manejo del cáncer de colon incipiente en endoscopia.
cáncer de colon T1-Sm1.
Resección endoscópica de la mucosa, guías ASGE y NCCN
diagnóstico y tratamiento
2. Definición
• Cáncer temprano:
Tumor superficial con alto potencial de
cura.
Bajo o nulo porcentaje de metástasis. (M0)
Dependerá de la profundidad. (T1-Tis)
No Invasión Ganglionar (N0)
Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Vol. 2013, Article ID 681783.
3. DefinicionesDAG=> CANCER:
Pólipo +10mm
Componente velloso
DAG
Tis
Carcinoma In situ.
DAG
N.Intra epitelial.
Carcinoma Intra Mucoso
Tubular 87%, Túbulo-velloso 8%, Vellosos 5 %
Prevalencia de polip.Maligno: 0.2-11%
Gastrointestinal endoscopy vol. 82, no. 1 2015
World J Gastroenterol 2010 July 7; 16(25):3101-3111.
5-6% riesgo vida 10 años
conversión
0.9% CCR
durante
escrutinio
2.43% CCR
durante
colonos dx.
4. Pólipo maligno: polipo con
cáncer que invade hasta la
submucosa (pT1)
si no ha penetrado la
submucosa es pTis.
NCCN Guidelines Version 2.2015. Colon Cancer
5. 2013
• Cáncer colorrectal (CCR) es el 3° cáncer más
diagnosticado en América.
• Segunda causa de muerte por cáncer.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
6. COMO SE PRESENTA?
• LOCALIZACION Y TAMAÑO DEL TUMOR.
• PROXIMAL
• DISTAL
DOLOR ABDOMINAL.
PERDIDA DE PESO.
SANGRADO OCULTO.
ALTERACION EN HABITOS
INTESTINALES.
DISMINUCION EN CALIBRE DE LAS
HECES.
HEMATOQUECIA.
MAYO CLINIC, GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY,
BOARD REVIEW, THIRD EDITION, 2008
8. Factores de riesgo
• Oncogenes
Gen Cromosoma % de
prevalencia
Clase Funcion
K- ras 12 50 Proto oncogen transduccion
APC 5q21 60 Supresor
tumoral
Adhesion
celular
DCC 18q 70 Supresor
tumoral
Adhesion
celular
p53 17p 75 Supresor
tumoral
Control del
ciclo celular
9. HISTORIA FAMILIAR O SINDROME RIESGO DE CCR
Riesgo promedio 6 %
Familiar en primer grado, con adenoma de cualquier edad 10 %
Familiar en primer grado, con CCR a cualquier edad 10 %
Dos familiares de segundo grado con CCR de cualquier
edad
15 %
Familiar en primer grado <60 con adenoma 15 %
Familiar en primer grado <45 con CCR 33 %
Sd. Lynch/Poliposis adenomatosa familiar 80/100%
12. Riesgo Mets:
Sm1: <1%
Sm2: 6%
Sm3: 14%
<1000
mm
T1-sm1
Sobrevida a 5 años AJCC
Estadio 0- 1 : >93.2%
Estadio 2: 82.5%
Estadio 3: 59.5%
Estadio 4: 8.1%
Representa 8.6%
13. Estadiaje
• Impacto clínico: diferenciar T1N0 o T2N0 de
T3 o TxN1-2.
• El USG endoscópico exhibe una gran
sensibilidad (80-96%) y especificidad (75-98%)
para estadificar de T0 a T3.
• Sin embargo, el estadiaje ganglionar fue
modesto con una S 67% y E 78%.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
14. Estadiaje
• La toma de biopsia con aguja fina guiada por
USGE de los ganglios perirrectales puede ser
de utilidad cuando la presencia de metástasis
cambiaría el manejo del paciente.
• Estadiaje T y N posterior.
• T: 37% TC, 34% RMN, 27% USGE.
- N: 62% TC, 68% RMN, 65% USGE.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
15. Diagnóstico
• Uso de CAP: reduce la capacidad de perder un
pólipo.
• Cromoendoscopía: aumenta la detección de
lesiones displásicas planas y adenoma
serrados.
• NBI: mas exacto en predecir la histología de
un pólipo.
• Magnificación: definir arquitectura y patron
vascular.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
16. Diagnóstico
1. Distinguir lesiones planas y sésiles de procesos
inflamatorios.
2. Distinguir entre adenoma de bajo grado, de
adenoma avanzado de carcinoma temprano.
3. Identificar lesiones de bajo riesgo (>pequeñas,
>distales) como los pólipos hiperplasicos.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
18. Clasificación de Paris
Diagnostic andTherapeutic Endoscopy Vol. 2013, Article ID 681783,
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Lesiones planas con depresión central
por debajo de la superficie de la mucosa
o ulceradas (6-10mm) > neoplasia
invasiva (24-65%)
Rinv
0.5%
Rinv
1.3%
> Riesgo
61%
P:57%
P:39%
P:39%
P:4%
19. Clasificación de Kudo
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
28% Adeno
Intramucoso.
73% Tubular
86% de ser
Adenoma
20. Clasificación de Kudo
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Adenoma Velloso
Kudo IV
Perdida del Patrón
Adeno submucoso
62.5%
Kudo IV
Perdida completa del
patron y criptas.
Kudo VN
24. Tratamiento
AP
TATUAR
REM
QX
DES
PINZA
Estadio: T1-sm1
Márgenes +:
<1 mm margen.
<2 mm de margen.
Células malignas en
bordes
Histología:
G1: Adeno bien dif.
G2: Adeno mod. Dif.
G3: adenoma pobremente
dif.
G4: Adeno no dif..
Inv. Linfo-vascular
NCCN Guidelines Version 2.2015. Colon Cancer
Bajo riesgo:
Adenoma, DBG,
Niep, CIm
25. Resección endoscópica de neoplasia
• En general, las lesiones planas y polipoides
deberían ser removidas.
• Pólipos pedunculados con cáncer confinado a
la submucosa y sin evidencia de factores
histológicos desfavorables tienen 0.3% de
riesgo de recurrencia o de metástasis
ganglionar posterior a su remoción
endoscópica y la Qx no es necesaria.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
26. Resección endoscópica de neoplasia
• REM está indicada en lesiones neoplásicas
sésiles o planas confinadas a la mucosa o
submucosa del colon.
• Lesiones <2cm a menudo se pueden remover
en bloque, lesiones mayores resección
fragmentaria.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
27. Resección endoscópica de neoplasia
• La inhabilidad de alcanzar la base del pólipo
indicaría la presencia de invasión en la
profundidad de la mucosa.
• Solo se debe intentar si la resección completa de
la lesión neoplásica es anticipada.
• También puede ser el tratamiento definitivo del
cáncer intramucoso (T1mN0) donde el riesgo de
involucro ganglionar es despreciable.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
28. Resección endoscópica de neoplasia
• Las lesiones malignas con invasión de la
submucosa están asociadas con un 6-12% de
riesgo de metástasis ganglionares y deben ser
manejadas quirúrgicamente.
• REM no debe ser empleado el lesiones
ulceradas o lesiones que no se elevan.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
29. Resección endoscópica de neoplasia
• DEM fue desarrollada para la resección en
bloque de lesiones >2cm.
• Para la disección emplea chuchillos de
electrocauterio.
• Los efectos secundarios ocurren en mayor
porcentaje que con la polipectomía estándar
(hemorragia, perforación).
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1;
2013.
30. Resección endoscópica de neoplasia
• DEM en colon es técnicamente más difícil, es
una de las tencas preferibles como
tratamiento.
• El principio más importante es maximizar el
potencial para una erradicación completa en
el primer intento.
Diagnostic andTherapeutic EndoscopyVolume 2013, Article ID 681783,
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
31. Identificar la lesión y colocarla las 6
del reloj
Elevar la lesión con SS + IC/AM.
Marcar los bordes:
electrocauterio o Cromoendoscopia.
Técnicas: Inyectar y cortar
Inyectar cortar y elevar.
CAP assited, Uso de ligadura.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
32. Control de los bordes con APC,
sobre todo en sospecha de posible
tejido residual en los bordes.
Fijar la Muestra,
marcando los bordes.
Afrontar los bordes disminuye riesgo de:
sangrado temprano/tardío,
riesgo de perforación.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
33. Terapéutica
• La resección en fragmentos de un pólipo es el
principal factor de riesgo para recurrencia, por
lo tanto contemplar aplicar AP con vigilancia a
los 2-6 meses.
• Vigilancia 3, 12 y 36 meses.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
34. Resección completa
• Lesiones T1a: REM/DES.
• No invasión.
• Márgenes negativos.
• No invasión linfovascular.
• Tumor bien diferenciado.
• < 1000 mm de invasión submucosa.
Diagnostic andTherapeutic Endoscopy Vol. 2013, Article ID 681783,
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Notas del editor
En los cuales la QT y RT está recomendada en adición de resección Qx.
Varios metaanálisis ha evaluado la precisión de estadiaje del USGE comparado con la RMN y TC.
REM: resección endoscópica de la mucosa.
Además provee un cojín que ayuda a proteger de lesiones profundas de la pared intestinal por daño mecánico o con el electrocauterio.
Oponiéndose a la resección endoscópica de la lesión.
Recurrencia a corto plazo (2-6 meses) posterior a REM va del 0-55%. La recurrencia tardía (>12 meses) es menos común, ocurriendo en <5%.
