IAP

1. Coordinador:
Dr. Flavio Pineda (Cirujano General)
Mendoza López Montserrat
Ortiz Cervantes Carlos Santiago
Pacheco Romero Michel Alberto
Insuficiencia Arterial
Periférica
01 de Marzo de 2017

2. Ramas terminales
de la aorta
A. Iliaca interna
(hipogástrica)
A. Iliaca primitiva (2)
A. Sacra media
A. Iliaca externa
Ramas intra-pélvicas
parietales.
Ramas intra-pélvica
visceral.
Ramas extra-pélvicas.
A. Femoral
A. Epigástrica
A. Circunfleja iliaca
Funicular
Suprapubiana
Anastomotica de la
obturatriz
A. Subcutanea abdominal.
A. Pudenda externa superior.
A. Pudenda externa superior
A. Cuádriceps
A. Femoral profunda
A. Anastomotica magna
A. Poplítea
Gemelas (2)
Articulares superiores (2)
Articular media
Articular inferior (2)
A. Tibian anterior
A. Tronco
tibioperoneo
Recurrente tibial
anterior
Musculares
Maleolar interna
Maleolar externa
A. Pedía
Dorsal del tarso,
metatarso y interósea
1er espacio
A. peronea
A. Tibial posterior A. plantares

7. Pulso pedio

8. Definición
• Definimos la Enfermedad Arterial Periférica como cualquier proceso
patológico que cause obstrucción del flujo sanguíneo arterial sistémico;
por lo tanto; excluimos las arterias coronarias y las arterias cerebrales.

9. Epidemiología
• La enfermedad arterial periférica afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70
años.

10. Factores de riesgo

11. Etiología

13. CLASIFICACIÓN
Aguda Crónica

14. LERICHE-FONTAINE (Clasifica en 4 grados)
2 A: Claudicación a más de 150 metros
(No limitante para estilo de vida del paciente)
2 B: Claudicación a menos de 150 metros
(Limita estilo de vida del paciente)
Existen lesiones tisulares (gangrena)
Existe lesión arterial, pero el
paciente permanece
asintomático (Dx: ITB <0.9)
GRADO 1 GRADO 2
GRADO 4
El paciente presenta dolor o
parestesias en reposo
GRADO 3
GRADOIII y/o GRADOIV Isquemia críticao
posibilidad de pérdida de extremidad

18. FISIOPATOLOGÍA
Derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades
ATEROSCLEROSIS Isquemia
Funcional
Crítica
El grado de afectación depende de:
1. Evolución cronológico
2. Localización y afectación
Eventos pro-
inflamatorios y pro-
trombóticos
afectan endotelio
40-50

19. ATEROSCLEROSIS ATEROMAS: lesiones en la íntima, con núcleo lipídico
grumoso y blando cubierto con capsula fibrosa
Acumulación de
grasas y respuesta
inflamatoria
Iniciación (Dieta rica
en colesterol, LDL)
Proteoglicanos las
mantienen retenidas
> procesos
oxidativos y
químicos
Reclutamiento
Interacción con
leucocitos,
acumulación lípidos
Y células
espumosas
(macrófagos con
lípidos)
Linf T  I-CAM y
selectinas
Migración directa de
leucocitos
Acumulación +
inflamación =
apoptosis
Intima
Etapa temprana
Etapa avanzada

20. Acumulación
tejido fibroso
> 55 años la
placa progresa
FIBRO
ATEROMA
Lesión
susceptible de
romperse
TROMBOSIS
Ó puede
Remodelación
alcanza la media
y adventicia
Manejar el flujo
sanguíneo
A la larga
produce
estenosis

21. PLACA ESTABLE
< posibilidad de
romperse y formar
trombo
PLACA INESTABLE
> posibilidad de
romperse y formar
trombo

23. Iniciación
Reclutamiento

24. CUADRO CLÍNICO
Sx del
escaparate
Lo más frecuente es que sea una patología asintomática, PEROel no
tener síntomas no significa que no se tenga la enfermedad
= Claudicación: Dolor muscular intenso que aparece en las
piernas secundario a ejercicio leve que desaparece al reposo
*Cambios en la piel
*Coloración
*Atrofia dérmica o subdérmica
*Pérdida de vello cutáneo
*Heridas que no cicatrizan
*Disfunción eréctil
(HOMBRES)
*Palidez al elevar piernas
*Uñas de los pies mas gruesas
y opacas

25. EXPLORACIÓN
FÍSICA

26. PALPACIÓN DE PULSOS
La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado de la
isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas normales)

28. Guía para el diagnóstico de la EAP
• Si se sospecha EAP debe realizarse un Índice Tobillo-Brazo para confirmar el
diagnóstico
Evaluar los factores de riesgo del
paciente:
 Tabaquismo
 Diabetes
 Edad: hombres > 55 años y
mujeres > 65 años
 Hipertensión
 Hiperlipidemia
 Antecedentes de
enfermedad cardiovascular
Evaluar si el paciente tiene
síntomas:
 Claudicación intermitente
 Isquemia crítica de la
extremidad
 Herramientas: Exploración
física, cuestionario Rose,
cuestionario Edimburgo.

29. ¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?
¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?
¿En qué parte de la pierna siente dolor?
¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?
¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?
¿Qué sucede con el dolor si se para?
¿Qué longitud en metros puede caminar?
¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?
Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication. Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48
• Cuestionario OMS / Rose: Sensibilidad 68%
CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE

30. 30
Cuestionario de Edimburgo
Cuestionario de Claudicación de Edimburgo
Sensibilidad 80%

31. El índice tobillo-brazo permite:
• Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores
• Confirmar o eliminar la existencia de lesión oclusiva
• Correlación clínica de síntomas
• Ver la evolución de la enfermedad en un determinado paciente

32. ¿Cómo se determina el índice tobillo-brazo (ITB)?
• Medir las presiones sistólicas braquial y del tobillo con Doppler
• Utilice las presiones más altas del brazo y de cada tobillo
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34.
2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm.
3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
Presión sistólica del tobillo
Presión sistólica en el brazo
ITB =

33. Preparación del paciente:
1º Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino)
2º Medición PRESIÓN BRAQUIAL:
- Manguito Humeral
- Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte interna)
- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica
3º Medición PRESIÓN TOBILLO:
- Manguito de presión por encima del tobillo
- Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia
- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica

34. ARTERIA PEDIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
Vasos estudiados:
ARTERIA BRAQUIAL

35. PS brazo
izquierdo
160
PS brazo
derecho
156
PS tibial:
100
PS pedia:
96
PS tibial: 154
PS pedia: 160
ITB DERECHO:
PS MÁS ALTA ENTRE
AMBOS BRAZOS
PS MÁS ALTA DEL PIE 160
160
1
ITB IZQUIERDO:
PS MÁS ALTA ENTRE
AMBOS BRAZOS
PS MÁS ALTA DEL PIE 100
160
0.63
ITB DEL PACIENTE = 0.63

36. ITB RESULTADO
1.00-1.29 NORMAL
0.91-0.99 BORDER LINE
0.41-0.90 MODERADA
< 0.40 GRAVE
< 0.3 CRÍTICA
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).
Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2014.

37. • NO invasivo
• Accesible.
• Sencillo.
Sensibilidad: 95 %
Especificidad:100 %
Índice Tobillo-Brazo (ITB)
.

38. Indicaciones del ITB
• 40 – 49 años diabéticos y otro FR arterioeclerótico
(Tabaco, Dislipemia, HTA)
• 50-69 años FR cardiovascular
• > 70 años
• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo
• Aterosclerosis conocida
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654

39. •Puede ofrecer con buena
fiabilidad las características
anatómicas principales para
realizar una
revascularización
Doppler
•Aquéllos pacientes que
requieran manejo
quirúrgico abierto o
endovascular.
Arteriografía
•Permite obtener de una
forma segura imágenes
tridimensionales de todo el
abdomen, la pelvis y las
extremidades inferiores en
una única exploración.
Angioresonancia
ESTUDIOS DE GABINETE

41. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Medidas de higiene arterial:
No utilizar ropa ajustada
Mantener las extremidades protegidas del frío (no aplicar calor local ni
bolsas de agua caliente)
No elevar las extremidades
El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento
inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana
durante 3 meses y realizar evaluación médica al término de los 3 meses
Uso de calzado especial
Suspensión del hábito tabáquico

42. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico está dirigido específicamente a
mejorar los síntomas de claudicación intermitente y al control de la
comorbilidad asociada.
El medicamento de primer línea para la claudicación intermitente
es el cilostazol a una dosis de 100 mg cada 12 horas durante un
período de 3 a 6 meses.

43. .
Como segunda línea de manejo esta la pentoxifilina a dosis de 400 mgs
cada 12 horas durante 3 a 6 meses.
El acido acetil salicílico a una dosis de 80-150 mgs al día
Clopidogrel a una dosis de 75 mg al día son antiagregantes plaquetarios
indicados en el manejo y control de enfermedades cardiovasculares
asociadas.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

44. TRATAMIENTO QX
El tratamiento de revascularización quirúrgica con
injertos sintéticos esta indicado en aquellos pacientes
con lesiones arteriales sean estenóicas.

45. Tratamiento endovascular
Clase I
1 -Px con limitaciones de sus actividades diarias
-Características clínicas sugieren probable mejoría sintomática
-Inadecuada respuesta al ejercicio y terapia farmacológica
-Beneficio es mayor que el riesgo.
2. Es el recomendado como la técnica de revascularización de elección para los TASC tipo A, lesiones iliacas y
femoropoplíteas
Clase IIa
1. Se puede utilizar los Stents en la femoral, poplítea y tibial en casos de malos resultados en la dilatación con balón
Clase IIb
1. La efectividad de utilizar stents, balones cortantes.
Clase III
1. No se recomienda la colocación de stents primarios en las arterias femoral, poplíteas o tibiales.
2. No esta indicada como terapia profiláctica en px asintomáticos

46. Bibliografía
• Guía de práctica clínica. Diagnostico y tratamiento de la enfermedad Arterial Periférica. México: Secretaria de salud;
2009. Pág.. 1-38
Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/007_GPC_CirculacionArtPerif/IMSS_007_08_EyR.
pdf
• Gutiérrez AR, Mendieta MG. Insuficiencia artetial aguda de las extremidades. Angiología Vol. 29. Núm. 2, abril-junio
2001, p. 54-59.
• Gutiérrez. C. R, Sánchez. F. C, Margolis L. R, Morales. L, Mendieta. H.M, Insuficiencia Arterial de las extremidades
2014. Revista Mexicana de Angiología. 2014. Volumen 42 num.4. México. DF. Pág. 170-179.
• Hernando F, Conejero A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Servicio
de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):969-82.
• Serrano. J. F, Martin C. A. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Revista
de Cardiología 2007. Volumen 60 num.9. Pág. 969-982