Métodos para interpretação do uso racional dos antimicrobianos ...

1. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS
ENF ANDERSON MESQUITA
2015

2. HISTÓRICO
Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante
aumento do uso inapropriado.
Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos,
dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada.
66% antibióticos são vendidos sem receita.

3. QUAL A SITUAÇÃO?
• Diminuição da eficácia dos
tratamentos
• Aumento do tempo de internação
• Aumento da Mortalidade
• Aumento da resistência
• Aumento dos custos diretos e
indiretos
Falta de
conscientização
dos Profissionais
de Saúde
Mal uso pela
comunidade
Falta de Políticas
ou seu
cumprimento
Falta dados exatos
e completos
Prescrição
Inapropriada
Pressão da
Indústria
Falta de controle
na qualidade de
medicamentos
USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS
Efeitos:
Problema Central:
Causas:

4. ANTIMICROBIANOS
Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre
microorganismos inibindo o seu crescimento ou
causando a sua destruição.

5. Antibióticos
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglicosídeos
Tetraciclinas
Macrolídeos
Sulfonamidas
Quinolonas
Rifamicinas
Glicopeptídeos
Clindamicina
Metronidazol
Cloranfenicol
Carbapenêmicos
Monobactamicos
Inibidores de Betalactamase
Linezolida
Streptograminas
Polimixina ...
Antimicobactericidas
Antivirais
Antiretrovirais
Antifúngicos
ANTIMICROBIANOS

6. Como instituir política de uso racional de
Antimicrobianos?
Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica
Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica
Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines)
Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação
Restrição do uso de ATM
Monitorar e promover feedback das taxas de resistência
antimicrobiana

7. TERAPIA ANTIMICROBIANA
FATORES QUE PREDISPÕEM AO USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS
• Desconhecimento da terapêutica antimicrobiana por parte da classe médica
 Existência de mais de 20 classes de ATB
 E mais de 300 agentes antimicrobianos
• Desejo do médico de oferecer o “melhor” tratamento com drogas de última
geração
• Crença de que altas doses e tratamento mais prolongado são mais efetivos
• Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis
• Uso inapropriado de identificação microbiológica
• Deficiência na interpretação de exames e no manuseio do paciente infectado

8. TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
• PRINCÍPIOS GERAIS:
 Diagnóstico do estado infeccioso
 Fatores de risco do hospedeiro
 Diagnóstico etiológico
 Seleção do(s) antimicrobiano(s)
 Posologia: dose, via e duração
 Associação de drogas

9. TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
1. Infecção Comunitária x Hospitalar
2. Uso prévio ou concorrente de medicamentos
3. Procedimentos invasivos recentes ou cirurgia nos últimos 30 dias (sem
prótese) ou 1 ano (com prótese)
4. Viagem
5. Condições clínicas subjacentes. Exemplos:
 Próteses: valvar cardíaca, osteoarticular, ocular, SNC
 Esplecnetomia anatômica ou funcional
 Má-formações cardíacas, trato urinário, vias biliares
 Imunossupressão primária ou adquirida

10. Estratégias
• Reduzir consumo
– Melhor diagnóstico
– Menor tempo de uso

11. Culturas
Confiáveis Intermediária Não confiáveis
Material Sangue
Punção de
coleção fechada
Intra-operatório
Ferida, após
antissepsia
Urina
Material
respiratório,
quantitativo
Swabs
Dreno
Ponta de dreno
Indicação Infecções graves
ou quando
possível
Quando for
impossível cultura
confiável
Não coletar

12. Parâmetros técnicos
• Espectro
• Potência
• Gravidade
• Toxicidade
• Resistência

13. Prática
Uso em infecções
comunitárias
Uso em infecções
hospitalares
Uso em infecções
hospitalares
complexas
- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva

14. Prática
Uso em infecções
comunitárias
Uso em infecções
hospitalares
Uso em infecções
hospitalares
complexas
- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva
Estão perdendo
a utilidade
Estão migrando
para a comunidade
Estão migrando
para a hospitalar

15. Prática
Uso em infecções
comunitárias
Uso em infecções
hospitalares
Uso em infecções
hospitalares
complexas
- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva
Estão perdendo
a utilidade
Estão migrando
para a comunidade
Estão migrando
para a hospitalar

16. Prática
Uso em infecções
comunitárias
Uso em infecções
hospitalares
Uso em infecções
hospitalares
complexas
- Espectro amplo - Antibióticos de reserva - Sem alternativas

17. Qual o ponto de corte?
• Calcular probabilidade de resistência ao
antibiótico, não por bactéria
• Levar em conta (se possível, calcular dados
específicos)
– Fatores de risco (Unidade, uso prévio de ATB)
– Gravidade (erro inicial tem consequências)

18. Tempo curto
• A tendência é encurtar dentro de parâmetros
aceitáveis
• Guiar-se por parâmetros clínicos
• Mais tempo serve apenas para o médico
– Custo
– Adesão

19. Multirresistência na comunidade
• Resistência a cipro no Brasil (CREC): >20%
• E.coli produtora de CTX-M na comunidade
– Co-resistência frequente
– Ciprofloxacina: até 66%
– SMX-TMP, tetraciclina e gentamicina
• Valverde – Produtoras de CTX-M9 ou –M14 mais resistentes à ciprofloxacina e
tetraciclina que as produtoras de TEM-4 ou SHV-12
• Os genes blaCTX-M estão associadas a integrons da classe 1
• Cassetes responsáveis por resistência a betalactâmicos, sulfas,
aminoglicosídeos, cloranfenicol e com menor impacto, rifampicina.

20. ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE
INFECTADO
Procedimentos
Invasivos
Tubo
endotraqueal
Acesso vascular
central
Sondagem
vesical

21. TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
• CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE ESTADOS FEBRIS
 Reação medicamentosa
 Doenças malignas
 Doenças do colágeno
 Outras: sarcoidose, flebotrombose, embolismo pulmonar, tireoidite,
insuficiência adrenal, reações pirogênicas

22. TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
FATORES DO HOSPEDEIRO
 Estado imunológico
 Idade
 Anomalias genéticas ou metabólicas
 Função renal
 Função hepática
 Sítio de infecção

23. TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
 Pulmões
 Abdômen: identificar cicatrizes, dolorimento à palpação, visceromegalias
 Osteomuscular: articulações, palpação dos corpos vertebrais,
dolorimento à palpação de grupos musculares
 Sistema nervoso central e periférico: consciência, rigidez de nuca, força e
sensibilidade
 Linfonodos

24. TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
PROPEDÊUTICA
 Leucograma
 Velocidade de Hemossedimentação e Proteína C Reativa
 Exames de imagem
 Exames de líquidos corporais
 Urina
 Líquor
 Líquidos anormais:
 Identificação do(s) microorganismo(s)
 Culturas
 Sorologias

25. Urina
Espontânea: higienização, jato
médio
Por sondagem vesical ou
punção suprapúbica
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA
COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES
BIOLÓGICOS
Hemocultura
Momento ideal, no de
amostras, volume
Líquor
Coleta, conservação
Lesões de pele
quando indicar:
raspado, aspirado,
swab rotatório ou
biópsia

26. IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA
COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES
BIOLÓGICOS
Broncoscópio
Traquéia
Brônquio principal
esquerdo
SECREÇÕES DE VIAS AÉREAS
INFERIORES
Escarro
Aspirado traqueal
Lavado broncoalveolar
Cultura
quantitativa pelo
método dilucional

27. teste de
sensibilidade:
cultura
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO

28. -LACTÂMICOS / INIBIDORES DE -LACTAMASE
CCllaassssiiffiiccaaççããoo ee SSiiggnniiffiiccaaddoo CCllíínniiccoo ddaass --llaaccttaammaasseess
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29. PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS
Prevenir infecção
Diagnóstico e tratamento efetivos
Uso sábio de antimicrobianos
Prevenir a transmissão

30. PASSOS PARA PREVENIR A RESISTÊNCIA
MICROBIANA:
9 Bloquear transmissão
9 Isolar o patógeno
8 Cessar ATB na cura
7 Não tratar colonização
6 Não tratar contaminação
5 Apoio de especialistas
4 Praticar o controle de antimicrobianos
3 Identificar o patógeno
2 Retirar os cateteres
1 Vacinacao
Prevenir a transmissão
Uso sábio de antibióticos
Diagnóstico e tratamento
efetivos
Prevenir infecção

31. Ações:
Dar vacina contra influenza e pneumococo
antes da alta dos pacientes de alto risco
Imunizar anualmente os profissionais de saúde
contra influenza
Prevenir infecção
: Imunizar
Fato: A vaciImunização pré-alta de pacientes de risco contra influenza
e pneumoco E imunização dos profissionais de saúde contra influenza
pode prevenir infecções.

32. Fato: cateteres e outros procedimentos invasivos são a principal causa
exógena de infecção hospitalar.
Ações:
Usar cateteres apenas quando essenciais
Usar o cateter adequado
Usar protocolos para inserção e manutenção dos
cateteres
Remover cateteres desnecessários
Prevenir infecção
retirar os cateteres

33. Fato: o uso adequado de antimicrobianos salva vidas.
Ações:
 Cultura e teste de sensibilidade
 Iniciar terapia empírica contra os patógenos prováveis, de
acordo com dados locais
 Alterar para a terapia definitiva logo que se identificar o
patógeno e sua susceptibilidade antimicrobiana
Diagnóstico e tratamento efetivos
Identificar o patógeno

34. Fato: Infectologistas aprimoram o resultado do
tratamento de infecções graves.
Diagnóstico e tratamento efetivos
Apoio de especialistas

35. Infectologista e o tratamento das infecções
• Vários estudos sugerem que o infectologista pode aprimorar os
resultados do tratamento das infecções, otimizando o uso de
antimicrobianos, reduzindo os custos e a permanência
hospitalar
– Pacientes graves
– Pacientes que falham na resposta ao tratamento de primeira linha
– Pacientes com esquema terapêutico complexo
– Pacientes com maior risco de interação medicamentosa
– Pacientes de risco para apresentar efeitos adversos relacionados aos
medicamentos
• Outros profissionais também são essenciais, enfatizando-se a
necessidade de um trabalho em equipe

36. Uso sábio de antimicrobianos
Utilizar dados locais
Fato: A prevalência de resistência pode variar com o local, população
de pacientes, unidade hospitalar e duração da hospitalização.
Ações:
 Conhecer o perfil de sensibilidade
 Conhecer características de seus pacientes

37. Uso sábio de antibióticos
tratar infecção, não colonização
Fato: Outra causa importante do uso inadequado de antibióticos é o
“tratamento” de colonização.
Ações:
 Tratar pneumonia, não o aspirado traqueal
 Tratar a bacteremia, não o cateter ou o canhão
 Tratar a infecção do trato urinário, não a sonda vesical

38. Fato: Não suspender o tratamento antimicrobiano
desnecessário contribui para seu uso exagerado e
com a resistência microbiana.
Ações:
quando a infecção está curada
quando as culturas são negativas e infecção improvável
quando a infecção não é diagnosticada
Uso sábio de antimicrobianos
Suspender o tratamento antimicrobiano

39. Previnir a transmissão
Isolar o patógeno
Fato: A transmissão cruzada pode ser previnida.
Ações:
 empregar as Precauções Padrão
 conter os fluídos infectantes
(precauções e isolamento de contato, gotículas e aerossóis)
 em dúvida, consultar a CCIH

40. Previnir a transmissão
Não seja fonte de contaminação
Fato: Profissionais de saúde podem disseminar
microrganismos multiR para os pacientes
Ação:
 fique em casa se estiver doente
 não contamine os pacientes
 faça higiene de suas mãos
 seja um exemplo!

41. MECANISMOS DE AÇÃO
As cefalosporinas, além de estimularem a produção de
auto - lisinas bacterianas, inibem a síntese da parede
celular bacteriana ligando-se a enzimas bacterianas
específicas (proteínas ligadoras de penicilinas).

42. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA:
• Produção de enzimas que hidrolisam os antimicrobianos
(beta - lactamases).
• Incapacidade do antibiótico em atingir o sítio de ligação
na parede celular bacteriana (proteínas ligadoras de
penicilinas).
• Modificação das proteínas ligadoras de penicilinas, com
consequente diminuição de sua afinidade pelos antibióticos
beta - lactâmicos.

43. CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 1ª geração:
• Cefalotina (IV, IM) (a)
• Cefazolina (IV,IM)
• Cefapirina (IV) (a)
• Cefradine (IV,IM,VO)
• Cefalexina (VO)
• Cefadroxil (VO)
Nota (a): Evitar via intra - muscular devido a dor na
administração.

44. CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 2ª geração:
• Cefuroxima (IV,IM)
• Cefamandole (IV,IM)
• Ceforanide (IV)
• Cefonicid (IV,IM)
• Cefoxitina (IV,IM)*
• Cefotetan (IV,IM)
• Cefmetazole (IV)
• Cefaclor (VO)
• Cefuroxima axetil (VO)
• Cefprozil (VO)
• Loracarbef (VO)
* Cefamicina (radical metoxílico no c7)

45. CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 3ª geração:
• Cefotaxima (IV, IM)
• Ceftriaxona (IV, IM)
• Ceftazidima (IV, IM)
• Cefodizima (IV, IM)
• Ceftizoxima (IV, IM)
• Cefmenoxima (IV,IM)
• Cefoperazona (IV,IM)
• Moxalactam (IV, IM)
• Cefixima (VO)
• Cefpodoxima proxetil (VO)
• Ceftibuten (VO)
• Ceftamet pivoxil (VO)
• Cefdinir (VO)

46. CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 4ª geração:
• Cefepima (IV, IM)
• Cefpiroma (IV,IM)
• Cefpiramida (IV)

47. Síndrome de Steven-Johnsons