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PRIMERA UNIDADI. INTRODUCCIÓN. PSIQUIATRIA. ENFERMEDAD MENTAL. HISTORIA... MODELOS1. INTRODUCCIÓNDesde que en 1845 Griesin...
22. PSIQUIATRÍALa psiquiatría es la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación...
vida (neurosis clásicas, patología sexual, trastornos de la alimentación, trastornos psicosomáticos).3. Los trastornos de ...
5EGIPCIOS.- En la ciudad de Alejandría se desarrollo la medicina con esplendor, el tratamiento del enfermo mentaladquirió ...
6SíntomasSignosSíndromesHumanoAnimaletc.anatomía patològica. La escuela alemana acentuaba el producto de la reflexión pura...
7Personalidad SintoníasReforzadores-Personales-Familiares-Sociales-CulturalesHábitosDesadaptativosAusencia de hábitosadapt...
85* Modelo social.- El paciente es la manifestación sintomàtica del grupo (familiar, escolar, laboral, comunal, etc.) alqu...
9implican la activación de los segundos mensajeros (AMP cíclico, GMP cíclico, etc.) que son los que transmiten a nivelintr...
10responsable de la transmisión de un rasgo. No se ha podido demostrar de manera evidente para los trastornosmentales.• Lo...
11mitos y religiones. Adler propone los sentimientos infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes d...
12los tipos de personalidad individual reflejaban la configuración de una cultura. Sin embargo, las aportaciones másimport...
Otro aspecto relacionado con los acontecimientos vitales es el relacionado con la presencia de estos acontecimientos en la...
143. Los factores que han podido influir sobre el trastorno mental del paciente.Para que la entrevista sea adecuada, el me...
15dificultades y su biografía, también servirán para solicitar aclaraciones o ampliar determinados tópicos de informaciónq...
164. Clarificar jas respuestas ambiguas o confusas.5. Utilizar preguntas abiertas y algunas cerradas.6. No evitar temas qu...
171.9 Entrevistas especialesEl modo de dirigir una entrevista es diferente, según: el lugar donde ésta se desarrolle, su o...
18ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatònico, un estado d¡sociativo, simulación o una alteración del nivel dec...
19información consignando su veracidad, si el trastorno que presenta es el primer episodio o tiene antecedentespsiquiátric...
20educación y crianza del paciente y los sentimientos de éste hacia los padres y hermanos. Fantasías, sueños y sistema dev...
218. Formulación del caso.Son valoraciones del diagnóstico, etiología, tratamiento y pronóstico. Consiste en la elaboració...
22“un estado de completo bienestai físico, psíquico o social”.• La desviación de la normalidad desde un cntei 10 estadísti...
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  1. 1. PRIMERA UNIDADI. INTRODUCCIÓN. PSIQUIATRIA. ENFERMEDAD MENTAL. HISTORIA... MODELOS1. INTRODUCCIÓNDesde que en 1845 Griesinger publicara la primera edición de su libro “La Patología y Terapéutica de lasEnfermedades Psíquicas“, estableció que “las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" y orientó lapsiquiatría hacia la medicina y las ciencias naturales superando no sólo las concepciones medievales mágico - religioso -demónicas sino las filosóficas que a la manera de Emmanuel Kant sostenían que era el filósofo quien debiera estudiar laenfermedad mental y no los médicos.Este acercamiento a la medicina y a las ciencias naturales cuyo ex ponente estelarestá en Emil Kraepelin, no fue compartido por todos y allá por los años veinte del siglo pasado nuevamente aparece laorientación para el estudio de las enfermedades mentales por medio de los postulados de las ciencias del espíritu muyvinculadas a la filosofía de Dilthey y Heidegger, ganando en mucho el análisis fenomenológico, pero mostrando unsolemne desdén por el estudio científico natural que llevó a Spoerri, a mediados del S-XX, a considerar que laesquizofrenia, la locura por antonomasia, era un problema insoluble científicamente y que solo podía ser comprendido yexplicado, según él, meta físicamente; es asi que, alrededor de 1960-1970 aparecieron no sólo los antipsiquiatras sino laantipsiquiatría que negaba los aspectos médicos y biológicos de las enfermedades mentales, posición quedisimuladamente aún persiste en determinadas sectas religiosas e ideologías políticasEntre 1940 y 1960, la psiquiatría obtuvo sus bases intelectuales del psicoanálisis, pero a partir de 1960 empezóa obtenerlas de la neurobiología, la neurofisiologia, la neuroquimica, la genética y la farmacología. Los avancesterapéuticos generaron un impulso poderoso para extender y profundizar la investigación de las bases neurales ymoleculares de la mente y de la conducta. Hoy en día se actúa sobre ja mente a través del cerebro.Los avances en el conocimiento de las bases neurales y moleculares de las funciones mentales y de susperturbaciones han ejercido gran influencia en la psiquiatría. Estos avances son principalmente, pero no solamente,resultado del desarrollo de las neurociencias. Hoy es posible relacionar algunas disfunciones mentales y psicofisiológicascon su sustrato biológico, hacer diagnósticos más finos y alterar favorablemente el curso de algunos trastornos mentalesmás frecuentes.La investigación del eje psiconeuroendocrino nos está permitiendo comprender y establecer mejor como loseventos sociales y psicológicos pueden causar cambios profundos en la intimidad de los tejidos. En la actualidad tenemosmás probabilidad de prevenir y tratar con éxito los desórdenes mentales, actuando sobre sus causas biológicas,psicológicas y sociales.El mayor interés para los neurobiólogos y neuroquimicos, en la actualidad, son: la sinapsis, la identificación denuevos transmisores y receptores y el establecimiento de sus mecanismos de acción a nivel molecular.La tomografia por emisión de positrones, por fotón único y por resonancia magnética dinámica han permitidoidentificar deficiencias estructurales y funcionales del cerebro en diversas condiciones patológicas, por ejemplo,diferencias significativas en el metabolismo energético, consumo ue oxigeno y en el flujo de sangre en las distintasregiones del cerebro.La distinción tradicional en la psiquiatría clínica entre trastornos orgánicos y trastornos funcionales se estádiluyendo. Hoy sabemos que muchos pacientes considerados anteriormente como “funcionales‟, sufren también cambiosorgánicos y también hay pruebas de la presencia en ellos de anomalías cerebrales especificas y alteraciones a nivelmolecular. La investigación está dando respuesta al viejo dilema de la herencia versus el ambiente en las enfermedadesmentales. Los avances de la epidemiología genética, la genética clínica y la genética molecular, están definiendo la formay el grado en que herencia y ambiente son complementarios. Lo que hoy sabemos nos lleva a pensar que algunosindividuos, en el curso de su vida, son abrumados por las adversidades del ambiente y caen en la enfermedad, en tantoque otros, con un buen ambiente familiar y una vida libre de tensiones, sucumben abrumados por alteraciones de susmoléculas, pero debemos tener en cuenta que no solo las anomalías moleculares permitirán explicar los desórdenesmentales en su totalidad, ni mucho menos comprender a los enfermos como personas, sino que en la iniciación, curso yconsecuencias de las enfermedades mentales, también hay un fuerte componente psicológico y social, por eso, en la parterecuperativa, la psiquiatría tiene una visión holística e integrada de la persona y en los trastornos mentales considéralosaspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales del individuo. Estos aspectos biopsicosocioespirituales tienenuna relevancia diferente en cada trastorno mental, también en cada individuo e incluso en cada momento biográfico ohistórico de la persona, por eso decimos que la psiquiatría, con e1transcurrir de los años, además de enriquecerse con losavances científicos, se va enriqueciendocon los modelos preventivos, sociales y comunitarios, adoptando diversos nivelesde atención e ingresando con ello a la Epoca de la Salud Mental que utiliza un modelo biopsicosocialespiritual
  2. 2. 22. PSIQUIATRÍALa psiquiatría es la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación delos trastornos psíquicos, entendiéndose como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como otraspatologías psíquicas entre las cuales se incluyen los trastornos de la personalidad. Para la mayoría de autores, lapsiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatologia. Sinembargo, la diferenciación entre psiquiatría y psicopatología que defiende la psiquiatría europea no se mantiene en lapsiquiatría americana, para la que ambos términos son intercambiables.La psiquiatría no es una especialidad más, es la ciencia del hombre en su total ubicación existencia!, estáestrechamente vinculada a la filosofía, pero además es un puente que une a la medicina con el resto del conocimientohumanístico, en todas sus dimensiones: sociales, antropológicas, religiosas, políticas, filosóficas, psicológicas, etc., y queha ampliado sus relaciones con todas las ciencias básicas: bioquímica, biología, física, inmunología, neuroquimica,imagenologia, psicología, farmacología y otras. Es asi como a través de todas estas relaciones y tomando en cuenta todaslas posibilidades que nos ofrecen las ciencias del hombre, la psiquiatría puede comprender la normalidad y la patologíamental considerando al hombre como una persona auténtica, única y diferente a la que hay que comprender en surealidad total, sobrepasando la idea de un conjunto de órganos disfuncionantes o sistemas enfermos y poniendo énfasisen la integridad personal y sus circunstancias, o sea, en la categoría bio - psico - social - espiritual. Por eso decimos quela psiquiatría moderna incorpora la dimensión social y la maneja como campo de investigación científica y de aplicación.El valor creciente de la psiquiatría actual, no sólo radica en que es más científica y experimental, sino tambiénen su perspectiva, en su marco de orientación amplia y coherente que le permite tomar en cuenta en sus acciones lacategoría bio-psico-social-espiritual de la persona humana.La psiquiatría es una especialidad que tiene un carácter fundamental mente de aplicación clínica. No sólo senutre del conocimiento generado por sus propios estudios, sino que utiliza el conocimiento, las técnicas y métodosproporcionados por otros ámbitos en los cuales se fundamenta. En consecuencia es importante conocer las basesbiológicas, psicológicas y sociales que aportan conocimiento a la ciencia psiquiátrica y favorecen sus avances para quealgunas situaciones o determinados trastornos sean mejor abordados o explicados desde formulacionespredominantemente sociales, psicológicas o biológicas.La psiquiatría tiene estrecha relación con:1. La patología médica general, que atiende al ente morboso físico y sigue el modelo oi^anico o médico. Esfundamento del modelo biológico.2. La neurología, cuyo objeto de estudio es la vida de relación instrumental que permite establecer las relacionessujeto-objeto. Es fundamento del modelo biológico.3. La psicología, que tiene por objeto de estudio la organización estructural no patológica del sujeto normal con sumedio. Es fundamento de los modelos conductista e intrapsiquico.4. La sociología, cuyo interés se centra en los fenómenos sociales colectivos. Es fundamento del modelo sociológico.5. La filosofía y la antropología, ciencias del hombre en su total ubicación existenci ilTodas estas disciplinas se diferencian claramente de la psiquiatría, pero tod a su vez, mantienen importantesconexiones con el cuerpo doctrinal de la psiquiatría (modelos p^ mitológicos de diversa naturaleza). A partir de losconocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatría va destacando como rama del saber científico.3. ENFERMEDAD MENTALLa consideración científica de lo que es enfermedad mental, trastorno mental o trastorno psíquico varia con eltiempo, de forma que comportamientos antes considerados como patológicos (homosexualidad) hoy no se incluyen enlos actuales sistemas diagnósticos y, por el contrario se incluyen otros que eran considerados vicios (juego patológico,exhibicionismo), productos de la maldad humana (piromania, cleptomanía, pedofilia) o normales (trastornos del deseosexual, trastornos orgásmicos, sobre todo la frigidez en la mujer).El tema es complejo. Actualmente se debate sobre si la felicidad debería clasificarse como trastorno psíquico,ya que supone una agrupación sintomática y comportamental, es estadísticamente anormal, refleja, undisfuncionalismo del SNC y posee un moderado riesgo de vida. También se debate sobre ¿qué es una enfermedadmental?, ¿son tales enfermedades descubiertas o inventadas?, ¿exculpan de responsabilidad?, ¿dónde están los limitesentre enfermedad o maldad?El problema es que en ei contexto de la psiquiatría se intregran tres tipos de trastornos diferentes, dejando delado las toxicomanías y los trastornos psíquicos de causa orgánica conocida (trastornos exógenos):1. Las psicosis funcionales (esquizofrenia, trastornos bipolares, psicosis afectivas), en las que el sujeto pierde elcontacto con los criterios de la realidad y se instala en un mundo cualitativamente distinto. Son las verdaderasenfermedades mentales en sentido estricto.2. Los trastornos psíquicos no psicóticos que comportan síntomas y un sufrimiento para el paciente o un riesgo de
  3. 3. vida (neurosis clásicas, patología sexual, trastornos de la alimentación, trastornos psicosomáticos).3. Los trastornos de personalidad, en los que la patología viene dada por agrupaciones de rasgos peculiares (nosíntomas clínicos), que hacen sufrir al sujeto (p. ej., personalidad evitativa o dependiente) o le generanimportantes conflictos en la relación interpersonal (p. ej., personalidades histrión i cas, narcisistas, paranoides oesquizoides) o le generan conflictos en la relación social (p. ej., personalidades antisociales o limites).La naturaleza y el origen de cada una de estas patologías son distintos, ya que en las psicosis funcionales la basebiológica es fundamental, en los trastornos psíquicos no psicóticos interactüan causas biológicas y psicosociales segúnel trastorno, en los trastornos de personalidad priman los condicionantes educacionales y ambientales, sin que puedadescartarse en ninguno de ellos una participación biológica. Sin embargo, es fundamental delimitar con precisión cadauno de estos cuadros por las siguientes razones:1. Unos comportan síntomas clínicos (psicosis, neurosis), mientras que otros generan conflictos, pero no síntomas(trastornos de personalidad).2. La personalidad se introduce como un factor que condiciona el tratamiento y el pronóstico de los otros trastornos,de forma que en toda la clínica psiquiátrica los trastornos de personalidad confieren un peor pronóstico.3. Los tratamientos son básicamente distintos, según se trate de psicosis (tratamientos biológicos), neurosis(tratamientos mixtos biológicos y psicoterapéuticos) o trastornos de personalidad (psicoterapia).Características de las enfermedades mentales:1. Representan una ruptura biográfica, de tal forma que el estado morboso es cualitativamente distinto del estadopremórbido y tras la recuperación el paciente se reajusta nuevamente a su situación inicial ( a excepción de laesquizofrenia que puede causar deterioro)2. Generan experiencias subjetivas desagradables (a excepción de los estados maniacos)3. Restringen la libertad personal4. Se presentan como un conjunto organizado y constante de sintonías, que permiten ai médico reconocerlos en unsíndrome que configura un diagnóstico preciso5. Tienen un curso y un pronóstico predecibles6. Es sensible a un tratamiento biológico especifico y las terapias psicológicas y/o rehabilitadoras contribuyen a unmejor pronóstico.Diferencias entre enfermedades mentales propiamente dichas y los otros trastornos psíquicos:1. En las enfermedades mentales se constata una base genética, inexistente en las patologías psicosociales.2. Sólo se detectan anomalías biológicas en las enfermedades mentales3. En las enfermedades mentales se produce una ruptura biográfica, y en otras patologías una continuidad quetraduce la prolongación de conflictos que parten del estado premórbido.4. En las enfermedades mentales se observa una coherencia y estabilidad clínica y diagnóstica, mientras que en lostrastornos de base psicosocial se producen fluctuaciones sintomáticas y los cuadros son menos estables, lo cual dalugar a más cambios diagnósticos que en las enfermedades mentales.5. Los trastornos psicosociales son influidos por influencias externas (cambios o experiencias de vida, psicoterapia)los cuales pueden llegar a atenuar o exacerbar el cuadro clínico y variar su curso y su pronóstico.6. Las enfermedades mentales responden a los tratamientos biológicos más que a otros abordajes, en cambio lostrastornos neuróticos y de personalidad tienen respuesta pobre a los tratamientos biológicos y positiva
  4. 4. 5EGIPCIOS.- En la ciudad de Alejandría se desarrollo la medicina con esplendor, el tratamiento del enfermo mentaladquirió niveles notables p. ej., se internaba al paciente en cuidados sanatorios donde la terapèutica se basaba enejercicios físicos, fiestas, paseos, hidroterapia y conciertos musicales.ARABES.- Mantuvieron los postulados científicos y humanitarios de la cultura griega. Creían que el loco era unprotegido de Alá cuya misión en este mundo era decir la verdad, en consecuencia se lo protegía. En Arabia se funda elprimer hospital mental que se estableció en Bagdad, en el año 792, la figura más sobresaliente fue Avi cena (980-1037).EDAD MEDIA." Renacen el primitivismo y la brujería observándose una fanàtica reaparición del modelo sobrenaturalde la enfermedad mental. Desde el siglo X se observa verdaderas manías epidémicas de danzas frenéticas colectivas, enque se saltaba y bebía conocidas como tarantismo en Italia (S-XIII) y baile de San Vitoen Alemania y el resto de Europa,estas epidemias de desajuste psíquico se prolongaron hasta el siglo XVI!, pero tuvieron mayor auge en los siglos XV yXVI durante las épocas de mayores calamidades y pestes. En la primera mitad del medioevo el tratamiento de losenfermos mentales se realizaba fundamentalmente por los monjes en los monasterios con un trato respetuoso y delicado.Después se va afianzando un criterio demono lògico las prácticas exorci stas y el castigo se consideraba un buen mediopara ahuyentar al diablo, al enfermo mental se le considera como un poseso del demonio y se le atribuye una alianzasatànica, por lo que se le considera a priori hereje y brujo. El Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula SummisDesiderantes Affectibus, en la que exhorta a los clérigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujería.Siguiendo sus doctrinas, dos frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican en 1487 el MalleusMalefícarum (“El martillo de las brujas”), texto de “inspiración divina” que orientaba hacia la detección, examen ycondena de las brujas, las cuales solían finalizar en la hoguera previo martirio.Hubo excepciones a esta concepción primitivista y mágicas, p. ej., San Agustín (354-430) acepta la descripción deCicerón sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegría y tristeza) que podían modificar la razón. Alberto Magno (1193-1280) y Tomás de Aquino (1225-1274) decían que el alma no podía enfermar, y por tanto, la locura era un trastornoesencialmente de base orgànica. Constantino el africano (1020-1087) realizó un estudio sobre la melancolía basado enla teoría de los humores, ubicó en el cerebro un tipo de melancolía y en el estómago otro que llamó hipocondría; sostieneque la depresión se debe al exceso de bilis, escribe su obra “De Melancolía” donde se describe por primera vez lossíntomas característicos y el pronóstico de este trastorno. José Luis Vives (1492-1540) cuestionó el origen sobrenaturalde los procesos psíquicos. Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiológicos y anatómicos la correlación entreenfermedad y estructura corporal. Paracelso (1493-1541) defiende un trato humano al enfermo mental y en su libro “Delas enfermedades que privan al hombre de la razón” rechazó la demonologìa y formulò la noción del inconsciente con suidea sobre la etiología psíquica de la locura y la intervención de los factores sexuales, observó la tendencia hereditaria delos trastornos mentales v propuso el uso de sustancias químicas en su tratamiento. Johann Weyer, padre de la psiquiatríamoderna y primer psiquiatra, en 1563 publica “De Praestigiis Daemonum”, donde por primera vez, hace una denunciaformal a la demonologia oficializada a través del Malleus Malefícarum, defendió la calificación de enfermos para los“brujos” e insistió en la conveniencia de un tratamiento orientado por los principios médicos y humanos.RENACIMIENTO.- Persistía la creencia de que los astros y la Luna influían sobre los trastornos mentales, de esacreencia deriva el término “lunàtico”. Pocos años después de la revolución francesa Phiííippe Pinel (1745-1826) inició eltratamiento moral de Pinel, liberò a los alienados de las cadenas (1745) y convirtió estos sanatorios en centros dignos,donde tanto los aspectos materiales (decoración, habitaciones soleadas, jardines) como morales fueron tenido en cuentacuidadosamente. Se confiere a los alienados la categoría de enfermos, situándolos en el marco de la medicina yreivindicando para ellos los principios teóricos y terapéuticos similares a los de cualquier paciente. Pensaba que ademásde la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educación y las pasiones podían provocar la locura y que, por lotanto, era resultado de una combinación de factores hereditarios y experiencia de vida. Esquirol (1772-1840) definió lasalucinaciones y la monomanía (ideación paranoide) y subrayó el papel de las emociones en la etiología de lasenfermedades mentales. Falret y Baillarger descubrieron la locura circular y la locura a doble forma que actualmente sellaman psicosis maníaco depresiva. Pritchard impuso el concepto legal de locura sin delirio, provocada por ladesarmonia afectiva y la llamó locura moral (moral insanity).SIGLO XVIII.- Gali inicia las bases de la psiquiatría biológica “existe correlación entre los rasgos de la persona y laconformación del cerebro... si las funciones psíquicas tienen su correlato cerebral también las enfermedades mentalesdebuian localizarse en el encèfalo”. Mesmer inició el hipnotismo o sofrología. SIGLO XIX.- La escuela íi anees isustentó sus teorías en el trabajo asistencia! y la investigación anatomoclinica: una vez bien delimitados los síntomastrataban de encontrar su correlato somàtico en la
  5. 5. 6SíntomasSignosSíndromesHumanoAnimaletc.anatomía patològica. La escuela alemana acentuaba el producto de la reflexión pura por sobre la experiencia clínica,potenciando los aspectos subjetivos, Rei! publicó el primer libro de psicoterapia. Heínroth utilizò el términopsicosomàtico. Moreau de Tours propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de disfunciones dela personalidad, subrayó la importancia de la introspecciópn y el estudio de los sueños. Griesinger ( 1817-1868) con élaparece el modelo organi cista al afirmar explícitamente, por primera vez, que las enfermedades mentales sonenfermedades del cerebro sostuvo que había una psicosis ùnica. Kahlbaum hace seguimiento de los síntomas a lo largodel tiempo (evolución de la patología o curso de la enfermedad). Kraepelin (1856-1926) Construyó un sistema declasificación de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal. Bleufer sustituyó el términodemencia precoz por esquizofrenia, (mente escindida), sostuvo que esta afección no era una, sino que debía hablarse delas esquizofrenias. Kart Jaspers con su “Tratado de Psicopatologia” introduce el rigor metodològico para el diagnòsticoen psiquiatría. Freud estudió las neurosis, creó la escuela psicoanalìtica.A partir de la Segunda Guerra. Mundial (1945) la clinica pura se enriquece con las nuevas aportaciones de lapsicopatologia descriptiva, la psicofarmacologìa, la informàtica, la estadística, la psicologìa, la neurofisiologia, lagenética, la imagen cerebral y la. bioquímica.5. MODELOS CONCEPTUALES DE LA ENFERMEDAD MENTALLos modelos son instrumentos teóricos para representar fenómenos observables, reflejan la percepción particularque el observador tiene de la realidad, por lo tanto, son incompletos por que no podemos captar totalmente la realidadobservada, siempre vamos a privilegiar algunos aspectos y limitar otros.Los modelos más importantes son:1. El modelo mèdico.- La enfermedad se produce por la acción de un agente etiologico que actúa sobre elhuésped (rompe su equilibrio, altera su estructura anatòmica y/o la función del órgano o sistema). La enfermedad dependede la perturbación interna del organismo y se evidencia por medio de síntomas (percepciones, experiencias y vivencias),de signos (manifestaciones externas), y de síndromes que conducirán a los diagnósticos diferenciales y a un diagnòsticofinal.Agente —Etiologico AGenèticoInfecciosoTumoral,etc.DiagnòsticoTratamientoiPronósticoEs precisoreconocercerteramente lossíntomas y los signos para realizar unbuen diagnóstico final, dar un buen tratamiento y señalar un buen pronóstico.Como ayuda podemos utilizar los exámenes auxiliares sofisticados (TAC,PET, neurofisiológicos, etc.)El tratamiento puede ser sintomático(incompleto) o causal (de elección)En el modelo mèdico existen dos tendencias:—i Tendencias órgano-mecanicistas.- Siguen el modelo mèdico reduccionista y mecanicista al considerar que laenfermedad y sus síntomas son consecuencia directa de trastornos somáticos concretos, normalmentecerebrales. Los diferentes síntomas son expresión de disfuncionalismos de diferentes zonas cerebrales(Kleist). Se considera como una posición biologista que no niega el importante papel que la cultura, lossistemas políticos o económicos, la filosofía o la religión pueden desempeñar en el desarrollo de losindividuos y en los patrones de salud y enfermedad, pero centran el interés de la psiquiatría, como rama de lamedicina que es, en el estudio del organismo humano y las funciones biológicas alteradas.-i Tendencias órgano-dinamistas.- Admiten un sustrato orgànico, congènito o adquirido de los trastornosmentales. Sin embargo, no relacionan directamente los síntomas con lesiones específicas, sino que valoransobre todo la llamada estructura psíquica dinàmica, que se desorganiza en el caso de la enfermedad parareorganizarse durante la misma a un nivel inferior más primitivo.2, Modelo Psicoanalitico o Psicodinámico.- La existencia de conflictos psicológicos internos y/o losmecanismos de defensa anormales son los que originan el trastorno psíquico. Su origen se considera ligado aldescubrimiento del inconsciente. Dentro de estas tendencias está el modelo psicoanalitico de Freud que dio muchaimportancia a la naturaleza de las experiencias infantiles, a las variaciones del desarrollo instintivo, al control logradosobre el nivel de angustia por medio de los mecanismos de defensa, a las fuerzas sexuales y
  6. 6. 7Personalidad SintoníasReforzadores-Personales-Familiares-Sociales-CulturalesHábitosDesadaptativosAusencia de hábitosadaptativosfanáticas, y al concepto de la libido para explicar los síntomas psicológicos (patología). Trabajó con la técnicade la asociación libre y la interpretación de los sueños. Jung desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzassexuales ampliando el concepto de libido a otras energías vitales, trabaja el concepto de inconscientecolectivo, lo que le lleva al estudio de las religiones, mitos, etc. Adler estudió los sentimientos básicos |infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensación que conforman lo que éldenominó estilo de vida, rechaza la hegemonía de la libido sexual, tiene dimensión social al acentuar las |tendencias humanas de interés social y de autorrealización, lo que contrasta con el determinismo fatalista de |las concepciones freudianas. Horney y Sulivan han destacado por el análisis de las relaciones interpersonalesy su traducción psicopatológica y Fromm pone énfasis en las influencias que la sociedad, tal como estáestructurada, tiene sobre el individuo, a 1a. vez que profundiza en el campo de la antropología cultural.Conflictoinconsciente3. Modelo conductuaL- Basado en la teoría del aprendizaje. La enfermedad mental se debe a una alteración de laconducta generada por la adquisición de hábitos o respuestas desadaptativos que fracasan en lograr el ajuste delorganismo ala situación real que enfrenta. El conductismo centra su objetivo fundamental en la conducta observable ymedible, trabaja con conceptos operantes, rechaza el origen somático de la enfermedad, sitúa el trastorno en el terrenode la interacción sujeto-medio ambiente, donde lo que se produce es una patología del aprendizaje. La fórmula es E-O-R-C. Las respuestas desadaptativas o su ausencia ante es timulos adecuados (falta de aprendizaje) constituyen elverdadero trastorno que el terapeuta de la conducta intentará resolver. No trabajar con “O” porque su información essubjetiva y no se puede evaluar objetivamentEstímulos Discriminati vosOrganismoFalta de stimulos adecuados oineficacia de estímulos4. Modelo cognoscitivo.- Utiliza la cognición que implica la manera peculiar como el individuo integra susexperiencias a través de la percepción y la significación especifica que el individuo otorga a su realidad externa e internaen circunstancias especificas. Dos individuos con experiencias personal y/o cultural diferentes, pueden captarsensorialmente una misma situación pero concederles diferentes significados con manifestaciones de diferentes conductas.Este modelo postula que la persona primero elabora cogniciones y como consecuencia siente (coducta afectiva) paraposteriormente actuar (conducta expresada).Diàlogo interno patològico Estructuras y hábitos Afecto-conducta -Personalescognoscitivos básicos -FamiliaresPensamientos automáticos -Socialespatológicos -CulturalesEstimulo ----- ► Organismo -----► Respuesta ----- ► ConsecuenciaCognición Sujeto ... .. »k. Síntomas ¡fe.Reforzadores..P*patològica W
  7. 7. 85* Modelo social.- El paciente es la manifestación sintomàtica del grupo (familiar, escolar, laboral, comunal, etc.) alque pertenece como ente social. Los síntomas no son considerados fenómenos exclusivamente individuales sinorepercusiones del impacto del medio sobre el individuo y de éste sobre aquel Este modelo postula como objetivoterapèutico restablecer ía relación alterada del individuo con su medio microsocial: la familia, su grupo laboral, amicai, deestudio u otro de acuerdo al interjuego de las mutuas influencias. Su denominador común estriba en la consideración de laestructura social como génesis de la enfermedad mental. Se han dividido en tres enfoques fundamentales: a) Corrientefenomenològico- existencial, b) Corriente polìtico-social y c) Coriente ètico-sociològica.Conflictos sociales o culturales ir Sujeto (ente social) —Desadaptación social -------------------- ► SíntomasSistema social enfermo J6. Modelo humanista.- influido por las concepciones psicoanaliticas y no rechaza totalmente las aportacionesconductistas, este modelo enfoca con una visión optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de la personalidad,asi como las potencialidades humanas poniendo énfasis en “el si mismo” o identidad, la individualidad, laautoestimación, los valores, la autorrealización y la libertad intrínseca del hombre. Sus forjadores son Abraham Maslow yCari RogersII. BASES BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DE LA PSIQUIATRIA.En una visión holistica e integrada de la persona y sus correspondientes trastornos mentales se debe considerarlos aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. Estos aspectos ^ps‟cosociales tienen una relevanciadiferente en cada trastorno mental, también en cada individuo e incluso en cada momento biográfico o histórico de lapersona. Algunas situaciones clínicas o determinados trastornos son mejor abordados o explicados desde formulacionessociales, psicológicas o biológicas.1. BASES BIOLÓGICAS.Comprende la neuroquimica, las técnicas electrofisiológicas, la neuroimagen, y la genética:1.1. Neuroquimica.- Este campo ha sido uno de los que más se ha desaiiollado en la psiquiatría y lidera losavances en la psiquiatría biológica. En colaboración con la farmacología han hecho posible surgir las principales hipótesisetiopatogénicas de los trastornos psiquiátricos.El potencial de acción de una neurona se transmite a otra mediante la sinapsis. La transmisión de señal se realizamediante los neurotransmisores (NT), que son liberados de la neurona presináptica al espacio intersináptico para ejercersu acción sobre los receptores en la neurona postsináptica. Los NT están subdivididos en tres grandes tipos:a) Aminas biógenas.- son dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina, acetilcolina e histamina. Cada una deellas sigue un proceso de síntesis, almacenamiento, liberación, recaptación e inactivación. Los sistemas deneurotransmisión asociados a estos NT han sido los mejor estudiados. Estos sistemas de neurotransmi sión sedistribuyen anatómicamente de una manera organizada y en cada vía de neurotransmi sión están implicadasneuronas que suelen participar sólo del sistema correspondiente.b) Aminoácidos neurotransmisores.- destacan el ácido gamma aminobutírico (GABA), que tiene accióninhibidora, y el glutamato, que tiene acción excitatoria.c) Péptidos neurotransmisores.- son cadenas cortas de aminoácidos. Una de las características es que su acciónsuele ser más duradera que la de los anteriores NT, por lo que se ha supuesto un papel neurorregulador dealgunas sinapsis.Los NT actúan sobre los receptores que son estructuras proteicas presentes en la membrana que están en constanteformación y destrucción, por lo que su número y características pueden variar. Para cada tipo de NT se han halladodiversos subtipos de receptores que se han identificado por un número y, en algunas ocasiones, por una letra p. ej.,5HT2A- Los receptores pueden ser presinápticos, (tienen un papel de regulación mediante retroalimentación: a mayorpresencia de un determinado NT en la sinapsis, mayor estimulación de los receptores presinápticos, los cuales actuaránfrenando la liberación del NT a la sinapsis y. por lo tanto, regulando el sistema y viceversa en caso de menor presencia deNT en la sinapsis, o los receptores pueden ser postsinápticos, (detectan en la neurona postsináptica la presencia de losNT). En los últimos años, el interés de la investigación se ha ampliado a los sistemas de señales intracelulares, que sederivan del efecto que un NT provoca al actuar sobre un rec eptor determinado en la neurona postsináptica,Cuando un NT actúa sobre un receptor, puede producir cambios en los canales de iones de 1a. membrana, con losconsiguientes cambios de potenciales postsinápticos tanto excitatorios corno inhibitorios, pero también otros efectos que
  8. 8. 9implican la activación de los segundos mensajeros (AMP cíclico, GMP cíclico, etc.) que son los que transmiten a nivelintra celular la señal de la acción del NT. Éstos a su vez tienen acciones en la fosforilación de proteínas intracelu lares.Esta cascada de efectos intracelulares tras la acción de los NT sobre los receptores termina modulando la expresióngenética al influir sobre la síntesis de proteínas.Por tanto, la neurotransmisión no es un fenómeno inespecífíco, sino que está organizada de una manera determinada ycompleja con una diversidad de posibilidades dentro de cada nivel de neurotransmisión p. ej.,a) Vari os tipos de N T.b) Diferente distribución anatómica de los sistemas de neurotransmisión.c) Varios subtipos de receptores para cada sistema de neurotransmisión.d) Diversos sistemas de segundos y terceros mensajeros.Esta organizada heterogeneidad conlleva tanto una especificidad en funciones como mecanrmDS de control del sistema.En los trastornos del estado de ánimo hay alteraciones del sistema serotoninérgico y del noradrenérgico, dopaminérgico ycolinèrgico. En la ansiedad està implicado el sistema gabaérgico. En la esquizofrenia el sistema dopaminérgico. Encualquier caso, es muy probable que en la fisiopatologia de un trastorno mental no esté implicada de un solo sistema deneurotransmisión, sino que participen varios de ellos, más si se tienen en cuenta las complejas interacciones que se hanido descubriendo entre los distintos sistemas de neurotransmisión.1.2. Técnicas electro fisiológicas.- El electroencefalograma (EEG), recoge la actividad eléctrica de lasneuronas y tiene aplicaciones de tipo neutrológico o neuropsiquiátrico, sirve para identificar los daños cerebrales graves omuerte cerebral, epilepsia y en polisomnografía para registrar crisis epilépticas nocturnas y para determinar las fases delsueño y sus alteraciones. Dentro de la psicofarmacología el EEG, ha sido utilizado para el estudio de la actividad de losfármacos psicotropos para predecir su perfil psicofarmacológico. También se ha utilizado el EEG para el mapeo cerebralmediante sistemas de EEG computarizados y la magnetoencefalografía; en la que se registra la actividad magnéticaresultante de la actividad bioeléctrica del cerebro.Los potenciales evocados (PE), es una respuesta electrofisiológica que explora la integridad de los sistemas sensorialesprimarios. Registran la actividad neuronal en respuesta a estímulos internos o externos. También puede ser útil paraobservar el efecto de un fármaco sobre funciones cognitivas, como el procesamiento de la información. El análisis de losPE muestran unos patrones de ondas positivas y negativas, en los que se pueden distinguir dos partes; una precoz, querepresenta la actividad de las vías sensoriales, y una más tardía, que refleja procesos cognitivos. En psiquiatría se lianestudiado e.^tos PE en diferentes trastornos mentales con objeto de conocer los mecanismos neurofisiológicos de lacognición y conducta.1.3. Neuroini agen.- Ofrece mayor resolución y contraste, ausencia de invasi vidad, permite hacer estudiosestructurales y funcionales, es decir, aporta información de aspectos neuroquímicos, de metabolismo o de actividadcerebral.La tomografia axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), tienen aplicaciones tanto clínicas, paradescartar trastornos mentales de causa orgánica, como en la investigación; las otras nuevas técnicas de neruroimagen sonutilizadas en la actualidad dentro del campo psiquiátrico fundamentalmente en el campo de la investigación, aunquepuedan tener usos clínicos potenciales.Las técnicas de imagen cerebral funcional actuales son la resonancia magnética espectroscópica (RME), la tomografiacomputarizada por emisión de fotón simple (SPECT) y la tomografìa por emisión de positrones (PET).La RME puede detectar no sólo los núcleos de hidrógeno (como ocurre con la RM), sino también otros tipos de núcleos,lo que podría permitir el estudio de distintos procesos metabólicos. Sin embargo, la resolución alcanzada hasta laactualidad ha sido más baja que con las otras técnicas de imagen cerebral funcional .La SPECT y la PET, tienen ciertas similitudes y en ambas técnicas es necesaria la administración de un trazador, que esla un isótopo emisor de radiación. Mientras que la PET detecta los positrones emitidos por el isótopo, la SPECT detectaun fotón simple del isótopo. La PET ofrece una mayor resolución que la SPECT ;sin embargo, la vida media de los isótopos es considerablemente más larga, en la SPECT, mientras que la PET es menosasequible al requerir un ciclotrón en el equipo para producir los isótopos emisores de positrones, que tienen vida mediamuy corta. La SPECT ha sido utilizada fundamentalmente para estudiar el flujo sanguíneo cerebral por regiones y loscambios que puedan producirse al ejecutar determinadas tareas; la PET se ha empleado para estudiar el metabolismo dela glucosa y también el flujo sanguíneo cerebral. Las concentraciones de trazador usadas en estas técnicas son tanpequeñas que no perturban ios procesos fisiológicos subyacentes estudiados, lo que permite hacer el estudio funcional deestos procesos.1.4. Genética.- Se han aplicado diversas estrategias y métodos para el estudio genético. En el estudio de losfactores genéticos se pueden distinguir dos aspectos:a) Por un lado, los modelos genéticos de transmisión que se pueden suponer, o tomar como hipótesis, quesubyacen en cada trastorno mental:• Los modelos genéticos, mendelianos o de gen único principal.- en los que se supone que un único gen es el
  9. 9. 10responsable de la transmisión de un rasgo. No se ha podido demostrar de manera evidente para los trastornosmentales.• Los modelos genéticos mu lti factorial es poligénicos.- en ios cuales se supone que están implicados dos o másgenes cuyos efectos se pueden agregar y, además, incluyen factores ambientales, por lo que la probabilidad demanifestar el trastorno es un efecto acumulativo de muchos factores de riesgo, tanto poligénicos comoambientales.b) Por otro lado, los diseños de los estudios genéticos o diseños de investígaión::• Los estudios de familia.- hipótesis: en las familias de los individuos afectados por un trastorno (probandos) seencontrará una mayor proporción de miembros afectados por este trastorno objeto del estudio que la que sehallará en las familias de personas sanas (controles) o en la población general. Este tipo de estudios son mássencillos y rápidos en su ejecución y pueden seguir un patrón familiar de un trastorno mental, pero no soncapaces de distinguir claramente entre herencia y ambiente, dado que los miembros de una familia compartenen gran medida el mismo ambiente.• Los estudios de gemelos.- se basan en que la presencia de un factor genético se ha de evidenciar por diferenciasen la tasa de concordancia (frecuencia en que ambos gemelos padecen el trastorno) entre gemelosmonocigóticos y dicigóticos. Los gemelos monocigóticos deberían presentar tasas de concordancia más altasque los dicigóticos. Estos estudios suponen que el ambiente se mantiene constante.• Los estudios de adopción.- permiten la comparación de diferentes tipos de ambiente entre sujetos conpredisposiciones genéticas similares. Por ejemplo, comparar las tasas de enfermedad que presentan entre ungrupo de adoptados con padres biológicos enfermos y un grupo de adoptados pero de padres biológicos sanos:en este caso la transmisión genética de la enfermedad, estaría apoyada si se hallara mayor frecuencia de laenfermedad en el primer grupo.• Los estudios de asociación.- se dirigen a determinar si hay asociación entre marcadores genéticos y laenfermedad de estudio, al comparar la frecuencia de un marcador entre un grupo de personas afectadas por laenfermedad y un grupo de personas sanas.• Los estudios de ligamiento.- analizan mediante procedimientos estadísticos datos de los miembros de unafamilia para determinar si un marcador genético con una localización cromosómica conocida se cosegrega conun determinado fenotipo, en este caso, el trastorno mental objeto de estudio. P. ej., cromosoma 11 o cromosomaX para los trastornos bipolares, o cromosoma 5 o 22 para la esquizofrenia.Entre los trastornos mentales en que los estudios realizados apoyan de manera evidente un factor genético estánalgunas formas de demencia, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los trastornos bipolares, los trastornosdepresivos, el trastorno obsesivo compulsivo y las crisis de angustia, y el rasgo de ansiedad en general. Las pruebas noson tan concluyentes en: algún tipo de trastorno delirante, algunos tipos de fobias, trastornos somatomorfos, alcoholismoy algunos trastornos de la personalidad.No es infrecuente que algunos trastornos mentales presenten no sólo una mayor frecuencia familiar del mismo trastorno,sino también de otro tipo de trastornos mentales, lo que puede hacer suponer que, a pesar de manifestarse como dostrastornos distintos, pueden compartir factores genéticos similares.Finalmente, la genética molecular es un campo que está experimentando un gran desarrollo y son de esperar sustancialesavances en las próximas décadas. Como se sabe, la expresión genética de una célula no es un atributo estable nirígidamente determinado; por el contrario, la expresión de los genes está constantemente modulada e influenciada porestímulos fisiológicos y externos. La clásica diferenciación entre herencia y ambiente queda superada no sólo por laposibilidad de que influyan entre sí, sino también al evidenciarse su asociación en el funcionamiento de la célula. Así,mecanismos fisiológicos, pero también fármacos, psicotropos o acontecimientos ambientales, pueden influir en 1a.expresión genética de la célula. Esta influencia se ejerce principalmente a través de modificaciones de ios factores detranscripción que regulan la transcripción del U N A al RNA mensajero.En la actualidad no se conocen con detalle los mecanismos que pueden estar implicados en estos fenómenos.2. BASES PSICOLOGICAS.Dentro de las escuelas de pensamiento que aparecieron al final del siglo XIX, destacan:El conductisino o behaviorismo con Pavlov que centra su objetivo fundamental en la conducta observable ymensurable, trabaja con conceptos operacionales, rechaza el origen somàtico de la enfermedad, situando el trastorno en elterreno de la interacción sujeto-medio, donde lo que se produce es una patología del aprendizaje.El psicoanálisisoescuela psicodinàmica con Freud, supone la existencia de conflictos psicológicos internos que son los que originan eltrastorno psíquico y que podían tratarse con la hipnosis, la tècnica de las asociaciones libres y la interpretación de lossueños. Los seguidores de Freud cono Jung, desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas sexuales, ampliando elconcepto de libido a otras energías vitales, trabaja el concepto del inconsciente colectivo, lo que le lleva al estudio de los
  10. 10. 11mitos y religiones. Adler propone los sentimientos infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes decompensación que confirman lo que èl denominò estilo de vida, también rechaza la hegemonía de la libido sexual,propone una dimensión social al acentuar las tendencias huumanas de interés social y de autorrealización, lo quecontrasta con la tendencia instintivo fatalista de la concepción freudiana. Horney y Sullivan han destacado por el análisisde las relaciones interpersonales y su traducción psicopatològica. Fromm pone énfasis en las influencias que la sociedad,tal como està estructurada, tiene sobre el individuo, a la vez que profundiza en el campo de la antropología cultural. Elhumanismo con Maslow y Rogers, enfoca con una visión optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de lapersonalidad, asi como las potencialidades humanas, poniendo énfasis en “el si mismo”, o identidad, la individulaidad, laautoestimación, los valores, la autorrelizacion y la libertad intrínseca. Melanie Klein realiza el análisis de los estadiosmás tempranos en el desarrollo del individuo, describe en el primer año de vida las etapas esquizoparanoide y depresivacomo consecuencia del manejo que el recién nacido hace de la agresividad y su posición frente a los “objetos buenos, omalos” que le rodean. Lacan concede gran importancia al juego de los significantes que estructuran cadenas en elinconsciente, dice que desde el plano de la linguistica estructural “el discurso del inconsciente está estructurado como unlenguaje”. El cognocitivismo con Jean Piaget, La escuela cognitiva conductuai, El estructuralisno, El funcionalismol a psicoIogiaGestal, El análisis trnsaccional, La antropologìa cultural y la etnopsiquiairìa son otras escuelasimportantes.Durante los últimos cien años, los médicos, filósofos, sociólogos y psicólogos han desarrollado diversas doctrinas sobreel origen de los trastornos mentales y la naturaleza de la conducta humana. La psicología ha realizado numerosasaportaciones a la psiquiatría, por ejemplo, las contribuciones a la psicopatologia, en el estudio de conductas humanascomo la agresividad, el desarrollo cognitivo, las teorías de personalidad, las exploraciones psicométricas, y las teoríasdirigidas a explicar y tratar trastornos. La psicología clínica ha experimentado un enorme desarrollo.2.1. Psicología de la personalidad.- La psicometria ha sido y continúa siendo el motivo por el cual el conceptode personalidad prevalece en determinados ámbitos de la psicología y psiquiatría.En clínica, este vago concepto suele utilizarse con bastante poco rigor frente a situaciones o conductas inexplicablessindrómicamente. La patología de la personalidad y los cuadros clínicos, que se supone que deman de una estructura depersonalidad determinada, se han elaborado a partir de las construcciones tconcas del conductismo y del psicoanálisis.Las bases empíricas de las teorías de la personalidad se edificaron a partir de la clínica y la tipología del carácteranalítica. Los tipos de carácter: se elaboraron según elementos instintivos - afectivos y tendencias psicosexuales.Existen diferentes modelos de personalidad que están en uso actual, p. ej., de Cattell, de Eysenck, de Cloninger y deSiever y Da vis (1991), por ser el último describiré el modelo de Siever y Davis llamado también modelo psicobiológicode la personalidad y se funda en cuatro dimensiones psicobiológicas fundamentales, que se suponen subyacentes a lostrastornos mentales:-i Organización cognitiva - perceptual.- capacidad de percibir y atender a los estímulos relevantes, procesarnformación de acuerdo con la experiencia previa y seleccionar adecuadas estrategias de respuesta.-i Impulsividad / agresión.- umbral bajo para manifestar respuestas a estímulos internos o externos.-i Inestabilidad afectiva.-- predisposición a cambios rápidos y marcados del estado afectivo, que sonextremadamente sensibles a acontecimientos ambientales significativos, pero que ocasionan respuestasemocionales más modestas en otras personas.--i Ansiedad / inhibición.- concomitantes subjetivos y fisiológicos de anticipación de futuros peligros oconsecuencias aversivas de la conducta actual.Cada una de estas dimensiones estaría asociada a un mecanismo fisiopatológico específico. La alteración marcada deuna o varias de estas dimensiones fundamentales puede provocar trastornos mentales; alteraciones más leves se puedenmanifestar corno trastornos de personalidad3. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRIA.3.1. Antropología.- Centra su atención en la cultura. Cada cultura tiene un sistema de valores propio, queclasifica fenómenos en buenos o malos, deseables o indeseables, cuya función es la conservación de la sociedad a travésde pautas generales que se transmiten a lo largo de generaciones.La escuela antropológica centrada en el estudio de la cultura y la personalidad, empezó en los años treinta, defendió queLn el cuadro de abajo vemos la asociación fisiopatológica de las dimensiones psicobiológicas fundamentales del enfoquepsicobiológico de la personalidad de Siever y Davis. _ ___ _____________ _Organización cognitiva Deterioro en la atención y el procesamiento de información: actividad dopaminérgicaRegulación del afecto Actividad ñoradrenérgicaControl de impulsos Actividad serotoninérgica y noradrenérgicaModulación de la ansiedad Activación cortical y del sistema nervioso simpático.
  11. 11. 12los tipos de personalidad individual reflejaban la configuración de una cultura. Sin embargo, las aportaciones másimportantes se han producido en el estudio transcultural de los trastornos psíquicos (sobre todo esquizofrenia ydepresión) v la descripción de síndromes no observados en la cultura occidental, como el koro (ansiedad intensa consensación de encogimiento e invaginación del pene y muerte), observado en el sudeste asiático; el amok (estallido defrenética violencia e intentos homicidas, precedidos de melancolía), descrito entre los indígenas malasios; el latah(respuesta exagerada con conducta desorganizada ante un estímulo novedoso o amenazante), observado en mujeres deedad intermedia y bajo nivel social del sudeste asiático; y el windigo (deseo psicòtico y compulsivo de comer carnehumana), descrito entre los pueblos algonkianos del norte de Canadá.Las aportaciones de la antropología han evidenciado que, si bien los trastornos psíquicos son fenómenos universales, suexpresión está mediatizada por la cultura particular en la que se manifiestan. De ello se desprende que la valoración ytratamiento de tales anomalías no pueden realizarse mecánicamente y requieren la intervención de profesionales queconozcan profundamente la cultura concreta.3.2. Sociología.- Estudia clases y grupos sociales, de forma que los fenómenos morbosos, desde estaperspectiva, se analizan en términos de grupo y de su naturaleza colectiva. Variables sociodemográfícas como la clasesocial, el medio (urbano, rural), el sexo, el estado civil o la raza, tienen importancia en el momento de valorarfenómenos psiquiátricos.Últimamente está surgiendo la psiquiatría social.» disciplina que utilizando los conocimientos de las ciencias sociales sedirige hacia la investigación, el estudio y el tratamiento de las enfermedades mentales, procurando, además, suprevención por medio de una correcta integración del individuo en su ambiente social.3.3. Acontecimientos vitales.- Ei interés por el estudio de los acontecimientos vitales estresantes tales comofallecimiento de un familiar próximo, divorcio o pérdida del empleo, radica en la suposición de que el trastorno mentalpuede estar causado, influido o asociado al estrés.En general, los acontecimientos vitales están asociados fundamentalmente a ansiedad y tristeza, apareciendo esta últimasobre todo cuando el acontecimiento no es controlable, es irremediable o persiste de manera crónica. Sin embargo, elimpacto que un acontecimiento vital puede tener sobre un sujeto depende de otros factores. Por un lado, la personalidadde cada individuo determinará la forma de reaccionar ante situaciones adversas. En general, un sujeto con unapersonalidad más madura dispondrá de más y mejores estrategias para afrontar una situación que sujetos con problemaso trastornos de personalidad, que se encontrarán más fácilmente desbordados ante las mismas situaciones. Por otro lado,los recursos sociales de que dispondrá el sujeto también modularán la influencia de los acontecimientos negativos, porejemplo, la pérdida del empleo será vivenciada de manera mucho más negativa si implica dificultades económicasasociadas que si no las hubiera. También existe una relación con el soporte social; un buen soporte social actuaríaneutralizando o contrarrestando los acontecimientos adversos.
  12. 12. Otro aspecto relacionado con los acontecimientos vitales es el relacionado con la presencia de estos acontecimientos en lainfancia, fundamentalmente pérdidas de algún progenitor y la aparición de trastornos mentales en la vida adulta (no se haconfirmado).Dentro del campo de la medicina psicosomàtica, la teoría del estrés ha sido destacada. Algunos estudios han relacionadolos acontecimientos vitales y la aparición de enfermedades psicosomáticas, principalmente cáncer, diabetes mellitas, yenfermedad de Graves - Basedow (no han sido confirmados).Para medir el estrés asociado a acontecimientos vitales, se han desarrollado diferentes instrumentos que evalúan condiferentes metodologías el impacto que determinados sucesos pueden tener sobre el sujeto. Uno de los sistemas ha sidoasignar a cada acontecimiento una puntuación en unidades de cambio vital.Lista de algunos acontecimientos vitales y su supuesto impacto:Acontecimiento vital Unidades de cambio vitalFallecimiento de cónyuge 123Divorcio 100Enfermedad personal grave 80Despido laboral 79Embarazo 66Jubilación 55Matrimonio 50Cambio en las responsabilidades laborales 43Cambio de residencia 40Cambio de horario o condiciones laborales 36Problemas con el superior en el trabajo 30Cambio en actividades sociales 275. SOPORTE SOCIAL.Se refiere a los mecanismos por los que las i elaciones mterpersonales protegen a las personas del efecto deletéreodel estrés. Tiene cuatro componentes:a) La red social.- se refiere a los individuos o grupos de individuos disponibles para el sujeto.b) La interacción social.- se refiere a la frecuencia y calidad de las interacciones del sujeto con su red.c) El soporte captado.- es la percepción subjetiva del sujeto del grado de pertenencia a la red social, de laaccesibilidad a disponer del soporte social y del grado de intimidad o confianza que mantiene con losindividuos de la red.d) El soporte instrumental.- se refiere a los servicios concretos y observables que la red social suministra al sujeto,p. ej., prestar cuidados o asistencia económica.El efecto del soporte social sobre las enfermedades psiquiátricas puede ser considerado desde dos posiciones: unapresupone un efecto indirecto, llamado también efecto buffer o tampón, porque la importancia de no disponer de soportesocial sólo se manifiesta si ocurre un acontecimiento vital adverso; la otra, presupone un efecto directo, llamado tambiénhipótesis de efectos principales, sostiene que la falta de soporte social incrementa el riesgo para el trastorno,independientemente de la presencia de otros factores estresantes. La importancia del soporte social se lia estudiado en ladepresión como factor protector o de vulnerabilidad para desarrollar episodios depresivos. También se ha estudiado laimportancia de las experiencias en la infancia y hay datos que sugieren que experiencias adversas durante ésta comoviolencia familiar, y abusos en la infancia se asocian a depresión.Se han propuesto dos modelos de interacción entre el soporte social y los acontecimientos vitales para explicarla aparición de episodios depresivos: un modelo aditivo, en el que un acontecimiento vital se añadiría como factorprecipitante a otro factor de vulnerabilidad, como sería la falta de soporte social, y un modelo multiplicativo, donde elefecto no sólo se añade, sino que multiplica los efectos de ambas variable.III. LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA, HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA Y SEMIOLOGIAPSIQUIATRICA1. ENTREVISTA PSIQUIATRICA.1.1. Definición.-La entrevista clínica en psiquiatría es una relación interpersonal de carácter profesional que seestablece en el momento del encuentro del psiquiatra con su paciente y cuya finalidad es poder orientar su diagnóstico ytratamiento.La entrevista es siempre un instrumento de ida y vuelta, un episodio relacional, en el que el profesional recibeinformación del paciente y el paciente recibe elementos que incidirán en él y en el curso de su enfermedad.No se dan dosconsultas iguales por más que intentemos regularlas a través de protocolos.En la entrevista se explora:1. El estado mental del paciente.2. El trastorno psicopatológico, posible o su ausencia.
  13. 13. 143. Los factores que han podido influir sobre el trastorno mental del paciente.Para que la entrevista sea adecuada, el medico debe crear:1. Un ambiente que anime al paciente a hablar con libertad sobre sus pensamientos y sentimientos más íntimos.2. Transmitir hacia el paciente: comprensión, respeto, profesionalidad, seriedad e interés.Objetivos de la entrevista psiquiátrica.L Obtener información sobre el padecimiento del enfermo, por ejemplo, sintomatología actual, antecedentes médicosy psiquiátricos, datos biográficos, etc.2. Estudiar las actitudes y sentimientos del paciente ante su enfermedad.3. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se han alteradodebido al trastorno actual.4. Observar la conducta no verbal del paciente que puede proporcionar mucha información de él.5. Evaluar la psicopatología presente o su ausencia.6. Establecer una relación en base a: respeto, compasión, actitud positiva incondicional, calidez y autenticidad.La actitud del medico debe ser siempre de:1. Respeto 2. Acogimiento, y 3. Consuelo1.2. Reglas y técnicas de la entrevista psiquiátrica.1. De carácter general.- para todas las entrevistas o cualquier exploración médica.2. De carácter especial.- para pacientes con características especiales.Los médicos deben estar preparados para entrevistar a cualquier tipo de paciente: Desde aquellos con discurso claro ycoherente, que no presentan ninguna dificultad de abordaje, hasta los que presentan un pensamiento desordenado,actitudes inadecuadas o que han perdido el contacto con la real i dad. Los médicos cuyas técnicas de entrevista seanadecuadas a cada tipo de paciente, formularán con más probabilidad diagnósticos acertados, lo que se traducirá en unamayor eficacia terapéutica.Mencionaremos las siguientes:Ambiente de la entrevista.- Lo más importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, y que estégarantizada la con fí d enci al i d ad. La decoración, el aspecto general de la consulta v la imagen del médico deben ser lomás neutro posible, por ejemplo, libros de la profesión, mesa de despacho, sillas o sillones, luces adecuadas, etc. Larespuesta del paciente es más favorable ante un atuendo profesional.Si el paciente que se va a entrevistar puede ser peligroso, la puerta del consultorio debe permanecer abierta y elmédico ha de sentarse en el asiento más próximo a la puerta, para poder salir en caso de necesidad.El consultorio ha deestar desprovisto de objetos que puedan utilizarse como armas y es conveniente la presencia de una tercera persona juntoa la puerta, o incluso dentro del consultorio para que pueda intervenir si se presentan complicaciones.Se debe guardarinformación escrita básica y relevante de cada paciente por razones médicas y legal es. Un ambiente cómodo, con elmáximo de intimidad, silencio, recogimiento y las mínimas interferencias, es importante para una exploración tandelicada como la psiquiátrica, donde la relación que se establece es estrictamente profesional.Inicio de la entrevista o apertura.- Es impresionante la cantidad de detalles que podremos captar si somosobservadores, por ejemplo, ¿viene acompañada?; ¿viene toda la familia, incluido el perro?; ¿cómo va vestida?; ¿cuál essu apariencia: cuidada, descuidada?; su rostro, ¿qué nos dice?; ¿cómo nos alarga la mano y nos la estrecha?; ¿es decidida,tímida, arrogante?, etc. Todo este conjunto de detalles lo denominamos “primera impresión”.La “primera impresión” eslo que vale, tiene que ver con lo que cada uno de nosotros emitimos más o menos invol untar i ámente y que se expresa através de la gestualidad, el lenguaje no verbal y postural, etc. También el paciente se queda con la “primera impresión”que le producimos y ésta tiene en él trascendencia a la hora de solicitar nuevas consultas y respecto a la actitud quetomará frente a sus dificultades.Nos presentaremos con nombre y especialidad y tomamos los datos personales y de quien lo ha remitido.Debemos recordar ai paciente la confidencialidad de lo que cuente y preguntarle el motivo de consulta con una preguntaabierta del tipo ¿cómo se encuentra?; cuénteme lo que va mal; ¿cuénteme que es lo que le pasa?; la entrevista debe incluircuestiones hipoeráticas, como en cualquier otra disciplina médica: ¿qué es lo que le pasa?; ¿desde cuándo?, ¿a qué loatribuye?Debemos hacer la “limpieza de campo5* que consiste en hacer saber al paciente muy sintéticamente aquello quesepamos de él, ya sea por la historia clínica del centro de salud o por lo que un colega o familiar nos haya explicado alremitírnoslo; ello no debe impedirnos escuchar la versión que el paciente tenga de lo que ya sabemos de él. ya que nospermitirá conocer la vivencia y el significado que tiene para él.Al final de esta etapa, debemos realizar una hipótesis diagnóstica.Transcurso o mantenimiento de la entrevista.- Establecer el “campo de la entrevista”, esto significa, que laentrevista debe considerarse un campo abierto que el paciente ordena según sus peculiares formas de vivir y relacionarse.El paciente configura la entrevista de acuerdo con su estructura de personalidad, por ello, debemos conducir la entrevistalibre, con pocas preguntas, que estarán al servicio de desencallarla y favorecer que el paciente siga explicando sus
  14. 14. 15dificultades y su biografía, también servirán para solicitar aclaraciones o ampliar determinados tópicos de informaciónque creamos relevantes.Cuidar los “límites temporales” de la entrevista, no es recomendable excederse de una hora u hora y media, perotampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora o tres cuartos de hora. Si es demasiado corta, el pacientepuede no haber superado aún la angustia del inicio y no habernos contado cosas fundamentales de sí mismo,trascendentes para que podamos comprenderle. Si es demasiado larga, podemos provocar una excesiva carga de ansiedad,lo que luego dificulta el reencuentro con el psiquiatra.Transmitir al paciente que disponemos de tiempo suficiente y que su manera de colaborar es darnos datos sobresí mismos para que podamos conocerles. Habrá pacientes que con sólo decirles un cordial : ¿Bien, que le trae por aquí?,nos contarán todo lo que queramos saber y más, otros se mostrarán tan inhibidos que apenas balbucearán palabras; otrosinterrumpirán demasiado, entonces podemos decirles: “Mire Sr. o Sra. X, se trata de que yo le pueda conocer, saber quéle ocurre y así poderme hacer cargo de su problema y tratar de ayudarle; tenemos tiempo suficiente; por tanto, no sepreocupe y cuénteme todo lo que usted crea que nos pueda ayudar”.Establecer si el paciente de responsabiliza o no de su enfermedad, es una cuestión importante que hay queresolver en esta fase de la entrevista. La respuesta la tendremos cuando respondamos a estas preguntas: ¿el paciente vienesólo?, ¿lo traen?, ¿viene porque lo remiten?Los pacientes que acuden por si mismos, (viene solo), suelen padecer unmalestar egodistónico, algo que les preocupa y que sienten como propio y reconocen enfermo, estos pacientes son los quemás conciencia de su enfermedad tienen y son responsables de su enfermedad.Los pacientes que son traídos a la consulta,o son niños o 110 suelen tener demasiada conciencia de su enfermedad ni se responsabilizan de ella; a veces la negaciónde su enfermedad resulta casi delirante sobre todo en los pacientes psicóticos o muy graves.Los pacientes que nos dicenmás o menos soterradamente, que vienen a la consulta porque les remite el médico de cabecera, la esposa, la empresa enla cual trabaja, la policía, etc., suelen presentar trastornos de carácter o rasgos psicopáticos, es decir, pertenecen al ampliogrupo de los trastornos de la personalidad, y su consulta obedece al manejo y control de situaciones de las que esperanobtener algún beneficio; aunque puedan aparentar tener conciencia de enfermedad, en estos casos es manipulada deforma engañosa.Ofrecer con nuestro trato, un modelo a paitii del cual pueda establecerse una nueva relación del paciente con sutrastorno, ya no basada en el miedo, sino en la comprensión y en la esperanza de mejora.No prestar importancia a los problemas que nos explica el paciente, si no más bien, trataremos de comprenderlos yempalizar con la manera en que los vive.No dar explicaciones demasiado confusas académicas, técnicas o psicoanalideas,ya que complicarán más el temor del paciente. Esperar al final de la entrevista para realizar nuestras intervenciones y nousar tecnicismos ni jerga médica, y si la usamos, explicar que significa.Evitar decir: “lo que a usted le pasa es que...”,puesto que refuerzan en el paciente la sensación de que no sabe, o no acierta a describir correctamente lo que lepasa.Mostrar o transmitir interés por su problema.En esta fase se explora la psicopatología y se solicita los exámenesauxiliares.Finalización o conclusión de la entrevista.- La entrevista llega a su fin una vez conseguido el objetivo deevaluar al paciente y de realizar un diagnóstico tentativo.Cuando en entrevistador empieza a realizar preguntas, suelecomprenderse que el tiempo de la entrevista libre ha terminado y se intuye que el final está próximo. Una pregunta como¿le parece que ha olvidado algo importante que contarme?, es una forma de indicar el final y a la vez completar laexploración. Ante pacientes muy necesitados de contacto o con características maníacas, a veces no queda otro remedioque anunciar el final de la entrevista con un cordial aviso: “Nos quedan pocos minutos para terminar hoy, según emos elpróximo di a”.La ansiedad se intensifica ante la despedida, entonces, debemos observar de que manera la maneja elpaciente y como la encara.Al finalizar esta fase el médico puede tener ya una hipótesis diagnóstica y le dará al pacienteunaopinión acerca de su estado. Se realiza un plan terapéutico que debe explicarse al paciente: “consentimientoinformado”, asegurándose que lo ha entendido correctamente y se le pedirá que pregunte lo que estime pertinente enrelación con su caso.1.3. Entrevistas posteriores o de seguimiento Tienen como objetivos:• Ahondar temas tratados en la entrevista inicial.• Corregir errores que puedan haberse cometido• Clarificar dudas.• Evaluar la sintomatología, etc.1.4. Normas habituales para una entrevista1. Establecer la relación médico paciente lo más antes posible, permitiendo que el paciente se exprese conlibertad en un clima de confianza.2. Determinar el motivo de consulta.3. Utilizar el motivo de consulta para realizar un diagnóstico diferencial provisional.
  15. 15. 164. Clarificar jas respuestas ambiguas o confusas.5. Utilizar preguntas abiertas y algunas cerradas.6. No evitar temas que resulten difíciles para el médico o el paciente.7. Preguntar sobre ideas o pensamientos suicidas.8. Permitir al paciente que realice preguntas que considere oportunas.9. Controlar el “campo de la entrevista” en todo momento cuidando sus límites temporoespaciales y los que sederivan de una relación estrictamente profesional. En la entrevista ofrecemos al paciente un campo abiertopara que se exprese, pero ello no significa que no existan límites.10. No excederse en el horario, ni por defecto ni por exceso.11. Cuidar el “espacio geográfico” de la consulta, esto significa, no hacer consulta en los comedores, salas deestar, dormitorios, cocinas, etc.12. Comprender que la relación que se establece es “estrictamente profesional”.13. Si fuera el caso, trabajar la ansiedad por inexperiencia del entrevistador.14. Las “descargas emocionales” deben tolerarse, pero no estimularse ni consolarse de otro modo que no seaofreciendo al paciente un pañuelo de papel.15. En entrevistas a parejas o a familias, no tomar partido por alguno, actuar siempre como observador.16. Comunicar al final de la entrevista una impresión de tranquilidad y confianza.1.5. Duración.-De 30 a 90 minutos.Entrevistas breves, menos de 30 minutos, cuando se quiere evitar mayor tensión y llegarpronto a un diagnóstico, por ejemplo, en pacientes psicóticos, agresivos, agitados, con enfermedades médicas y envisitas posteriores o de control donde sólo se evalúa la sintomatología.Llegan antes de la cita los pacientes ansiosos y obsesivos. Si los pacientes llegan tarde debemos escuchar suexplicación y restarle importancia si es por una causa trivial, por ejemplo, que no pudo tomar el autobús a tiempo. Silas tardanzas son frecuentes, entonces, debemos sospechar que la consulta les produce ansiedad o malestar y tenemosla obligación de averiguar las razones de rechazo a la consulta. Si es el médico quien llega tarde a las consultas, debedisculparse con el paciente.1.6. Tipos de entrevista.Entrevista no directiva.-El médico interviene lo menos posible, apenas interroga y deja que el relatoespontáneo del paciente vaya configurando la entrevista. El paciente expresa libremente sus vivencias y sentimientos.Es eficaz frente a problemas de familia y nuevas manifestaciones sintomatológicas. Aporta muchos datos sobre lapersonalidad del paciente. Su abuso puede producir desconcierto y angustia.No está indicada en situaciones de urgencia, cuando no se va a establecer un vínculo profesional y cuando existenlimitaciones de tiempo.Entrevista estructurada o semiestructurada.- Logra cierta uniformidad en los datos psicopatológicos.Realiza una valoración estandarizada de las alteraciones del paciente.Es útil para identificar los síntomas másimportantes.1.7. Tipos de preguntas.Abiertas.-Obtendrán mayor volumen de información que cualquier otro tipo porque invitan a dar unarespuesta narrativa, por ejemplo, ¿qué quiere usted decir cuándo menciona que está deprimida? O ¿cómo manifiestaeste problema?.Cerradas.-Se utilizan para mejorar la eficacia de la entrevista y aportar estructura, llevan a contestar si o no o adar respuestas cortas, por ejemplo, ¿perdió peso durante el mes pasado? o ¿cuándo bebió por última vez?. La eficacia delas preguntas cerradas se pierde cuando se hacen preguntas...Dobles.- Efectuar dos o más preguntas en la misma frase, por ejemplo, ¿tuvo usted problemas con laalimentación y el sueño?, o cuando se hacen preguntas de...De elección mültiple.-Plantear respuestas alternativas que fuerzan al paciente a dar una respuesta que no cubretodas las posibilidades, por ejemplo, ¿tiene usted pesadillas durante la semana o sólo durante los fines de semana?En eco.- Repiten las últimas palabras o concluyen una idea del paciente, incitan al paciente a seguir hablando alrepetir una parte de su discurso, por ejemplo, paciente: „temo que me abandone a causa del dinero”, entrevistador: “acausa del dinero?”1.8. Comunicación y lenguaje.Adaptarse al nivel sociocultural del paciente.Evitar palabras complejas y técnicas, o si las empleamos explicar su significado.No caer en el otro extremo con actitudes demasiado coloquiales.No dar información acerca de nosotros mismos.Utilizar la comunicación no verbal para invitar al paciente a hablar más.Expresar mediante gestos un aumento de interés por lo que nos dice el paciente.
  16. 16. 171.9 Entrevistas especialesEl modo de dirigir una entrevista es diferente, según: el lugar donde ésta se desarrolle, su objetivo, el tipo depaciente y su diagnóstico. No es lo mismo realizarla en una sala de urgencias, a la cabecera de la cama del paciente o enun consultorio.Debemos adaptar el estilo de la entrevista a cada situación, personalizarla, ya que los pacientes tienendiferente capacidad para participar según el diagnóstico que presenten. Es frecuente que en las entrevistas de pacientescon el mismo diagnóstico aparezcan los mismos ternas; sin embargo, incluso con un diagnóstico idéntico cada pacienterequiere una estrategia de entrevista diferente. Ejemplos de entrevistas especiales,son las siguientes:« Pacientes deprimidos y potencialmente suicidas.No proporcionan de manera espontánea la información necesaria al entrevistador debido a su lentificaciónpsicomotriz. Es conveniente hacer preguntas específicas acerca de su biografía y los síntomas relacionados con ladepresión, incluidas las referentes a la ideación suicida y al riesgo suicida, que el paciente de manera consciente puedaestar evitando. Es importante incidir desde el principio en los sentimientos de desesperanza y culpa, y comunicar alpaciente sentimientos de comprensión, apoyo y aliento. Cuando el paciente comprueba que el médico está prestándole suapoyo, suele sentirse más tranquilo para hablar de sus síntomas.• Paciente agitado y/o agresivoLo primero que tiene que hacer el médico es evaluar si puede mantenerse un contacto verbal con el paciente o si susentido de la realidad está tan alterado que es imposible; en este último caso probablemente haya que medicar al pacientey posponer la entrevista. Si la percepción de la realidad no está muy alterada, debemos decidir si es necesaria lacontención física del paciente. Hay que dejar claro al paciente que puede decir o sentir lo que quiera, pero que no se le vaa permitir actuar con violencia. Es conveniente evitar siempre la confrontación con un paciente violento, evitar conductasdespectivas o desconsideradas y respetar el espacio personal del paciente.No olvidar preguntar antecedentes de conductasviolentas, problemas legales, n i1nto infantil y consumo de sustancias, ya que proporcionan datos acerca de futurasacciones agresivas.Out debe hacerse con los pacientes agresivos:1. Prever la posible violencia en pacientes hostiles, amenazadores, agitados, inquietos o agresivos.2. Si el médico se siente asustado o incómodo, interrumpir la entrevista o pedir ayuda.3. Requerir la presencia de los guardias de seguridad disponibles al primer signo de violencia.4. Ofrecer ayuda y medicación.. 5. Si es necesario sujetar al paciente pida a otros miembros del equipo que le sujeten la cabeza y cada una de lasextremidades. No hay que negociar la contención mecánica con el paciente, sino mantenerse en una posturafimie sin ceder. Explicar al paciente que se le va a sujetar y las razones para ello.6. Si el paciente se niega a tomar medicación por vía oral, hay que advertirle que se le administrará por víaparenteral. Si no colabora, habrá que recurrir a los medios necesarios para la administración involuntaria deltratamiento.7. Vigilar con atención al paciente sedado o con sujeción física.8. Hospitalizar al paciente si este manifiesta deseos de atacar a alguien, se niega a contestar las preguntas sobresus intenciones, auto o helero agres i vas, si es consumidor de alcohol u otras sustancias, si es un pacientepsicòtico, si presenta un trastorno cognitivo o si se niega a cooperar en el tratamiento.Qué no debe hacerse con los pacientes violentos: •1. No pasar por alto la sensación personal de que un paciente puede ser peligroso.2. No tratar a personas furiosas, amenazadores o inquietas de inmediato.3. No poner ningún obstáculo que pueda dificultar la salida del médico si se produce una situación peligrosa.4. No enfrentarse al pacierte contestándole con enfado o mostrando temor.5. No tocar, sobresaltar o acercarse demasiado al paciente.6. No intentar sujetar a un paciente si no se cuenta con la ayuda necesaria.7. No olvidar buscar las causas médicas de la violencia.8. No negociar con una persona violenta sobre la conveniencia de sujetarlo, sobre la medicación o sobre elingreso psiquiátrico..9. No olvidar las implicaciones médico - legales.10. No olvidarse de la familia y amigos como fuentes importantes de información.• Paciente delirante.No debe contradecirse abiertamente a un paciente delirante, ya que contribuye a aumentar la ansiedad del paciente.No simular que se cree lo que el paciente delira. La mejor manera de ayudar al paciente es decirle que aunque se sabeque no está mintiendo, no se comparte su creencia.• Paciente mutista o que no habla.El mutismo puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención que está centrada en
  17. 17. 18ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatònico, un estado d¡sociativo, simulación o una alteración del nivel deconciencian este caso, el único recurso es la observación esmerada de la actitud del paciente o de su motricidad;posición del cuerpo, la expresión facial, los movimientos del rostro o de las extremidades, etc., luego provocaremosreacciones ps i co moto ras y observaremos la reacción a los estímulos afectivos.• Paciente confuso.Se debe explorar el nivel de conciencia y el resto de funciones cogniti vas al principio de la entrevista. Si existedeterioro del nivel de conciencia, hay que intentar orientar ai paciente y tranquilizarlo, antes de retomar la entrevista. Siésta no puede realizarse, es conveniente entrevistar a otra persona que proporcione información, por ejemplo, unfamiliar, personal médico o enfermera de planta. Si el paciente se muestra inquieto o se agita en el curso de laentrevista puede ser necesario sedarlo y apiazarla. Se debe realizar exámenes auxiliares para descartar un trastornoorgánico cerebral.• Entrevistas en urgenciasComo se cuenta con poco tiempo, la entrevista ha de ser dirigida. Hay que obtener información acerca de laevolución temporal de los síntomas actuales, su descripción e intensidad, desencadenantes, antecedentes médicos ypsiquiátricos, consumo de tóxicos y contexto social y familiar, para realizar un diagnóstico provisional (sindromico),un plan terapéutico y establecer si se hospitaliza o si se va a su casa con tratamiento ambulatorio. No olvidarse deexplorar las ideas referidas a la auto o heteroagresividad.® Entrevistas breves.Son apropiadas para descartar trastornos psiquiátricos en medicina general o en el hospital general. La entrevistapsiquiátrica es demasiado compleja y larga para este contexto. Están referidas al bienestar global del paciente y se debeexplorar las siguientes áreas:-i Bienestar general.- Preguntar acerca de la presencia de síntomas referidos al sueño, alimentación, cansancio,estrés y capacidad de ocio y disfrute.-i Angustia o ansiedad.- Preguntar acerca de síntomas de tensión somática como palpitaciones, disnea,preocupaciones, etc.~n Alteraciones de memoria y cognición.- Sobre todo en pacientes de edad. Preguntar si tienen “despistes”, lo quehizo el día anterior, su autonomía en la vida cotidiana, etc.-> Consumo de tóxicos.- Investigar el consumo y su magnitud. Si existe, ayudar al paciente a motivarse paraabandonar el consumo, o al menos, para que tome conciencia de la existencia del problema.-i Animo.- Preguntar por sentimientos de desánimo, desinterés apatía, desgano y por pensamientos de muerte.• Entrevista a familiares»Siempre hay que intentar entrevistar a la familia para obtener información, orientarles acerca del manejo de lasituación y para involucrarles en el tratamiento. A veces la familia está tan vinculada emociona!mente con el pacienteque no proporciona información objetiva, sobre todo en farmacodependencia y suicidio.Cuanto más grave es la situacióndel paciente más necesario es que hablemos con otros miembros de la familia, sobre todo cuando el paciente se encuentraen una situación en la que sea incapaz de proporcionar información suficiente para elaborar una hipótesis diagnóstica yun adecuado tratamiento. La familia proporciona otra perspectiva del trastorno y de la personalidad del paciente.Hay que respetar la confidencialidad, sin revelar datos que el paciente quiera mantener en secreto, excepto si esmenor de edad, no está en condiciones de otorgarlo o en algunas situaciones de urgencia v/o ideas suicidas u homicidas,en que no debe mantenerse el secreto por el bien del paciente y de otras personas. La falta de información y de confianzaen el paciente, puede evitarse no ocultándole nada y comunicándole todas las medidas terapéuticas desde la medicaciónde ingreso hasta el alta: “consentimiento informado”.2. HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICAUn esquema que les servirá de guía es el siguiente:1. Datos de filiación o sociodemográficos.2. Motivo de consulta.3. Enfermedad actual: a) Comienzo, b)Desencadenantes4. Antecedentes personales clínicos: a) Psiquiátricos, b) Médicos5. Anamnesis:a) Infancia y adolescenciab) Edad adulta6. Exploración clínica del estado mental actual o exploración psicopatológica.7. Exploración física.1. Datos de filiación o sociodemogi áticos.Nombre, edad, sexo, estado ci il Ktividad laboral actual y anteriores, lengua materna, nacionalidad, religión, gradode instrucción, domicilio, natural, procedente, etc. Hay que incluir también el lugar de la entrevista, las fuentes de
  18. 18. 19información consignando su veracidad, si el trastorno que presenta es el primer episodio o tiene antecedentespsiquiátricos, indicar si el paciente acude solo, por voluntad propia, o si lo llevó una teicera persona o institución. Estosdatos nos sirven para obtener un perfil del paciente necesario para realizar un adecuado diagnóstico, pronóstico ytratamiento, así como para prever el grado de colaboración o dificultades que pueden aparecer en la entrevista.2. Motivo de consulta.Causa por la cual el paciente acude a consulta y debe establecerse aunque el paciente no pueda hablar, junto conla descripción de la persona que nos da la información.3. Enfermedad actual.Descripción detallada de los acontecimientos referentes al momento actual de la vida del paciente. Es la partemás útil para determinar un diagnóstico y debe incluir la respuesta a varias preguntas, por ejemplo, : ¿Cuál es la primeramanifestación de la enfermedad actual? ¿Cuáles son los factores desencadenantes? ¿Cuáles son las circunstancias de lavida del paciente en ti momento en que aparecen los síntomas?Anotar la evolución de los síntomas del paciente, así como leferir los síntomas ausentes. Cuanto más precisa y completasea la historia de la enfermedad actual, con mas probabilidad se establecerá un diagnóstico certero.4. Antecedeníes personales clínicos.Enfermedades anteriores, sean o no psiquiátricas. Averiguar en orden cronológico todos ios datos relativos a lossíntomas del paciente, tratamientos recibidos, duración de las enfermedades, ingresos previos, su duración, respuesta altratamiento y cumplimiento terapéutico. El episodio inicial de la enfermedad merece especial atención porqueproporciona datos decisivos sobre acontecimientos desencadenantes, recursos y eficacia terapéutica y una aproximaciónpronostica..5. AnamnesisAdemás de la enfermedad actual del paciente, es necesario conocer en profundidad su biografía o historiapersonal y su relación con el actual problema emocional. Se divide en dos partes:5.1. Infancia y adolescencia.Historia prenatal y peri natal: contexto familiar en el que nació el paciente, fue un hijo deseado o no, huboproblemas en el embarazo o parto, perfil emocional de la madre, uso de alcohol u otras sustancias durante el embarazo,etc.Primera infancia: desde el nacimiento hasta los 3 años.. Relación madre - hijo durante el aprendizaje y el • control deesfínteres, existencia de trastornos del sueño, alteraciones de la conducta y del comportamiento (golpearse la cabeza,rabietas, mecerse, ti es, morderse las uñas, etc.), hábitos de alimentación, desarrollo del lenguaje, desarrollo motor,ansiedad de separación, ansiedad ante extraños, relación del paciente con sus hermanos, era un niño tímido, temeroso,inquieto, hiperacíivo, responsable, extrovertido, cariñoso, juguetón, juego favorito, primer recuerdo, jugaba solo oacompañado, fantasías o sueños recurrentes, etc.Infancia media: de 3 a 11 años,. Identificación sexual, castigos, inicio de la escolaridad, ansiedad de separación,primeras amistades y relaciones interpersonales, patrones tempranos en cuanto a rasgos de personalidad y conducta:impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad, conducta antisocial; aprendizaje intelectual y motor, pesadillas, fobias,ennresis, masturbación excesiva, etc.infancia tardía: de la pubertad a la adolescencia,. Independencia y separación de los padres, relaciones con amigos yactividades grupales, historia escolar, relaciones con los profesores, rendimiento escolar, desarrollo cognitivo y motor,problemas físicos y emocionales, sexualidad.5.2. Edad adulta.Historia educativa: bagaje sociocultural, inteligencia, motivación y ambición para obtener sus objetivos.Historia laboral: profesión, formación recibida, problemas en el trabajo, objetivos y proyectos a largo plazo, sentimientoshacia su trabajo actual, relaciones laborales.Historia conyugal y de relaciones afectivas: historia de cada pareja legal o de hecho (convivientes) y relaciones conpersonas con las que el paciente hay vivido durante un periodo prolongado, manejo del dinero, problemas con lavivienda, educación de los hijos, relación con la familia de origen, etc.Ambiente socioeconómico y cultural: vida social y naturaleza de las relaciones y amistades que mantiene, intensidad,duración y calidad de las relaciones humanas, vivienda, unidad familiar y relaciones entre los miembros de la familia,respeto a la privacidad, fuentes de ingresos familiares, problemas financieros, etc. Historia legal: detenciones, problemascon la justicia, motivo, historia de violencia previa.Historia sexual: historia de abusos o agresión sexual en la infancia, información recibida de los padres, actitud de lospadres hacia el desarrollo sexual, problemas relacionados con la pubertad, masturbación adolescente, fantasías ysentimientos, anorgasmia, vaginismo, impotencia, alteraciones en la eyaculación, falta de deseo sexual, parafilias, actitudrespecto a la planificación familiar, medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, etc.Historia familiar: antecedentes psiquiátricos, hospitalizaciones y tratamientos de los miembros de la familia directa delpaciente, describir la personalidad, nivel sociocultural, inteligencia de los familiares, relevancia de cada uno en la
  19. 19. 20educación y crianza del paciente y los sentimientos de éste hacia los padres y hermanos. Fantasías, sueños y sistema devalores sociales, morales y religiosos, referencias al trabajo, el dinero, el juego, la familia, los amigos, el sexo, y los temassociales, culturales y religiosos.6. Exploración clínica del estado mental actual o exploración psicopatológica.Describe las consideraciones e impresiones del médico acerca del paciente psiquiátrico durante la entrevista, esdecir, se recopilan los signos y los síntomas que aparecen en los trastornos mentales (semiología psiquiátrica) mediante laevaluación y análisis del comportamiento verbal y no verbal del paciente. Aunque la historia clínica del pacientepermanece invariable, su estado mental puede sufrir variaciones a lo largo del tiempo. A este proceso también se ledenomina exploración psicopatológica.Es útil el siguiente esquema para sistematizar un examen mental:1. Descripción general: actitud, porte y comportamientoa) Apariencia o porte.b) Conducta y actividad psicomotora o comportamiento.c) Actitud hacia el examinador o actitud.2. Lenguaje y discurso: curso, contenido, tono, fluidez, etc.3. Conciencia y orientación:a) Nivel de vigilancia y conciencia.b) Orientación.c) Concentración y atención.4. Percepción5. Memoria6. Inteligencia y capacidad de abstracción:a) Información e inteligencia.b) Capacidad visuoespaciaLc) Pensamiento abstracto.d) Funciones cognitivas superiores7. Pensamiento:a) Forma de pensamiento.b) Contenido del pensamiento.8. Afectividad: estado de ánimo9. Voluntad10. Psicomotricidad: alteraciones11. Conciencia de enfermedad: Juicio e introspección7. Exploración física.El creciente conocimiento de la base biológica en las enfermedades mentales y la progresiva relación de lapsiquiatría con las demás especialidades médicas hace necesario el manejo de parámetros biológicos en la prácticapsiquiátrica diaria. Las exploraciones sobre dichos aspectos biológicos, están indicadas con fines diagnósticos yterapéuticos en las situaciones siguientes:* Diagnóstico diferencial de las enfermedades psiquiátricas con otras enfermedades médicas, ya que eldiagnóstico psiquiátrico es siempre de exclusión cuando la sintomatología ofrezca dudas.* Comorbilidad de la enfermedad psiquiátrica con otras enfermedades médicas.* Estudio de marcadores biológicos.* Tratamientos farmacológicos que requieran control médico específico.Entre las pruebas biológicas solicitadas con más frecuencia en psiquiatría tenemos:d) Estudios hormonales, (sobre todo hormonas tiroideas).e) Estudios inmunológicos.f) Determinaciones de fármacos y sustancias tóxicas (valores de litio, sustancias psicotrópicas, ctc.).g) Serología infecciosa, (VIH, etc.).h) Estudios neurofisiológicos, (EEG, MEG).i) Estudios de neuroimagen, (TC, RM, SPECT, PET).Entre las pruebas psicológicas importantes en psiquiatría, tenemos:* Las escalas de valoración, se utilizan para seguir la evolución clínica de un trastorno y en la valoración tantode tratamientos farmacológicos y de psicoterapias.* Las pruebas o “tests” psicológicos, para estudiar las conductas y los tests neuropsicológicos . específicos paravalorar las disfunciones cerebrales, sobre todo las diferentes áreas a nivel cortical ypara seguir la progresión de algunas enfermedades como la demencia.* Las entrevistas estructuradas con fines de investigación.
  20. 20. 218. Formulación del caso.Son valoraciones del diagnóstico, etiología, tratamiento y pronóstico. Consiste en la elaboración por escrito delinforme clínico mediante un proceso de análisis y síntesis de la historia psiquiátrica y de la evaluación del estadomental. El informe debe incluir lo más destacado de la entrevista, evitando siempre emitir juicios de opinión; consta delas siguientes partes:1. Breve inforine de la queja princi ¡>aI.2. Diagnóstico provisional y diferencial.3. Etiopatogenia.4. Exploraciones complementarías si proceden.5. Plan de tratamiento o actitud terapéutica.6. Pronóstico de probabilidad o evolución esperada.IV. CLASIFICACIONES ACTUALES EN PSIQUIATRIA Y DIAGNÓSTICONOSOLOGIA PSIQUIATRICA.Tiene como objeto el estudio del enfermar mental, de sus formas y de su curso. La nosología debe ser la base de laetiología y de la terapéutica. En la práctica siempre se opera con personas enfermas en lasque las manifestaciones clínicas y evolutivas acbui considerarse de manera individual, teniendo en cuenta su contextobiográfico y sociocultural.En el estudio del enfermar se utilizan diversos términos en relación con su naturaleza:1. Enfermedad.-Es equivalente a pérdida de s^lud. En la medicina científica este término denomina a aquellosprocesos en los que existe una etiología o alteración orgánica identificada. En general se refiere a entidadesconcretas, claramente delimitadas de las otras.2. Trastorno.-Es la modificación del estado de salud en el que los síntomas que aparecen están causados poruna alteración aunque ésta no sea necesariamente de naturaleza orgánica. Este es un término mucho másgenérico que el de enfermedad, y se refiere a una manifestación en el presente de una disfunción biológica,psicológica o conductual, con independencia de su causa, además, en la práctica clínica se observa muchasveces una continuidad entre unos trastornos y otros y con respecto a la normalidad; por eso se lo utiliza enlas clasificaciones psiquiátricas actuales.3. Padecimiento.-Es la alteración de la salud que origina un sufrimiento subjetivo, que por lo general semanifiesta bien en forma de dolor, bien por acompañarse de un grado de angustia subjetiva. A menudo elpadecimiento aparece junto al trastorno o la enfermedad, pero no siempre es así; en el inicio de algunoscarcinomas, o en ocasiones durante una fase maníaca, no se produce sufrimiento, o a la inversa, en otroscasos existe padecimiento sin que se acompañe de enfermedad o trastorno alguno.4. Diseapacidad.-Es la alteración del funcionamiento del individuo, la disminución o falta de determinadashabilidades para realizar ciertas actividades, además de la presencia de enfermedad o trastorno y/o de lamanifestación de síntomas y signos.En la práctica clínica las personas presentan diversas manifestaciones del enfermar psíquico en forma de trastornos oenfermedades y éstas suelen acompañarse de padecimiento y discapacidad. Dichas manifestaciones pueden serexplicadas en función de sus causas y de su patogenia o pueden ser comprendidas teniendo en cuenta el sentido quedicho proceso tiene en la biografía del individuo.CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL.CIE - 10: “La presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas id en t i fi cables en la prácticaclínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo*‟. Noincluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales.DSM - IV: “Un trastorno mental es un síndrome, patrón psicológico o conductual clínicamente significativo,que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma típica con un malestar o un deterioro de una o másáreas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de producir dolor,discapacidad, pérdida de libertad o muerte. Además este síndrome o patrón no es sólo una respuesta culturalmenteaceptable a un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa debeconsiderarse como la manifestación individual de una disfunción compoitamental, psicológica o biológica. Ni elcomportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual), ni los conflictos entre el individuo y la sociedad sontrastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”.Criterios para establecer los límites del trastorno mental, que no deben ser considerados en forma individual:• La ausencia de salud o desviación de la noi ma ideal. Según la OMS el concepto de salud se definiría como
  21. 21. 22“un estado de completo bienestai físico, psíquico o social”.• La desviación de la normalidad desde un cntei 10 estadístico.• La presencia de síntomas o disfunciones psicológicas tanto cognitivas, como afectivas, conativas ymotivacionales, desde un criterio fenomenológico.• La existencia de malestar psicológico, sufrimiento o padecimiento.• El deterioro en el funcionamiento social o discapacidades.• La existencia de unos factores etiológicos claros.NORMAS EVOLUTIVAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES.Se^un el modo de aparición y remisión de los smtomas y su relación con la biografía del individuo, son:1. La fase.-Se refiere a cada uno de los estados que se suceden en un trastorno que evoluciona o se desarrolla, p.e,fases depresivas o maníacas dentro del trastorno bipolar o en la depresión recurrente. Para hablar de fase

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