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Protección radiologica en TC

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Protección radiologica en TC

  1. 1. PROTECCION RADIOLOGICA EN TCMD Lic. T. M. MARCO A. RIVERO MENDOZA Hospital Central FAP Hospital Nacional Dos de Mayo Seguridad Radiológica y Física Médica
  2. 2. Uso de la TC A pesar de los avances de otras tecnologías de la imagen, el uso de TC continúa creciendo rápidamente. Avances tecnológicos significativos se han observado en los últimos años Sin embargo, las dosis en los pacientes no disminuyó
  3. 3. Equipamiento de TC Instituciones que cuentan con TC en Lima (2011) -MINSA: 12 Hospitales -ESSALUD: 4 Hospitales (6 equipos) -FFAA y FFPP: 4 Hospitales -Centros y Clínicas Privados: 27 -Poder Judicial: 1 centro -Hospitales Municipales: 4 TOTAL: 54 equipos de TC
  4. 4. Equipamiento de TC Variedad de Equipamiento de TC en Lima (2011) -Duales: -4 canales: -6 canales: -8 canales: -16 canales: -64 canales: -128 canales: 14 6 2 2 21 5 4
  5. 5. UNSCEAR 2000
  6. 6. Dosis efectiva en radiodiagnóstico
  7. 7. Frecuencia de exámenes de TC por año Brenner 2007
  8. 8. Fuentes de dosis individual promedio en USA Brenner 2007
  9. 9. Categorías de Procedimientos de TC (62 millones en 2006) IMV Report, 2006
  10. 10. Aplicaciones de la TC, aumento continuo
  11. 11. Aplicaciones de la TC, aumento continuo TC -Fluoro
  12. 12. Aplicaciones de la TC, aumento continuo TC de mama
  13. 13. TCMD: más imágenes, más rápido, mayores volúmenes
  14. 14. Angiografía con TC: adultos y también en pediatría
  15. 15. Preocupación con la exposición a los pacientes, en especial en pediatría
  16. 16. Tendencia Ateroma en carótida interna
  17. 17. Rastreo con TC? Dos grandes ensayos de rastreo de pulmón para los fumadores y ex fumadores están en marcha en los USA utilizando dosis bajas de TC .... Brenner 2005
  18. 18. Por que la frecuencia aumentó?    Veinte años atrás, una TC estándar de tórax duraba minutos en cuanto hoy información similar puede ser obtenida en un único movimiento de inspiración El avance de la tecnología del TC permitirán la fluoroscopía-TC y procedimientos intervencionistas, en algunos casos substituyendo las intervenciones guiadas por ultra-sonido. Recientemente rastreo por TC pasó a ser considerado
  19. 19. Por que las dosis están aumentando?  Al contrario de la radiografía convencional, donde una sobre-exposición resulta en el ennegrecimiento de la película, en TC una calidad de imagen mejor es obtenida con exposiciones mas altas.  Tendencia de aumentar el volumen irradiado en un examen.  Los TCMDs involucran el barrido de volumen sin intervalos entre cortes y con la posibilidad de barridos sobrepuestos.  Repetición de examen de TC.
  20. 20. Por que las dosis están aumentando?  Son utilizados los mismos factores de exposición para los niños y adultos  Son utilizados los mismos factores para pelvis (región de alto contraste) como para abdomen (región de bajo contraste)
  21. 21. Que dosis en TC Son altas?  La dosis efectiva en TC de tórax es del orden de 8mSv (cerca de 400 veces mas que de una radiografía de tórax) y en algunos exámenes de CT, como en la región de la pelvis, puede llegar a 20 mSv.  En TC, la dosis absorbida en tejidos puede siempre aproximarse o exceder los niveles conocidos aumentando la probabilidad de cáncer como ha sido mostrado en estudios epidemiológicos.
  22. 22. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC DOSIS DE RADIACION EN LOS TEJIDOS BAJO DIFERENTES CONDICIONES DE EXAMEN. CTDI INDICADORES: INDICE DE DOSIS DE TC (CTDI) , MSAD Y DLP. CTDIw MSAD CTDI100 CTDIvol DLP
  23. 23. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC CTDI •CTDI: Computed Tomography Dose Index (U.S.) •CTDIW : Weighted Computed Tomography Dose Index (E.C.) Dosis media por corte en un maniquí de cabeza o cuerpo (dosis absorbida en aire)
  24. 24. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC CTDIvol •CTDI vol :Volume Computed Tomography Dose Index Dosis media sobre el volumen total escaneado para las condiciones de funcionamiento seleccionadas
  25. 25. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC MSAD y DLP MSAD: Multiple Scan Average Dose Este indicador de dosis se utiliza para cortes múltiples DLP: Producto Dosis por Longitud Caracteriza la exposición para un examen completo integrando linealmente la dosis al maniquí de TC (dosis absorbida en aire por unidad de longitud)
  26. 26. European Guidelines Exam CTDIw Head 60 Chest 30 Abd 35 Pelvis 35 Chest/Abd/Pel DLP 1050 650 800 600 2050 Eff. Dose 2.4 11.1 12.0 11.4 34.5 Fuente: European Commission EUR 16262 European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography
  27. 27. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC NIVELES DE REFERENCIA (IPEN –OTAN): MSAD CABEZA COLUMNA VERT. LUMBAR ABDOMEN 50 mGy 35 mGy 25 mGy
  28. 28. Comparación de las Dosis Efectivas TC Dosis Efectiva (mSv) Radiografía Dosis Efectiva (mSv) Cabeza 2 Cabeza 0.07 Tórax 8 Tórax PA 0.02 Abdomen 10-20 Abdomen 1.0 Pelvis 10-20 Pelvis 0.7
  29. 29. Comparación de las Dosis Típicas en órganos
  30. 30. TC: Dosis en Órganos  La dosis en la mama en exámenes de tórax puede ser en torno de 30-50 mGy, aunque las mamas no sean de interese clínico para el procedimiento de imagen.  El cristalino en CT de cerebro, la tiroides en CT de cerebro o de tórax y las gónadas en CT de pelvis reciben altas dosis. 30
  31. 31. Tejidos en el campo de radiación sin interés clínico para el procedimiento Cristalino Tejido de la Mama 31
  32. 32. ¿Existen riesgos de efectos determinísticos?
  33. 33. Efectos de las dosis excesivas en TCMD Fuente: The New York Times (2009-2011)
  34. 34. Sobre-exposición  Niño de 2 años y medio de edad, con dolor en el cuello después de caer de su cama. El operador del equipo activo 151 veces el TCMD en la misma zona de la cabeza, más de una hora de examen
  35. 35. Efecto Determinístico: “alopecia” perfusión cerebral por TC Cedars-Sinai Medical Center – La dosis recibida fue 8 veces la dosis de radiación normal a 206 víctimas de derrame cerebral durante un período de 18 meses en procedimientos destinados a obtener imágenes más claras del cerebro.
  36. 36. Protección Radiológica Objetivos:  Prevenir la ocurrencia de los efectos determinísticos de las radiaciones ionizantes manteniendo las dosis inferiores a los umbrales  Reducir la inducción de los efectos estocásticos
  37. 37. Justificación Ninguna práctica que involucre exposición a la radiación se debe autorizar, salvo que produzca suficiente beneficio para la persona expuesta o la sociedad de modo que compense el detrimento que esta pueda causar. Hay que considerar:    Los beneficios diagnósticos y el daño potencial Técnicas alternativas disponibles que no involucren radiación Justificación especiales individual para los procedimientos
  38. 38. Optimización  Los exámenes de TC deben realizarse bajo la responsabilidad de un radiólogo de acuerdo con la normativa nacional  Protocolos estándar de examen deben estar disponibles.  La utilización óptima de las radiaciones ionizantes involucra la interacción del proceso: - La calidad diagnóstica de la imagen - La dosis de radiación para el paciente - La elección de la técnica radiológica (optimización del protocolo)
  39. 39. Optimización   Limitarse al volumen necesario Parámetros de exposición:  Asegurar el mejor balance: Calidad de la imagen y Dosis de radiación  Ajustar de acuerdo con tipo de examen y características del paciente...en especial para los niños  Utilizar el control automático de dosis  Reducir mAs mientras tanto cuanto lo permita el nivel de ruido (se puede reducir del orden del 50%, según ICRP 87)  Utilizar dispositivos de inmovilización y de blindaje para los órganos sensibles cuando posible  El barrido pré-contraste ¿es necesario?
  40. 40. Optimización del protocolo: kVp    Determina el contraste del objeto Aumentando el kVp disminuye el contraste del objeto Aumentando el kVp, aumenta las dosis si los otros parámetros se mantienen constantes
  41. 41. Optimización del protocolo: kVp Técnica de Bajo kVp • • • • Aumenta el contraste de la imagen con contraste Permite menor dosis con contraste Bajo kVP aumenta el ruido si el mAs es constante Satisfactorio para estudios vasculares y de los pequeños pacientes (aumento mAs) • No son aún lo suficientemente validado clínicamente para muchas aplicaciones
  42. 42. Efecto del mAs en el Ruido de la Imagen mAs más bajo más ruido Mayor ruido : disminuye la capacidad de diferenciar las estructuras de bajo contraste
  43. 43. Optimización del protocolo: mAs    La Dosis es proporcional al mAs El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mAs El mAs óptimo es difícil de definir
  44. 44. Optimización del protocolo Parámetros de exposición de acuerdo al paciente   Un protocolo de mAs es en general definido para paciente patrón Es necesario ajustar para el tamaño de los pacientes para garantizar la calidad de la imagen
  45. 45. Optimización del protocolo: Protocolos pediátricos   Están disponibles protocolos pediátricos pré-programados en la mayoría de los sistemas basado en peso/edad Siemens y Philips basada en la edad para cabeza  Basado en peso para cuerpo  GE – código de colores  Indica los parámetros de barrido de acuerdo con la zona de colores del peso  6-7kg 7,5 –8,4kg 8,5-11,4kg 11,5-14,4 kg
  46. 46. Optimización del protocolo: Inclinación del gantry  Tiene la característica de reducir la dosis en órganos sensibles, como los ojos en un examen de cabeza. Los niveles de dosis para formación de catarata son: 500-1000mGy  En una TC de cabeza: Dosis en el cristalino es de 50-100mGy 
  47. 47. Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel)  El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido
  48. 48. Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel)     TCMD: permiten que el mismo volumen sea reconstruido con cortes finos sin aumento en el tiempo de barrido. Pero esto aumenta el ruido de la imagen. Por tanto el operador aumenta el valor de mAs para compensar el ruido Si la alta resolución espacial no es esencial entonces se recomienda una reconstrucción utilizando un filtro “smoothing” Y/o reconstruir utilizando cortes mas gruesos Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de CT debe utilizarse un filtro “smoothing” en vez de aumentar el mAs. Para la misma reducción del nivel de ruido: es necesario aumentar el valor de mAs (dosis) por un factor de 25
  49. 49. Optimización del protocolo: blindaje de órganos sensibles   Blindajes basados en atenuadores de bismuto están disponibles para blindar órganos sensibles Son reutilizables (esterilizados)
  50. 50. Como Optimizar en TCMD? Técnicas de Modulación de Dosis de Radiación
  51. 51. Protección de las mujeres embarazadas  Millares de mujeres embarazadas son expuestas a radiación ionizantes a cada año  Para la mayoría de las pacientes, la exposición a la radiación es clínicamente apropiada y el riesgo para el feto es mínimo
  52. 52. Protección en el embarazo Procedimientos:  ? Tomar medidas para proteger a todas las mujeres con capacidad reproductiva Identificación  Si la paciente está embarazada - registrar en la historia de la paciente.  Si la respuesta es NO, proteger el abdomen bajo y la región pélvica durante la exposición. x
  53. 53. Protección en el embarazo Examen realizado sin la identificación previa del embarazo:  Físico Médico: Estimar las dosis absorbidas por el feto  Informar a la paciente sobre el riesgo  Difícilmente las dosis son suficientemente altas para considerar la interrupción de la gravidez. Dosis fetales < 100 mGy no deben justificar la interrupción da gravidez .  Dosis fetales >100 mGy, poden causar daño; la magnitud y tipo es función de las dosis y de la fase de la gravidez. Mayor riesgo Menor riesgo
  54. 54. Protección en el embarazo Procedimiento específico  El Radiólogo decide si el examen debe ser realizado.  Exámenes de pelvis y del abdomen inferior solamente en caso de urgencia. Cuidado especial para evitar la irradiación del feto  Optimizar los parámetros de técnica  Registrar todos los factores utilizados de modo que la dosis absorbidas en el feto pueda ser estimada
  55. 55. Protección en el embarazo     Evitar la exposición innecesaria al abdomen-pelvis Exámenes de diagnóstico de rayos X tienen un bajo riesgo de malformaciones congénitas En caso que el examen sea necesario Bajar las dosis en el abdomen Reducir los factores de técnica (menor mAs) Colimar área de examen Utilizar protectores en abdomen y pelvis si es clínicamente posible
  56. 56. Procedimientos Blindaje:  Los exámenes radiológicos del abdomen o pelvis de mujeres en edad de reproducción deben ser planificadas para ministrar la mínima dosis de radiación para feto que pueda estar presente  Siempre que sea posible blindar los órganos radio-sensibles: gónadas, cristalino, mama y tiroides
  57. 57. TC Pediátrica  La dosis en órganos es mucho mayor que para adultos  La utilización de TC Pediátrica esta creciendo rápidamente.  Los niños son mucho mas sensibles a cáncer radio inducido que los adultos Si se utiliza el mismo protocolo de cabeza:  Dosis en Adulto: 1.5 mSv  Dosis en niño: 6 mSv
  58. 58. Reducción de Dosis en TC Reducción de dosis en TC Pediátrico es posible... 14 años – TC de pulmón 150 mAs 40 mAs
  59. 59. Definir: Cuál es el nivel de ruido aceptable para el diagnostico clínico?
  60. 60. Acciones en la adquisición del examen TC: Tecnólogos Médicos        Limitar el volumen de barrido Reducir los valores de mAs Utilizar el control automático de exposición. Utilizar rotación parcial: ej. 270o en TC de cabeza Utilizar en TC helicoidal un factor de pitch >1. Blindar órganos como tiroides, mama, cristalino y gónadas, particularmente en niños y jóvenes. (reducción de 30-60% de la dosis en el órgano) Utilizar factores específicos para niños.
  61. 61. Acciones para los médicos prescriptores    Justificación: Garantizar que los pacientes no están siendo irradiados innecesariamente Prescripción para el examen: Autorizados por médico cualificado. El médico es responsable por la evaluación del costo-beneficio. Guías Clínicas o protocolos clínicos: Estos deben orientar cuales son los exámenes apropiados y aceptados, deben estar disponibles para los médicos y radiólogos.
  62. 62. Acciones para los médicos prescriptores    El examen de TC no debe ser repetido sin justificación clínica y debe ser limitada al área de interés. Los clínicos tiene la responsabilidad de comunicar al radiólogo sobre el examen previo de CT del paciente El examen de TC para investigación que no tiene justificación clínica (beneficio inmediato a la persona sometida al examen) debe ser sometido a una evaluación crítica por un comité de ética.
  63. 63. Acciones para los médicos prescriptores y radiólogos  Considerar si la información requerida puede ser obtenida por resonancia magnética o ultrasonido  Considerar el valor de aumento del medio de contraste antes de iniciar el examen  El examen de TC en mujeres embarazadas puede no ser contra-indicado, particularmente en situaciones de emergencia, aunque los exámenes de abdomen y pelvis deben ser cuidadosamente justificados.
  64. 64. Acciones para los médicos prescriptores y radiólogos     Solamente aumentar el volumen irradiado cuando esta clínicamente justificado Minimizar el uso de exámenes multi-fases Eliminar exámenes innecesarios  Considerar otros métodos de diagnóstico  Garantizar que los exámenes están en dirección de los órganos de interés Tóraxabdomenpelvis no es una palabra única
  65. 65. Acciones para los médicos prescriptores y radiólogos   La TC de tórax de niñas y mujeres jóvenes deben ser justificados debido a altas dosis en la mama Desde que el examen es justificado, el radiólogo tiene la responsabilidad primaria de garantizar que el examen está siendo realizado con técnica adecuada.
  66. 66. EVALUACION DE DOSIS EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR N, Acosta1, 2, M, Rivero1, 3, C, Castillo2, N, Romero1, S, Hoyle1, V, Mendoza2, M, Resurrección2 1Equipo de Trabajo de Seguridad Radiológica y Física Médica HNDM 2Dpto. de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Nacional Dos de Mayo. 3Sección Imágenes del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Introducción -TCMD: tiempo de adquisición menor - Mayor Resolución espacial y temporal - Alta calidad de imagen -Aumento de dosis (10 a 30%)
  67. 67. Resultados y Discusión
  68. 68. Resultados y Discusión
  69. 69. Conclusiones • Existe el potencial para la reducción de la dosis con los sistemas TCMD, pero la reducción real de ésta dependerá de cómo se use el sistema optimizando los protocolos de exploración. • Es importante que los profesionales involucrados (MR, TM, FM, etc) entiendan la relación entre la dosis al paciente y la calidad de la imagen y sean conscientes que la calidad de la imagen en TCMD a menudo es más alta que la necesaria para un diagnostico confiable.
  70. 70. Conclusiones •En las exploraciones de TCMD de las diversas regiones anatómicas, es importante tener presente que cada examen tiene un fin diagnóstico y por ello requiere diferente nivel de calidad de imagen, asociado a la dosis impartida al paciente. • Los valores de DLP mostrados representan la dosis recibida por un solo barrido en cada región explorada, es decir, que es la dosis recibida en un estudio tomográfico simple, existiendo variantes en cada región con el uso de medios de contraste y protocolos diversos en donde puede haber hasta más de 2 barridos en total por cada región estudiada y con distintas coberturas de exploración, con lo cual la dosis se incrementa notablemente.
  71. 71. Gracias por su atención… Lic. Marco A. Rivero Mendoza marcoboex@yahoo.es Hospital Central FAP Hospital Nacional Dos de Mayo Seguridad Radiológica y Física Médica

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