Résumé de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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les autres cas ou la jonction n’est pas vue, on
TUMEUR DU COL DE L’UTÉRUS Dans
ne peut savoir si on est en présence de dysplasie ou
–L’âge moyen des lésions pré-invasives se situe entre
d’une lésion plus grave ⇒ conisation diagnostique.
30-35 ans, celui des cancers invasifs est de 55 ans
–Les Koïloytes sont caractéristiques de l’infection par
–C’est un cancer épidermoïde le plus souvent. La plus
l’HPV. Quant il n’existe aucune atypie nucléaire, on
part des Kc du col succèdent à une dysplasie ; les
parle de condylome plan.
dysplasies le plus souvent la conséquence d’une
Le cancer in situ touchent les femmes jeunes (35 ans
infection par HPV (Papilloma virus). Le cancer 
en moyenne) ; il précède de 10 ans les cancers
épidermoïde du col est une MST.
invasifs ; on l’appel aussi néoplasie intra-épithéliale de
Facteurs de risque : âge précoce des premiers

type 3 (CIN3). Traitement du KC in situ : la conisation
rapports ; nombre élevé de partenaires ; multiparité ;
est possible, si elle inclut la zone de jonction et si elle
mauvaises CSE ; tabac ; l’infection par le VIH ;
passe en zone saine ; dans les autres cas, on peut
immunodépression.
proposer une hystérectomie interannexielle.
La biopsie est indiquée devant un frottis de haut

grade ou des frottis ne se normalisant pas avec le
CANCER INVASIF DU COL
temps et les traitements anti-infectieux. Elle se fait
–Les cancers épidermoïdes infiltrants représentent 90 à
dans la jonction entre les 2 épithéliums (ou bien sur les
95 % des cancers du col. C’est un cancer qui naît à la
anomalies objectivées à la colposcopie : acide acétique
jonction malpighienne-cylindrique. L’âge moyen de
puis lugol : test de Schiller → iodonagative : région
découverte (en France) est de 45 ans
blanche).
–L’hémorragie de contact est assez évocatrice du
En cas de dysplasie ; pour poser l’indication

cancer du col
thérapeutique, il faut voir la zone de jonction, avoir
–La dissémination se fait par voie lymphatique
une histologie.
la zone de jonction est vue et que la biopsie essentiellement : ganglion externe (ou obturateur),
Si
diagnostique une dysplasie légère, la destruction de la ganglions iliaques primitifs → gg lomboaortiques.
lésion par vaporisation laser ou cryothérapie est –Métastases (voie veineuse) : foie, poumon, os
possible. L’expectative peut être proposé pendant 6 –Les adénocarcinomes naissent de la muqueuse de
mois, et le traitement ne sera proposé que si l’endocol ; ils sont moins sym-ptomatiques et ne se
persistance des lésions de bas grade. voient pas lors de l’examen au spéculum
les autres cas de dysplasies avec jonction vue, (développement endocervical) ; leur découvertes se
Dans
on peut pratiquer une conisation ou une fait à un stade avancé (échappent souvent au
électrorésection à l’anse diathermique dépistage) ; ils sont moins radiosensibles.

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–L’atteinte urinaire est importante, car elle marque une –Surveillance : tous les 3 mois pendant un an, tous les 6
étape dans les possibilités de prise en charge ; la survie mois la seconde année, puis tous les ans.
à 5 ans des stades I est > 80%.
–TNM : N1 (ADP constatée) ; N2 (masse ganglionnaire CANCER DE L’ENDOMÈTRE
–Touche le plus souvent les femmes ménopausées.
pelvienne)
Hormonodépendant : il dépend de l’imprégnation en
œstrogènes (naturels ou non). → hyperœstrogénie
CLASSIFICATION FIGO
relative ou absolue. Kc génétiquement lié : côlon, sein,
0 : cancer in situ (intra-épithélial) ovaire (Lynch II)
Stade
I : cancer invasif limité au col (Ia : micro- –Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome
Stade
invasif)…
(souvent bien différenciée) et plus rarement d’un
II : cancer étendu au-delà du col avec
Stade
adénoacanthome (avec zones de métaplasies
infiltration du ⅓ sup du vagin (IIa) ou des paramètres
malpighienne).
dans le stade (IIb)
Facteurs de risque : obésité ; nulliparité ; première

III : cancer étendu à la paroi pelvienne (IIIb)
Stade
grossesse tardive ; puberté précoce ; ménopause
ou au tiers inf du vagin (IIIa) ou retententissement sur
tardive (imprégnation oestrogénique longue) ;
les voies urinaires (IIIb)
anomalies du cycle et anovulation par insuffisance
IV : IVa (vessie ou rectum) ; IVb (métastase à
Stade
lutéale (état d’hyperoestrogénie relative) ; traitement
distance).
hormonal substitutif à base d’œstrogène seuls ; HTA
et diabète. Traitement hormonal substitutif mal
conduit ; pilule séquentielle ; syndrome de Stein-
Leventhal ; tumeur ovarienne œstrogéno-sécrétante ;
–Le traitement est radiochirurgical ;
les induction de l’ovulation. Le tamoxifène par action
utéro-vaginale + radiothérapie externe
Curiethérapie
paradoxale à fortes doses et en traitement de longue
élargie totale avec
Colpohystérectomie
durée.
lymphadénectomie (CHEL ou Wertheim)
–La prise de pilules oestroprogestatives constitue un
–Les risques d’une telle chirurgie sont principalement
facteur protecteur
urinaires (fistule urétéro-vaginale) et vasculaires
–Les hyperplasies atypiques de l’endomètre sont des
–Actuellement (2005) : Rx externe + chimiothérapie
lésions précancéreuses ; les polypes simples sont
néoadjuvante + chirurgie
plutôt des lésions favorisantes (suivi rapproché).
–Grossesse → césarienne dès que possible (voie basse
contre-indiquée)

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–Les métrorragies sont le signe révélateur dans plus de l’épaisseur du myomètre
–Ic : envahis plus de la moitié de l’épaisseur
90% des cas (spontanées et indolores) ; Autres signes :
du myomètre
leucorrhée ; hydrorrhées sales (pyométrie) ;
–Le TR recherche un envahissement des paramètres, de Stade Cancer étendu au col
la cloison recto-vaginale II
Stade Péritoine pelvien ou annexe (IIIa) ; vagin
–Polype sentinelle au niveau du col → témoin parfois
III (IIIb) ; ganglions pelviens et/ou lombo-
de la présence de cancer dans la cavité utérine. aortique (IIIc)
Envahissement de la muqueuse de la vessie
–La pratique de frottis cervicovaginaux est
ou du rectum ou métastase en dehors du
Stade
systématique ; mais sont sans intérêt diagnostique
pelvis ; ganglions inguinaux
IV
(association du Kc du col ; formes évolués).
–Le frottis de l’endomètre : peu fiable. Négatif : il n’a –Le pronostic des adénoacanthomes est excellent dans
pas de valeur ; positif : il ne suffit pas. l’ensemble
–La pathologie mammaire survient sur le même terrain –L’appréciation de l’état général est un élément majeur
→ palpation des seins du pronostic
–Le cancer de l’endomètre débute souvent au niveau –Cancer in situ hystérectomie totale avec
→
de la face postérieure de l’utérus, du fond utérin ou au ovariectomie bilatérale
niveau d’une corne. –Stade I → colpohystérectomie avec annexectomie
–L’hystéroscopie tend à remplacer l’hystérographie ;
bilatérale et curage sous veineux + curithérapie….
échographie endovaginale (voir le cours).
–Extension utérine → en surface (col de l’utérus et
toute la surface de l’endomètre). Infiltration en
CANCER DU SEIN
–Le cancer du sein et le cancer de l’endomètre
profondeur (myomètre)
–Extension en dehors de l’utérus : vagin en premier surviennent sur le même terrain
–Manœuvre de Tillaux : pour mettre en évidence
puis uretère, vessie et rectum. Les ganglions
lymphatiques sont tardivement envahis sauf quand l’adhérence d’une tumeur du sein au grand
l’isthme est touché ; les métastases sont relativement pectoral (par opposition à l’adduction du bras du
peu fréquentes et tardives (foie, poumon, os). malade).
FACTEURS DE RISQUES : puberté précoce ;

ménopause tardive (> 55 ans) ; nulliparité ; première
CLASSIFICATION
DE FIGO grossesse tardive (> 35 ans) ; obésité chez les patientes
Cancer limité au corps de l’utérus ;
ménopausées ; régime riche en graisses animales,
–Ia : limité à l’endomètre
Sade I
–Ib : envahis moins de la moitié de

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alcool ; niveau de vie élevé ; vie urbaine ; hyper- compressible ; à grand axe vertical (∅ ant-post > ∅
œstrogénie ; risque radique. vertical). Parfois végétations à l’intérieur d’une
–Les œstrogènes stimulent la croissance des canaux tumeur nécrosée d’aspect kystique.
–Cytologie : sa négativité n’élimine pas le diagnostic (5
galactophores et du tissu conjonctif ; la progestérone
induit la croissance et favorise la maturation des à 10% des cas).
lobules glandulaires. –L’épithélioma galactophorique est le type
–Seul l’hyperplasie des canaux galactophores (surtout histologique le plus fréquent. Il peut être
atypique) augmente le risque de cancer du sein. inflammatoire, lié à la présence d’embols
L’hyperplasie canalaire atypique est un état lymphatiques disséminés avec invasion multiple. Il est
précancéreux. alors à très haut risque métastatique.
–Les hyperplasies atypiques et les carcinomes in situ –Maladie de Paget du mamelon responsable de lésions
sont souvent multicentriques bilatéraux. eczématiformes du mamelon, correspond à une
–Plus souvent on retrouve une tumeur unique, infiltration du derme du mamelon par des cellules
adénocarcinomateuses.
unilatérale et indolore.
–Squirrhe atrophique de la femme âgée : d’évolution
–L’écoulement suspect est typiquement uni-orificiel,
lente, avec ADP tardives, rétraction progressive avec
sanglant et unilatéral.
disparition de la glande mammaire puis ulcération.
Les arguments cliniques en faveurs de la malignité

–Cancers en poussée évolutive (signes inflammatoires)
sont : caractère mal limité ; la dureté ; l’adhérence à la
peau (signe du capiton) ; une peau d’orange ; → 5 à 10% des Kc : elles contre-indiquent la prise en
l’adhérence au plan profond (muscle grand pectoral) ; charge chirurgicale première.
ADP dures. –L’envahissement ganglionnaire se fait d’abord au
Mammographie : opacité stellaire (spéculations) ; creux axillaire homolatéral de bas en haut. La chaîne

désorganisation architecturale (aspect de désaxation et mammaire interne est touchée dans les cancers des
de convergences des travées fibreuses) ; quadrants internes.
microcalcifications ; image floue (réaction –Métastase : os, poumon, foie, cerveau et les ovaires.
oedémateuse péritumorale). –Traitement : mammectomie radicale type Patey
Échographie : indispensable dés lors qu’il existe une (conserve les muscles pectoraux)

anomalie clinique, radiologique ou une suspicion de –L’examen clinique, la mammographie et le dosage du
cancer. Il permet une meilleure définition chez la
CA 15-3 constituent les 3 éléments de base de la
femme jeune aux seins denses. L’image échographique
surveillance du cancer du sein traité.
maligne typique est celle d’une masse hypoéchogène,
hétérogène, solide, à cône d’ombre postérieur ; non

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masses kystiques ; contenu hétérogène ; végétations
intra ou extra kystiques ; aspect multiloculé.
CANCERS OVARIENS
représente la 2 cause de mortalité par cancer
e
marqueurs sont associés au cancers de
Il
Certains
génital féminin (après le Kc du sein) ; il s’agit du 5 e
l’ovaire : CA125 (pas spécifique ; mais très sensible,
cancer chez la femme. Peut survenir à tout âge, mais reflet de l’atteinte péritonéale) ; ACE (pour les formes
comme le diagnostic est fait très tardivement la mucineuses) ; CA19.9 (aspécifique).
découverte se fait à l’âge de 70 ans en moyenne d’une tumeur digestive en cas de signe
Recherche
de risque : nulliparité ; antécédent personnel d’appel, car elles peuvent métastaser aux ovaires
Facteurs
de cancer du sein ou de l’ovaire (syndrome de Krückenberg).
protecteurs : multiparité ; prise de ≠ : syndrome de Demons-Meigs (fibrome de
Facteurs
Dc
contraceptifs oraux l’ovaire associé à une ascite et un hydrothorax).
: échographie (très sensible) mais pas avancé est souvent corrélé à un grade
Dépistage
L’âge
spécifique histologique lui aussi élevé
borderline : cystadénome séreux ou formes endométrioïdes semblent de meilleur
Tumeurs
Les
mucineux à la limite de la malignité ; excellent PC (il pronostic
n’existe aucune infiltration du stroma). NB : tumeur de Brenner (oophorome) → tumeur

épithéliales : en règle kystiques ; le bénigne de l’ovaire probablement développée aux
Tumeurs
cystadénocarcinome séreux (le plus fréquent) ; dépens d’un follicule de De Graaf.
cystadénocarcinome mucineux (→ ascite gélatineuse) ; NB : tumeurs sécrétantes → voir le cours

carcinome endométrioïde (parfois développés au
dépend d’une endométriose ovarienne). CLASSIFICATION
Stade Extension à l’utérus ou aux trompes
majorité des tumeurs endométrioïdes de l’ovaire
La
IIa
sont des tumeurs malignes
Stade Extension aux autres organes pelviens
des Kc de l’ovaire sont d’origine épithéliale
80%
IIb
(cystadénocarcinomes)
Stade Extension pelvienne avec cytologie du
est latente pendant plusieurs mois ou
L’évolution
IIc liquide d’ascite positif
années → asymptomatique
Stade Métastase péritonéale microscopique ou
signes cliniques initiaux les plus fréquents sont :
III macroscopique
Les
l’ascite, douleur pelvienne, masse pelvienne ; plus Stade Métastase à distance
rarement syndrome occlusif. IV
Les critères échographiques de malignité : masse

tissulaire ; paroi épaissie ou irrégulière pour les

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C’est sur les seules données hormonologiques que
CHORIOCARCINOME
C’est une tumeur maligne du placenta, développée

seront fondées les décisions thérapeutiques.
au dépens de l’épithélium du chorion ovulaire et
L’hystérectomie n’a d’indication qu’en cas

envahissant l’organisme maternel. La tumeur est
d’hémorragies, d’infection locale, d’une tumeur
constituée de cellules de Langhans et de cellules
utérine non éradiquée par la chimiothérapie. Certains
géantes…. Les phénomènes métaplasiques sont peu
la considèrent comme un traitement de départ dans la
accusés, les mitoses sont relativement rares. Le
périménopause….
mécanisme par lequel une greffe allogénique n’est pas
rejetée, relève de la constatation d’une
TUMEURS BÉNIGNES DU SEIN
immunodépression.
La découverte d’une masse mammaire impose les
L’extension de la tumeur se fait à la fois par

examens suivants : mammographie, échographie,
envahissement direct et par effraction vasculaire sans
voire une cytoponction.
envahissement lymphatique. Des kystes lutéiniques de
Les adénofibromes sont les plus fréquentes. Ils sont
l’ovaire peuvent se développer. L’hémorragie est le

tendance à  de volume et à récidiver. Ils peuvent
premier signe et le plus important
varier au cours du cycle.
La surveillance hormonologique (C. postmôlaire)

est l’examen de choix chez les femmes
apporte le plus grande précision au diagnostic (alors
L’échographie
jeunes chez qui les seins sont trop denses à la
que l’histologie n’est d’aucun secours). La courbe de
mammographie.
β-HCG débute comme une celle d’une guérison
→ taille radiologique strictement
retardée. Puis → remontée nette (parfois c’est la
Mammographie
superposable à la taille clinique. Elle peut être le siège
persistance d’un plateau qui marque le diagnostic).
de macrocalcifications ; pas d’halo péri-tumoral ; pas
Les métastases sont les complications habituelles du

d’épaississement cutané en regard.
choriocarcinome. Elles n’empruntent jamais la voie
: abstention thérapeutique en cas d’âge < 35 ans ;
lymphatique ; elles sont souvent précoces. Les
CAT
pas d’ATCD de Kc du sein ; pas de discordance entre
métastases pulmonaires sont les plus fréquentes. Les
la clinique, l’imagerie et la cytoponction ; petit nodule
métastases autres que pulmonaires (cérébrales,
(< 3 cm) et non gênant. Sinon → exérèse chirurgicale
hépatiques) sont de mauvais pronostic
La maladie fibrokystique du sein est la plus fréquente
La chimiothérapie trouve sur le choriocarcinome son


des mastopathies bénignes (= maladie de Reclus ou
terrain d’élection, ses succès les plus éclatants. La
dystrophie fibrokystique). Elle associe une hyperplasie
monochimiothérapie est la plus utilisée
simple de l’épithélium galactophorique et une sclérose
(méthotrexate). Le curetage itératif doit être
conjonctive. Le terrain de cette maladie est le même
abandonné (risque de synéchie ; risque de métastase).
que celui du cancer du sein. Elle survient le plus

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souvent le plus souvent après 35 ans et disparaît à la
ménopause. Mastodynie permanente ; écoulement
mamelonnaire. Ces lésions sont permanentes mais
subissent des variations au cours du cycle. La
mammographie est impérative. Elle n’évolue pas vers
le cancer mais les deux peuvent coexister. Le
traitement est le plus souvent médical.
La tumeur phyllode : développée à partir des

composants épithéliaux et conjonctifs de la glande
mammaire ; la prolifération conjonctive est
dysharmonieuse, atypique. Elle bénigne mais avec un
risque de récidive locale important. Sa croissance est
rapide. Elle impose une exérèse chirurgicale large.
Ecoulement mamelonnaire : tout écoulement séreux,

séro-sanglant ou sanglant unicanalaire, uniporique
impose une pyramidectomie avec examen anapath. →
dystrophie sclérokystique ; galactophorite ectasiante ;
papillome intragalactophorique ; carcinome
intracanalaire ou carcinome canalaire infiltrant (10%
des cas).