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Rciu

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conférence présentée au CNGOT de décembre 2016

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Rciu

  1. 1. Prise en charge ambulatoire des RCIU Dr Mkaouer, Rst Derouich, Rst Jaafar, Pr Ag Mourali Service de gynécologie obstétrique, CHU de BIZERTE
  2. 2. Trouble de croissance fœtale
  3. 3. Fœtus fragile => Stress ‫متعبة‬ ‫حالتنا‬ ‫أصل‬
  4. 4. Stress => HOSPITALISATION
  5. 5. Besoin Objecti f Moyen s Evaluatio n Evaluatio n globale Limiter le taux d’hospitalisation des RCIU Etablir un protocole de surveillance ambulatoire « sécurisé » des RCIU Echo: LA, DO, DC RCF Score biophysique Stress test Pouvoir prédictif des moyens de surveillance Efficacité et limites du protocole ambulatoire
  6. 6. Circonstances de découverte
  7. 7. Biométrie log10 EPF = 1,326 + 0,0107 PC + 0,0438 PA + 0,158 LF+ 0,00326 (PA × LF). Hadlock 1985
  8. 8. Percentiles 27 SA 37 SA 30 SA
  9. 9. Percentiles The Intergrowth 21st project
  10. 10. Définitions PFE <10ème percentiles + anomalies de la courbe de croissance + Oligoamnios + DO pathologique + <3ème percentiles ? Constitutionnel (70%)
  11. 11. Intra-utérin: Fœtal growth restriction Après la naissance: Small for gestionnel age
  12. 12. Certificat de naissance??
  13. 13. Pourquoi surveiller? MFIU Risque de MFIU: PAG/eutrophe ORa = 3,9 [3,0-5,1]
  14. 14. But de la surveillance
  15. 15. Etiologie Maternelle Placentaire Fœtale • Age maternel • Antécédent de RCIU • Malformation utérine • Malnutrition • Anémie • Prise médicamenteuse • Tabagisme • Toxique • Maladies chroniques maternelles (cardiopathies, HTA, LED, diabète, néphropathies chroniques ,thrombophilies…) • Trouble de la placentation (mauvaise invasion trophoblastique) • Infarctus et lésions focales • Hémangiome placentaire • Anomalie chromosomique confinée au placenta • Artère ombilicale unique • Insertion vélamenteuse • Aberrations chromosomiques • Syndrome malformatifs
  16. 16. RCIU vasculaire RCIU non vasculaire  Atteinte vasculaire  Origine maternelle  Origine placentaire  HYPOXIE fœtale  Pronostic MATERNEL  Pronostic fœtal => SURVEILLANCE+++  Pas d’atteinte vasculaire  Origine maternelle  Origine fœtale  Pronostic FŒTAL??? => AMNIOCENTESE??? RCIU
  17. 17. Orientation diagnostique: vasculaire
  18. 18. Amniocentèse?  Pas de modification de la PEC (terme avancé, refus IMG)  Précoce/sévère  Anomalie morpho  Hydramnios
  19. 19. PAPP-A, HCG
  20. 20. Moyens de surveillance
  21. 21. RCF RCF normal => Risque de MFIU à une semaine 0,5%
  22. 22. • 2 groupes: pas de sce RCF vs sce RCF Mortalité périnatale DOUBLEE dans le groupe sans surveillance RR= 2,05 MAIS NON SIGNIFICATIVE RCF
  23. 23. Stress Test? Faux positifs +++ Pas d’études récentes Syntocinon
  24. 24. Echographie: LA - Index amniotique <=5cm (Phelan) - Grande citerne <=2cm (Chamberlain) Index amniotique normal chez 90% des fœtus avec PN<10 percentiles
  25. 25. Score de Manning/ diminution MAF
  26. 26. Doppler ombilical Diastole nulle => 80% hypoxie fœtale Diastole nulle => 46% acidose
  27. 27. Doppler cérébral Augmentation du risque de C/S Augmentation du risque de SFA Augmentation du risque d’acidose
  28. 28. Cérébral si ombilical Nl? Risque de complications néonatales DC pathologique Même si DO normal
  29. 29. Index cérébro-placentaire Détection plus précoce d’une souffrance fœtale
  30. 30. Doppler veineux Pathologique => acidose? Difficulté technique => Opérateurs entrainés + avant 32SA
  31. 31. Rythme de surveillance Admission Néonat Taux de C/S Acidose foetale
  32. 32. Rythme de surveillance Echographie /15j (DO normal) Terme d’accouchement Poids de naissance
  33. 33. Comment surveiller? 2013 2013 2015 2013 2013
  34. 34. Comment surveiller? Biométrie DO/DC/ICP RCF DO normal Diastole nulle / RF DO pathologique et positif /2-3 semaines / semaine / jour Sce mère TA/labstix/TB Corticoides (<34SA) SMg ? 2-3/ semaine DC normal DC anormal
  35. 35. Extraction fœtale « Sortir par la grande porte »
  36. 36. Etude GRIT: 548 patiente / 24-34 semaines (<10P) extraction immédiate vs surveillance Pc immédiat / 02ans Extraction fœtale « Sortir par la grande porte » Prématurité!!! !
  37. 37. Etude DIGITAT: 650 patiente: 36-41 SA Déclenchement vs expectative (entrée spontanée en travail) Taux de césarienne/ pronostic fœtal (apgar, PH) Extraction fœtale « Sortir par la grande porte » Pas de différence significative PAG sévère +++ groupe expectative Oui pour le déclenchement à terme mais…
  38. 38. Critères d’extraction avant 32 SA Indications Pas d’indication  RCF pathologique  Doppler veineux pathologique  DO et/ou DC pathologique  Cassure de la courbe de croissance
  39. 39. Critères d’extraction après 32 SA Diastole nulle / reverse flow (surtout après 34SA) DO pathologique non nul => renforcer la surveillance Accouchement à partir de 37 SA (EPF, LA, Dopplers, conditions locales)
  40. 40. La pièce manquante Surveillance si oligomanios, cassure de la courbe de croissance ??? Terme d’accouchement si « PAG isolé »??? SOGC ACOGRCOG STGO
  41. 41. CNGOF vs ACGO/RCOG/SOGC/STGO SOGC ACOG RCOG STGO • Surveillance / 15jours (min) • Avant 32SA: RCF/ D veineux (sauf ACOG)
  42. 42. SOGC Renforcer la sce si: ↓ LA/ MAF/ cassure > 34SA: acct si oligoamnios, Manning/Dop patho PAG isolé: accouchement 38-40SA ACOG • DC et DV: peu d’intérêt • Oligoamnios, DO pathologique, pathologie maternelle: Accouchement à 34-37SA+6j • RCIU isolé : Accouchement à 38- 39SA+6jRCOG • DC: peu d’intérêt pour PAG prématuré • D veineux: recommandé si DO pathologique • Si DO ou DC pathologique: max 37SA • Si DO et DC normaux: 37SA STGO • A partir de 33SA: extraction si diastole nulle ou stagnation • Sinon: 37SA
  43. 43. Biométrie DO/DC/ICP RCF Dopplers normaux LA normal Croissance+ Diastole nulle Reverse flow RCF pathologique Dopplers pathologiques Oligoamnios Cassure de la courbe /2 semaines 2-3/ semaines Extraction 39SA 37SA Protocole du service
  44. 44. Peut on surveiller en ambulatoire? « YES WE CAN »
  45. 45. Peut on surveiller en ambulatoire? « YES WE CAN » MFIU 1,4%: ambulatoire 3,9%: hospitalisation (NS)
  46. 46. Indications de la surveillance ambulatoire SOGC ACOG RCOG CNGOF Doppler ombilical normal sans anomalie de la croissance ??? ??? Doppler ombilical normal Doppler ombilical pathologique non nul STGO Doppler ombilical normal Pas d’inversion de ICP/dim MAF/oligoamnios sévère
  47. 47. Take home message  RCIU = PAG + X  Vérifier Echo T1  Risque de MFIU  Bilan étiologique: Vasculaire / non vasculaire  Surveillance: Echo (DO, DC, ICP, Biométrie) + RCF  Rythme: /2-3semaines si Echo normal  Rythme: 2-3 /semaine si anomalie  Extraction: prématurité+++  Surveillance ambulatoire: YES but…

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