2. L’incidence:
5 % (pertes sanguines imprécise)
10 % (pertes sanguines mesurées précisément).
l’incidence de l’HPP sévère: 2 %
la première cause de décès
la plus évitable (80 %).
3. Perte sanguine ≥ 500 ml
après l’accouchement dans
les 24h.
≥ 1000 ml: sévère
7. Anomalies des
contractions
utérines (Tonus)
Rétention de
produits de la
conception (Tissu)
Processus étiologique Facteurs de risque
cliniques
Surdistension utérine Polyhydramnios
Grossesse multiple
macrosomie
Épuisement musculaire
utérin
Travail rapide
Travail prolongé
Grande multiparité
Infection intra-
amniotique
Fièvre
Rupture de membranes
prolongée
Distorsion fonctionnelle
ou anatomique de
l’utérus
Utérus fibreux
Placenta prævia
Anomalies utérines
Produits non éliminés
Placenta de cotylédon
Placenta incomplet
Chirurgie utérine antérieure
Grande multiparité
Placenta anormale à
l’ultrason
Caillots de sang non
éliminés
Inertie utérine
8. Traumatisme du
tractus génital
(Traumatisme)
Anomalies de la
coagulation
(thrombine)
Processus étiologique Facteurs de risque
cliniques
Lacération du col, du vagin ou du
périnée
Délivrance abrupte
Délivrance chirurgicale
Extension ou lacération de la
césarienne
Déviation ytérine
Engagement profond
Rupture utérine Chirurgie utérine antérieure
Inversion utérine Grande multiparité
Placenta fundique
Conditions préexistantes
Hémophilie A
Maladie de Von Willebrand
Coagulations héréditaires
Antécédents
De maladie du foie
Acquises durant la grossesse PTI
Thrombopénie avec pré-éclampsie
CIVD
Pré-ecbalie
MFIU
Infection grave
Décollement placentaire
Embolie du liquide amniotique
Ecchymose
Tension artérielle élevée
Mort fu foetus
Fièvre, Nb de globules blancs
Hémorragies antépartum
Collapsus soudain
Anti-coagulation thérapeutique Antécédent de caillots de sang
19. Persistance de
l’hémorragie au-delà 30min
sulprostone
NALADOR*
Transfert au
bloc op
500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE
vitesse 50cc/h (1heure dose charge) puis
500µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE
vitesse 10cc/h (5heures dose entretien)
20.
21. Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue sul-
prostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2011;118:257—65)
contre indications deviennent relatives
si mise en jeu du pronostic vital.
Évaluer au cas par cas , le rapport
bénéfice / risque de l’administration de
sulprostone.
22. Tranexamic acid reduces blood
loss in postpartum haemorrhage
AS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010
Étude française prospective randomisée
controlée, multicentrique
Inclusion : HPP > 800 ml après AVB
Acide Tranexamique : 4g IV sur 1h puis
1g/H pendant 6h vs placebo
29. 2010
Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre
2008.
toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH dans le cadre de
la prise en charge d’une hémorragie du post-partum.
30. Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive
évolué favorablement après reprise chirurgicale.
L’angio-IRM, deux mois après la chirurgie:
reperméabilisation totale dans sept cas sur huit
46. Temps noté monitorage
Appel au
secours
DA
RU
Suture plaie
antibiothérapi
e
Vider vessie
Ocytocine
Massage
utérin
Oxygène
Remplissage
Cristalloïdes
Hémocue
Gr Rh RAY
Voie
veineuse
EFS
T0
T30
49. 5 •La prévention
5 à 10 UI d’ocytocine au moment du
dégagement de l’épaule ou après la délivrance
(Grade A)
Surveillance du décollement
placentaire
Dès signes du décollement :
traction douce
contre pression sus-pubienne
massage utérin
50. Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP
augmente / OR = 7,56)
Examen placenta : révision utérine si
doute!!!
Surveillance
rapprochée(/15min) pendant
2h post-partum( pouls+++)
54. 1. L’HPP constitue une urgence vitale
2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP
3. Le diagnostic doit être précoce
4. La PEC multidisciplinaire et immédiate
5. Le facteur temps est un facteur
pronostique majeur .
Hinweis der Redaktion
Cette définition de l’HPP basée sur un seuil de perte sanguine pose plusieurs difficultés : d’une part, le choix du seuil ne repose pas sur des bases scientifiques solides ; d’autre part, la quantification exacte des pertes sanguines post-partum est difficile en pratique
le seuil d’intervention clinique doit tenir compte du débit du saignement et du contexte clinique.
(débuter une prise en charge active avant que le seuil de 500 mL de perte sanguine soit atteint, si le débit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mauvaise. À l’inverse, dans le contexte de césarienne, le seuil d’action peut être fixé à un niveau de perte sanguine plus élevé que celui de 500 mL si la tolérance clinique le permet)
Une prise en charge efficace dans l’heure qui suit le début du syndrome hémorragique
Une prise en charge multidisciplinaire
2 voies veineuses de bon calibre
Bilan (NFS,GS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, iono)
O2 nasal
Sonde urinaire
Remplissage par cristalloïdes en 1ére intention puis macromolécules ( HEA)
Dans l’étude de Walraven et al., les pertes sanguines étaient moindres dans le groupe misoprostol versus placebo (16,5 versus 28,4 % pour les pertes > 500 mL, 2,5 versus 6,2 % pour des pertes > 1 000 mL). Cependant, les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Dans l’étude anglaise d’Hofmeyr, il n’y a pas eu de difference significative entre les groupes misoprostol et placebo pour les pertes sanguines et le recours à un traitement utérotonique supplémentaire. Cependant sont rapportés 3 hystérectomies
Les CI nalador :
Les ATCDS cardio-vx : angine de poitrine , sd de Raynaud, tr du rythme , insuffisance cardiaque
HTA
Les facteurs favorisant une coronaropathie : age > 35 ans ,tabagisme actif
Les ATCDs d’asthme sévère ou de bronchite asthmatiforme
Les ATCDs thromboemboliques , comitiaux ,
les tr graves de la fonction hépatique
Le principe de la LBAH est de diminuer transitoirement la pression de perfusion pour que les mécanismes physiologiques d’hémostase et de coagulation prennent le relais et arrêtent le saignement (fil résorbable). Cette action temporaire permet d’arrêter l’hémorragie et permet aussi de préserver la fertilité des patientes. En effet, immédiatement après la ligature vasculaire, on observe une activation des collatérales préexistantes (iliolombaires, latérosacrées, rectales moyennes)
incident peropératoire à type de
ligature de l’artère iliaque primitive lors des premières
ligatures pratiquées dans le service. Cet incident était
inhérent à une variante anatomique non objectivée. Le
diagnostic postopératoire a été rapidement évoqué devant
l’installation d’une ischémie aiguë du membre avec perte
du pouls fémoral. une reprise opératoire faite avec une évolution favorable.
L'utérus est extériorisé, l'hystérotomie est laissée ouverte, le premier aide assure une compression bimanuelle continue. La vessie est décollée et abaissée. Le fil utilisé est résorbable ou plus récemment mono filament résorbable On commence en avant, 3 cm sous l'hystérotomie, à droite, de dehors en dedans, et on reprend son aiguille, de dedans en dehors, 3 cm au-dessus de l'hystérotomie et à 4 cm du bord de l'utérus. Le fil passe au-dessus du fond utérin à 4 cm de la corne droite. En arrière l'aiguille transfixie l'utérus, de dehors en dedans, au niveau de l'insertion du ligament utéro-sacré droit. Elle est conduite horizontalement dans la cavité et de nouveau extériorisée, à gauche, pour revenir cravater le fond utérin à 4 cm de la corne gauche. On pénètre une dernière fois dans la cavité utérine, 3 cm au-dessus de l'hystérotomie et à 4 cm du bord utérin gauche. L'aiguille est enfin reprise, 3 cm sous l'hystérotomie en transfixiant de dedans en dehors le segment inférieur. L'hystérotomie doit être fermée, avant que le B-Lynch ne soit mis en tension et noué, par crainte de ne pas correctement contrôler les angles de l'incision. Durant toute la procédure, le premier aide doit exercer une forte compression bimanuelle sur l'utérus pour que le fil soit posé, sans traction pour qu'il ne coupe pas
L'obligation qui est faite de travailler avec une cavité utérine ouverte est une limite de la technique princeps de B-Lynch. En effet, la fermeture rapide de l'hystérotomie fait partie des
gestes conseillés pour assurer l'hémostase.
Le principe est le même, l'exposition également. Il faut utiliser deux résorbables sur aiguille droite, les deux ligatures étant indépendantes l'une de l'autre. Hayman, quand il le faut, complète par deux points de capitonnage latéraux horizontaux au niveau du segment inférieur
le misoprostol est moins efficace que l’oxytocine pour prévenir les HPP et son utilisation est associée à un taux plus élevé d’effets secondaires (NP1). L’administration de misoprostol n’est pas recommandée pour prévenir l’HPP si l’oxytocine est disponible (grade A).
il n’y a pas d’arguments pour recommander un traitement d’entretien systématique par oxytocine après accouchement voie basse (accord professionnel).
la vidange vésicale systématique ne modifie pas le risque d’HPP. Il n’y a pas d’argument pour recommander après un accouchement voie basse de vidanger systématiquement la vessie pour prévenir les HPP (accord professionnel).
le moment du clampage du cordon n’a pas d’impact significatif sur le risque d’HPP (NP2). Il n’y a pas d’argument scientifique pour recommander un moment particulier de clampage du cordon pour prévenir les HPP (grade B).
le massage utérin ne permet pas de diminuer les HPP (NP1). Le massage utérin systématique n’est pas recommandé pour réduire le risque d’HPP(grade A).