1. Servikal Omurga
Travmaları
Dr. Cumali DOĞRU
Gazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Ankara
09 Eylül 2008

2. – Stabilizasyonun amacı yaşamsal önemi ve fonksiyonları
olan omurilik kısmını korumaktır.
– Distalindeki tüm vücut ve ekstremitelerde geri
dönüşümsüz felç oluşmasını önlemek.
– Mısır papirüslerinde; travmatik kuadriplejinin tedavi
girişiminin ve tedavinin imkansız olduğu biliniyordu.
– Gelişen tıp bilgi ve teknolojisi, yapısal hasar,
instabilitenin kesin tanısı ve nörolojik tablonun
belirlenebilmesi, stabilitenin rekonstroksiyonu sonrasında
daha ileri nöronal doku yaralanmasının ve fonksiyon
kaybının önlenmesini sağlamıştır.

3. Yaralanma Mekanizması
– İyi bilinmelidir.
Yaralanmaların önlenebilmesini,
Hastaların iyi değerlendirilmesi,
Gereksiz tetkikleri azaltır.
ÖRNEK: A.İ.T.K. => arkadan çarpma sonucu kişinin
hiper ekstansiyon tipi yüklenmeye neden olduğundan
koltukların başlık kısımları önem kazanmaktadır.
Kuadripleji ile sonuçlanan yaralanmalar belirgin ölçüde
azalmıştır.

5. –Servikal yaralanmalarda bazı biyomekanik kavramların
bilinmesi önem kazanmaktadır.
– Etkiyen kuvvetin boyutu
– Yüklenmenin hızı
– Deplasman
– Etkiyen kuvvetin kişi veya omurgaya göre yönü
– Kuvvetin etkime noktası
– Baş ve omurganın pozisyonu
– Yaralanma bölgesindeki omurga segmentinin
anatomik ve yapısal özellikleri gibi.

7. Ancak hastalar genellikle olay anını hatırlayamamakta
yada koma halinde getiriliyor.
Bu durumda fizik bakı ve radyolojik tetkik önemli oluyor.
– Kranyoservikal bileşke yaralanmalarından ciddi
fleksiyon - ekstansiyon mekanizması ön plandadır.
Atlas (C1) özellikle arkus kırıklarında aksiyel,
Atlantoaksiyel (C1 – C2) yaralanmaları aşırı fleksiyon
-rotasyon önplandadır.

11. Hastanın Değerlendirilmesi
– Fizik muayene en önemli aşamadır.
– Yeterli fizik ve radyolojik muayene yapılana kadar baş ve
boyunun tespiti gerekir.
– Radyolojik tetkik yapılmadan hastanın baş ve boyunun
pasif olarak harekete zorlanmamalıdır.
– Başını yavaşça oynatıp-oynatmadığı ve ağrısı olup
olmadığı sorgulanır.

12. – Ağrı ve hareket kısıtlılığı durumunda ileri tetkik yapılana
kadar harekete izin verilmemelidir.
– Bilinci kapalı ve multitravmalı hastaların aksi ispat
edilene kadar servikal omurga yaralanması varmış gibi
davranılmalıdır.
– ABD’ de 1978 de ölümle sonuçlanan
– 312 TK olgusuyla retrospektif çalışmada %24,4
oranında servikal omurga yaralanması saptanmış,
– %93’ ünün occiput - C2 bölgesinde olduğu görülmüştür.

13. – Fizik muayene de saptanan ve dile getirdiği herhangi bir
motor kaybı ve/veya uyuşukluk hissi aksi ispat edilene
kadar yaralanma olarak kabul edilmelidir.
– Uyanık, iletişim kurulabilen hastada stabilite bozulmadan
vertebra muayenesi (palpasyonla lokal hassasiyet,
hematom veya basamaklanma, krepitasyon olup
olmadığı )dikkatle yapılmalıdır.
– Şartlar uygun olduğunda, üst ve alt ekstremitelerin motor
ve duyusal fonksiyonların araştırılması, derin tendon ve
patolojik reflekslerin araştırılması anal bölge ve rektal
sfinkterin tonus ve duyu açısından muayenesi yaralanma
seviyesinin belirlenmesine de yardımcı olur.

14. – Motor fonksiyonlarının kaybına rağmen duyusal
fonksiyonların varlığı iyi prognez belirtisidir.
– Özellikle ayak parmak fleksör ve ekstansör kas ve rektal
sfinkter kaslarının muayenesi çok önemlidir.
– Sakral ve perianal duyunun korunuyor olması veya
sakral sinir köklerine ait motor fonksiyonlarının (rektal
sfinkter veya ayak parmaklarının flexor kaslarının istemli
kasılması gibi..) korunuyor olması tam olmayan motor
kuadriplejinin tek bulgusu olabilir.

15. – Parmak muayenesi yapılırken parmaklara dokunmadan
istemli olarak hastanın aktif olarak fleksiyon hareketini
yapması istenir.
– Servikal bölge MS tam kesisinde ortaya çıkan ve
patolojik olan ‘fleksör çekme refleksi’ ile karıştırmamak
gerekir.

16. Rektal Motor Muayene
Sfinkter istemli kasılmıyor ve lezyon seviyesiyle uyumlu
ekstremitede istemli kas fonksiyonu yoksa komplet motor
felç kesinleşir.
Bu durumda bulbokavernöz refleks bakılmalıdır.
Bu refleks yoksa ve mesane flask ise hastanın spinal şok
döneminde olduğu düşünülmelidir.

17. – Spinal şok : Yaralanan medulla spinals belgesinin
distalinde tüm spinal refleks aktivitenin olmaması
olarak tanımlanır.
– Bulbokavernöz Refleks :
– Penis başını sıkıştırılması ,
– Mons pubise vurulması ,
– İdrar sondasına vurarak mesanenin uyarılması,
– Anal sfinkterde refleks bir kasılmaya yol açmasıdır.

18. – Spinal şok varlığında tam ve kalıcı medulla spinalis
lezyonu tanısına varılmaz.
– 24 saat sonra spinal şok tablosu döner ve
bulbokavernöz refleks alınır .
– Bu aşamadan sonra istemli duyu ve motor fonksiyon
yok ise tam medulla spinalis lezyonundan sözedilir.

20. Medulla Spinals Lezyonları
– İlk muayene son derece önemlidir.
– Servikal omurgada kırık veya çıkığa eşlik eden
yaralanmanın şeklinin belirlenmesi önemlidir.
– Kesin tanı 24 – 48 saat içinde konulabilir.
– Prognozu ve ideal tedavi şekli belirlenir.

21. Sinir Kökü Lezyonları
Faset eklemi içeren kırık veya çıkık nöral faramen hasarı
ve sinir kökünün yaralanmasına neden olur.
Genellikle kısmi yaralanma olup iyileşir.
– Omuzda distraksyon içeren travmalarda ortaya çıkabilen
klasik brakial plexus yaralanması dışında
– Sinir kökünün avulsiyonu şeklindeki daha ciddi ve
iyileşme beklentisi az lezyonlar nadirdir.

22. Kısmi Medulla Spinals Lezyonlar
Değişik olabilmekle beraber
Yaralanma düzeyinin distalinde korunmuş duyusal ve
motor fonksiyonlar bu başlık altında toplanır.
– Kısmi veya tam iyileşme beklenir.
– İlk günler veya haftalarda iyileşme olması iyi prognoz
ve tam iyileşmeyi işaret eder.

23. 1. Brown – Sequard Sendromu
M. Spinalisin tek bir tarafının lezyonu durumunda
Aynı taraf tam motor felci,
Karşı tarafta ağrı-ısı duyusunda azalma olmasıdır.
Olguların % 90’ ı bağırsak ve mesane kontrolünü kazanır
ve yürüyebilir.

24. 2. Santral Medulla Spinals Sendromu
En sık görülendir.
Hiperekstansiyon ile oluşur.
Radyolojik olarak kırık yada çıkık görülmeyebilir.
Üst ekstremitede tama yakın flask quadripleji
kontrolünde gittikçe artan iyileşme olur.
Üst ekstremitedeki fonksiyon kaybı gri madde hasarına
bağlı olarak geri dönüşümsüzdür.
Alt ekstremite normaldir.

25. 3. Posteryor Medulla Spinals Sendromu
Sadece arka kolona ait basınç, ağrı ve propriosepsion
fonksiyonları kaybolmuşken,
İstemli motor fonksiyonlar yüzeyel ağrı ve ısıya
duyarlılık tamamen korunur.
Hasta yürüyebilir.
Bu tür yaralanmalar nadirdir.

26. 4. Tam Medulla Spinals Yaralanmaları
Yaralanma seviyesinin distalinde
Spinal şok dönemi sonlanmış olmasına rağmen
Tam anestezi ve motor felcin devam ediyor olmasıdır.
Alt ekstremitede fonksiyonel iyileşme beklenmez
Ancak üst ekstremitede el bileği ve el parmaklarında
fonksiyonlar iyileşebilir.

27. Radyolojik Tanı ve Görüntüleme
Yöntemleri
 En önemli ve vazgeçilmez tetkik lateral servikal grafidir.
– C7’ yi de gösteren tam lateral radyografi ile % 70 – 85
oranında tanıya varılabilir.
– Görüntüleme zorluğundan C7 – T1’ i içeren servikotarasik
bileşke yaralanmaları görülmeyebilip atlanabilir.
– Servikal omurganın radyolojik muayenesinde;
– Lateral, ön – arka (AP) ve ağız açık AP(odontoid)
grafilerden oluşur.

31. National Emergenxy X-Radiography Utilization Study (NEXUS)
Posterior servikal orta hat hassasiyeti olmaması
Nörolojik defisit olmaması
Normal uyanıklık düzeyi olması
İntoksikasyon olmaması
Servikal yaralanmanın ağrısını atlatabilecek klinik olarak bariz ağrılı
başka bir yaralanma olmaması
Künt travmalı hastada eğer tüm kriterler karşılanıyorsa, servikal
vertebra hasarı düşük ihtimaldir:

36. – T1 cisminin görülmemesi durumunda yüzücü
pozisyonunda lateral grafi veya BT çekilir. % 95
oranında tanıya varılabilir.
– Ağız açık AP grafi üst servikal omurların
değerlendirilmesi için şarttır.
– Standart AP grafilerinde lateral cisim ve sagital düzlemi
ilgilendiren kırıklar görülür.
– Tüpe 45º açı verilerek çekilen grafilerde (oblik)
intervertebral faramen, pedikül , faset eklemler görülür.

37. – İlk başvuruda aktif fleksiyon ve ekstensiyon stres grafilerin
çekilmesi önerilmemektedir.
Ancak ;
– Uyanık,
– Koopere olabilen,
– Boyun ağrısı olmasına rağmen nörodefisiti olmayan
hastalarda,
– Diğer grafiler görüldükten sonra çekilebilir.

38. – Bilgisayarlı Tomografinin önemli yeri vardır.
– Aksiyel kesitlerde kanal değerlendirilebilir ve kemik
yapılar son derecede detaylı şekilde görülebilir.
– Üç boyutlu BT’ de atipik ve zor görüntülenen horizontal
kırıklar görüntülenebilir.

39. –Manyetik Rezonans (MR) :
Çok düzlemli görüntüleme,
Farklı seviyelerde olan ek lezyonları gösterme,
Yumuşak doku hasarının (intervertebral disk, medulla
spinals ve bağlar…) boyutunu gösterme avantajından
dolayı kullanılır.
Gebelerde başvurulan önemli tanı yöntemidir.

40. –Kafa travması olan ve bilincin kapalı olduğu
–Nörolojik muayenenin yapılamadığı politravmalı
hastalarda ,
–Kranioservikal bileşkeden itibaren tüm spinal kordun üç
boyutlu BT veya MR ile deyerlendirilmelidir.
Hastanın ilk başvurduğu hastanede bu tetkikler
yapılmamışsa,
Aksi ispat edilene kadar hastada omurga travması
varmış gibi korunmalı ve yaklaşılmalıdır.

43. Üst Servikal (Oksiput – C1 – C2)
Omurga Yaralanmaları
1. Oksipital Kondil Kırıkları
Sıklıkla künt kafa travmasıyla beraber olur ,
Kraniyal BT’ yle daha sık saptanır hale gelmiştir.
Kafaya direkt travma veya çok hızlı deselerasyon ile
oluşur.
Başvuru anında çoğu hastada şuur kaybı vardır.

44. – Uyanık hastalar suboksipital boyun ağrısı veya oksipital
bölgede başağrısından yakınırlar.
– Kırığı olan hastalarda nörolojik muayene sıklıkla
normaldir
– Ancak;
– Ölümcül beyin sapı yaralanması,
– Respiratöre bağlı quadripleji,
– Medulla spinals yaralanması veya kraniyal sinir
yaralanmasıyla karşılaşabilir.

45. 2. Oksipitoservikal Çıkık
Sıklıkla ölümcül beyin sapı
yaralanması vardır ve klinik olarak
nadiren problem olur.
Kardiyovasküler ressusitasyon
teknikleri ve görüntüleme yöntemlerinin
gelişmesiyle daha fazla sayıda hasta
sağ kalabilmektedir.
–Çocukluk çağında daha sık
görülmektedir.
–Sağ kalanlarda sıklıkla kısmi
medulla spinalis lezyonları veya kranial
sinir yaralanmaları ile karşılaşır.

46. 3. Atlas (C1) Kırıkları
– Tüm servikal omurga
yaralanmalrının % 10’ u
oluşturur.
– İzole olabildiği gibi C2 kırıklarıyla
beraber olabilir.
– En sık görülen C1 kırığı tipidir.
– Tek veya bilateral posteryor ark
kırığıdır.

47. – Hiperekstansiyonla beraber aksiyel
yüklenme durumunda oluştuğu
düşünülmektedir.
– Oksiput ile C2’ ye ait spinöz çıkıntı
arasında sıkışır ve genelde posteryor ark
– lateral cisim arası bileşke noktasında
kırık oluşur.
– İkinci sıklıkla görülen burst (patlama)
veya Jeferson kırığıdır.
– Aşırı aksiyel yüklenme sonucu oluşur.
– En seyrek görülen lateral cisim kırığı
simetrik olarak etkiyen aksiyel
yüklenmeyle olur.

48. –Retrofarengeal yumuşak doku gölgesi lateral grafide
genişlemiş görülür. (İlk 6 saatte anlamlı) C1-4 :7mm,C4-7
arası ise 22mm.
–Ağız açık AP grafi; Lateral cisimlere ait ayrışma ve
lateral deplasman 7 mm geçmesi halinde transvers
atlantoaksial ligament lezyonu ve instabilite düşünülür.
–C1 kırıklarında daha duyarlı olan ve istenmesi gereken
BT’ dir.
Tedavi : Kırık tipi ve deplasman derecesine göre
konservatif tedavi yapılır.
İnstabil C1 kırıklarında lateral cisim vidaları ile primer
cerrahi rediksyon ve stabilizasyon yeni yaklaşımdır.

50. Atlantoaksiyel Rotatuar
Subluksasyon ve Dislokasyon
Fielding ve Hawkins’ e göre 4’e
ayrılır.
Tip 1 : En sık görülen tip.
Sabit rotasyon deformite var ancak
yumuşak doku lezyonu yoktu.
Lateral grafide 3 mm den az
luksasyon.
Tip 2 : 3 – 5 mm öne doğru yer değiştirir.
Tip 3 : Fiksasyonda her iki lateral cisim 5
mm den fazla öne doğru yer
değiştirmiştir.
Lateral grafide atlanto dental aralık
belirgin artmıştır.
Tip 4 : C1’ in arkaya çıkığıdır. Nadirdir.

51. Tedavi : Tedavi ve prognozu deplasman derecesine ,
Nörolojik tabloya ve deformitenin süresine göre değişir.
İhmal edilirse sabit bir rotatuar deformiteye dönüşür ,
Cerrahi tedavi gerekir.
Klasik tedavisi C1 – C2’ nin posteryor füzyonudur.

52. Dens Aksis Kırıkları (C2)
Anderson ve D’Alanzo tarafından
anatomik belgeye göre
Tip I : Odantoid çıkıntının ucundaki
oblik kırıklar.
Tip II : Çıkıntının kaideyle birleşim
yerinden olan kırıklar.
Tip III : Densin kaidesinde olan kırık
hattı, aksis spangiöz cismine doğru
uzanım gösterir.
Tip I : Nadirdir. : 8 haftalık ortez tespit ile
tedavi edilir.
Tip II : En sık görülendir. Cerrahi tedavi
gerektirir. Pasteryor fizyon veya
anteryar vida tespiti yapılır.

53. Kaynamama; kırık uca yapışan
apikal ve alar ligamanların yarattığı
instabiliteye bağlıdır.
5 mm den fazla deplasman,
10º den fazla açılanma ve
40 üstü yaş kaynamama
açısından risk faktörüdür.
Tip III : Daha stabil kırıklardır. İyi
kanlanma ve fazla temas yüzeyi
sağlayan spongiöz kemik yapı
sebebiyle genellikle konservatif
tedavi edilir.

56. Axisin Travmatik
Spondilolistezisi
(Hangman Kırığı)
Asılarak idam edilen kişilerde
görülen bu kırık günümüzde daha
çok trafik kazaları sonucunda
ortaya çıkar.
Ani ivme kaybı sonucu başın
öne gitmesidir.
Boynun fleksiyonda aksiyel
yüklenilmesi sırasında disk ve
bağlarda zarar görür C2, C3
üzerinden öne kayar.

57. Tip I : Deplasman
yoktur. Açılanma yapmaz
C2’ nin C3 üzerinde 3 mm
den az kayma.
Tip II ve III de gittikçe
artan deplasman ve
açılanma var.
Tip III de belirgin tek
veya çift taraf C2 – C3
faset çıkığı vardır.
Tedavi cerrahidir.

58. ALT SERVİKAL (C3 – C7) OMURGA
YARALANMASI
Allen tarafından geliştirilen sınıflandırmaya göre
Retrospektif inceleme sonrası
Servikal omurganın yaralanma anındaki pozisyonu
Dıştan etkiyen kuvvet göz önünde bulundurularak
Oluşan kırıklar 6 gruba ayrılmıştır.

59. 1.Kompresif Fleksiyon
Yaralanması
Fleksiyondaki omurgaya
kompresif yüklerin etkimesiyle ön
kolon çökerken arka kolonda
gerilme meydana gelir.
Alt servikal yaralanmaların % 20
sini oluşturur.
5 evrede incelenir.
Tedavi : Faset eklem kırık ve
çıkığının olmadığı Tip I – II de
konservatif,
Tip III – IV – V de cerrahi tedavi
uygulanır.

60. 2.Vertikal Kompresyon
Yaralanması
Aksiyel yükleme sırasında ortaya çıkan
burst kırıklarıdır.
Omur cisminin kompresyonu esas
patalojidir.
Değişik derecede nörolojik defisit olur.
Defisit olmayanlarda konservatif tedavi,
Cisimde ileri derecede parçalanma ve
çökmeyle beraber
Öne deplasmanında olduğu Tip III
yaralanmaları cerrahi tedavi gerektirir.

61. 3.Distraktif Fleksiyon
Yaralanmaları
En sık görülendir.
Sıklıkla kafa travması eşlik
eder.
Fleksiyon pozisyondaki boyuna
distraktif kuvvet etkisi ile olur.
Evre I : % 25 den az öne
kayma faset subluksasyonu
belirtisidir.
Evre II : % 25 – 50 öne
kayma, tek taraflı faset çıkığı
Evre III : % 50 den fazla öne
kayma ise çift taraflı faset çıkığı
var.
Evre IV : Tüm omur cisminin
öne kayıp, çıktığı durumdur.

62. Distraktif fleksiyon yaralanmalarının tüm evrelerinde kapalı
veya açık redüksiyon yapılmalıdır.
Redüksiyon öncesinde MR tetkiki yapılmalı ve travmatik
disk herniyasyonunun ( % 50 – 80 oranında) olmadığından
emin olunmalıdır.
Aksi halde redüksiyon sonrası nörolojik defisit görülür.
Geç dönemde % 65 oranında instabilite görülür.
Disk patolojisinin olduğu olgularda kombine anterior ve
posterier girişim uygundur.

63. 4.Kompresif Ekstensiyon
Yaralanması
Ekstansiyon pozisyondaki boyuna
Kompresif kuvvetlerin etkimesiyle
Önce arka ve sonra ön kolon
da kırıklar oluşabilir.
Konservatif tedavi uygulanır.
Nörolojik defisit olması
durumunda ise uygun
dekompresif işlem ve
stabilizasyon yapılmalıdır.

64. 5.Distraktif Ekstensiyon
Yaralanması
Ekstensiyon pozisyondaki
boyuna
Distraktif kuvvetlerin
etkimesiyle, Ön ve arka
kolonda kırıklar oluşabilir.
Cisim deplasmanı yoksa
konservatif tedavi,
Deplasman varsa cerrahi tedavi
gerekir.

65. 6.Lateral Fleksiyon
Yaralanması
Asimetrik frontal düzlem
yüklenmesi sonucu
Bir tarafta gerilme,
Karşı tarafta sıkışma tarzı
yaralanmalar görülür.
Deplasman varsa cerrahi
redüksiyon ve stabilizasyon gerekir.

71. KAYNAKLAR
– Tintinalli JE, Kelan GD,
Stapczynski JS. Emergency
Medicine. A Comprehensive Study
Guide. Sixth edition
– Raby N, Berman L,Lacey de G.
Accident & Emergency Radiology.
A Survival Guide. Second Edition.
– David T. Schwartz, Earl J.
Reisdorff Emergency Radiology
– Travma 2005, C.Ertekin,
K.Taviloğlu, R.Güloğlu,
M.Kurtoğlu,
– Color Atlas Of Emergency Trauma

72. TEŞEKKÜRLER…