1. PRETERM YENĠDOĞANLARIN BAġLANGIÇ
SOLUNUM DESTEĞĠNDE 3 YAKLAġIMIN RANDOMĠZE
OLARAK KARġILAġTIRILMASI
Michael S. Dunn, Joseph Kaempf, Alan de Klerk, Rose de Klerk, Maureen Reilly, Diantha Howard, Karla
Ferrelli, Jeanette O'Conor, Roger F. Soll and for the Vermont Oxford Network DRM Study Group
Pediatrics 2011;128;e1069

2. GĠRĠġ
• <30 hafta pretermlerin çoğu solunum desteğine
ihtiyaç duyar
• En iyi yaklaşım hala net değildir
• Eksojen Surfaktan uygulaması RDS
komplikasyonlarını azaltır

3. • Profilaktik veya selektif surfaktan ?
– Pnömotoraks
– Neonatal mortalite
– BPD & Mortalite
Profilaktik uygulama ile
Cochrane Rev. 2001
Günümüz pratiğine uygun mu?
- Antenatal steroid kullanımının azlığı
- Surfaktan ve mekanik ventilasyon protokollerindeki farklılıklar

4. • Son 10 yıldır erken CPAP ve surfaktan + CPAP
faydaları ortaya konmuştur
• erken CPAP
• surfaktan + CPAP (INSURE)
• Profilaktik surfaktan + mekanik ventilasyon
?

5. METOD
• Çok merkezli (Vermont Oxford Network merkezleri)
• 26 0/7 - 296/7,
• Hedef Spo2: %86- 94
• ÇalıĢma grupları
Profilaktik
surfaktan (PS)
Entube-Surfaktan-
Ekstübe (ISX)
nCPAP

6. Profilaktik
surfaktan (PS)
Entube-Surfaktan-
Ekstübe (ISX)
•5-15.dk entübasyon +
surfaktan,
• Mekanik vent (min. 6 h)
• Tekrarlayan surfaktan :
FiO2>30 (6h süreyle)
•ayırma: MAP≤7 cm
FiO2<30
•5-15.dk entübasyon +
surfaktan,
•1saat içinde extubasyon
• CPAP (FiO2 <60,
apne, RD yoksa)
•5-15.dk nCPAP
•5- 7 cm H2O
•Binazal kısa prong
•En az 72 saat ,
•O2 ihtiyacı varsa 1 hf.
•BaĢarısızlık:
FiO2>40,
pCO2>65,
>12 apne (6 saat)
nCPAP

7. • Primer sonuç:
– Mortalite veya orta-ağır BPD (36.hafta)
• Sekonder sonuçlar
– Surfaktan alan infant sayısı
– Surfaktan doz sayısı
– Postnatal steroid kullanımı
– Asiste ventilasyon, nCPAP ve O2 ihtiyaç günü
– Prematürite komplikasyonları ve mortalite

8. • İstatistiksel analiz
– Ki kare
– Logistik regresyon analizi
(cins, DA, antenatal steroid, doğum şekli,…)
– Örneklem büyüklüğü: BPD/mortalite’de % 30
azalma sağlamak ( α= 0.05, β=0.95) (292/ grup)

9. SONUÇLAR
• n= 648 (Eylül 2003 – Mart 2009)
• Ortalama DA: 1055 g, GH: 28 1/7
– 26 0/7-27 6/7 : 301 infant
– 28 0/7-29 6/7: 347 infant

10. Maternal özellikler
Neonatal özellikler
Demografik veriler
PS (n=209) ISX (n=216) nCPAP (n=223)

11. PS ISX RR (%95 CI) nCPAP RR (%95CI)
Genel, N
― Mortalite %
― Mortalite / BPD%
26-27 6/7 hafta
— Mortalite,%
— Mortalite / BPD%
28-28 6/7 hafta
― Mortalite,%
― Mortalite / BPD%

12. Surfaktan doz sayıları
1. hafta entübasyon ihtiyacı
CPAP: 100/203 infant (%45.1) ; ISX: 75/180 infant (%41.7)

13. PS ISX RR (%95 CI) nCPAP RR (%95CI)
Prematürite komplikasyonları
• Pnömotoraks
• Pulmoner kanama
•PDA
•NEK
•NEK cerrahisi
•GĠS perforasyonu
•Sepsis
Geç bakteriyel
KNS
Geç fungal
• TF USG
ĠVK
Ağır ĠVK
•PVL
•ROP
•Ağır ROP
! Özellikle pnömotoraks açısından fark yok

14. TARTIġMA
 Gruplar arasında sonuçların farklı olmaması
(örneklem büyüklüğünün etkisi ?)
 nCPAP entübasyonu % 48, surfaktan uygulamasını % 54

15. NCPAP- elektif entübasyon çalıĢmaları
COIN
(NEJM, 2008 )
SUPPORT
(NEJM, 2010)
VON
(Pediatrics, 2010)
Protokol nCPAP vs
entübasyon
+MV
nCPAP vs
surfaktan+MV
nCPAP - ISX
vs PS
GH 25-28 hafta
N=1926
24-28 hafta
N=1316
26-30 hafta
N=648
Mortalite
/BPD
%33.9- %38.9 %48.7-%54.1 Fark yok
Mortalite Fark yok Fark yok
%23.9-%32.1 (24-26 hf.)
**
Fark yok
Pnömo-
toraks
%9- %3 * %6.8 - %7.4 Fark yok
Prematüre
komp.
Fark yok Fark yok Fark yok

16. NCPAP vs INSURE çalıĢmaları
Colombian
Network
(Pediatrics, 2009)
CURPAP
(Pediatrics, 2010)
VON
(Pediatrics, 2011)
Protokol nCPAP vs INSURE nCPAP vs INSURE nCPAP - ISX vs PS
GH 27-31 hafta
N=279
25-28 hafta
N=208
26-30 hafta
N=648
Mortalite
/BPD
Fark yok Fark yok Fark yok
BPD Fark yok
(30-31 h.da var) *
Fark yok Fark yok
Pnömo-
toraks
% 9- %2 * Fark yok Fark yok
Prematüre
komp.
Fark yok Fark yok Fark yok

17. ÇeliĢkiler
 Metaanaliz sonuçlarındaki farklılıklar
(Cochrane 2001, 2007)
– Erken nCPAP seçeneğinin ve
– Antenatal steroidin yaygın olmaması
 Pnömotoraks riskindeki değiĢiklikler
― FiO2 eşiğinin farklılığı
(COIN > %60; VON ve CURPAP %40)
― Surfaktan uygulamasında farklılıklar

18. Ortak noktalar
Erken NCPAP
 Entübasyon ve surfaktan ihtiyacında % 50 azalma
 Mortalite ve BPD’de azalma eğilimi
 Komplikasyon artıĢı yok

19. SONUÇ
• 26 - 30 hafta pretermlerde nCPAP veya INSX sonuçlarının
profilaktik surfaktan ve mek.ventilasyon’dan farkı yoktur.
Erken nCPAP: √ Zararsız
√ Az invazif
√ DüĢük maliyetli
olması nedeniyle ilk seçenek olarak önerilebilir.

20. TEġEKKÜRLER

21. Non-invaziv solunum desteği
• nCPAP
• nSIPAP
• Yüksek akımlı nazal kanül
• nIPPV
• nSIMV
• nHFO

22. Kontrol grubu MV olan çalıĢmalar
36. haftada Mortalite veya BPD riski
RR
COIN 0.87 (0.70-1.07)
SUPPORT 0.90 (0.81-1.00)
VON 0.94 (0.60-1.10)
TOTAL 0.89 (0.81-0.97)

23. 36. haftada Mortalite veya BPD riski
RR
ROJAS 0.86 (0.70-1.05)
CURPAP 1.07 (0.63-1.82)
VON 0.94 (0.60-1.10)
TOTAL 0.96 (0.82-1.10)
Kontrol grubu INSURE olan çalıĢmalar

24. Sonuç
nCPAP
 Mekanik ventilasyon ve surfaktan ihtiyacını %50
 <28 hafta infantlarda mortalitede azalma eğilimi
 Güvenilir, noninvazif ve ekonomik
 Preterm yenidoğanların solunum desteğinde ilk
seçenek olarak düĢünülebilir.