daha fazlası için www.tipfakültesi.org

1. PELVİK İNFLAMATUAR
HASTALIK VE OVER
ABSESİ
Dr.Aslı TÜRKAY
GÜTF Acil Tıp A.D.
10/08/2010

2. SUNUM PLANI
 PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK
 ETYOLOJİ
 PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 KOMPLİKASYONLAR
 KLİNİK BULGULAR
 TANI
 TEDAVİ
 TUBOOVARYEN ABSE

3. PİD
 PİD kadın üst genital organlarını fallop
tüpleri, overler ve çevre yapıları içeren
enflamasyon ve enfeksiyondur.
 Hastaneye yatış gerektiren en sık ve
ciddi jinekolojik hastalıklardan biridir.

4. PİD
 Servix ve vajinadan assendan
enfeksiyonla oluşan bir hastalıktır;
◦ salfenjit
◦ endometrit
◦ tuboovarian abse
◦ pelvik peritonit
◦ perihepatite kadar ilerleyebilir.

5. PİD
 Doğurganlık çağındaki her 1000
kadından 10-20’sinde
 ABD’de her yıl 1.5milyon vaka
 PİD’li hastalar acil servise nonspesifik
şikayet ve bulgularla başvurmaktalar!

6. PiD
 Tubal infertilite
 Ektopik gebelik
 Kronik ağrılar
hastaların %25’inde uzun vadede
görülebilen sekellerdir.

7. PiD
 Erken tanı ve tedavi;
◦ klinik-mikrobiyolojik ilerlemeyi
◦ yayılımı önlemekte
◦ diğer hastalıklarla beraberliği belirlemekte
◦ sekel oranlarını azaltmaktadır

8. ETYOLOJİ
 Neisseria gonorrhoeae ve chlamydia
trachomatis çoğu hastalarda izole
edilmektedir.
 Ajan izole edilemese de ampirik olarak
tedavi bu ajanlara yönelik
yapılmaktadır.
 Laparoskopi sonrası alınan kültürlerde
anaerobik ve aerobik vajinal florayı
içeren polimikrobiyal enfeksiyon
bulunmaktadır.

9. ETYOLOJİ
 Anaeroplar
 Gardnerella vajinalis
 Enterik gram negatif çomaklar
 H.influenza
 Streptococus agalactiae
 Mycoplasma hominis
 Ureaplasma urealyticum
 N.gonorea
 C.trachomatis

10. ETYOLOJİ
 Bakteriyal vajinozis düşük ve
jinekolojik cerrahi girişimler sonrası
assendan yolla enfeksiyona yol
açabilir
 HIV’li hastalarda C.trachomatis
insidansı artmıştır
 Endemik bölgelerde PİD’li hastalarda
m.tuberculosis de izole edilmektedir

11. ETYOLOJİ
 PİD için risk faktörleri
◦ Seksüel alışkanlıklar ile ilgili faktörler:
 Genç yaş
 Çokeşlilik
 yeni partner(son 3ay)
 Hastada veya partnerinde SGH geçirme
öyküsü
◦ Uterus girişimleri/servikal bariyerin
bozulması:
 Gebelik terminasyonu
 Son 6hafta içinde RİA yerleştirilmesi
 Histerosalfengografi
 İVF

12. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 Vakaların çoğu alt genital traktın
seksüel geçişli hastalıklarının
assendan yolla üst genital trakta
taşınması ile enfekte olur.
 Altta yatan seksüel geçişli hastalık
asemptomatik olabilir.

13. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 Tedavi edilmeyen gonokokal ve
klamidyal servisit vakalarının %10-
20’si PİD’ye ilerlemektedir.
 Uterin enfeksiyon endometrium ile
sınırlı kalmakla birlikte gebe veya
postpartum uterusta daha invasiv
seyredebilir.

14. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 Servikal mukus assendan
enfeksiyonlar için bariyer
oluşturmaktadır.
 Bariyer ovulasyonda olduğu gibi
hormonal değişikliklerle bozulabilir.
 Bakteri sperm aracılığıyla da üst
genital trakta ulaşabilir.

15. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 Tubal enfeksiyon genellikle sadece
mukozayı etkiler.
 Kompleman aracılı transmural
enfeksiyonla hızlı ilerleyebilir
 Şiddeti artarak rekürren enfeksiyona
sebep olabilir.

16. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 Pürülan materyal tüplerden abdomene
yayılarak pelvik peritonitle
sonuçlanabilir.
 Enfeksiyon direkt veya lenfatik
yayılımla hepatik kapsüle kadar
uzanıp akut perihepatit ve fokal
peritonite neden olabilir(FitzHugh-
Curtis sendromu)

17. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 OKS kullanımının endoservikal
enfeksiyonu arttırdığı düşünülmekle
birlikte son çalışmalarda PİD
insidansında etkili olmadığı
gösterilmiştir.

18. PATOFİZYOLOJİ VE RİSK
FAKTÖRLERİ
 Bilateral tüp ligasyonu yapılan
hastalarda PiD’ye karşı ligasyon
koruma sağlamamakta fakat bu
hastalarda enfeksiyon daha hafif
geçmektedir.
 PİD ilk trimesterda abortusa neden
olabilirse de gebelikte risk azalmıştır

19. Tubo-ovarian Abscess in an Adolescent Virgin Female
Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:91-92.

20. KLİNİK BULGULAR
 Kasık ağrısı en sık görülen şikayettir
 Anormal vajinal akıntı
 Disparoni
 Vajinal kanama
 Postkoital kanama
 Dizüri
 Ateş
 Bulantı ve kusma

21. KLİNİK BULGULAR
 Ayırıcı tanı:
◦ Servisit
◦ Ektopik gebelik
◦ Endometriozis
◦ Over kisti
◦ Over torsiyonu
◦ Spontan abortus
◦ Kolesistit
◦ Gastroenterit
◦ Appendisit
◦ Divertikülit
◦ pyelonefrit ve renal kolik

22. KLİNİK BULGULAR
 Fizik muayene:
◦ Karında alt kadranlarda hassasiyet
◦ Servikal hassasiyet
◦ Uterin ve adnexial hassasiyet(en sensitif)
◦ Mükopürülan servisit
◦ Orantısız unilateral abdominal
hassasiyet,adneksiyal kitle veya dolgunluk
over absesini düşündürmeli
◦ Peritonit varlığında defans ve rebound
◦ Sarılık ve üst kadran hassasiyeti FitzHugh-
Curtis sendromunu düşündürmeli

28. KOMPLİKASYONLAR
 tuboovarian abse(1/3)
 tubal lümende skar ve adezyonlar
 Daha önce geçirilmiş PİD öyküsü olan hastaların
%12-15’inde fatal ektopik gebelik riski vardır
 İnfertilite riski geçirilmiş PİD’nin ciddiyeti ile
artmaktadır
 Kronik pelvik ağrı ve disparoni (%18)

29. LABORATUVAR
 Gebelik testi
 Salin ve potasyum hidroksitle
hazırlanmış preparatlarda lökore(her bir
epitelyal hücrede >1PMNL),trikomanas
ve clue h.leri
 Endoservikal sürüntü kültürü
 Gonore ve chlamidya için DNA
incelemesi
 Wbc, ESR ve CRP yüksekliği
 Hızlı VDRL testi

31. GİRİŞİMSEL TANI
 Transvajinal pelvik USG:
◦ >5mm genişlemiş ve sıvı dolu fallop
tüpleri
◦ Serbest pelvik sıvı
◦ Pelvik abseler komplex adneksiyal kitle
şeklinde görülür
◦ Ektopik gebelik ekartasyonu
◦ Doppler transvajinal ile PİD ve hastalığın
ciddiyeti belirlenebilir

32. GİRİŞİMSEL TANI
 Endometriyal biyopsi
◦ Endometritin histopatolojik tanısı için
kullanılabilir
◦ Kültür için örnek alınabilir fakat vajinal
flora ile kontamine olabileceği
unutulmamalı
◦ Sonuçlar erken dönemde alınamadığı için
acil serviste kullanımı elverişli değil

33. GİRİŞİMSEL TANI
 Kuldosentez:
◦ Acil serviste uygulanabilir
◦ Tanı için faydası kısıtlıdır
◦ Potansiyel pozitif bulgu olan lökosit ve
bakteri; vajinal içeriğin
kontaminasyonu, appandisit ve divertikülit
gibi diğer inflamatuvar süreçlerde de
görülebildiğinden nonspesifiktir

34. GİRİŞİMSEL TANI
 Laparoskopi:
◦ PİD tanısında gold standarttır
◦ Tek başına klinik kriterlerden daha spesifik ve
sensitiftir.
◦ Tubal yüzeyde hiperemi, tubal duvar ödemi,tubal
yüzeyde ve fimbriada eksuda varlığı tanı
kriterleridir.
◦ Pelvik kitleler de görülebilir
◦ Hepatik kapsül eksudaları ve adezyonları
◦ Vajinal kontaminasyon riski olmadan kültür
örnekleri alınır
◦ İnvaziv,pahalı
◦ Sadece organ yüzeyi görülebildiğinden
laparoskopi bulguları hastalığın ciddiyeti ile
uyumlu olmayabilir

37. TEDAVİ
 Hastalara ve partnerlerine tedavi ve
izlemleri bitene kadar korunmasız
cinsel ilişkiden kaçınmaları
öğütlenmeli(kanıt düzeyi C)
 Hastalığın şiddeti ve uzun dönem
sekelleri ile ilgili hasta ve partneri
bilgilendirilmeli,hatta ayrıntılı
bilgilendirme formu hazırlanarak
verilmelidir(kanıt düzeyi C)

38. TEDAVİ
 PİD tedavisinde amaç akut semptomları
hafifletmek,enfeksiyonun
eradikasyonunu ve uzun dönem sekel
riskini minimalizasyonunu sağlamaktır.
 Antienflamatuvarların etkisi tartışmalı
olmakla birlikte effektif analjezi
sağlanmalıdır
 Şüpheli tüm mikroorganizmaları
kapsayacak şekilde acil serviste ampirik
olarak geniş spektrumlu antibiyoterapi
başlanmalıdır.

39. TEDAVİ

40. TEDAVİ

41. TEDAVİ

42. TEDAVİ
 Hastanın oral tedavisi 14güne
tamamlanmalıdır.
 RİA varlığında antibiyoterapi başlanır ve RİA
çıkartılır.
 Hastalar 72 saat içinde kontrole
çağırılmalıdır.
 Kontrolde şikayetleri gerilemeyen hastalar
laparoskopik veya cerrahi girişimler için
değerlendirilmelidir.
 Yatış gereken tüm hastalar jinekolog
tarafından, appandisit şüphesi olan hastalar
genel cerrahi uzmanı tarafından
değerlendirilmelidir.

44. Tuboovarian Abse
 PİD nedeniyle hospitalize edilen
hastaların %5’inde görülür.
 TOA tanısı alan hastaların %30-40’ı
PİD tanısı almadan asemptomatik
pelvik kitle nedeniyle araştırılırken tanı
almakta
 Kasık ağrısı,servikal ve adneksiyal
hassasiyet ve inflame adneksiyal kitle
en sık görülen semptomlardır

45. Tuboovarian Abse
 Hastalık en sık alt genital
trakttan(servisit) assendan yolla
bakterinin tubalarda
eritem,enflamasyon ve pürülan sıvı
kolleksiyonuna neden olmasıyla oluşur
 Seksüel geçişli hastalıklar en sık
sebep olarak kabul edilse de
menopozda genital malignensi, kolon
ca ve divertikülitler de over absesine
neden olabilir
 RİA varlığında en sık izole edilen
mikroorganizma aktinomycestir

46. Tuboovarian Abse
 Tanıda USG ilk tercihtir
 CT, MRG ve radyonüklid
görüntülemeler de tanıda
kullanılmakla beraber
maliyet,radyasyon gibi nedenlerden
kullanım sık değildir
 USG’de duvar kalınlığı artmış,içi
nonhomojen çökertilerle dolu septalı
abse görülür(CT’de de benzer
görünüm vardır)

47. Tuboovarian Abse

51. Tuboovarian Abse
 Absenin rüptürü bir cerrahi acildir
 Hemodinamik stabilizasyon ve geniş
spektrumlu antibiyotikler operasyon
sonrası gerekebilir ve absenin
etkilediği pelvik organlar çıkartılabilir
 Tanı ve antibiyoterapideki gecikme
artmış mortaliteyi de beraberinde
getirir
 Rüptüre olmamış abseler sadece
antibiyotik tedavisi ile gerileyebilir

52. Tuboovarian Abse
 Antibiyotik tedavisine yanıt ilk 48-72
saatte görülür
 Tedavi başarısızlığı genellikle 8cm’den
büyük çaplı ve bilateral olan abselerde
görülür
 USG ve CT eşliğinde drenaj da
yapılabilmektedir
 Uygun hastalarda total abdominal
histerektomi ve bilateral
salfingoooferektomi de tedavide
kullanılabilir

53. KAYNAKLAR
 TINTINALLI 6th ED 2004
 Obstetric and Gynecologic Emergencies:
Diagnosis and Management
Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli,
Pamela L. Dyne
 European guideline for the management
of pelvic inflammatory disease
 Pelvic inflammatory disease/Search date
May 2007
 CDC Guidelines
 Pubmed

54. TEŞEKKÜRLER..