Este documento trata sobre la prevención de caídas en personas mayores. Explica los fundamentos del sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia científica y formular recomendaciones. Describe el proceso de realizar una revisión sistemática, evaluar factores como el riesgo de sesgo, la consistencia y precisión de los estudios, y clasificar la calidad de la evidencia. Luego, cubre cómo considerar factores adicionales como los beneficios, riesgos, valores de los pacientes y uso de recursos para formular recom

1. Prevención de caídas en el anciano
Eli Urrestarazu, Mikel Moreno, Rafa Rotaeche (Grupo MBE Ostazen)
26 Octubre 2018

2. Contenido
• GRADE introducción para lectores de revisiones y
recomendaciones (GPC)
• La US Preventive Task Force y GRADE

3. Fundamentos de la sesión
http://www.gradeworkinggroup.org/ https://www.fisterra.com/guias-clinicas/la-evaluacion-calidad-evidencia-graduacion-fuerza-recomendaciones-sistema-grade/

4. Fundamentos de la sesión
4-interactive Evidence to Decision framework
3-interactive Summary of Findings2-Guideline Development Tool1-GRADE Handbook

5. Systematic review
Guideline development
P
I
C
O
Outcome
Outcome
Outcome
Outcome
Critical
Important
Critical
Not
Summary of findings
& estimate of effect
for each outcome
Grade
overall quality of evidence
across outcomes based on
lowest quality
of critical outcomes
Randomization
increases initial
quality
1. Risk of bias
2. Inconsistency
3. Indirectness
4. Imprecision
5. Publication
bias
GradedownGradeup
1. Large effect
2. Dose
response
3. Confounders
Very low
Low
Moderate
High
Formulate recommendations:
• For or against (direction)
• Strong or conditional/weak
(strength)
By considering:
 Quality of evidence
 Balance benefits/harms
 Values and preferences
Revise if necessary by considering:
 Resource use (cost)
• “We recommend using…”
• “We suggest using…”
• “We recommend against using…”
• “We suggest against using…”

6. Formulando recomendaciones con GRADE
http://www.gacetasanitaria.org/es-marcos-grade-evidencia-decision-etd--articulo-S0213911117301206
http://www.gacetasanitaria.org/es-marcos-grade-evidencia-decision-etd--articulo-S0213911117301218

7. Definiciones
Certeza (calidad)de la evidencia/: indica hasta qué punto podemos
confiar en que el estimador del efecto es correcto.
Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos
confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más
beneficios que riesgos

8. Pregunta
clínica
Resumen de la evidencia para
los desenlaces de interés
•Riesgo de sesgo
•Inconsistencia
•Falta de evidencia directa
•Imprecisión
•Sesgo de publicación
ReducirsiAumentarsi
•Gran estimador del efecto
•Relación dosis – respuesta
•Ausencia de confusores
Evaluación de la calidad de la
evidencia
Confianza en los
estimadores del efecto
ALTA 
MODERADA 
BAJA 
MUY BAJA 
1. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y EVALUACIÓN DE LA CERTEZA DE LA EVIDENCIA
Certeza/calidad de la evidencia
Resultado clave
Resultado crítico
Resultado importante

9. Pregunta clínica estructurada
Pacientes Adultos con diabetes tipo 2, mal controlado con
metformina
Intervención MET+SU; MET+Glitazona; MET+Meglitinidas; MET+DPP-
4; MET+ GLP-1; Met-SGLT-
Comparación MET+Placebo.
Comparaciones MET+SU (vs. resto de combinaciones en
biterapia).
Resultados Mortalidad; Complicaciones macrovasculares y
microvasculares; HbA1c; Peso; Hipoglucemia;
Efectos adversos; Coste.
Tipo de estudio RS de ECA, ECA con resultados de morbimortalidad
Nuevos estudios y pregunta PICO
Biterapia

10. 9
8
7
6
5
4
3
2
1
7-9
Clave para la
Toma de decisiones
4-6
Importante pero
no clave
Nº estudios
1-3
No importante para los
pacientes
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on
important outcomes. J Clin Epidemiol 2011;64(4):395-400.
1. Clasificación numérica en tres categorías
Clasificación de las variables de resultado

11. Variable Puntuación Importancia
Mortalidad 9 CRITICA
Infarto Miocardio 8,8 CRITICA
Mortalidad CV 8,5 CRITICA
ACV 8,16 CRITICA
I.Renal 7,75 CRITICA
ECV mayores 7,6 CRITICA
Insuf cardíaca 7,08 CRITICA
Arteriop.Perifer 6,66 IMPORTANTE
Angina que requiere ingreso 6,6 IMPORTANTE
Calidad Vida 6,5 IMPORTANTE
Revasc coronaria 6,4 IMPORTANTE
Abandono por efectos 2º 6,25 IMPORTANTE
Progresión de Retinopatía 6,25 IMPORTANTE
Hipoglucemia 6,25 IMPORTANTE
Incidencia Diabetes 5,5 IMPORTANTE
Cumplimiento 5,16 IMPORTANTE
Deterioro P Funcion renal 5,08 IMPORTANTE
Microalbuminuria 5 IMPORTANTE
Peso 4,8 IMPORTANTE
Cifras de HbA1c 4,75 IMPORTANTE
Importancia de las variables de resultado

12. Limitaciones en el diseño
(riesgo de sesgo)
 En el sistema GRADE
- los ECA (comienzan como evidencia de alta calidad)
- los estudios observacionales (comienzan como evidencia de baja calidad)
Ambos tipos pueden disminuir su calidad si los estudios presentan un alto
riesgo de sesgo
 El riesgo de sesgo no se evalúa por estudio sino por desenlace y
puede variar según desenlace

13. CALIDAD DISEÑO FACTORES QUE PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD
ALTA
Es muy improbable que la
aparición de nuevos
estudios cambien
nuestra confianza en
la estimación del
efecto y puedan
cambiarla
Ensayos
Controlados
Aleatorizados
 Calidad del estudio
 Importantes inconsistencias
 Evidencia directa o indirecta
 Datos imprecisos o escasos
 Alta probabilidad de sesgo de publicación
MODERADA:
Es probable que la aparición de
nuevos estudios tenga un
impacto importante en la
confianza en la estimación
del efecto y pueda
cambiarla.
BAJA:
Es muy probable que la aparición de
nuevos estudios tenga un
impacto importante en la
confianza en la estimación
del efecto y es probable
que cambie
Estudios
Observacionales
FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR LA CALIDAD
Magnitud del efecto importante
Gradiente dosis-respuesta relevante
Impacto de las variables de confusión plausiblesMUY BAJA:
Cualquier estimación del efecto es
muy incierto.
JUZGANDO LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

14. Evaluación de la calidad
Nº de
estudios
Diseño
Riesgo de
sesgo
Consistencia
Evidencia
indirecta
Precisión
Sesgo de
publicación
Desenlace
Desenlace
Desenlace
Limitaciones en el diseño de los
estudios (riesgo de sesgo)

15. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA EN RS de ECA
 El propio diseño (ECA)
 El riesgo de sesgo (aleatorización,
enmascaramiento, pérdidas, interrupción
prematura por beneficio…)
 Evidencia directa/indirecta: PICO
 Consistencia (¿heterogeneidad? ¿Es
apropiado agregar datos?
 Precisión
 Sesgo de publicación
JUZGANDO LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
ECA
RS

16. Evidencia indirecta
• Diferencias en la población
• Diferencias en la intervención
• Desenlaces intermedios (desenlaces subrogados)
• Comparaciones indirectas
JUZGANDO LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

17. Evidencias indirectas
Pregunta Causa de evidencia indirecta
Esteroides inhalados en el niño
pequeño con Asma
ECAs sólo en el niño mayor
Paciente “experto” en la gestión
de la enfermedad crónica
ECA realizados en sistemas
privados de asistencia sanitaria
Oseltamivir en la gripe aviar Sólo existen ECA en la gripe
pandémica
Endarterectomía en la población
general
Mortalidad en Hospitales
Medicare vs Hospitales
Universitarios
AINE no incluido en la revisión ¿efecto de clase?

18. Tabla de evidencia estudios TECOS,EXAMINE y SAVOR-TIMI
IDDP4 (Sitagliptina, Alogliptina y Saxagliptina vs tto habitual en Dm2 en prevención 2ª
1:Pérdidas elevadas y no se proporciona información sobre la OSA en un ensayo
2:El intervalo de confianza amplio( cruza el umbral de relevancia clínica)

19. •Calidad de la evidencia
•Balance entre beneficios y riesgos (incluida la
“carga de tratamiento”)
•Uso de recursos y costes
•Valores y preferencias de los
pacientes
•Otros factores: aceptabilidad, equidad
implementabilidad
De la evidencia a la decisión/recomendación (EtD)
Factores a considerar

20. • Calidad de la evidencia
• Balance entre beneficios y riesgos
• Uso de recursos
• Valores y preferencias de los
pacientes
• Equidad
• Aceptabilidad
• Factibilidad
Valorar factores específicos del
contexto
Dirección de la recomendación
• A favor del procedimiento
• En contra del procedimiento
Fuerza de la recomendación:
• Fuerte
• Débil/Condicional
Formulación de la recomanación
Marco de la evidencia a las decisiones/recomendaciones
 Fuerza de la recomendación: indica hasta qué
punto podemos confiar si poner en práctica la
recomendación conlleva más beneficio que riesgo
Formulación de las recomendaciones

21. Dirección de la recomendación
• A favor del procedimiento
• En contra del procedimiento
Fuerza de la recomendación
•Fuerte
• Débil/Condicional
De la evidencia a la recomendación (EtD)

22. Recomendación fuerte Recomendación débil
Para pacientes
La mayoría de las personas estarían de
acuerdo con la acción recomendada y solo una
pequeña proporción estaría en desacuerdo.
Las herramientas formales para la toma de
decisiones probablemente no serán necesarias
para ayudar a las personas a tomar decisiones
coherentes con sus valores y preferencias.
La mayoría de las personas en esta situación
estarían de acuerdo con la acción sugerida, pero
muchas estarían en desacuerdo.
Las herramientas de toma de decisiones pueden
ser útiles como ayuda para la toma de decisiones
coherentes con los valores y preferencias de cada
persona.
Para
profesionales
sanitarios
La mayoría de las personas debería recibir la
intervención recomendada.
Reconoce que habrá diferentes opciones
apropiadas para cada paciente individual y que se
deberá alentar a que cada paciente alcance una
decisión de manejo coherente con sus valores y
preferencias.
Las herramientas para la toma de decisiones
pueden ser útiles como ayuda para la toma
de decisiones coherentes con los valores y
preferencias de cada persona.
Para
decisores/gestore
s
La recomendación puede ser adaptada a la
política sanitaria en la mayoría de las
situaciones.
La aplicación de esta recomendación incluida
puede servir de criterio de calidad o indicador
de rendimiento
La formulación de políticas sanitarias requerirá
considerables debates y la participación de los
diversos grupos de interés

23. Jornada Científica 2016
8.- Formulación de las recomendaciones
Redacción y justificación

24. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/us-preventive-services-task-force-ratings

25. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/se
ction-7-formulation-of-task-force-recommendations

26. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/us-preventive-services-task-force-ratings