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Pregunta a la que responde
En paciente con ACXFA estable no valvular que se va
a comenzar a anticoagular, ¿es necesario in...
• Estudio de cohorte retrospectivo realizado en Francia entre 2010 y 2014 (seguimiento de tres meses)
• Fuentes de datos
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A/ ¿Son los resultados del estudio válidos?
1 - ¿El estudio se centra en un tema
claramente definido?
SI
Adultos con AC x ...
B/ ¿Son los resultados del estudio válidos?
6-¿Cuáles son los resultados de este estudio? 90.826 pacientes inician AO de e...
C/ ¿Son los resultados aplicables en tu medio?
8 ¿Te parecen creíbles los resultados? SI. Aunque la calidad e la evidencia...
• El principal problema de este trabajo es su carácter retrospectivo y la utilización de bases de datos administrativas
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Anticoagulación
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Anticoagulación

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Lectura crítica del artículo Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11)

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  1. 1. Pregunta a la que responde En paciente con ACXFA estable no valvular que se va a comenzar a anticoagular, ¿es necesario iniciar tto con heparina de bajo peso molecular hasta que se alcancen los niveles adecuados de INR? Pacientes con AC X FA estable en los que se inicia la AO HBPM vs nada Hemorragias Eventos trombóticos Estudio de cohorte retrospectivo
  2. 2. • Estudio de cohorte retrospectivo realizado en Francia entre 2010 y 2014 (seguimiento de tres meses) • Fuentes de datos o SNIIRAM base de datos donde se recoge las prescripciones de la población cubierta por la seguridad social y también enfermedades crónicas o Base de datos hospitalarias de altas (ICD-10) • Población a estudio o 18 años con una primera prescripción de Antagonistas de la Vitamina K en 2010-2014 o AC X FA que no ingresa (excuyen valvulares. Eventos CV recientes, insuf renal y condiciones que determinan alto riesgo de sangrado) • Exposición o Heparina cálcica o HBPM o Fondaparinux • Resultados o Códigos alta de hemorragia intracraneal o gastrointestinal, ACV y ETV
  3. 3. A/ ¿Son los resultados del estudio válidos? 1 - ¿El estudio se centra en un tema claramente definido? SI Adultos con AC x FA estable ambulatorios en los que se inicia la AO con antagonistas de la vit K 2 -¿La cohorte se reclutó de la manera más adecuada? No se/mejorable P: Pacientes con AC x FA estable=Códigos ICD 10 con Holter o prescripción de antiarrítmicos. Criterios de exclusión: hepatopatía, anemia, cáncer, IR, ulcus demencia, cirugía reciente de EEII, eventos hemorrágicos/trombosis. Con una primera prescripción de Antagonistas de vitamina K I: Prescripción de HBPM o Fondaparinux 3 -¿El resultado se midió de forma precisa con el fin de minimizar posibles sesgos? O: identificación de códigos ICD_10 hemorragia cerebral. Hemorrafia digestiva. ACV y embolismo sistémico Identificación retrospectiva en base de datos. 2 períodos de evaluación 0-1 meses;2-3 meses 4-¿Han tenido en cuenta los autores el potencial efecto de los factores de confusión en el diseño y/o análisis del estudio? SI Clase social, prescriptor, comorbilidad cardiovascular, CHAD2DS2-VASC//HAS-BLED Otras medicaciones. Modelo de COX ajustado 5 -¿El seguimiento de los sujetos fue lo suficientemente largo y completo? SI 3 meses tras la administración de HBPM/Fondaparinux
  4. 4. B/ ¿Son los resultados del estudio válidos? 6-¿Cuáles son los resultados de este estudio? 90.826 pacientes inician AO de ellos 27 147 (30 %) se les prescribe HBPM/Fondaparinux : HBPM (tinzaparin,enoxaparin,nadroparina y dalteparina) 80 %,16,7 % Fondaparinux y heparina cálcica 3,6% Tabla 2 (valores absolutos) 1 mes -318 hemorragias ;191 sin HBPM (30 %) 127 (47 %) con HBPM(p<0.001). Por subgrupos no existen diferencias en hemorragia cerebral pero si en GI -151 eventos trombóticos; 107 sin HBPM (17 %) 44 (16 %) con HBPM( p=0.84) 3 m Sin diferencias 7-¿Cuál es la precisión de los resultados? Tabla 3 y figura 2. Datos 0-1 m -Hemorragia HR=1.6 (1.28-2,01) -Trombosis HR=1 (0,70-1.42) Datos 2-3 m -Hemorragia HR=0,93(0,7-1,23) -Trombosis HR=1,11 (0,76-1.64) *si consideramos un 15 % de aumento de riesgo como significativo el IC para hemorragia no cruzaría este umbral y no sería impreciso pero sí lo sería para los eventos trombóticos
  5. 5. C/ ¿Son los resultados aplicables en tu medio? 8 ¿Te parecen creíbles los resultados? SI. Aunque la calidad e la evidencia es baja debido al diseño retrospectivo basado en bases de datos 9 ¿Los resultados de este estudio coinciden con otra evidencia disponible? SI Aunque con matices. Muchos consensos no recomiendan las HBPM pero sí la ficha técnica. Estudios observacionales sugieren un estado de hipercoagulante al inicio del tto pero sólo los pacientes de alto riesgo incluidos aquellos con puntuación elevada en el CHAD2VASC2. Sin embargo en este estudio la puntuación en este score no influye en el riesgo 10 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? SI 11- ¿Va a cambiar esto tu decisión clínica? Puede que sí ya que hasta ahora existe variabilidad en la prescripción de terapia puente. Esta variabilidad tiene que ver tanto sobre su empleo como en la dosificación de HBPM y duración del tratamiento. Aunque hay pacientes excluidos en este estudio como los de muy alto riesgo: prótesis, ACV o TVP reciente.
  6. 6. • El principal problema de este trabajo es su carácter retrospectivo y la utilización de bases de datos administrativas para la extracción de los datos. Sin embargo la población es amplia y el ajuste realizado es muy coherente. El riesgo de hemorragia aumenta a un 60 % .,magnitud importante, sobre todo a expensas de los eventos gastrointestinales. • En este estudio se excluyen a los pacientes con isquemia reciente por ejemplo aquellos con ACV embólico por ACXFA no conocida previamente. • Uptodate sólo recomienda el uso de HBPM al inicio de la terapia AO en pacientes de alto riesgo. (Manning 2016). Señalan que el riesgo de presentar un evento tromboembólico una vez iniciado el tratamiento con warfarina durante los días que transcurren hasta conseguir un INR adecuado es pequeño y no aconsejan utilizar, en general, heparinas de forma concomitante. • Para aquellos pacientes en los que se estima que el riesgo tromboembólico es más alto (accidente cerebrovascular previo/AIT, trombo intracardíaco, válvula bioprotésica, estenosis mitral) y con riesgo bajo de sangrado, consideran que el uso de heparina durante este tiempo es una alternativa razonable, aunque reconocen que son pocos los estudios que ahonden en este aspecto. • Se podría formular una recomendación débil en contra del uso de HBPM en caso de riesgo bajo e intermedio en la AC x FA no valvular y el mismo grado de recomendación para su uso en los casos de alto riesgo. Tendríamos que definir a partir de que grado de CHA2DS2-VASC consideramos alto riesgo para añadir este subgrupo a los valvulares y ACV recientes. • También debería especificar la dosis de HBPM a utilizar que tendría que ser las terapéuticas (ej:Enoxaparina 1,5 mg/kg 24 h). Comentarios

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