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Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 
1 
Etablissement …………………………………………………………..Année scolaire…………. 
Fiche de présentation d’une action pédagogique 
ı Collège ı Lycée ı Lycée Professionnel ı Ecole 
ı Identification de l’établissement 
Nom et adresse de l’établissement :……………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
N° d’immatriculation : ……………………………………………………. 
Adresse électronique :…………………………………………………….. 
Tél :…………………..…..……/ Portable :……………..……..………Fax :………………………….. 
Nom du chef d’établissement :…………………………………………………………………………. 
ı Equipe engagée 
Coordonnateur du projet : Nom et prénom :……………………………………………………………... 
Fonction :…………………………………………………………………. 
Adresse académique personnelle :……………………………………….……………………………… 
NOM Prénom Qualité et grade Discipline ou activité
Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 
2 
Analyse de la situation ayant motivé l’action 
ı Constat justifiant la mise en oeuvre de l’action 
ı Objectif(s) du contrat auquel (auxquels) cette action répond 
ı Effets attendus pour les élèves, l’équipe éducative, l’établissement 
ı Nombre d’élèves et les classes concernés 
ı Indicateurs choisis pour évaluer l’action 
Description de l’action 
ı contenu de l’action : il doit être conforme au cahier des charges (cf. textes de référence) ; 
ı Objectifs spécifiques de l’action dans le cadre du contrat ; 
ı Étapes significatives du projet ; 
ı Calendrier ; 
ı Productions prévues 
ı remarques permettant de valoriser la demande (lien avec d’autres dispositifs, d’autres projets, 
d’autres établissements). 
Partenariat (Pour toutes les actions engagées, remplir la fiche « partenariat ») 
Points non abordés dans cette fiche que vous souhaiteriez préciser éventuellement. 
Fait à ………………………………………….le………………………………………………… 
Signature du chef d’établissement
Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 
3 
Etablissement …………………………………………………………Année scolaire…………. 
Fiche de partenariat 
ı Collège ı Lycée ı Lycée Professionnel ı Ecole 
ı Intitulé de l’action 
ı Coordonnées du (ou des) partenaire(s) 
ı Accord du (des) partenaire(s) pressenti(s) Joindre des éléments d’informations concernant le partenaire 
pressenti 
ı Rôle des partenaires 
Nom des intervenants 
Nature de l’intervention 
Nombre d’heures prévues 
Préciser si la rétribution de l’intervenant extérieur doit être versée à 
ı un intervenant extérieur directement sans n° SIRET 
ı un intervenant extérieur directement avec n° SIRET 
ı une association
Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 
4 
BUDGET PREVISIONNEL 
Dépenses et recettes doivent être présentées en équilibre 
DEPENSES RECETTES 
Partenaire professionnel DAAC 
Nombre d’heures X DRAC 
Equipements et fournitures (joindre pro forma) Collectivité territoriale 
…………………………………………€ 
………………………………………..€ 
…………………………………………€ 
…………………………………………€ Etablissement 
Total 
Elèves 
Frais de transport Autres financements 
…………………………………………€ 
Entrée sites culturels………………..€ 
Autres …………………………………€ 
Total Total 
AVIS DU CHEF D’ETABLISSEMENT ET/OU DU CONSEIL D’ADMINISTRATION 
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Le Chef d’établissement Le gestionnaire Le professeur responsable Le partenaire professionnel

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  • 1. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 1 Etablissement …………………………………………………………..Année scolaire…………. Fiche de présentation d’une action pédagogique ı Collège ı Lycée ı Lycée Professionnel ı Ecole ı Identification de l’établissement Nom et adresse de l’établissement :……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… N° d’immatriculation : ……………………………………………………. Adresse électronique :…………………………………………………….. Tél :…………………..…..……/ Portable :……………..……..………Fax :………………………….. Nom du chef d’établissement :…………………………………………………………………………. ı Equipe engagée Coordonnateur du projet : Nom et prénom :……………………………………………………………... Fonction :…………………………………………………………………. Adresse académique personnelle :……………………………………….……………………………… NOM Prénom Qualité et grade Discipline ou activité
  • 2. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 2 Analyse de la situation ayant motivé l’action ı Constat justifiant la mise en oeuvre de l’action ı Objectif(s) du contrat auquel (auxquels) cette action répond ı Effets attendus pour les élèves, l’équipe éducative, l’établissement ı Nombre d’élèves et les classes concernés ı Indicateurs choisis pour évaluer l’action Description de l’action ı contenu de l’action : il doit être conforme au cahier des charges (cf. textes de référence) ; ı Objectifs spécifiques de l’action dans le cadre du contrat ; ı Étapes significatives du projet ; ı Calendrier ; ı Productions prévues ı remarques permettant de valoriser la demande (lien avec d’autres dispositifs, d’autres projets, d’autres établissements). Partenariat (Pour toutes les actions engagées, remplir la fiche « partenariat ») Points non abordés dans cette fiche que vous souhaiteriez préciser éventuellement. Fait à ………………………………………….le………………………………………………… Signature du chef d’établissement
  • 3. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 3 Etablissement …………………………………………………………Année scolaire…………. Fiche de partenariat ı Collège ı Lycée ı Lycée Professionnel ı Ecole ı Intitulé de l’action ı Coordonnées du (ou des) partenaire(s) ı Accord du (des) partenaire(s) pressenti(s) Joindre des éléments d’informations concernant le partenaire pressenti ı Rôle des partenaires Nom des intervenants Nature de l’intervention Nombre d’heures prévues Préciser si la rétribution de l’intervenant extérieur doit être versée à ı un intervenant extérieur directement sans n° SIRET ı un intervenant extérieur directement avec n° SIRET ı une association
  • 4. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle 4 BUDGET PREVISIONNEL Dépenses et recettes doivent être présentées en équilibre DEPENSES RECETTES Partenaire professionnel DAAC Nombre d’heures X DRAC Equipements et fournitures (joindre pro forma) Collectivité territoriale …………………………………………€ ………………………………………..€ …………………………………………€ …………………………………………€ Etablissement Total Elèves Frais de transport Autres financements …………………………………………€ Entrée sites culturels………………..€ Autres …………………………………€ Total Total AVIS DU CHEF D’ETABLISSEMENT ET/OU DU CONSEIL D’ADMINISTRATION DATE ET SIGNATURES Le Chef d’établissement Le gestionnaire Le professeur responsable Le partenaire professionnel