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Traumatologie, Membre supérieur
- 1. 1 2 3 4 5 Sommaire 1. Clavicule 1. Ceinture scapulaire 2. Articulation acromio-claviculaire 2. Épaule 1. Incidences 2. Pièges 1. Incidences 3. Coude 2. Pièges 3. Point sur l’hémarthrose 1. Incidences 5. Main 2. Pièges Objectifs 2. Incidences 1. Nomenclature 4. Poignet 4. Pièges 3. Les arcs de Gilula 5. Fracture du scaphoïde 6. Luxation péri-lunaire du carpe 7. Fracture du Triquetrum et des autres os 8. Place de la TDM Module n°2 Membre supérieur 3. Quiz 4. Quiz 9. Quiz 3. Quiz
- 2. 1 2 3 4 5 Objectifs Articulation par articulation Incidences radiologiques • Cf. ouvrages de référence • Points clés « Pièges classiques »
- 3. 1 2 3 4 5 Ceinture scapulaire Face rayon oblique ascendant ou descendant Pièges Fracture du 1/3 externe • Déplacement minime si respect des ligaments acromio- claviculaires Fracture du 1/3 interne • Déplacement minime • Superposition osseuse avec le sternum Fracture diaphysaire = peu de difficultés 1.1. Clavicule
- 4. 1 2 3 4 5 Ceinture scapulaire Diagnostiquer sur la radiographie thoracique de face une fracture claviculaire 1.1. Clavicule Encore faut-il placer correctement l’initiale de latéralisation Analysez toute la radiographie
- 5. 1 2 3 4 5 Ceinture scapulaire 1.1. Clavicule Rayon droit Rayon ascendant 15°
- 6. 1 2 3 4 5 Ceinture scapulaire 1.1. Clavicule Fracture du 1/3 externe clavicule
- 7. 1 2 3 4 5 Ceinture scapulaire 1.2. Acromio-claviculaire Face comparatif Clichés dynamiques poids 7 kg incidence « de la sieste » Disjonction acromio-claviculaire diastasis horizontal > 5 mm déplacement vertical de la clavicule
- 8. 1 2 3 4 5 Ceinture scapulaire 1.2. Acromio-claviculaire Incidence « de la sieste »
- 9. 1 2 3 4 5 Épaule Profil : Lamy Possible si traumatisé membre supérieur Appréciation +++ luxation antérieure ou postérieure Face : RN +/- RI-RE Bernageau – Garth : glène 2.1. Incidences
- 10. 1 2 3 4 5 Épaule 2.1. Incidences
- 11. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges Fracture du trochiter Fracture de glène Luxation postérieure Fracture de l’apophyse coracoïde Fracture du trochin « Lésions de voisinage… »
- 12. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges Fracture du trochiter : Intérêt des rotations
- 13. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges Fracture du trochiter : Intérêt des 3 rotations
- 14. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges Bord inférieur de glène
- 15. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges
- 16. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges Luxation postérieure Rotation interne
- 17. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges « Lésion de voisinage » Attention au Lamy
- 18. 1 2 3 4 5 J 3 : Épaule 2.2. Pièges J1: Rx normale F engrenée
- 19. 1 2 3 4 5 Épaule 2.2. Pièges Radiographie de thorax face Luxation antéro- interne d’épaule
- 20. 1 2 3 4 5 Épaule 2.3. QUIZ Épaule 1 Épaule 3 Épaule 4 Épaule 5 Épaule 6 Épaule 7 Épaule 2
- 21. 1 2 3 4 5 Coude Profil Face +/- ¾ systématiques +/- Profil + inclinaison cranio-caudale 3.1. Incidences
- 22. 1 2 3 4 5 Coude 3.1. Incidences Profil : critères de qualité +++ (aspect en « 8 » de l’humérus)
- 23. 1 2 3 4 5 Coude Fractures intra-articulaires Fracture tête radiale et supra-condylienne Supra-condylienne coude (enfant) Valeur de l’ hémarthrose valable si strictement de profil 3.2. Pièges
- 24. 1 2 3 4 5 Coude 3.2. Pièges Hémarthrose et 3/4
- 25. 1 2 3 4 5 Coude 3.2. Pièges Hémarthrose et profil radial Profil
- 26. 1 2 3 4 5 Coude 3.2. Pièges
- 27. 1 2 3 4 5 Coude 3.2. Pièges Fracture du radius et de l’ulna
- 28. 1 2 3 4 5 Contrôle à J5 d’une hémarthrose isolée Coude 3.2. Pièges
- 29. 1 2 3 4 5 Coude Fracture sans hémarthrose Rupture capsulaire Hémarthrose sans fracture Hémopathie Pathologie de la synoviale 3.3. Point sur l’hémarthrose
- 30. 1 2 3 4 5 Coude 3.3. Point sur l’hémarthrose G D Homme 25 ans Chute escaliers Flexion limitée des 2 coudes Douleurs +++
- 31. 1 2 3 4 5 Coude 3.3. Point sur l’hémarthrose TDM bilatérale : RAS
- 32. 1 2 3 4 5 Coude 3.3. Point sur l’hémarthrose Maladie de Willebrand
- 33. 1 2 3 4 5 Coude 3.4. Quiz Coude 1 Coude 2 Coude 3 Coude 4 Coude 5
- 34. 1 2 3 4 5 1ère rangée Semi-Lunaire = Lunatum Pyramidal = Triquetrum Scaphoïde et pisiforme : inchangés 2ème rangée Grand os = Capitatum Os crochu = Hamatum – NB : crochet de l’os crochu = hamulus de l’hamatum… Trapèze - trapézoïde : inchangés Poignet 4.1. Nomenclature
- 35. 1 2 3 4 5 Face Profil Critère de qualité +++ Alignement radius – M3 Critère de qualité +++ Importance diagnostique dans les fractures luxations périlunaires du carpe Poignet 4.2. Incidences
- 36. 1 2 3 4 5 Poignet 4.2. Incidences
- 37. 1 2 3 4 5 Schrek (ou Schnek) 1 poing fermé – inclinaison ulnaire Schrek 2 schrek 1 + supination à 15° Intérêts: scaphoïde métacarpo-phalangienne du pouce +/- faux-profil ulnaire Poignet 4.2. Incidences
- 38. 1 2 3 4 5 Schrek 1 Poignet 4.2. Incidences
- 39. 1 2 3 4 5 Schrek 2 Poignet 4.2. Incidences
- 40. 1 2 3 4 5 Poignet 4.3. Les arcs de Gilula
- 41. 1 2 3 4 5 Fracture du scaphoïde ++ Fracture luxation périlunaire du carpe ++ Fracture du Triquetrum (Pyramidal) Et tout le reste !! Poignet 4.4. Pièges
- 42. 1 2 3 4 5 Faible spécificité de la clinique Diagnostic radiologique difficile Classique contrôle radio J7 Évolution négative d’une fracture non traitée Arthrose radio-carpienne Poignet 4.5. Fracture du scaphoïde
- 43. 1 2 3 4 5 Poignet 4.5. Fracture du scaphoïde
- 44. 1 2 3 4 5 Fracture du scaphoïde et incidences Poignet 4.5. Fracture du scaphoïde
- 45. 1 2 3 4 5 Rx de contrôle J 6 (BAB) : Patient asymptomatique Rx initiale RAS Poignet 4. ? 5. Fracture du scaphoïde
- 46. 1 2 3 4 5 Type 1 = Luxation périlunaire dorsale dont le cas particulier de la luxation trans-scapho- lunaire dorsale 6. Fracture luxation périlunaire Poignet 4.
- 47. 1 2 3 4 5 Trans-scapho-lunaire 6. Fracture luxation périlunaire Poignet 4.
- 48. 1 2 3 4 5 Type 2 = subluxation et luxation antérieure du Lunatum 6. Fracture luxation périlunaire Poignet 4.
- 49. 1 2 3 4 5 Luxation antérieure du Lunatum 6. Fracture luxation périlunaire Poignet 4.
- 50. 1 2 3 4 5 Lunatum 6. Fracture luxation périlunaire Poignet 4.
- 51. 1 2 3 4 5 Profil +++ Incidence spécifique Insertion des ligaments extenseurs extrinsèques 7. Fracture du Triquetrum et des autres os Poignet 4.
- 52. 1 2 3 4 5 7. Fracture du Triquetrum et des autres os Poignet 4. Fracture de la face dorsale du triquetrum
- 53. 1 2 3 4 5 Fracture palmaire du Triquetrum 7. Fracture du Triquetrum et des autres os Poignet 4.
- 54. 1 2 3 4 5 Fracture de l’hamatum 7. Fracture du Triquetrum et des autres os Poignet 4.
- 55. 1 2 3 4 5 7. Fracture du Triquetrum et des autres os Poignet 4. Fracture du capitatum Fracture du pisiforme
- 56. 1 2 3 4 5 Si discordance radio-clinique Nombreuses incidences à notre disposition Mais le scanner garde toute sa place 8. Place de la TDM Poignet 4.
- 57. 1 2 3 4 5 8. Place de la TDM Poignet 4.
- 58. 1 2 3 4 5 9. Quiz Poignet 4. Poignet 1 Poignet 2 Poignet 3 Poignet 4 Poignet 5 Poignet 6 Poignet 7 Poignet 8 Poignet 9
- 59. 1 2 3 4 5 Main 5.1.Incidences Main Face + oblique Doigt Face + profil + oblique Pouce Colonne pouce face + profil
- 60. 1 2 3 4 5 Main 5.2.Pièges Main Base métacarpien Doigt Arrachement ancien ou récent ? Pouce Base M1 : Rolando / Bennett
- 61. 1 2 3 4 5 Main 5.2.Pièges Incidence et métacarpes
- 62. 1 2 3 4 5 Main 5.2.Pièges
- 63. 1 2 3 4 5 Main 5.2.Pièges Bases de métacarpien
- 64. 1 2 3 4 5 Main 5.2.Pièges Fracture de Bennett
- 65. 1 2 3 4 5 Main 5.3.Quiz Main 1 Main 2 Main 3 Main 4
Hinweis der Redaktion
- Cette partie du CD-Rom est consacrée à l’analyse des lésions du membre supérieur. Cette analyse va être présentée articulation par articulation. Pour chaque articulation périphérique nous reprendrons les points essentiels concernant les incidences radiologiques, avant de lister et d’illustrer les difficultés diagnostiques les plus classiques. L’objectif de ce CD-ROM n’est pas d’exposer la totalité des incidences radiologiques mais de citer les plus habituelles. La technique radiologique pure ainsi que les critères de qualité ne seront pas détaillés car ils ont déjà fait l’objet de plusieurs ouvrages. En revanche, nous détaillerons ces critères de qualité lorsqu’ils sont indispensables au diagnostic de lésions majeures. Par exemple, les critères de qualité d’un cliché de profil du poignet doivent être parfaitement connus et respectés afin de ne pas ignorer certaines luxations péri-lunaires du carpe.
- Les radios de clavicule doivent être réalisées de face avec une inclinaison oblique du rayon X : celui-ci doit être ascendant à 15° ou descendant à 45°. Un piège diagnostique classique concerne les fractures du tiers externe de la clavicule, car elles sont volontiers peu déplacées, notamment lorsque les ligaments acromio-claviculaires sont respectés. Un autre piège comprend les fractures du tiers interne qui outre un déplacement minime sont extrêmement difficiles à diagnostiquer en raison de superpositions osseuses avec le sternum. La radiologie standard est alors souvent prise en défaut et seul un examen tomodensitométrique peut affirmer ce diagnostic. Les fractures du 1/3 interne sont heureusement les moins fréquentes. En revanche, les fractures diaphysaires présentent peu de difficultés diagnostiques.
- Dans de nombreux cas, la radiographies de thorax face permet de diagnostiquer une fracture claviculaire. Bien entendu, ceci nécessite : - une analyse rigoureuse et systématique du cliché - un placement correct de l’étiquette de latéralisation La même remarque s’applique aux luxations gléno-humérales découvertes parfois fortuitement sur une radiographie pulmonaire. Toute lecture doit être exhaustive avec une analyse de l’ensemble du cliché thoracique++++
- Notez un remaniement du tiers externe de la clavicule gauche, d’analyse délicate, pouvant faire discuter une atteinte séquellaire [apparition de la radio du haut] . Chez ce patient, un second cliché est alors réalisé le même jour en rayon ascendant à 15° (cliché du bas). Cette incidence permet d’objectiver nettement une fracture légèrement déplacée du tiers externe de la clavicule [flèche jaune]. Cet exemple illustre bien l’importance d’une incidence adaptée à l’articulation étudiée.
- A gauche, le cliché d’épaule de profil individualise une fracture déplacée du tiers externe de la clavicule [flèche jaune]. Le cliché de droite montre également une fracture du tiers externe de la clavicule [flèche jaune].
- Les clichés radiologiques conseillés pour l’étude de l’articulation acromio-claviculaire sont des clichés de face bilatéraux car une analyse comparative est nécessaire au diagnostic de disjonction acromio-claviculaire. Ce dernier sera retenu lorsque existe un diastasis intra-articulaire horizontal de plus de 5 mm comparativement au côté sain et/ou un déplacement vertical de la clavicule. Dans les formes mineures de disjonction, ces clichés de face comparatifs peuvent être négatifs. Il faut savoir demander des clichés dynamiques (port de poids de 7 kg, bras en extension le long du corps). Une autre technique consiste à réaliser une incidence dite de la sieste pour laquelle le patient place les mains derrière la tête comme s’il faisait la sieste, ce mouvement d’abduction mettant sous tension les articulations. Cette incidence a notre préférence du fait de la simplicité de sa réalisation.
- Vous avez ici une incidence dite de la sieste comprenant sur un seul cliché une analyse comparative des articulations. [apparition du cliché du bas] : Ce cliché permet d’objectiver un élargissement de l’interligne articulaire acromio-claviculaire droite comparativement au côté gauche [étoile jaune]. Il existe également une rupture du cintre acromio-claviculaire [flèche noire] inférieur liée à une ascension discrète mais certaine de la clavicule droite. Chez ce patient, le cliché comparatif de base était rigoureusement normal, seule l’incidence dite de la sieste a confirmé le diagnostic de disjonction acromio-claviculaire.
- Au niveau de l’épaule, nous préconisons la réalisation systématique d’une incidence de profil dite de coiffe (ou incidence de Lamy) ainsi qu’un premier cliché de face en rotation neutre. Si ces deux clichés ne révèlent pas de fracture évidente, des clichés de face en rotation interne et externe seront systématiquement réalisés sauf clichés impossibles compte tenu de douleurs trop importantes. L’intérêt de l’incidence de profil dite de la coiffe est l’absence de mobilisation de l’épaule. Ce cliché est ainsi réalisable chez un patient présentant l’attitude du traumatisé du membre supérieur. De plus, comme nous le verrons, cette incidence permet d’identifier une luxation notamment postérieure. Le bilan pourra être complété à la demande par la réalisation d’incidences spécifiques de glène en cas d’instabilité d’épaule (incidences dite de “Bernageau”). De même, l’analyse du bord inférieur de la glène sera au mieux assurée par un cliché de face d’épaule avec une inclinaison cranio-caudale maximale du tube radiologique (apical view des anglo-saxons).
- Nous vous proposons ici une incidence de profil de coiffe de l’épaule dite incidence de Lamy. Elle se caractérise par une projection du pôle supérieur de la tête humérale [ligne pointillée jaune] sous l’auvent acromio-claviculaire, dégageant l’espace sous acromio-claviculaire [étoile bleue]. Sur ce cliché, les critères de qualité essentiels sont le centrage de la tête humérale au sein du Y scapulaire et la projection de la diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate [ligne pointillée bleue]. Notez que la glène se projette à travers la tête humérale [apparition ligne continue jaune]. Sur le cliché du milieu : De face, vous notez une luxation antéro-interne de la tête humérale évidente. Radiographie de droite : Chez ce patient, le cliché de profil montre bien que la tête humérale [ligne pointillée noire] se projette en dehors de la glène [ligne continue jaune] avec un déplacement antérieur vers le gril costal.
- Les pièges et les difficultés diagnostiques le plus souvent rencontrés au niveau de l’épaule concernent : - les fractures du trochiter - les fractures de glène -les luxations postérieures - les fractures de l’apophyse coracoïde et du trochin. Bien entendu, il faut toujours analyser le cliché dans sa globalité afin de ne pas ignorer les fréquentes lésions de voisinage.
- Les fractures du trochiter peuvent poser d’importants problèmes diagnostiques tant sur le plan clinique que sur le plan radiologique. - cliniquement, elles se présentent souvent comme une rupture de la coiffe des rotateurs sans impotence fonctionnelle totale ni hématome typique. - sur le plan radiologique, ces fractures, classiquement peu déplacées ne seront volontiers visibles que sur une seule des trois rotations réalisées de face. A gauche, un cliché réalisé en rotation interne et à droite un cliché réalisé en rotation externe chez le même patient. Seule une analyse attentive du cliché en rotation interne permet de retrouver un décalage cortical avec minime fissure du trochiter [flèche courbe jaune].
- Est présenté à gauche un cliché de face en rotation interne et à droite un cliché de face en rotation externe chez un patient présentant une douleur de la tête humérale après une chute sans impotence fonctionnelle. Une analyse rapide des clichés retrouve des calcifications en regard de l’espace sous acromio-claviculaire pouvant faire discuter une PASH à type de tendinopathie calcifiante du sus-épineux. Une analyse plus minutieuse objective une ligne claire [flèche jaune courbe], sans rapport possible avec le diagnostic initialement évoqué; ce d’autant qu’il semble se confirmer un trait localisé en rotation interne [flèche jaune]. Un scanner a été réalisé dont nous vous présentons une coupe axiale native qui confirme la fracture du trochiter avec arrachement osseux [flèche jaune]. Une reconstruction coronale retrouve un aspect similaire au cliché de face en rotation externe qui assoit le diagnostic de fracture-arrachement du massif tubérositaire à plusieurs fragments.
- Les fractures du bord inférieur de la glène sont également de diagnostic difficile. Elles sont suspectées par un décalage cortical sur le cliché de face et peuvent être confirmées par des incidences spécifiques. Vous disposez ici d’une incidence dite de Garth : il s’agit d’un cliché de face d’épaule avec une inclinaison du tube plus marquée que normalement. Ce cliché, réalisé chez un rugbyman de 15 ans qui présentait une douleur de l’épaule suite à un placage musclé, paraît objectiver un décalage cortical avec discrète marche d’escalier du bord inférieur de la glène [flèche jaune]. Le cliché comparatif ne retrouvait pas cet aspect.
- Nous vous présentons maintenant les clichés en incidence de Bernageau chez ce jeune rugbyman. Ces clichés doivent toujours être réalisés de manière comparative. Le cliché de gauche montre une solution de continuité, dans le plan coronal, authentifiant une fracture du bord inférieur de la glène gauche [flèches noires]. Le médecin du sport a demandé un scanner afin de rechercher un éventuel déplacement. Cette coupe tomodensitométrique confirme la fracture du bord antéro-inférieur de la glène sans déplacement ni décalage articulaire significatif [flèche jaune]. Après immobilisation, ce jeune patient a récupéré sans aucune séquelle.
- Ce cliché d’épaule de face est réalisé chez un patient après une chute. L’épaule est douloureuse avec attitude fixée en rotation interne. La lecture rapide de ce cliché de face pourrait conclure à une incidence imparfaite mais deux anomalies doivent attirer l’attention : la tête humérale est en rotation interne comme en atteste le positionnement du trochin et surtout l’interligne gléno-huméral n’est pas dégagé [flèche noire]. Radiographie de droite : Le cliché en profil de Lamy montre une tête humérale située en dehors de la glène [ligne courbe noire] avec un déplacement postérieur de la tête humérale. Il s’agit d’une luxation postérieure d’épaule gauche, dont le diagnostic reste difficile, tant sur le plan clinique que radiologique. Cliniquement, il existe une attitude vicieuse en rotation interne avec une rotation externe impossible alors que l’abduction et l’adduction peuvent être conservées. De nombreuses incidences ont été décrites afin de visualiser ce type de luxation. L’incidence de Lamy permet le diagnostic dans la quasi-totalité des cas, sans avoir à mobiliser l’épaule.
- Il faut savoir être très vigilant en recherchant systématiquement des lésions de voisinage (l’attention se focalisant sur l’analyse de la tête humérale et de la glène). Dans notre expérience, c’est sur le cliché en incidence de Lamy que bon nombre de lésions de voisinage peuvent être rattrapées ou évoquées. Sur le cliché de gauche, une fracture de l’écaille de l’omoplate a été suspectée [flèche jaune] puis confirmée par des incidences spécifiques. A droite, vous notez une luxation acromio-claviculaire évidente [étoile bleue].
- Voici une radiographie de face considérée initialement comme normale. Lors de la relecture, le radiologue évoque une fracture du col chirurgical sans pouvoir en affirmer le caractère récent ou ancien, en raison d’une image condensante atypique [flèche noire] associée à un aspect anormal de la corticale interne de la jonction métaphyso-diaphysaire [flèche jaune]. La patiente est alors reconvoquée et signale une aggravation clinique. [Apparition du titre] Sur ce second cliché, il existe une fracture du col chirurgical de l’humérus avec ascension et impaction de la diaphyse dans la tête humérale. Ceci explique l’anomalie de la corticale à la jonction métaphyso-diaphysaire interne [flèche jaune]. La fracture est rendue évidente par un décalage cortical [flèche noire] et par une image claire [flèche jaune] qui n’existaient pas sur le cliché initial.
- Comme indiqué précédemment dans le cadre des fractures claviculaires, la radiographie de thorax face seule permet de dépister un grand nombre de lésions osseuses, en particulier du compartiment scapulaire gléno-humérale, qu’il s’agisse de fracture cervicale humérale ou de luxation en particulier antéro-interne d’épaule. En voici une illustration (découverte fortuite). Analysez un cliché thoracique de manière exhaustive intègre une étude systématique cardio-médiastinale, pleuro-parenchymateuse mais également du cadre osseux aussi bien costal, rachidien que scapulaire.
- Voici les cas cliniques concernant la pathologie traumatique de l’épaule et de la ceinture scapulaire
- Au niveau du coude, nous préconisons la réalisation systématique d’un cliché de profil, de face, ainsi que des ¾ à la demande. Il est également possible de réaliser des clichés de profil avec une inclinaison crânio-caudale ou caudo-crâniale du tube afin de mieux dégager la tête radiale ou l’extrémité proximale de l’ulna (cubitus).
- Vous devez avant d’analyser le cliché valider qualitativement celui-ci. Ainsi, les critères de qualité d’un cliché de profil sont : - flexion du coude à 90° - aspect « en 8 » de l’extrémité distale de l’humérus [ligne courbe noire]. - pénétration correcte permettant une analyse correcte des structures osseuses mais aussi des parties molles.
- De nombreuses fractures sont de diagnostic difficile au niveau du coude. Il s’agit avant tout des fractures intra-articulaires comprenant les fractures de la tête radiale chez l’adulte et les fractures supra-condyliennes du coude chez l’enfant. C’est la mise en évidence d’une hémarthrose sur les clichés de profil qui incite à rechercher une fracture peu visible, voire réellement occulte sur les clichés initiaux. Rappelons que les signes radiologiques d’hémarthrose ne sont valables que si, et seulement si, le cliché de profil respecte les critères de qualité cités précédemment.
- Ce cliché de profil, correctement réalisé, révèle une horizontalisation anormale du liseré graisseux antérieur [flèche courbe jaune], témoin d’une hémarthrose. Dans ce cas, la face non informative est compensée par un cliché oblique qui démontre clairement une fissure intra-articulaire de la tête radiale [flèche courbe jaune].
- Cliché de profil du coude d’un jeune homme de 25 ans qui présentait une douleur et une impotence fonctionnelle suite à une chute. Ce cliché de profil montre une visibilité anormale du liseré graisseux postérieur [flèche courbe jaune] ainsi qu’une horizontalisation du liseré graisseux antérieur, témoins d’une hémarthrose. Le cliché de face est normal. Une incidence de profil radial avec inclinaison crânio-caudale du tube a été réalisée comme illustré sur cette photographie. Cette incidence a permis l’obtention du cliché suivant sur lequel la fracture de la tête radiale devient évidente [flèche jaune]. Cet exemple montre combien l’utilisation optimale d’incidences spécifiques permet d’arriver au diagnostic sans recours systématique à une imagerie lourde en coupes telle que le scanner.
- Deux autres exemples chez deux patients différents, de fracture de la tête radiale. A gauche, le trait de fracture intra-articulaire pose peu de problème diagnostique [flèche jaune]. A droite, le trait de fracture est plus discret. Il est situé à la base de la tête radiale sous la forme d’une ligne brisée claire (radio transparente) associée à un minime décalage cortical en regard [flèche jaune].
- Ce cliché de face permet d’identifier une fracture évidente de la tête radiale avec enfoncement partiel de la surface articulaire [flèche jaune]. Le cliché de profil objective une seconde lésion osseuse traumatique. Il existe en effet une fracture intra-articulaire associée de l’apophyse coronoïde de l’ulna [flèche noire].
- Radiographies de coude de profil réalisées après 5 jours d’immobilisation plâtrée chez un enfant qui présentait sur les radiographies initiales une hémarthrose isolée. Aucun trait de fracture n’est visible sur les clichés initiaux, même après relecture soigneuse des clichés par plusieurs radiologues spécialisés en ostéo-articulaire. Le cliché de gauche, de 3/4, révèle une ligne claire irrégulière [flèche jaune] suspecte d’une fracture supra-condylienne du coude difficile à affirmer formellement en l’absence de décalage cortical. Cet enfant a également bénéficié à J5 d’un autre cliché de 3/4 sur lequel le trait de fracture, silhouetté par les flèches noires, est net. Sur cette incidence, il existe également un décalage cortical [flèche jaune], permettant d’affirmer le diagnostic de fracture supra-condylienne du coude de l’enfant. Il s’agit d’une fracture dite occulte, absolument invisible sur les clichés initiaux, piège classique de la traumatologie pédiatrique. Seule la mise en évidence d’une hémarthrose permet de les suspecter et impose donc une immobilisation du coude avec réalisation de clichés de contrôle à J5-J7.
- Hémarthrose ne signifie pas obligatoirement fracture et vice-versa. Il existe des fractures intra-articulaires sans hémarthrose dans le cadre d’une rupture capsulaire, avec diffusion péri-articulaire du sang. En revanche, il existe de réelles hémarthroses sans fracture dans le cadre d’hémopathie par exemple.
- Un jeune homme de 25 ans qui, suite à une chute dans les escaliers présente une impotence fonctionnelle complète des 2 coudes. Les clichés de face sont sans particularité, de même que les ¾. Sur ces clichés de profil, vous notez une hémarthrose bilatérale nette [flèches jaunes].
- Chez ce patient, un examen tomodensitométrique bilatéral a été réalisé d’emblée devant l’importance de la symptomatologie. Nous vous présentons ici des coupes tomodensitométriques du coude droit avec des reconstructions dans le plan coronal à gauche et dans le plan sagittal à droite. Ce scanner ne révèle aucune fracture.
- En l’absence de diagnostic évident, une échographie va être ordonnée sur laquelle est identifié de chaque côté un épanchement intra-articulaire [étoile jaune] refoulant la synoviale en avant [flèche courbe jaune]. Apparition du titre L’interrogatoire retrouve un antécédent hémorragique majeur lors de l’extraction d’une dent de sagesse à l’âge de 17 ans ayant fait découvrir une anomalie de la crase sanguine. Le médecin traitant nous apprend qu’une maladie de Willebrand avait été alors diagnostiquée. Le patient recontrôlé après 5 jours d’immobilisation était alors totalement asymptomatique. Comme vous le voyez, une hémarthrose est possible sans fracture.
- Voici les cas cliniques concernant la pathologie traumatique du coude
- Nous rappelons qu’un certain nombre d’osselets du carpe ont une nouvelle désignation dans la nomenclature internationale. - au niveau de la première rangée des os du carpe : . le semi-lunaire devient le lunatum . le pyramidal devient le triquetrum. - au niveau de la seconde rangée du carpe : . le grand os devient le capitatum . l’os crochu devient l’hamatum. . le crochet de l’os crochu s’appelle l’hamulus de l’hamatum.
- Au poignet seront systématiquement réalisés des clichés en incidence de face et de profil. Les incidences spécifiques scaphoïdiennes appelées Schrek 1 et Schrek 2 (ou Schnek 1 et 2) sont également préconisées par de nombreux auteurs. Toutefois, la multiplicité des incidences réalisables au niveau du poignet, explique la diversité des protocoles rencontrés selon les habitudes des services. Un des points majeurs du bilan radiologique du poignet est de vérifier la parfaite réalisation technique du cliché de profil. Les deux critères de qualité de cette incidence sont une superposition de l’extrémité distale de l’ulna sur le radius et surtout un parfait alignement des axes du radius et du troisième métacarpe. Le non-respect de ces critères peut faire ignorer une fracture-luxation péri-lunaire du carpe dont le diagnostic impose une prise en charge orthopédique urgente.
- Sur le cliché de profil de droite, notez le bon alignement de la diaphyse radiale avec l’axe de la diaphyse du 3ème métacarpe [ligne pointillée]. A gauche, les contours du lunatum sont silhouettés par de petits points. Le lunatum est physiologiquement et anatomiquement posé sur le pôle supérieur du capitatum. Notez l’arrachement du triquetrum visible sur ce cliché de profil avec son défect osseux [flèches jaunes].
- Les incidences dites de Schrek (ou Schnek) correspondent à des clichés de face. Sur le Schrek 1, le poing est fermé avec une inclinaison ulnaire du carpe. Le Schrek 2 comprend en plus une rotation du poignet L’intérêt de ces clichés est de visualiser le scaphoïde mais également de dégager l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce, à condition d’englober la totalité du poignet. En cas de doute sur une lésion du versant ulnaire du carpe (c’est-à-dire du pisiforme ou de l’articulation piso-triquetrale), il est possible de réaliser des incidences spécifiques dites en profil ulnaire. Au cas par cas, des clichés particuliers peuvent être réalisés par le radiologue afin de dégager spécifiquement un os du carpe.
- Photographie illustrant la façon dont est réalisée cette incidence. Il s’agit d’un cliché de face avec une inclinaison ulnaire du carpe. Ce cliché peut être réalisé soit le poing fermé, soit en faisant faire par le patient une pince entre le pouce et l’index associée à une flexion des autres doigts. Le cliché obtenu par cette incidence a l’avantage de dérouler le scaphoïde en individualisant parfaitement sa portion distale.
- Le Schrek 2 est réalisée comme le Schrek 1 en ajoutant une supination à 15° environ (la position paume à plat correspondant à une pronation de 90°) [apparition du cliché] : Le cliché dégage davantage l’extrémité distale du scaphoïde. Notez que ce cliché a permis d’isoler une fracture de l’extrémité distale du radius non visible sur les autres incidences [flèche jaune].
- L’interprétation d’une radiographie de face, outre l’analyse des pièces osseuses à la recherche d’un trait de fracture et d’un décalage cortical, doit comporter l’analyse des arcs de Gilula. Ces arcs doivent être parfaitement harmonieux car toute dysharmonie ou angulation fait suspecter une luxation des os du carpe ou une fracture déplacée. Le premier arc correspond à la projection du pôle supérieur des os de la première rangée Le second correspond à la projection du pôle inférieur des os de la première rangée. Le troisième arc correspond à une projection harmonieuse du pôle supérieur des os de la seconde rangée.
- Quels sont les pièges au niveau du poignet ? Ils sont nombreux : - outre les classiques fractures du scaphoïde bien connues, il faut bien sûr se méfier des fracture-luxations péri-lunaires du carpe dont l’incidence thérapeutique est majeure. - une autre fracture fréquente, de diagnostic facile une fois qu’elle est connue, est l’arrachement de la face dorsale du triquetrum. - finalement tout est piège au niveau du poignet compte tenu de la densité des pièces osseuses (superposition), de leur complexité anatomique et de leur petite taille. Ainsi le diagnostic de fracture est-il soumis aussi bien à un risque de faux positifs que de faux négatifs.
- Débutons par les fractures du scaphoïde en rappelant tout d’abord la faible spécificité de la clinique. La douleur à la pression de la tabatière anatomique n’est pas spécifique de fracture du scaphoïde car fréquemment retrouvée dans des tableaux d’entorses radio-carpiennes de gravité variable. Le diagnostic radiologique reste difficile et le classique contrôle radiologique 7 à 10 jours après immobilisation plâtrée est une attitude encore parfaitement justifiée. L’alternative d’un scanner réalisé en post-traumatique immédiat ou semi-retardé après 3 à 4 jours d’immobilisation se généralise mais la valeur des scanners de dernière génération (multi-détecteurs) dans le diagnostic précoce des fractures du scaphoïde demeure mal évaluée. Enfin, il faut rappeler les risques fonctionnels dans les suites d’une fracture ignorée avec évolution potentielle vers l’arthrose radio-scapho-lunaire souvent très invalidante à moyen et long terme.
- On identifie sur cette radiographie une fracture distale du tubercule du scaphoïde peu déplacée avec un décalage cortical parfaitement visible [flèche jaune]. [apparition de la radio de gauche] : Chez un autre patient, il existe une fracture extrêmement fine (aspect quasi de fracture en cheveu) du pôle proximal du scaphoïde [flèche jaune].
- Cet exemple illustre l’intérêt de réaliser diverses incidences. Sur ce premier cliché de face, il existe un trait clair très évocateur d’une fracture mais d’analyse difficile et incomplète sur cette seule incidence [flèche jaune]. Sur ce second cliché, vous notez une image transparente en limite du lunatum [flèche jaune], correspondant à la fracture dont l’analyse est limitée par les superpositions osseuses. Sur cette dernière incidence, le trait de fracture trans-corporéal devient évident [flèche jaune].
- Nous vous présentons la radiographie de contrôle 6 jours après immobilisation plâtrée d’une suspicion clinique initiale de fracture du scaphoïde. Deux lignes irrégulières claires du tubercule scaphoïdien attirent l’attention [flèches jaunes], mais comme le patient est alors totalement asymptomatique, un scanner de certitude est réalisé. Voici une coupe axiale de ce scanner qui confirme une fissure non déplacée du scaphoïde [flèche jaune]. Ce dossier permet d’illustrer les difficultés diagnostiques radio-cliniques rencontrées quotidiennement.
- Un autre type de lésion de diagnostic difficile est représenté par les fractures- luxations péri-lunaires du carpe. Leur diagnostic doit impérativement être posé car ces lésions nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente. Elles sont de deux types : -les luxations rétro-lunaires du carpe ou lésions de type 1 -les luxations antérieures du lunatum, appelées fractures-luxations de type 2. Dans le type 1, c’est l’ensemble du carpe qui se déplace à la face dorsale du poignet, en arrière du lunatum. Le lunatum peut rester en place ou être basculé vers la face palmaire du carpe. Un cas particulier est représenté par les luxations trans-scapho-lunaires dorsales.
- Sur ce cliché du carpe de face, vous notez deux fractures évidentes : une fracture transversale du corps du scaphoïde [flèche jaune], et une fracture du pôle proximal du triquetrum [flèche jaune courbe]. Une analyse plus minutieuse montre une dysharmonie du premier arc de Gilula, notamment entre les pôles supérieurs du scaphoïde et du lunatum. Vous voyez apparaître la radiographie de profil de ce même patient et notez que le capitatum [étoile jaune] passe en arrière du lunatum [étoile bleue]. Il s’agit d’un traumatisme dont les lignes de force ont traversé l’ensemble des os de la première rangée du carpe. Cela explique les fractures du scaphoïde et du triquetrum, ainsi que l’atteinte du lunatum situé entre ces deux os. Ce type de lésion n’est pas exceptionnel et doit toujours être envisagé dès qu’il existe plusieurs fractures associées des os du carpe.
- Le second type de fracture luxation péri-lunaire correspond à une sub-luxation ou à une luxation antérieure du lunatum, le capitatum restant dans l’axe du radius. Là aussi, le lunatum peut être basculé avec une verticalisation de celui-ci.
- Sur cette radiographie, vous notez une fracture de l’extrémité distale de l’ulna [flèche]. Cette fracture a canalisé toute l’attention. Pourtant sur cette incidence de face, on aurait du noter un aspect anormal du lunatum, « en toupie » (aspect triangulaire pointe en bas). Le cliché de profil confirme l’existence d’une luxation antérieure complète du lunatum [étoile bleue], passée inaperçue en première lecture. [Apparition du titre].
- Ce cliché rappelle l’aspect normal du lunatum. Sur un cliché de face, l’extrémité inférieure du lunatum présente normalement un aspect arrondi avec deux lignes inférieures [flèches jaunes] correspondant à la projection des cornes antérieure et postérieure. Notez au passage la fracture du scaphoïde [flèche courbe jaune]. [apparition du cliché de droite] : Ce cliché de face correspond à la luxation antérieure du lunatum sus décrite. L’aspect de l’extrémité inférieure du lunatum n’est pas normal : il est ici triangulaire et pointu par projection inférieure de sa corne postérieure [flèche jaune].
- La fracture du triquetrum la plus fréquente est l’arrachement de sa face dorsale en raison de l’insertion des ligaments extenseurs extrinsèques du carpe à ce niveau. Il s’agit du ligament radio-triquetral [étoile noire] et du ligament dorsal du carpe [étoile bleue]. Ces fractures seront le plus souvent évidentes sur l’incidence de profil. En revanche, les fractures de la face palmaire nécessiteront la réalisation d’incidences spécifiques.
- Sur un cliché de poignet de profil, aspect typique de fracture de la face dorsale du triquetrum. Elle se traduit par une petite avulsion osseuse visible à la face dorsale du carpe [flèche jaune]. Dans le cas présent, un scanner avait été réalisé confirmant cette fracture [flèche jaune]. Néanmoins, la fracture du triquetrum étant typique, parfaitement identifiée sur la radiographie conventionnelle de profil, aucune autre incidence complémentaire ni scanner n’aurait du être théoriquement réalisé.
- Radiographie d’un patient qui présentait une douleur de la face ulnaire du carpe avec un oedème majeur. Sur les incidences de base, une image claire discutable est identifiée sur le cliché de face [flèche jaune]. Compte tenu de l’importance du tableau clinique, un cliché en incidence dite de faux profil ulnaire est demandé. La photographie illustre la réalisation pratique de cette incidence : la main est en supination à 45° associée à une extension du poignet avec un rayon droit centré sur la berge ulnaire du carpe. Cette incidence permet d’obtenir le cliché de droite, sur lequel on identifie une fracture indiscutable de la face palmaire du triquetrum avec trait de refend à l’articulation piso-triquetrale [flèche jaune]. [Apparition du titre]
- Cette radiographie a été réalisée chez un adolescent présentant une douleur sur la berge ulnaire du carpe après un choc direct. Chez ce même patient un cliché en incidence de Schrek montre sans aucun doute une fracture de l’hamatum [flèche jaune], alors qu’elle était discutable et discrète sous forme d’un trait vertical clair sur la face standard. [Apparition du titre]
- Voici les radiographies de deux patients différents objectivant pour l’une une fracture du capitatum et pour l’autre une fracture du pisiforme, fractures toutes deux rares dont le diagnostic radiologique reste difficile. La fracture du capitatum est visible sur le cliché de gauche sous la forme d’une trait transversal [flèche jaune] tandis que la fracture du pisiforme est visible sur le cliché de droite [flèche jaune]. Les fractures des os de la seconde rangée sont de diagnostic extrêmement difficile, car elles sont volontiers totalement occultes sur les clichés initiaux.
- Au poignet, les pièges diagnostiques sont multiples. En conséquence : - à la moindre discordance radio-clinique, il convient dans un premier temps de discuter avec le radiologue de l’utilité d’incidences complémentaires. - en pratique, il ne faut pas hésiter à demander un scanner surtout devant la persistance d’une symptomatologie douloureuse après 5 à 8 jours d’immobilisation. - il faut alors prescrire un scanner du poignet et non pas seulement du scaphoïde, car les surprises et les associations lésionnelles ne sont pas rares…
- Exemple d’un jeune homme d’une vingtaine d’années chez qui persistaient des douleurs du carpe après 15 jours d’immobilisation. Il est donc adressé pour un scanner à la recherche d’une fracture du scaphoïde occulte. Le scanner met en fait en évidence une fracture frontale du trapézoïde visible sur les coupes axiales [flèche jaune] comme sur la reconstruction sagittale [flèche bleue]. Les clichés de face ainsi qu’en inclinaison ulnaire du carpe ont été réalisés juste avant le scanner. Le diagnostic de fracture résiste à l’analyse rétrospective des clichés standard. Cet exemple illustre toute la complexité de la prise en charge de ces traumatismes du poignet pour lesquels la base absolue reste l’examen clinique. Il existe de nombreuses entorses extrêmement douloureuses qui auront l’avantage d’être traitées par l’immobilisation plâtrée. Le contrôle clinique environ 7 jours après immobilisation plâtrée reste donc essentiel.
- Voici les cas cliniques concernant la pathologie traumatique du poignet
- Nous préconisons la réalisation de clichés de face et en oblique pour l’analyse radiologique de la main. Pour les doigts seront systématiquement effectués des clichés de face, de profil et de 3/4. Pour le pouce doivent être réalisés des clichés de colonne de pouce de face et de profil.
- La plus grande difficulté diagnostique au niveau de la main est représentée par les fractures de la base des métacarpiens, en raison des superpositions osseuses avec les os de la seconde rangée du carpe. Pour les doigts, le problème le plus fréquent est la mise en évidence d’un petit fragment osseux en regard d’une base de phalange pour laquelle il faudra savoir différencier un arrachement osseux ancien d’une avulsion récente. Au niveau du pouce, il faut rester extrêmement vigilant afin de ne pas ignorer une fracture de la base du 1er métacarpe intra-articulaire qui peut nécessiter une prise en charge chirurgicale. Ces fractures intra-articulaires se divisent en fractures comminutives dites de Rolando et en fractures non comminutives dites de Bennett.
- Cette radiographie de main de face peut être considérée comme normale alors que sur le cliché de 3/4, il existe une fracture évidente et déplacée du tiers moyen de la diaphyse du 4ème métacarpe droite [flèche jaune]. Ceci souligne l’importance de l’incidence oblique pour le diagnostic de ces fractures et votre refus d’interpréter une incidence unique.
- Ces deux radiographies illustrent un problème fréquent posé par l’identification de petits fragments osseux en regard de la tête ou de la base du métacarpe sur les zones d’insertions ligamentaires. Ces arrachements sont fréquemment de très petite taille à tel point qu’il est souvent impossible d’apprécier leur corticalisation, comme nous l’avons détaillé dans les généralités. En pratique, c’est la corrélation radio-clinique qui permet de faire le diagnostic.
- Radiographie du poignet d’une personne âgée qui présente une arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne avec rhizarthrose du pouce. Il existe une douleur un peu plus marquée du versant ulnaire du carpe et une tuméfaction clinique de l’ensemble de la face dorsale du carpe [flèche jaune courbe]. [Apparition de la radio du bas] : Une analyse soigneuse du cliché met en évidence une fracture de base d’un des métacarpes. Fracture de la base du 5ème métacarpe avec un petit décalage cortical signant une fracture récente. Radiographie d’un autre patient qui présente une douleur plus marquée sur la base du 1er métacarpe. Cliché zoomé sur la zone pathologique. Fracture de la base du 2ème métacarpe droit [flèche jaune]. Ces fractures peuvent passer inaperçues en cas de lecture trop rapide de ces clichés.
- Radiographies d’un jeune homme de 20 ans, présentant une forte suspicion clinique de fracture du scaphoïde pour laquelle des clichés zoomés ont été réalisés. Le second cliché est réalisé avec une incidence discrètement modifiée. La fracture ne siège pas sur le scaphoïde mais sur la base du 1er métacarpe [flèche jaune]. Il s‘agit d’une fracture intra-articulaire non comminutive de Bennett nécessitant un avis chirurgical orthopédique urgent. Au passage, cet exemple illustre à nouveau l’intérêt des incidences multiples et montre combien une faible variation de l’axe du rayon X peut rendre une fracture évidente alors qu’elle est totalement invisible sur un premier cliché. Apparition du titre.
- Voici les cas cliniques concernant la pathologie traumatique du poignet