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語呂で覚える 緊急気道管理

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https://www.igaku-seiri.com/airway/

聖路加国際病院研修医レクチャー用資料です。語呂合わせを用いることで、“安心”に“安全”で“確実”な気道管理,気管挿管を行うことを目標としています。実際の挿管テクニックや、薬剤(pretreatment, 鎮静, 筋弛緩薬)の使い方に関しては今回は割愛しています。なお、このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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語呂で覚える 緊急気道管理

  1. 1. で覚える! 緊急気道管理 聖路加国際病院 救命救急センター 清⽔ 真⼈ Ver.1.0 (Last updated Feb.24.2016) 語 呂
  2. 2. 2 聖路加国際病院 救急部について l 年間11,000台の救急⾞と 45,000⼈の外来患者を ほぼ全て救急部初療(⼩児科や産婦⼈科を除く)にて診療. l 都内では珍しい⼤規模ER型救命センターです. l スタッフ構成 (指導医3名, 専⾨医2名, 後期研修医7名) l ⾒学, 研修はいつでも募集中です! l 連絡先:清⽔真⼈ (  shimasa@luke.ac.jp)
  3. 3. 気管挿管の適応は? 気管挿管のプランは? マスク換気困難の評価 気管挿管困難の評価 予備能の評価 挿管前の最後の準備 覚えておくと便利な語呂合わせ ・・・MOVES ・・・ABC ・・・MOANS ・・・LEMONS ・・・HOP ・・・SOAPMD 3
  4. 4. 気管挿管の適応は? 4 MOVES
  5. 5. Maintain airway / Mental status Oxygenation Ventilation Expectoration Shock 気管挿管の適応『MOVES』 M O V E S 気道確保困難 や 意識が悪い患者 吐⾎や喀⾎, 吐物 酸素化低下 換気不良, CO2ナルコーシス ショックの状態 5
  6. 6. Maintain airway / Mental status Oxygenation Ventilation Expectoration Shock 気管挿管の適応『MOVES』 M O V E S 気道確保困難 や 意識が悪い患者 吐⾎や喀⾎, 吐物 酸素化低下 換気不良, CO2ナルコーシス ショックの状態 6
  7. 7. Maintain airway / Mental status Oxygenation Ventilation Expectoration Shock 気管挿管の適応『MOVES』 M O V E S 気道確保困難 や 意識が悪い患者 吐⾎や喀⾎, 吐物 酸素化低下 換気不良, CO2ナルコーシス ショックの状態 7 l 気管挿管を考慮している事が, 気管挿管の適応である. The indication for intubation and mechanical ventilation is thinking of it. l 気管挿管する事は, 弱⾍のとる⾏動ではない. Intubation is not an act of personal weakness. l ⼈⼯呼吸を開始する事は, 死との接吻ではない. Initiating mechanical ventilation is not the "kiss of death.” 参考 : the ICU Book
  8. 8. 気管挿管のプランを決めよう 8 ABC
  9. 9. Assessment Back up plan Call for help プラン⽴案の合⾔葉『ABC』 A B C 患者の気道・全⾝状態の評価後, 気道管理プランを決める ⼈的資源の確保 ひとりでやらない!必ず2⼈以上で⾏おう 喉頭展開が成功しなかったときのプランを考えておこう 9
  10. 10. Assessment Back up plan Call for help プラン⽴案の合⾔葉『ABC』 A B C ⼈的資源の確保 ひとりでやらない!必ず2⼈以上で⾏おう 喉頭展開が成功しなかったときのプランを考えておこう 1 0 患者の気道・全⾝状態の評価後, 気道管理プランを決める MOANS, LEMONS, HOP等を⽤いて, 患者の全⾝状態と気道のリスク評価を⾏い 鎮静⽅法と挿管のルートや⽅法を選択する 鎮静の⽅法は? l  呼吸を残す (意識下) l  呼吸を残さない (換気必要) l  筋弛緩を追加する(RSI) 挿管のルートや⽅法は? l  ⼝ (経⼝挿管, デバイスは?) l  ⿐ (経⿐胃管) l  ⾸ (外科的気動確保)
  11. 11. Assessment Back up plan Call for help プラン⽴案の合⾔葉『ABC』 A B C ⼈的資源の確保 ひとりでやらない!必ず2⼈以上で⾏おう 喉頭展開が成功しなかったときのプランを考えておこう 1 1 患者の気道・全⾝状態の評価後, 気道管理プランを決める i-gel® McGRATH® Gum Elastic Bougie (GEB) Fiber laryngoscope 外科的気道確保 患者の状況や起こりうるリスクを評価した上で ⾃分の得意なものを準備しておく(以下は例)
  12. 12. Assessment Back up plan Call for help プラン⽴案の合⾔葉『ABC』 A B C 患者の気道・全⾝状態の評価後, 気道管理プランを決める ⼈的資源の確保 ひとりでやらない!必ず2⼈以上で⾏おう 喉頭展開が成功しなかったときのプランを考えておこう 1 2 その場にいる最も熟練した者が挿管を⾏う. 熟練者による2回の試みでも挿管できない場合, 外科的気道確保を実施する.
  13. 13. マスク換気困難の評価をしよう 1 3 MOANS
  14. 14. Mask seal Obesity / Obstruction Age No teeth Stiff lungs マスク換気困難の評価『MOANS』 M O A N S マスクの密着を妨げるもの ひげ, 顔⾯外傷など ⻭がない 肥満, 妊婦, 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) ⾼齢 55歳以上 COPD, 喘息, 妊娠後期 1 4
  15. 15. Mask seal Obesity / Obstruction Age No teeth Stiff lungs マスク換気困難の評価『MOANS』 M O A N S マスクの密着を妨げるもの ひげ, 顔⾯外傷など ⻭がない 肥満, 妊婦, 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) ⾼齢 55歳以上 COPD, 喘息, 妊娠後期 1 5
  16. 16. Mask seal Obesity / Obstruction Age No teeth Stiff lungs マスク換気困難の評価『MOANS』 M O A N S マスクの密着を妨げるもの ひげ, 顔⾯外傷など ⻭がない 肥満, 妊婦, 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) ⾼齢 55歳以上 COPD, 喘息, 妊娠後期 1 6 気道管理の命綱は 換気 挿管できなくても死なない CICV が致命的となる! Cannot Intubation, Cannot Ventilation EC-clamp法 ⼆⼈法(⺟指球筋法)で換気可能なことも
  17. 17. Mask seal Obesity / Obstruction Age No teeth Stiff lungs マスク換気困難の評価『MOANS』 M O A N S マスクの密着を妨げるもの ひげ, 顔⾯外傷など ⻭がない 肥満, 妊婦, 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) ⾼齢 55歳以上 COPD, 喘息, 妊娠後期 1 7 マスク換気困難が予測される場合, 意識化挿管、盲⽬的経⿐挿管、 内視鏡下挿管などを検討する l 5ccキシロカインゼリーを⿐腔内に注⼊ l 6mmチューブを15cmほど挿⼊ l 意識化挿管なら吸気時(⾳が消失時)に ⼀気に挿⼊する l Fiber挿管なら経⿐挿⼊後にFiberを⼊れる 盲⽬的経⿐挿管について
  18. 18. 気管挿管困難の評価をしよう 1 8 LEMONS
  19. 19. Look Externally Evaluate the 3−3−2 rules Mallampati Obstruction Neck mobility Space, Skill 挿管困難の評価『LEMONS』 L E M O N 外観確認(肥満 ⼩顎 突出した⻭) 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) 開⼝3横指, 下顎先端-⾆⾻間が3横指, 顎下- 甲状切痕が2横指 Mallampati分類(⼝蓋垂の⾒え⽅で4段階に分類) 頸部可動性(気道の確保は常に頚椎保護に優先!) S 場所, 状況, 挿管の技術
  20. 20. Look Externally Evaluate the 3−3−2 rules Mallampati Obstruction Neck mobility Space, Skill 挿管困難の評価『LEMONS』 L E M O N 外観確認(肥満 ⼩顎 突出した⻭) 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) 開⼝3横指, 下顎先端-⾆⾻間が3横指, 顎下- 甲状切痕が2横指 Mallampati分類(⼝蓋垂の⾒え⽅で4段階に分類) 頸部可動性(気道の確保は常に頚椎保護に優先!) S 場所, 状況, 挿管の技術
  21. 21. Look Externally Evaluate the 3−3−2 rules Mallampati Obstruction Neck mobility Space, Skill 挿管困難の評価『LEMONS』 L E M O N 外観確認(肥満 ⼩顎 突出した⻭) 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) 開⼝3横指, 下顎先端-⾆⾻間が3横指, 顎下- 甲状切痕が2横指 Mallampati分類(⼝蓋垂の⾒え⽅で4段階に分類) 頸部可動性(気道の確保は常に頚椎保護に優先!) S 場所, 状況, 挿管の技術 開⼝で3横指 顎下-甲状切痕で2横指 (短頸ではないか?) 下顎先端-⾆⾻で3横指 (⼩顎ではないか?)
  22. 22. Look Externally Evaluate the 3−3−2 rules Mallampati Obstruction Neck mobility Space, Skill 挿管困難の評価『LEMONS』 L E M O N 外観確認(肥満 ⼩顎 突出した⻭) 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) 開⼝3横指, 下顎先端-⾆⾻間が3横指, 顎下- 甲状切痕が2横指 Mallampati分類(⼝蓋垂の⾒え⽅で4段階に分類) 頸部可動性(気道の確保は常に頚椎保護に優先!) S 場所, 状況, 挿管の技術 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷)  開⼝し⾆を出させた状態で ⼝蓋垂の⾒え具合を分類  喉頭展開前に挿管困難を予測するための分類法 Ⅰ 全体 Ⅱ先端以外 Ⅲ 基部のみ Ⅳ ⾒えない… ClassⅢ以上は リスク因⼦!
  23. 23. Look Externally Evaluate the 3−3−2 rules Mallampati Obstruction Neck mobility Space, Skill 挿管困難の評価『LEMONS』 L E M O N 外観確認(肥満 ⼩顎 突出した⻭) 気道閉塞の有無(声⾨上の⾎腫や外傷) 開⼝3横指, 下顎先端-⾆⾻間が3横指, 顎下- 甲状切痕が2横指 Mallampati分類(⼝蓋垂の⾒え⽅で4段階に分類) 頸部可動性(気道の確保は常に頚椎保護に優先!) S 場所, 状況, 挿管の技術
  24. 24. 予備能⼒の評価をしよう 2 4 HOP
  25. 25. Hypotension Oxygenation pH↓ 予備能の評価『HOP』 H O P 挿管前低⾎圧もしくは挿管により低⾎圧になる可能性は? すでに重篤な低酸素状態もしくは余⼒がない状態? 換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスや, 頭部外傷によるICPの上昇は? 2 5
  26. 26. Hypotension Oxygenation pH↓ 予備能の評価『HOP』 H O P 挿管前低⾎圧もしくは挿管により低⾎圧になる可能性は? すでに重篤な低酸素状態もしくは余⼒がない状態? 換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスや, 頭部外傷によるICPの上昇は? 2 6
  27. 27. Hypotension Oxygenation pH↓ 予備能の評価『HOP』 H O P 挿管前低⾎圧もしくは挿管により低⾎圧になる可能性は? すでに重篤な低酸素状態もしくは余⼒がない状態? 換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスや, 頭部外傷によるICPの上昇は? 2 7 l このような病態の患者では, 挿管を ⾏っている最中に, 全⾝状態が 急激に悪化する可能性がある l 常に気道確保が優先されるが, これらの病態を事前に認識し, 準備をしておくことが重要! 例:昇圧剤, 緊急透析, マンニトール
  28. 28. 気管挿管前の最後の準備 2 8 SOAPMD
  29. 29. Suction Oxygenation Air stuff Pharmacy / Position Monitor Denture 挿管前の準備『SOAP MD』 S O A P M 吸引の準備 (ヤンカー®, アーガイル®) 薬剤の準備, 体勢の準備 事前の酸素投与(プレオキシゲネーション) 気動確保⽤品の準備 モニターの準備 (ETCO2, ⾎圧, ⼼電図, SpO2) D ⼝腔内の確認(⼊れ⻭、動揺⻭はないか) 2 9
  30. 30. Suction Oxygenation Air stuff Pharmacy / Position Monitor Denture 挿管前の準備『SOAP MD』 S O A P M 吸引の準備 (ヤンカー®, アーガイル®) 薬剤の準備, 体勢の準備 事前の酸素投与(プレオキシゲネーション) 気動確保⽤品の準備 モニターの準備 (ETCO2, ⾎圧, ⼼電図, SpO2) D ⼝腔内の確認(⼊れ⻭、動揺⻭はないか) 3 0
  31. 31. Suction Oxygenation Air stuff Pharmacy / Position Monitor Denture 挿管前の準備『SOAP MD』 S O A P M 吸引の準備 (ヤンカー®, アーガイル®) 薬剤の準備, 体勢の準備 事前の酸素投与(プレオキシゲネーション) 気動確保⽤品の準備 モニターの準備 (ETCO2, ⾎圧, ⼼電図, SpO2) D ⼝腔内の確認(⼊れ⻭、動揺⻭はないか) 3 1 Ear to sternal notch (⽿孔と胸⾻上端の⾼さをあわせる) ➙
  32. 32. Suction Oxygenation Air stuff Pharmacy / Position Monitor Denture 挿管前の準備『SOAP MD』 S O A P M 吸引の準備 (ヤンカー®, アーガイル®) 薬剤の準備, 体勢の準備 事前の酸素投与(プレオキシゲネーション) 気動確保⽤品の準備 モニターの準備 (ETCO2, ⾎圧, ⼼電図, SpO2) D ⼝腔内の確認(⼊れ⻭、動揺⻭はないか) 3 2
  33. 33. 緊急気道管理まとめ 3 3
  34. 34. 気道管理のプランを⽴てよう! ABC A ssessment 気管挿管の適応? MOVES マスク換気困難の評価 MOANS 挿管困難の評価 LEMONS 予備能の評価 HOP 挿管前の最後の準備! SOAP MD 挿管 A B ack up PlanB C all for HelpC l  気道管理の命綱は”換気“. CICVが致命的! l  MOANS, LEMONS, HOPに問題なければ, RSIが欧⽶では第⼀選択 l  挿管困難, 換気困難が予測される場合には, 意識化挿管, 経⿐挿管, 内視鏡下挿管を検討 熟練者による 2回の試みでも 挿管できない場合 外科的気道確保 ビデオ喉頭鏡 Airway scope®, McGRATH®, C-mac®, Airtraq®等 声⾨上デバイス 外科的気道確保

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