3. El embarazo y la lactancia
son períodos de gran vulnerabilidad nutricional
tanto para la madre como para el niño,
debido al aumento de las necesidades nutricionales
para contemplar el crecimiento del niño
y los cambios metabólicos y estructurales del organismo materno
El estado nutricional materno influye sobre el desarrollo fetal
El peso del niño al nacer es el principal factor predictor
del estado nutricional futuro del mismo
4. Si la madre no puede mantener una ingesta adecuada por vía oral, está
indicado el soporte nutricional
La mayoría de la literatura acerca de soporte nutricional en esta etapa es
anecdótica, consistiendo en reportes de casos
De manera tal que, los principios y prácticas para el soporte nutricional en
esta etapa suelen estar basados en la experiencia y en prácticas de soporte
nutricional extrapoladas a partir de dietas normales en el embarazo y a partir
de experiencias en no embarazadas
A.S.P.E.N. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2005 p. 343-48
6. Indicadores del estado nutricional
de la mujer embarazada y lactante
Peso preconcepcional materno (OMS)
Talla materna
Incremento de peso materno
Composición corporal
Altura del fondo uterino
Hb
7. Peso preconcepcional materno (OMS)
Consecuencias de peso preconcepcional insuficiente:
RCIU, parto prematuro
Consecuencias de obesidad preconcepcional:
Madre:
Alto riesgo de HTA, diabetes gestacional, trabajo de parto inducido,
cesárea
Producto:
Fetos macrosómicos, bajo Apgar al nacer, distocia de hombros, obesidad
infantil. Aumenta la incidencia de defectos del tubo neural,
independientemente del nivel de ácido fólico.
Especialmente cuando se asocia un excesivo aumento de peso durante el
embarazo
Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome JADA 2002,102:1470-90
8. Talla materna
Entre 140-150 cm (OMS): riesgo RCIU
El pronóstico es peor cuando la talla baja se debe a factores nutricionales
más que a factores genéticos
9. Incremento de peso materno
Cada 1 Kg de incremento de peso materno incrementa 55 gr el peso fetal
El incremento es mayor en el 2º y 3er trimestre del embarazo
10. Nutrición preconcepcional
Acido fólico: Su déficit se asocia a defectos del tubo neural, parto
pretérmino y bajo peso al nacer
Se recomiendan 400 pico gr/d a partir de alimentos fortificados,
suplementos, o ambos, en adición al folato contenido en la dieta
(legumbres, vegetales de hojas verdes, hígado, frutas cítricas)
por lo menos 1 mes antes de la concepción
Vitamina B12: suplementar en vegetarianos estrictos, porque bajos niveles
también se asocian a defectos del tubo neural
Fe: suplementar adolescentes, esto puede mejorar el status del hierro
durante el embarazo, porque repletar el hierro cuando hay un déficit
preexistente es difícil
Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome JADA 2002,102:1470-90
11. Las mujeres que más se benefician de los suplementos de vitaminas y
minerales son aquellas con hábitos dietéticos inadecuados, aquellas que
evitan ciertos alimentos, bajo peso o que constantemente tratan de perder
peso, abuso de alcohol u otras sustancias
Vitamina A: Ingestas superiores a 10.000 UI/d en el embarazo temprano se
asocia a defectos del nacimiento
Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome JADA 2002,102:1470-90
13. Ingesta
En pocas ocasiones está alterada la ingesta cuando el embarazo es normal
Pueden ocurrir nauseas por atonía gástrica, correspondiendo a una
relajación generalizada de la musculatura lisa, esta condición no suele
afectar severamente la ingesta
La causa más frecuente de afectación grave de la ingesta es la hiperemesis
gravídica
A.S.P.E.N. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2005 p. 343-48
14. Problemas preexistentes para la ingesta pueden mantenerse durante el
embarazo e incluso exacerbarse, debido a que los requerimientos están
aumentados
Estos problemas pueden estar relacionados con una enfermedad
o deberse a hábitos dietéticos pobres por factores socioeconómicos
y/o culturales
A.S.P.E.N. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2005 p. 343-48
15. Absorción
No se afecta en el embarazo normal
Si existen condiciones preexistentes que la alteran, pueden mantenerse,
y a una absorción defectuosa se suma un aumento de las necesidades,
lo que aumenta la probabilidad de malnutrición
A.S.P.E.N. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2005 p. 343-48
16. Utilización
El embarazo es un estado anabólico
El consumo de oxígeno está incrementado, y el aumento es muy variable
entre paciente y paciente
Se necesita un incremento del consumo de macronutrientes para proveer
sustratos para el crecimiento tisular
A.S.P.E.N. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2005 p. 343-48
17. Pérdidas
La pérdida de hierro disminuye al cesar la menstruación
Por aumento de las necesidades, aumenta la absorción de hierro a nivel
gastrointestinal
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19. Requerimiento calórico
La bibliografía suele recomendar 300 kcal/kg/d
La energía adicional puede ser menor a la tradicionalmente recomendada,
especialmente en mujeres sedentarias
Adolescentes menores de 14 años: 500 Kcal/d
El rango en general varía entre 2500 a 2700 Kcal/d.
La recomendación debe individualizarse
(Peso preconcepcional, edad materna, tasa de ganacia de peso, apetito)
Una ganancia de peso y apetito apropiado son mejores indicadores de las
necesidades de energía que la cantidad de calorías consumidas
Las recomendaciones para ganancia de peso deben ser individualizadas de
acuerdo al IMC preconcepcional
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20. Lineamientos para ganancia de peso prenatal
IMC preconcepcional Ganancia de peso recomendada (Kg)
Menor 19.8
Entre 19.8 y 26.0
26.0 a 29.0
Mayor 29.0
Otros:
Embarazo
gemelar
Trillizos
12.5 a 18
11.5 a 16
7 a 11.5
al menos 7 Kg
15.9 a 20.4
Un total de 22.7
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21. La excesiva ganancia de peso contribuye a una retención de sobrepeso
postparto
Independientemente del peso preconcepcional, la escasa ganancia de peso
en el 2º y 3er trimestre aumenta el riesgo de RCIU y parto pretérmino
Se recomienda la actividad física acorde al nivel previo de acondicionamiento
físico de la embarazada: al menos 30 minutos la mayoría de los días de la
semana, preferiblemente todos los días
Se recomiendan actividades de baja a moderada intensidad tales como
caminar, nadar, correr, danza aeróbica, y bicicleta estacionaria.
No se recomiendan los ejercicios anaeróbicos
El ejercicio está contraindicado cuando existen comorbilidades: HTA inducida
por el embarazo, toxemia, preeclampsia, RPM, sangramiento, o cualquier
signo de RCIU
Nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome JADA 2002,102:1470-90
22. Proteínas:
Debe aumentar 10 a 15 gr/d sobre las recomendaciones dietéticas o por lo
menos lo suficiente para lograr un balance nitrogenado positivo
Este incremento es mayor a medida que avanza el embarazo
Hemodilución: Hipoalbuminemia
La Hb disminuye en el 1º y 2º trimestre pero se eleva en el 3º
Carbohidratos:
Puede ocurrir hipoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial
Lípidos:
Generalmente se elevan el colesterol y los TAG
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23. Diferentes eventos como cirugía, infección, sepsis, u otras enfermedades
que impliquen una respuesta inflamatoria sistémica pueden dar lugar a
hipercatabolismo o hipermetabolismo
Deben sostenerse los requerimientos del feto durante estos períodos, durante
los cuales la ingesta proteica no debe exceder los 2.0 g/kg
A.S.P.E.N. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2005 p. 343-48
24. Conclusiones
La meta del tratamiento nutricional es la obtención de un producto sano
de peso normal
Para ello debe consumirse suficiente energía y proteínas para ganar la
suficiente cantidad de peso y alcanzar un balance positivo de nitrógeno
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25. Manejo
Si la dieta es adecuada no es necesaria la suplementación con
micronutrientes, a excepción de:
-Hierro
-Ácido fólico
Anticonvulsionantes: 4 mg/día de ácido fólico
Estos suplementos deben administrarse entre las comidas o al momento de
irse a dormir, para mejorar la absorción
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26. Asociación Dietética Americana:
Suplementar:
Acido Fólico
Hierro
Zinc y cobre
Calcio
Se indica la suplementación en anemia ferropénica, pobres hábitos
dietéticos, aquellas que no consumen o consumen pocos productos de
origen animal (vegetarianos), ingesta de alcohol, tabaco o drogas
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27. Acido Fólico:
RDA (Recommended Dietary Allowance): 600 microgr/d de equivalentes
dietéticos de folato
Principales fuentes: legumbres, vegetales de hojas verdes, hígado, cítricos,
pan de grano entero.
Mujeres con hijos con defectos del tubo neural: 4-5 mg/d
Mujeres mayores de 19 años no deben exceder los 1000 microgr/d a partir
de alimentos, comidas fortificadas y suplementos
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28. Zinc y Cobre
El hierro puede interferir con la absorción de Zn y Cu
Si se administran más de 30 mg/d de Fe, se recomienda 15 mg de Zn y 2
mg de Cu/d
Calcio
La absorción aumenta en el embarazo
Mujeres de 14-18 años: 1300 mg/d
Mujeres de 19 a 50 años: 1000 mg/d
Si no se consume leche, se recomienda un suplemento de vitamina D,
especialmente en invierno
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29. Hierro:
Center for Disease Control and Prevention: recomienda de rutina la
suplementación con 30 mg/d desde la 1ª consulta prenatal, sin embargo
faltan pruebas del beneficio de esta suplementación universal; la
suplementación sin embargo, no se ha asociado a efectos adversos
Si se confirma en evaluaciones repetidas una disminución de la Hb o el
Hto, prescribir 60-120 mg/d en adición a alimentos ricos en Fe: carne,
pescado, aves, frutos secos y cereales fortificados
La carne y la vit C mejoran la absorción del Fe no hemítico (de plantas y
comidas fortificadas)
Alimentos que inhiben la absorción: cereales de grano entero, pan de
grano entero sin levadura, legumbres, té y café
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30. Edulcorantes
Sacarina: cruza la placenta. Usar con moderación
Acesulfame: seguro en animales de experimentación
Aspartame: con cautela en mujeres con fenilcetonuria
Alcohol
Contraindicado: retardo mental, problemas de aprendizaje, S. alcohol fetal
Cafeína (Café, té y cola)
Cruza la placenta afectando la FC
Dosis masivas en ratones son teratogénicas
No ingerir mas de 300 mg/d
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31. Tabaquismo
El monoxido de carbono y la nicotina aumentan la carboxihemoglobina fetal
y disminuye el flujo placentario, ambos limitan el suministro de oxígeno al
feto
El tabaquismo reduce un promedio de 200 grs el PAN y aumenta el riesgo
de parto pretérmino y mortalidad perinatal, retardo mental y adicción del
feto a la nicotina
Drogas ilegales
Contraindicadas por disminuir el aporte de oxígeno al feto, suprimir el
apetito, aborto espontáneo y alta morbilidad perinatal
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32. Monitoreo:
1er trimestre
2º trimestre
3er trimestre
Hb (g/dl)
11
10.5
11
Hto (%)
33
32
33
Déficit Fe
Ferritina menor a 20 mcg/L con Hb mayor a 10.5 g/dl
Anemia ferropénica Ferritina menor a 12-20 mcg/L con Hb baja
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