Este documento presenta el caso clínico de la Sra. María. Requiere atención total para las actividades de la vida diaria debido a úlceras por presión e inmovilización. Se describe un plan de cuidados multidisciplinar que involucra a enfermeras, médicos y trabajadores sociales tanto en el hospital como en la comunidad para satisfacer sus necesidades y facilitar su transición al hogar.

1. ESTUDIOS DE CASOS
Sesión clínica “Sra María”
Lucía Garrido Calderón
Ricardo Gutiérrez Cruz
Macarena Guerrero González
María del Carmen González Tirado

2. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
 CP: úlceras por presión secundaria a inmovilización.
 CP: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y
obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

3. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
 Alimentación: suplencia parcial.
 Eliminación fecal y urinaria: suplencia total.
 Movilización y mantenimiento de la buena
 postura: suplencia parcial.
 Vestido y arreglo personal: suplencia total.
 Mantenimiento de la temperatura corporal:
 suplencia total.
 Higiene y cuidado de la piel, mucosas y
 faneras: suplencia total.
 Mantenimiento de la seguridad del entorno:
 suplencia total.

4. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.
 (00126) Conocimientos deficientes r/c
desconocimiento de los recursos m/p verbalización
del problema.
 (00062) Riesgo de cansancio del rol cuidador
r/c cuidados de un miembro de la familia con
necesidades de cuidados en el domicilio.

5. Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria
(EGCH)
 Coordinar el plan asistencial.
 Procurar la intervención de los profesionales necesarios en cada
situación.
 Transmitir la información y actuar como interlocutor familiar.
 Facilitar la participación del enfermo y la familia en la toma de
decisiones.
 Apoyar a la enfermera referente en la planificación y desarrollo
de las intervenciones más adecuadas para manejar la situación
de salud antes del alta hospitalaria.
 Planificar con enfermera referente y enfermera gestora de casos
comunitaria el traslado a domicilio para reducir el impacto de la
transición.

6. Enfermera Gestora de Casos Comunitaria
(EGCC)
Las Enfermeras Gestoras de Casos en Atención primaria se
encargarán de que los pacientes y sus cuidadoras cuenten con una
valoración integral acorde con sus necesidades, que determine un plan
de actuación enfocado fundamentalmente a paliar los problemas de
salud existentes y prevenir los posibles.
 Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de toda
persona incapacitada y/o de riesgo atendida en su domicilio y las
cuidadoras familiares de estos pacientes.
 Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de Atención
Primaria.
 Mejorar la coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social.
 Mejorar la coordinación con otros niveles asistenciales como elemento de
garantía de la continuidad de cuidados.
 Garantizar el uso adecuado del material de ayudas técnicas para el Cuidado

7. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
En este caso estaría formado por:
 Médico de Referencia.
 Enfermera de Referencia.
 Auxiliar de Enfermería.
 EGCH
 EGCC
 Cardiólogo.
 Cirujano General y Cardiovascular.
 Neurólogo.
 Trabajadora Social.
 Fisioterapeuta si fuese necesario.

8. TARJETA + CUIDADOS
 Plan de mejora de la atención a personas cuidadoras
familiares de pacientes con alta necesidad de cuidado, de
las medidas de mejora a la atención desarrollada en el SAS.
Profesional de referencia
Acompañar al familiar en todo el proceso
Estancia hospitalaria facilitada
Agilización trámites burocráticos
Educación como cuidar al familiar
Puedo compartir mis sentimientos y emociones
Se me permite decir “no”
Se tienen en cuenta las complicaciones que puedan
surgir.

9. TARJETA + CUIDADOS
Entre todos, profesionales y usurarios podemos facilitar:
Información.
Profesionales de
referencia.
Citas.
Ventanilla única:
en unidades
atención
ciudadana.
Recetas y
materiales.
El contacto
telefónico.
Traslado en
ambulancia.
Acompañamiento
de un familiar.
Habitación
individual.

10. TELEASISTENCIA
 El Servicio de Teleasistencia es un sistema de atención
personalizada de respuesta inmediata ante situaciones de
emergencia o inseguridad, soledad y aislamiento, que permite
a sus usuarios mantener el contacto verbal a través de la línea
telefónica.
 Proporciona a las personas en situación de dependencia y a
sus familiares un mayor nivel de autonomía, favoreciendo la
permanencia e integración en su entorno.

11. TELEASISTENCIA
PRESTACIONES:
 Atención directa y personalizada durante las 24 horas al día todos
los días del año.
 Respuesta inmediata movilizando los recursos necesarios.
 Aviso a familiares en caso de necesidad.
 Seguimiento posterior a situaciones de emergencia.
 Conversación y compañía ante situaciones de soledad.
 Información sobre las prestaciones y servicios ofrecidos por el
Sistema Andaluz de Servicios Sociales.
 Recuerdo de la realización de actividades, como citas médicas y
toma de medicación.
 Instalación y mantenimiento gratuito de los dispositivos de
Teleasistencia.

12. TELEASISTENCIA
 ¿Quién puede acceder al servicio?
Personas en situación de Dependencia.
Personas Mayores.
Personas con Discapacidad.

13. ¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!