Autor: Dr Michał Gaca

1. Klinika Anestezjologii w Po³o¿nictwie i Ginekologii, Katedra Anestezjologii sto bardzo krótki, co zwiêksza ryzy-
i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ko znieczulenia z powodu nieprzy-
kierownik Kliniki dr hab. med. Micha³ Gaca
gotowania ciê¿arnej i poœpiechu wy-
konywania znieczulenia.
Wiadomo równie¿, ¿e techniki
i œrodki znieczulenia oddzia³uj¹ na
p³ód w dwojaki sposób:
• poœrednio – poprzez zmiany uk³ado-
we u matki (g³ównie uk³adu kr¹¿e-
Znieczulenie w trakcie porodu nia) prowadz¹ce do zaburzeñ prze-
p³ywu maciczno-³o¿yskowego oraz
• bezpoœrednio – poprzez wp³yw far-
Micha³ Gaca makologiczny na p³ód œrodków
przechodz¹cych przez ³o¿ysko.
Ci¹¿a a wybór znieczulenia
Wstêp z powa¿nymi schorzeniami uk³ado-
Wybór rodzaju znieczulenia uwa-
Silny ból niekorzystnie wp³ywa na wymi, które dziêki postêpowi medy-
runkowany jest wspó³prac¹ z rodz¹c¹,
rodz¹c¹ i na p³ód, poniewa¿ spowodo- cyny mog¹ urodziæ dziecko (np. ko-
jej stanem fizycznym i psychicznym
wany nim stres przyspiesza podstawo- biety z wadami serca, cukrzyc¹ czy
oraz wyposa¿eniem stanowiska poro-
w¹ przemianê materii, zwiêksza rzut te¿ po przeszczepach narz¹dów) i wy-
dowego.
serca oraz wentylacjê. Wywo³any magaj¹ ze strony anestezjologa szcze-
Nadto œrodki znieczulenia porodu
endogennymi katecholaminami skurcz gólnej uwagi. Ostatnio podnosi siê
spe³niaæ musz¹ dwa podstawowe kry-
naczyñ macicy zmniejsza przep³yw specyfikê postêpowania anestezjolo-
teria – nie powinny dzia³aæ depresyj-
maciczno-³o¿yskowy, co mo¿e prowa- gicznego u rodz¹cych uzale¿nionych nie na uk³ad kr¹¿enia i oddechowy
dziæ do niedotlenienia i kwasicy p³o- i zaka¿onych wirusem HCV oraz HIV. matki oraz p³odu, nie powinny rów-
du. Ponadto uwalniane katecholaminy Du¿y postêp, jaki dokona³ siê nie¿ hamowaæ postêpu porodu. Trze-
os³abiaj¹ równie¿ czynnoœæ skurczo- w anestezjologii po³o¿niczej na prze- ba przyj¹æ za kanon zasadê, ¿e decy-
w¹ macicy, co wyd³u¿a poród i pogar- strzeni ostatnich lat, jest zwi¹zany zjê o wyborze sposobu znieczulenia
sza stan pourodzeniowy noworodka. z wprowadzeniem do praktyki kli- podejmuje specjalista anestezjologii
W³aœnie z tych powodów poród jest nicznej unowoczeœnionych technik w porozumieniu wszak¿e ze specjali-
stanem klinicznym czêsto wymagaj¹- znieczulenia i analgezji oraz nowych st¹ po³o¿nikiem i rodz¹c¹ pacjentk¹.
cym interwencji anestezjologicznej. œrodków farmakologicznych. Sprzyja
Na oddziale porodowym anestezjo- on znacznemu zwiêkszeniu bezpie- Rodzaje znieczuleñ wykonywanych do porodu
log prowadzi analgezjê porodu, znie- czeñstwa znieczulenia w odniesieniu
czula do zabiegów po³o¿niczych obej- zarówno do matki, jak i dziecka. Mi- Techniki niefarmakologiczne
muj¹cych operacyjne ukoñczenie mo to wiele kwestii pozostaje nadal Psychoprofilaktyka
porodu, takich jak: ciêcie cesarskie, Ÿród³em kontrowersji. Znieczulenie Pierwsi zwolennicy tych metod
zabieg kleszczowy i za³o¿enie wyci¹- jako procedura niebêd¹ca bezpoœred- twierdzili, ¿e przewa¿aj¹ca wiêkszoœæ
gacza pró¿niowego, a tak¿e interwen- nio zabiegiem leczniczym nie mo¿e pacjentek poprzez w³aœciwy trening
cji po porodzie: wy³y¿eczkowania ja- prowadziæ do powik³añ, a tym bar- mo¿e rodziæ bez bólu.
my macicy, rewizji i zaopatrzenia dziej do zgonu. Zasada ta propagowa-
krocza, rêcznego wydobycia ³o¿yska. na w ubieg³ym stuleciu przez McInto- Hipnoza
Prowadzi te¿ po³o¿nice po zabiegach sha i niektórych lekarzy maj¹cych
Wymaga wczesnego (5.–6. mies.
operacyjnych, wspó³uczestniczy w le- niewielk¹ stycznoœæ z praktyk¹ kli-
ci¹¿y) rozpoczêcia stosownych przy-
czeniu stanów wymagaj¹cych inten- niczn¹, w istotny sposób utrudnia ze-
gotowañ.
sywnego postêpowania w okresie branie pe³nego i wiarygodnego mate-
oko³oporodowym. Specyfika aneste- ria³u statystycznego na temat ryzyka
Akupunktura
zjologii po³o¿niczej obejmuje ko- znieczulenia do porodu, szczególnie
niecznoœæ uwzglêdnienia z jednej prowadzonego si³ami natury. W Chinach, mimo powszechnego
strony fizjologicznych zmian zwi¹za- Wykonanie jakiegokolwiek znie- zainteresowania znoszeniem bólu
nych z ci¹¿¹ i porodem u matki, czulenia u ciê¿arnej stawia przed ane- operacyjnego przy u¿yciu akupunktu-
a tak¿e wp³ywu metod i œrodków ane- stezjologiem kilka trudnych proble- ry, nie stosuje siê jej do znieczulania
stezjologicznych na dobrostan nowo- mów, poniewa¿: porodu. W Europie i USA próbowano
rodka. Jednoczeœnie nale¿y wzi¹æ pod • wszystkie œrodki znieczulenia ogól- przeprowadziæ kontrolowane badania
uwagê uwarunkowania towarzysz¹ce nego i przewodowego przechodz¹ skutecznoœci akupunktury podczas
wystêpuj¹cej coraz czêœciej patologii przez ³o¿ysko i mog¹ wp³ywaæ nie- porodu, ale z powodu braku satysfak-
ci¹¿y i porodu i zwi¹zanym z nimi za- korzystnie na p³ód i noworodka, cjonuj¹cych wyników zaprzestano jej
gro¿eniom: ci¹¿y wielop³odowej, po- • œrodki i techniki znieczulenia mog¹ stosowania.
rodowi przedwczesnemu i indukowa- zaburzaæ czynnoœæ skurczow¹ maci-
nemu, nadciœnieniu indukowanemu cy i maciczno-³o¿yskowy przep³yw Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów
ci¹¿¹, a tak¿e krwotokom po³o¿ni- krwi, Przezskórna elektryczna stymula-
czym i zaka¿eniom. Dodatkowy pro- • czas od podjêcia decyzji do wykona- cja nerwów (transcutaneous electrical
blem stanowi rosn¹ca liczba kobiet nia zabiegu po³o¿niczego bywa czê- nervous stimulation – TENS) polega
GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA 9

2. stosowano mieszaninê podtlenku azo- czulenia porodu lub lekarz szkol¹cy
tu z tlenem w mieszaninie 50%. Obec- siê w anestezjologii pod bezpoœred-
nie jedynym powszechnie stosowa- nim nadzorem specjalisty. Specjalista
nym œrodkiem wziewnym w Wielkiej anestezjolog powinien byæ dostêpny
Brytanii jest entonox. Niedogodnoœci¹ ca³¹ dobê. Wszyscy cz³onkowie ze-
jest to, ¿e nie znosi on dostatecznie spo³u porodowego (po³o¿nik, po³o¿-
bólu porodowego. Wiêkszoœæ badañ na, anestezjolog, pielêgniarka aneste-
wykaza³a niezadowolenie prawie 40% zjologiczna) powinni mieæ wiedzê
kobiet, przy czym odsetek ten nie za- i umiejêtnoœci pozwalaj¹ce na nie-
le¿a³ od tego, czy by³y to pierwo- czy zw³oczne wdro¿enie odpowiedniego
Ryc. 1. Przewodzenie bodŸców no- te¿ wieloródki. postêpowania w przypadku wyst¹-
cyceptywnych w pierwszym okre- pienia powik³añ anestezjologicznych
sie porodu Znieczulenie przewodowe lub po³o¿niczych. Sk³ad zespo³u
Jest najbardziej efektywnym spo- anestezjologicznego dostêpnego ca³¹
sobem walki z bólem porodowym. dobê:
na stosowaniu w okolicach lêdŸwio- Blok oko³oszyjkowy, popularny kie- • lekarz specjalista anestezjologii i in-
wej i krzy¿owej krêgos³upa stymula- dyœ wœród po³o¿ników sposób analge- tensywnej terapii,
cji elektrycznej o czêstotliwoœci zji I okresu porodu, znajduje obecnie • pielêgniarka anestezjologiczna.
60–80 Hz. Ponad 2/3 pacjentek, u któ- niewielkie zastosowanie, g³ównie
rych stosowano TENS, wymaga³a sto- z powodu zagra¿aj¹cej depresji p³odu. Wymagania sprzêtowe w sali poro-
sowania znieczulenia przewodowego. Blokada nerwów sromowych, pozwa- dowej:
laj¹ca zmniejszyæ ból II okresu jest • zestawy do wykonania znieczulenia
Poród znieczulany lekami przeciwbólowymi stosowana rzadko z powodu czêstych zewn¹trzoponowego,
podawanymi parenteralnie trudnoœci technicznych. Najpopular- • Ÿród³o tlenu,
niejszym obecnie sposobem przewo- • aparat do nieinwazyjnego pomiaru
Polega na domiêœniowym podawa- ciœnienia têtniczego,
niu g³ównie meperydyny (petydyna, dowej analgezji porodu jest ci¹g³e
znieczulenie zewn¹trzoponowe. • pulsoksymetr przy ka¿dym ³ó¿ku
dolargan, dolcontoral), leku z grupy porodowym,
opioidowych leków przeciwbólo- • pompa infuzyjna przy ka¿dym ³ó¿ku
wych. Opcja ta jest obecnie dominuj¹- Znieczulenie zewn¹trzoponowe w analgezji
porodu porodowym,
cym sposobem ³agodzenia dolegliwo- • zestaw do resuscytacji kr¹¿eniowo-
œci bólowych w Polsce obok porodu, ´
Zród³em bodŸców nocyceptyw- -oddechowej, defibrylator,
w którym kobiecie nie s¹ podawane nych w pierwszym okresie porodu s¹ • aparat do anestezji ogólnej,
¿adne œrodki ³agodz¹ce ból. Œrodki skurcze i wzrost napiêcia macicy oraz • monitor EKG,
przeciwbólowe z grupy, do której na- rozwieranie siê szyjki. BodŸce prze- • ssak elektryczny,
le¿y m.in. dolargan, powinno poda- kazywane s¹ w³óknami czuciowymi • prawid³owe oœwietlenie stanowiska
waæ siê jedynie w przeliczeniu na kg szyjki i trzonu macicy biegn¹cymi porodowego.
masy cia³a. Domiêœniowe podanie wspólnie z w³óknami wspó³czulnymi
100 mg leku zapewnia zadowalaj¹c¹ w kierunku splotu podbrzusznego dol- Wskazania do znieczulenia regio-
analgezjê jedynie u 25% rodz¹cych nego, a nastêpnie drog¹ nerwów pod- nalnego porodu:
w I okresie i tylko u 50% w II okresie brzusznych do korzonków tylnych • ból – wzglêdne,
porodu. Dolargan mo¿na podaæ rodz¹- rdzenia krêgowego na wysokoœci • ¿yczenie rodz¹cej – wzglêdne,
cej najpóŸniej na 3–4 godz. przed za- Th10-12 do L1-2. • wskazania medyczne – powik³ania
koñczeniem porodu. Je¿eli poród uleg- W drugim okresie natomiast do³¹- ci¹¿y i wskazania po³o¿nicze.
nie skróceniu, to noworodek bêdzie cza rozci¹ganie kana³u rodnego oraz
pod wp³ywem dolarganu s³abiej oddy- ucisk rodz¹cego siê p³odu na niektóre Przeciwwskazania do znieczulenia
cha³ i uzyska obni¿on¹ punktacjê struktury anatomiczne: przydatki, regionalnego porodu:
w skali Apgar. Ketamina w dawce otrzewn¹ œcienn¹, pêcherz i odbytni- • brak zgody pacjentki,
analgetycznej (tzw. subdysocjacyjnej cê. Unerwienie tych struktur pochodzi • brak wspó³pracy z pacjentk¹,
0,25 mg/kg m.c.) zmniejsza percepcjê od w³ókien aferentnych czuciowych • zaburzenia krzepniêcia krwi,
bólu w I i II okresie porodu. W dawce prowadz¹cych bodŸce drog¹ nerwu • leczenie antykoagulantami,
tej nie wywiera wp³ywu na maciczno- sromowego do odcinków S2-S4 rdze- • trombocytopenia (liczba p³ytek
-³o¿yskowy przep³yw krwi, czynnoœæ nia. Na unerwienie krocza sk³adaj¹ siê < 100 000 w ml krwi),
skurczow¹ macicy i stan noworodka. nerw skórny tylny uda (S1-S3), nerw • wstrz¹s bez wzglêdu na etiologiê,
Niekorzystnym efektem ubocznym biodrowo-pachwinowy (L1) oraz ra- • zaka¿enie skóry w miejscu wk³ucia,
ketaminy s¹ objawy psychotyczne miê p³ciowe nerwu udowo-p³ciowego • niektóre choroby oœrodkowego uk³a-
u matki. (L1-L2). du nerwowego (rozrostowe, infek-
cyjne, SM, SLA),
Znieczulenie wziewne Warunki bezpiecznego znieczulenia • niektóre choroby i wady serca.
zewn¹trzoponowego
Podawane jest w sytuacjach, gdy
anestezjolog nie jest obecny ca³y czas Warunki kadrowe Niekorzystne skutki uboczne znieczulenia
i nie mog¹ byæ zastosowane bezpiecz- Znieczulenie regionalne w po³o¿- zewn¹trzoponowego dla matki i dziecka
niejsze i skuteczniejsze metody znie- nictwie wykonuje specjalista aneste- Efektem moduluj¹cego wp³ywu na
czulenia przewodowego. Zazwyczaj zjolog przeszkolony w technice znie- poród mo¿e byæ wyd³u¿enie drugiego
10 GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

3. okresu porodu oraz zwiêkszony odse- do¿ylnym podaniu analgetyku. Nale- nych dzia³ach medycyny tylko
tek porodów zabiegowych (kleszcze, ¿y jednak¿e wykluczyæ po³o¿nicze 1 : 2230 przypadków. Z krytycznym
wyci¹gacz pró¿niowy). przyczyny nag³ego pogorszenia stanu niedotlenieniem zwi¹zanych jest
Znieczulenie zewn¹trzoponowe za- ciê¿arnej, takie jak masywny krwotok 14% zgonów matek podczas ciêcia
burza poród poprzez trzy mechaniz- (pêkniêcie macicy, przedwczesne od- cesarskiego w znieczuleniu ogólnym.
my: dzielenie ³o¿yska) czy zator p³ucny Istnieje równie¿ bardzo du¿e ryzyko
1. Spadek napiêcia miêœni miednicy, wywo³any skrzeplin¹ albo wodami zach³yœniêcia siê matki w³asn¹ treœci¹
co opóŸnia i zwalnia rotacjê g³ówki. p³odowymi. pokarmow¹. Aspiracja treœci ¿o³¹dka
2. Spadek napiêcia miêœni t³oczni prowadzi do ARDS (zespo³u niewy-
brzusznej upoœledzaj¹cy mechanizm Znieczulenie do ciêcia cesarskiego dolnoœci oddechowej doros³ych), któ-
parcia. Znieczulenie podpajêczynówkowe ry w 10% przypadków (zwi¹zanych
3. Os³abienie odruchu Fergussona zdoby³o ostatnio zdecydowan¹ prze- ze znieczuleniem ogólnym) koñczy
(wzrost sekrecji oksytocyny pod wagê nad zewn¹trzoponowym w ciê- siê œmierci¹ matki. Obecnie jednak,
wp³ywem rozci¹gania przepony mied- ciu cesarskim. Zadecydowa³y o tym dziêki rozwojowi intensywnej terapii
niczej). nastêpuj¹ce zalety: œmiertelnoœæ z powodu zespo³u Men-
Bior¹c pod uwagê te kontrowersje, • technika jest prosta i szybka w wy- delsona wyraŸnie spad³a. WskaŸniki
poszukuje siê modyfikacji znieczule- konaniu, a identyfikacja przestrzeni te poprawiaj¹ siê równie¿ z powodu
nia zewn¹trzoponowego do unikniê- podpajêczynówkowej pewna, powszechnie wprowadzonej praktyki
cia zaburzaj¹cego wp³ywu analgezji • analgezja wystêpuje prawie natych- alkalizacji kwaœnej treœci ¿o³¹dkowej
na matkê, p³ód i poród. miast, u znieczulanych po³o¿nic. Znieczule-
Praktycznym rozwi¹zaniem tego • bardzo ma³a iloœæ analgetyku prze- nie ogólne wreszcie nie umo¿liwia
problemu jest u¿ycie mieszaniny bu- wodowego minimalizuje niebezpie- wytworzenia szybkiej wiêzi psychicz-
piwakainy o niskim stê¿eniu z analge- czeñstwo efektów toksycznych nej pomiêdzy matk¹ a dzieckiem po
tykiem opioidowym (fentanyl, sufen- u matki i p³odu (nawet w przypadku wykonanym ciêciu cesarskim, co mo-
tanyl). Obecnie stosuje siê równie¿ podania do¿ylnego), ¿e prowadziæ do negatywnych reakcji
ci¹g³¹ infuzjê analgetyku. Bupiwakai- • wysoka jakoœæ analgezji i dobre psychospo³ecznych matek. W czasie
nê w podanych wy¿ej stê¿eniach zwiotczenie miêœni w obszarze znie- z³o¿onego znieczulenia ogólnego ist-
(uzupe³nion¹ opioidami w przypadku czulenia. nieje mo¿liwoœæ odzyskania œwiado-
roztworu 0,1-procentowego) podaje moœci przez pacjenta. Zjawisko to wy-
siê do cewnika z prêdkoœci¹ Znieczulenie ogólne do ciêcia cesarskiego stêpuje z czêstoœci¹ 1 : 500 znieczuleñ
6–10 ml/godz. Zewn¹trzoponowe (0,2%). W zwi¹zku ze specyficznymi
u¿ycie opioidów wywo³uje doœæ czê- Znieczulenie ogólne, dotchawicze wymaganiami, podczas indukcji znie-
ste niegroŸne, ale k³opotliwe efekty obecnie wykonywane jest jedynie czulenia ogólnego do ciêcia cesarskie-
niepo¿¹dane (pruritus, dysforia, za- z przyczyn nag³ych, tj. w przypadkach go odsetek wystêpowania zjawiska
trzymanie moczu, nudnoœci i wymio- bezpoœrednio zagra¿aj¹cych ¿yciu awerness mo¿e byæ znacznie wiêkszy.
ty). Znieczulenie zewn¹trzoponowe matki lub dziecka, kiedy nie ma czasu W celu wykluczenia tej wysoce niepo-
wykonuje siê, gdy skurcze macicy s¹ na wykonanie znieczulenia podpajê- koj¹cej sytuacji klinicznej warto sto-
regularne, a g³ówka ustalona we czynówkowego. Niesie ono ze sob¹ sowaæ pomiary wartoœci indeksu
wchodzie (co zwykle odpowiada du¿e ryzyko powik³añ. Czêstoœæ po- bipolarnego (BIS) lub monitora s³u-
rozwarciu 4–5 cm). Cewnik zewn¹trz- wik³añ znieczulenia ogólnego do ciê- chowych potencja³ów wywo³anych
oponowy wprowadza siê u rodz¹cej cia cesarskiego jest zdecydowanie (AEP) w celu kwantyfikacji i obiekty-
wiêksza ni¿ w znieczuleniach ogól-
siedz¹cej, albo u³o¿onej na lewym bo- wizacji g³êbokoœci uœpienia pacjentek.
nych w innych dzia³ach medycyny,
ku dog³owowo na g³êbokoœæ 2–4 cm
np. w chirurgii czy ortopedii. Techni-
i podaje dawkê testow¹ œrodka znie- Znieczulenie ciê¿arnej do zabiegów
ka znieczulenia ogólnego do ciêcia ce-
czulaj¹cego. niepo³o¿niczych
sarskiego w istotny sposób ró¿ni siê
Zgodnie z zaleceniami European
od typowego znieczulenia ogólnego. Ci¹¿a, bez wzglêdu na jej zaawan-
Society of Regional Anaesthesia
Wszystkie leki anestetyczne bowiem sowanie, nie jest przeciwwskazaniem
(ESRA) dla pe³nego bezpieczeñstwa
stosowane podczas znieczulenia ogól- do przeprowadzenia pilnego zabiegu
matki i p³odu nale¿y monitorowaæ:
nego szybko przechodz¹ przez ³o¿y- chirurgicznego. Trzeba, jeœli jest to
• ciœnienie i têtno rodz¹cej, pulsoksy-
sko i negatywnie wp³ywaj¹ na stan oczywiœcie mo¿liwe, za ka¿dym ra-
metriê oraz kardiotokografiê,
noworodka. Istnieje równie¿ realne zem zasiêgn¹æ opinii ginekologa
• czêstoœæ oddechu matki przez
zagro¿enie niedotlenienia p³odu pod- i neonatologa. Wiadomo bowiem, ¿e
12 godz. od ostatniego podania ze-
czas indukcji do znieczulenia, szcze- zabiegom podczas ci¹¿y towarzyszy
wn¹trzoponowego morfiny i przez
gólnie w przypadkach trudnej, prze- zwiêkszona czêstotliwoœæ poronieñ,
6 godz. od ostatniego podania fenta-
d³u¿aj¹cej siê intubacji dotchawiczej. œmierci p³odów oraz porodów nowo-
nylu i sufentanylu.
Ryzyko niezaintubowania po³o¿nicy rodków z nisk¹ wag¹ urodzeniow¹.
jest zwykle wysokie z uwagi na zmia- Najczêœciej wystêpuj¹cymi przyczy-
Niezamierzone do¿ylne nami ostrej interwencji chirurgicznej
ny hormonalne u kobiety w ci¹¿y, po-
i podpajêczynówkowe podanie analgetyku woduj¹ce obrzêk tkanek miêkkich u kobiet ciê¿arnych s¹: zapalenie wy-
Nag³y spadek ciœnienia têtniczego gard³a, podniebienia i wejœcia do krta- rostka robaczkowego (1 na 2 tys. ci¹¿)
z utrat¹ przytomnoœci po wykonaniu ni, co mo¿e uniemo¿liwiæ zaintubo- oraz zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowe-
znieczulenia zewn¹trzoponowego wanie pacjentki. Czêstotliwoœæ wystê- go (1 na 10 tys. ci¹¿). Równie czêsto
œwiadczy z du¿ym prawdopodobieñ- powania trudnej intubacji wynosi powodem interwencji chirurgicznej
stwem o podpajêczynówkowym albo u pacjentek w ci¹¿y 1 : 300, zaœ w in- w ci¹¿y s¹ obra¿enia cia³a. Zawsze
12 GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

4. Ryc. 3. U³o¿enie ciê¿arnej na lewym boku zapobiega negatywnym
nastêpstwom hemodynamicznym
Ryc. 2. Miejsce za³o¿enia cewnika
do przestrzeni zewn¹trzoponowej
w przypadku urazu brzucha nale¿y unikaæ sytuacji, które prowadz¹ do nej, a tak¿e zagra¿aj¹cy ¿yciu p³odu
braæ pod uwagê mo¿liwoœæ uszkodze- spadku ciœnienia têtniczego u ciê¿ar- spadek przep³ywu maciczno-³o¿ysko-
nia ciê¿arnej macicy z wieloma nie- nych kobiet. W zwi¹zku z fizjologicz- wego. Jednak tylko u niewielu ciê¿ar-
korzystnymi dla zdrowia i ¿ycia nym, maksymalnym rozszerzeniem nych opisywana sytuacja wystêpuje
zarówno matki, jak i p³odu konse- naczyñ macicy przep³yw krwi przez w sposób jawny. Jedynie u 10% ro-
kwencjami. Uraz jednostki maciczno- jednostkê maciczno-p³odow¹ zale¿y dz¹cych le¿¹cych na plecach mierzy
-p³odowej mo¿e powodowaæ wydzie- przede wszystkim od ciœnienia têtni- siê spadek ciœnienia têtniczego po³¹-
lenie do kr¹¿enia tromboplastyn czego matki, a jego obni¿enie prowa- czony z dusznoœci¹, zbledniêciem
i doprowadziæ do wykrzepiania we- dzi zwykle do niedostatecznego skóry, bradykardi¹ lub tachykardi¹,
wn¹trznaczyniowego (DIC), a tak¿e ukrwienia macicy i p³odu. Powtarza- a nawet omdleniem. Zmianie pozycji
zespo³u niewydolnoœci oddechowej j¹c za Kañskim, mo¿na podczas znie- rodz¹cej z bocznej do u³o¿enia na
doros³ych (ARDS). Nierzadko uraz czulenia przyj¹æ zasadê: to, co dobre wznak zwykle nie towarzysz¹ zmiany
jamy brzusznej powoduje przedwczes- dla matki, jest dobre i dla p³odu, z jed- ciœnienia têtniczego mierzonego na
ne oddzielenie ³o¿yska z krwotokiem nym wyj¹tkiem – p³ód Ÿle toleruje têtnicy ramiennej. Jednak szczegó³o-
i zgonem wewn¹trzmacicznym p³odu. hipotensjê u matki. we badania wykonane za pomoc¹ ple-
W okresie organogenezy, pomiê- Podczas operacji wykonywanych tyzmografii wykazuj¹ spadek prze-
dzy 15. a 56. dniem ci¹¿y, mo¿na spo- u kobiet w ci¹¿y oprócz rutynowo p³ywu w koñczynach dolnych, co
dziewaæ siê teratogennego wp³ywu prowadzonego monitorowania para- odzwierciedla zmiany zachodz¹ce
anestetyków na p³ód. Dlatego ze metrów matki bezwzglêdnie koniecz- w przep³ywie macicznym. St¹d obo-
wzglêdów bezpieczeñstwa zaleca siê, ne jest monitorowanie czynnoœci wi¹zek uk³adania ciê¿arnych z odchy-
aby operacje wykonywaæ najwczeœ- serca p³odu. Zapis têtna p³odu mo¿e leniem ok. 15° na lewym boku, co za-
niej w II trymestrze ci¹¿y. byæ stosowany ju¿ od 16. tyg. ci¹¿y.
pobiega opisanym negatywnym
Na podstawie niezliczonych i wia- Zmiany podstawowej czêstoœci ude-
nastêpstwom hemodynamicznym
rygodnych badañ, które s¹ dostêpne rzeñ serca p³odu wykraczaj¹ce poza
podczas znieczulenia zarówno ogól-
we wspó³czesnym piœmiennictwie fa- zakres 120–160 uderzeñ/min infor-
nego, jak i przewodowego. n
chowym nale¿y przyj¹æ, ¿e wszystkie muj¹ anestezjologa o potencjalnej
œrodki anestezjologiczne ³atwo i szyb- przyczynie niewydolnoœci maciczno-
ko przechodz¹ przez ³o¿ysko. Stano- -³o¿yskowej. Piœmiennictwo u autora
wi¹ wiêc potencjalne zagro¿enie dla
zdrowia i ¿ycia p³odu i noworodka. Zespó³ ¿y³y g³ównej dolnej Adres do korespondencji
Zgodnie wiêc z punktem C klasyfika- Po 20. tyg. ci¹¿y pozycja cia³a mat- dr hab. med. Micha³ Gaca
cji FDA – ryzyko nie mo¿e byæ wy- ki w istotny sposób wp³ywa na prze- Klinika Anestezjologii w Po³o¿nictwie
kluczone. Badania u ludzi s¹ niewy- i Ginekologii
p³yw krwi. W u³o¿eniu na plecach do-
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
starczaj¹ce, a badania na zwierzêtach chodzi do ucisku ¿y³y g³ównej dolnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
s¹ tak¿e niewystarczaj¹ce albo pozy- i aorty brzusznej przez powiêkszon¹
tywne dla ryzyka uszkodzenia p³odu; macicê. Macica uciska aortê brzusz-
bezwzglêdny jest wiêc kliniczny wy- n¹, ograniczaj¹c przep³yw nerkowy
móg pos³ugiwania siê zasad¹ indywi- i maciczno-³o¿yskowy, a tak¿e bloku-
dualizacji postêpowania i ka¿dorazo- je przep³yw przez ¿y³ê g³ówn¹ doln¹.
wo rozwa¿eniem, czy potencjalne Sytuacjê tê zobrazowano na rycinie 3.
korzyœci z zastosowania anestetyków Obserwacje kliniczne, a tak¿e ba-
przewy¿szaj¹ ryzyko negatywnych dania radiologiczne wykaza³y, ¿e me-
zmian u p³odu. chanizm ten jest odpowiedzialny za
Podczas zabiegu operacyjnego spadek rzutu serca, ciœnienia têtnicze-
i znieczulenia bezwzglêdnie nale¿y go oraz zapaœæ kr¹¿eniow¹ u ciê¿ar-
GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA 13