2. Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem Okres obserwacji Zgony Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000 Holland (1987) 24 godz. 1:26 000 Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000 Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000
3. Przyczyny pozwów sądowych w USA(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336 Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046 Oddechowe 762 37 Zła wentylacja / oksygenacja 237 12 Trudna intubacja 130 6 Intubacja przełyku 113 6 Aspiracja 56 3 Niedrożność dróg oddechowych 56 3 Skurcz oskrzeli 40 2 Inne 130 6 Awaria sprzętu 191 9 Krążeniowe 123 6 Pomyłki leku i dawki 84 4
6. Przewidywanie trudnej intubacji 1. Wywiady 2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób 3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na: - struktury anatomiczne j.ustnej i gardła - kształt i ruchomość żuchwy - budowę i ruchomość szyi - otyłość
7. Zwiększone ryzyko trudnej intubacji 1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne 2. Nowotwory 3. Urazy (w tym oparzenia)
8. Wrodzone wady anatomiczne 1. Zespół Downa (duży język) 2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa) 3. Achondroplazja (duży język) 4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie) 5. Rozszczep podniebienia 6. Rozszczep wargi
14. Bronchofiberoskopia 1. Złoty standard 2. Niedostępna w nagłych sytuacjach 3. Wymaga specjalnego szkolenia Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!
15. Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem 1. U chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym nasady języka, gardła, krtani i tchawicy Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych ! 2. Po indukcji wziewnej (sevofluran) Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!
16. Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem 1. U chorych przytomnych w znieczuleniu powierzchniowym, albo po indukcji wziewnej 2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą laryngoskopu i kleszczyków Magilla Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia
18. Maska krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano nawet operację w krążeniu pozaustrojowym) 3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) 4. Łatwa i bezpieczna nauka W przypadku oporów w drogach oddechowych i niebezpieczeństwa aspiracji: 1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie” 2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”
20. Intubacja - etap I Znieczulenie: fentanyl 25 mcg midazolam 2 mg ketamina 25 mg (masa ciała 40 kg) halotan 2% przez rurkę n.-gardłową n - c.nosowy 10 FG o - c.tchawiczy 12 FG LMA nr 3
21. Intubacja - etap II Cewnik tchawiczy po spięciu z nosowym zostaje wyciągnięty przez nozdrze
22. Intubacja - etap III Używając cewnika dotchawiczego jako prowadnicy zsunięto rurkę nosowo-tchawiczą 6,5 mm.
25. Rurka krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O 3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych 4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM) W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!
27. Rurka COPA 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Jednorazowego użytku 3. Mniej inwazyjna, niż LM 4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!
28. Combitube 1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej 2. Zapewnia szczelność dróg oddecho- wych (małe ryzyko aspiracji 3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!
31. Intubacja wsteczna 1. Wykonywana u chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym gardła, krtani i tchawicy 2. Technika nie jest polecana u chorych z pełnym żołądkiem 3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz- oponowym z igłą Tuohy nr 17 Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!
33. Cricothyrotomia 1. Wykonywana w stanach zagrożenia życia Nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna! 2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co umożliwia IPPV 3. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV)
35. Schemat postępowania w trudnej intubacji Trudności Zastosuj prowadnicę „bougie” Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatą Weź cieńszą rurkę Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji Nie podawaj drugiej dawki scoliny Utrzymuj wentylację i oksygenacje Intubacja nieudana Wezwij osobę bardziej doświadczoną Utrzymuj pozycję Trendelenburga Delikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenu Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową Wraca wentylacja samoistna Czas decyzji Trudności z wentylacją Rozważ cricothyrotomię Operację można odłożyć Ułóż chorego na boku i wybudź Spróbuj intubacji przez nos Rozważ znieczulenie przewodowe Operacja musi być wykonana Znieczulenie ogólne na maskę twarzową Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA