Protokoły USG w resusytacji, intensywnej terapii i anestezjologii.

1. zastosowanie usg w resuscytacji
krążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii.
Protokoły fEEl i fatE
Ultrasound applications during cardiopulmonary resuscitation
and in intensive care. FEEL and FATE protocols.
Paweł Andruszkiewicz
ii klinika anestezjologii i intensywnej terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik: prof. dr hab. andrzej kański
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
E-mail: pawel_andruszkiewicz@cyberia.pl
Motto:
„Wśród.ślepców.jednooki.jest.królem”
Erazm.z.Rotterdamu
Streszczenie
Wprowadzenie nowej generacji przenośnych aparatów ultrasonograficznych sprawiło, że gwałtownie
wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania tych urządzeń w oddziałach intensywnej terapii.
opracowanie procedur ultrasonograficznych (protokoły fEEl, BlUE, fatE) umożliwia identyfikację
patologii prowadzących do stanów zagrożenia życia i natychmiastowe wdrożenie stosownej terapii ratu-
jącej życie.
Entuzjazm towarzyszący wprowadzeniu ultrasonografii do oddziałów intensywnej terapii nie może
przesłonić konieczności zbudowania struktury, na której będzie opierać się edukacja i akredytacja w tej
dziedzinie.
Summary
introduction of new generation of portable ultrasound machines has led to growing interest of imple-
mentation of Us in intensive care. numerous applications of ultrasonography (such as fEEl, BlUE
and fatE protocols) focused on recognition of life threating conditions help the intensivist to identify
an emergency and implement instant treatment. Enthusiasm related with a new, powerful tool must be
however accompanied by proper education and accreditation in this field tailored to specific critical care
demands.
Słowa kluczowe
intensywna terapia, resuscytacja, echokardiografia, ultrasonografia
Key words
intensive care, cPR, echocardiography, ultrasound
34 Ultrasonografia nr 45, 2011

2. Wprowadzenie wyników resuscytacji. Powyższa ocena znalazła również
potwierdzenie w pracach salena i Blaivas (5, 6), któ-
W ostatnich kilku latach obserwuje się gwałtowny rzy wykazali, że w przypadkach zatrzymania krążenia,
wzrost zainteresowania możliwością wykorzystania w których echokardiograficznie nie stwierdzano czyn-
ultrasonografii w diagnostyce i monitorowaniu pacjen- ności skurczowej serca rzadziej udawało się przywrócić
tów leczonych w oddziałach intensywnej terapii oraz krążenie. zdumiewajacym z punktu widzenia fizjologii
w oddziałach ratunkowych. istotny wpływ na ten stan serca rezultatem w pracy Breikreutza (7) jest potwier-
rzeczy miało wprowadzenie do użycia nowej genera- dzenie skoordynowanej czynności skurczowej u 35%
cji przenośnych aparatów charakteryzujących się bar- osób z rozpoznaną w Ekg asystolią!
dzo dobrą jakością obrazu, a równocześnie łatwością W najnowszych wytycznych Europejskiej Rady
obsługi, mobilnością i odpornością na urazy. Równie Resuscytacji (ERc), opublikowanych w grudniu 2010 po
istotnym czynnikiem jest specyfika leczenia pacjentów raz pierwszy wspomina się o możliwości wykorzystania
w oddziałach intensywnej terapii, która sprawia, że echokardiografii w trakcie prowadzenia resuscytacji (1).
w wielu przypadkach o ich życiu decyduje błyskawicz- Podkreśla się, że echokardiografia umożliwia wykrycie
na diagnostyka i natychmiastowe wdrożenie leczenia niektórych „odwracalnych” przyczyn zatrzymania krą-
przyczynowego. W takich sytuacjach niedopuszczalna żenia: tamponady serca, odmy prężnej, zaburzeń kur-
jest żadna chwila zwłoki związana z oczekiwaniem na czliwości, hipowolemii oraz zatorowości płucnej co
przybycie wykwalifikowanego sonografisty i dlatego pozwala natychmiast wdrożyć leczenie przyczynowe.
badania usg i echo coraz częściej wykonywane są przez oczywiście wykrycie niektórych z tych patologii „tra-
samych anestezjologów. dycyjnymi metodami” podczas resuscytacji jest prak-
tycznie niemożliwe, co zmniejsza szanse na powodzenie
akcji ratunkowej.
Zastosowanie ultrasonografii w resuscytacji
zatrzymanie krążenia jest zwykle zdarzeniem nagłym
krążeniowo-oddechowej i nieoczekiwanym. W związku z tym osoby podejmują-
ce działania ratownicze działają w warunkach silnego
Ultrasonografia w diagnostyce zatrzymania krążenia stresu. z tego powodu dąży się, aby procedura resu-
Przykładem nowych zastosowań ultrasonografii scytacyjna była oparta na algorytmie, gdyż wykazano,
w medycynie stanów krytycznych jest resuscytacja krą- że usystematyzowany, automatyczny sposób działa-
żeniowo-oddechowa. Rozpoznanie zatrzymania krąże- nia daje najlepsze rezultaty. Wprawdzie w algorytmie
nia opiera się na stwierdzeniu braku oznak życia: spon- zaawansowanych czynności Resuscytacyjnych (als)
tanicznego poruszania się, oddychania oraz obecności z 2010 roku nie umieszczono jeszcze echokardiografii,
tętna. Przyczyną zatrzymania krążenia jest jeden z czte- ale dopuszcza się jej „włączenie” na określonych zasa-
rech mechanizmów: migotanie komór, częstoskurcz dach.
komorowy bez tętna, asystolia i aktywność elektryczna czynnikiem decydującym o wyniku resuscytacji jest
bez tętna (PEa) (1). prawidłowo prowadzone, uciskanie klatki piersiowej.
Piśmiennictwo medyczne obfituje w opisy przypad- Przerwy w prowadzeniu „masażu serca” muszą być jak
ków, w których kwestionuje się wiarygodność „klasycz- najkrótsze. z tych powodów najlepszym momentem do
nych” objawów zatrzymania krążenia (2, 3). Powyższe wykonania badania echokardiograficznego (w projekcji
wątpliwości dotyczą przede wszystkim rozpoznania podżebrowej) jest zgodna z algorytmem als 10-sekun-
zatrzymania krążenia w mechanizmie aktywności dowa przerwa, celem której jest ocena rytmu serca
elektrycznej bez tętna (PEa). Breitkreuz (4) wykazał, i obecności tętna (1).
że u 19 spośród 30 pacjentów, u których rozpoznano
zatrzymanie krążenia w mechanizmie PEa (brak tętna Zastosowanie ultrasonografii w algorytmie resuscy-
na tętnicy szyjnej) w echokardiografii stwierdzano tacji – protokół FEEL
utrzymującą się czynność skurczową serca. W związku Pierwsze próby włączeniem echokardiografii do algo-
z powyższym wprowadzono podział PEa na „prawdzi- rytmu als prowadził Breitkreutz (4, 7). opracował
we ” i „rzekome”. Prawdziwe PEa oznacza, że stwier- on protokół fEER (focused Echo Evaluation in
dza się wyłącznie aktywność elektryczną w obrębie Resuscitation), obecnie funkcjonujący pod nazwą
serca bez aktywności mechanicznej. natomiast w przy- fEEl (focused Echocardiographic Evaluation in life
padkach „rzekomego PEa”, aktywności elektrycznej support), który z powodzeniem stosowno w przypad-
serca towarzyszą skurcze miokardium, ale na tyle słabe kach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Badanie
że nie generuje wyczuwalnego tętna na tętnicach szyj- prowadzono w ambulansie pogotowia ratunkowego,
nych. Przyczynami sprawczymi zatrzymania krążenia który wyposażono w przenośny echokardiograf z głowi-
w mechanizmie „rzekomego PEa” są m.in.: zaburze- cą fazową 2,5 MHz.
nia kurczliwości serca, hipowolemia, tamponada serca,
a więc czynniki, których wyeliminowanie umożliwia Protokół fEEl obejmuje 4 fazy:
przywrócenie krążenia krwi. ocena echokardiogra- 1. przygotowania,
ficzna serca podczas reanimacji prowadzona przez 2. wykonanie badania,
Breitkreutz’a została znalazła potwierdzenie w wyni- 3. kontynuacja resuscytacji,
kach klinicznych, gdyż z 19 osobowej grupy pacjen- 4. przekazanie wniosków szefowi zespołu resuscytacyj-
tów z „rzekomym PEa” 13 po skutecznej resuscytacji nego.
zostało przyjętych do szpitala. W grupie „prawdziwego istotna cechą protokołu fEEl jest ścisła koordyna-
PEa” wszyscy zmarli na miejscu zdarzenia. W związku cja działań zespołu prowadzącego resuscytację z osobą
z tym badanie echokardiograficzne może być uznane za wykonującą badanie ultrasonograficzne. Podczas ostat-
cenne narzędzie umożliwiające wczesne prognozowanie nich kilku uciśnięć klatki piersiowej przewidzianych
Ultrasonografia nr 45, 2011 35

3. Paweł Andruszkiewicz
w „pętli” algorytmu als, osoba wykonująca badanie du krążenia metodą przezprzełykową w trakcie operacji
przykłada głowicę w projekcji podmostkowej i wykonu- na sercu (14).
je badanie w 10 sekundowej przerwie, w trakcie której W opublikowanym w 2001 roku dokumencie
zespół ocenia rytm serca i poszukuje tętna (4). american college of Emergency Physicians (acEP)
Przydatność badania ultrasonograficznego podczas podkreśla się, że: „wykorzystanie badania usg w medy-
działań resuscytacyjnych potwierdza 89% ankietowa- cynie ratunkowej ma olbrzymie znaczenie, a dostarcza-
nych lekarzy medycyny ratunkowej, którzy uważają że ne informacje odgrywają kluczową rolę zarówno w trak-
wynik badania wg protokołu fEEl wpłynął na ich decy- cie diagnostyki oraz leczenia w sytuacjach, w których
zje terapeutyczne (7). Jakkolwiek w niektórych pracach należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe.
zwraca się uwagę, że przerwy w działaniach resuscyta- z tych właśnie powodów wszyscy lekarze zajmujący się
cyjnych z powodu prowadzenia badania ultrasonogra- medycyną stanów krytycznych powinni nabyć umiejęt-
ficznego były znacznie dłuższe niż dopuszczają to reko- ności wykorzystywania ultrasonografii w swojej prakty-
mendacje ERc (8). ce zawodowej” (15).
Rosnąca popularność różnych aplikacji echokardio-
Akredytacja FEEL grafii w intensywnej terapii wynika z kilku powodów.
istotnym problemem związanym z wykorzystaniem Jest to przyłóżkowe, nieinwazyjne, szybko dostępne
echokardiografii podczas prowadzenia zabiegów ratują- badanie, które daje „wgląd” w pracę serca w czasie rze-
cych życie, w tym resuscytacji krążeniowo – oddecho- czywistym. Umożliwia ocenę kluczowych parametrów
wej jest ocena kwalifikacji osób prowadzących takie układu krążenia takich jak: obciążenie wstępne, czy
badania. zwykle wykonywane jest ono w bardzo trud- kurczliwość mięśnia sercowego (14).
nych warunkach (tylko jedna projekcja, stres, skrajne W ostatnim okresie na potrzeby intensywnej tera-
ograniczenia czasowe). kolejnym problemem jest obec- pii opracowano wiele protokołów badań ukierun-
ność osoby z odpowiednimi kwalifikacjami w miejscu kowanych na konkretne cele np. fast (focused
prowadzonej resuscytacji. zwolennicy możliwie szero- assessment sonography in trauma), BlUE (Bedside
kiego wykorzystania protokołu fEEl podkreślają, że lung Ultrasonography in Emergrency), falls (fluids
celem badania prowadzonego „w warunkach bojowych” adminstration limited by lungs sonography) i fatE
jest odpowiedź na kluczowe pytania: 1.czy serce się kur- (focused assessment transthoracic in Emergency) (14,
czy?, 2. czy istnieją odwracalne przyczyny zatrzymania 16). ze względu na dramatyczne okoliczności, w któ-
krążenia? (7, 9). rych często odbywa się badanie (wstrząs, niewydolność
od niedawna w Europie organizowane są jednodnio- oddechowa itp.) nie ma ono charakteru szczegółowe-
we kursy fEEl, w trakcie których uczestnicy zdobywa- go. Jest to bardziej analiza „screeningowa”, która ma
ją umiejętność wykonania badania, a także interpretacji podpowiedzieć jaka jest przyczyna ostrej niewydolności
wyniku w ramach algorytmu als. Przykładem jest kurs krążenia lub oddychania i pomóc w wyznaczeniu kie-
fEEl-Uk realizowany wspólnie przez British society runku terapii (np. drenaż odmy, wdrożenie resuscytacji
of Echocardiography (BsE) i Resuscitation council płynowej itp.).
Uk (Rc Uk). Uczestnicy szkolenia uzyskują certyfikat
dopiero wówczas, gdy po zakończeniu szkolenia samo- Badanie echokardiograficzne ukierunkowane na roz-
dzielnie (pod nadzorem specjalisty) wykonają 50 przez- poznanie przyczyn ostrej niewydolności krążenia - pro-
klatkowych badań echokardiograficznych (10, 11, 12). tokół FATE
Badanie Price i wsp. potwierdza nabycie podczas kur- W Europie popularnym protokołem stosowanym
sów fEEl odpowiednich umiejętności potrzebnych do w intensywnej terapii jest fatE (focused assessment
wykonania badania podczas resuscytacji (9). Podczas transthoracic in Emergency) - opracowany przez Erica
zajęć praktycznych wszyscy ćwiczący uzyskiwali „inter- slotha (17). Badanie wykonywane jest u osób z ostrą
pretacyjny” obraz projekcji podżebrowej, a 86% bada- niewydolnością krążenia. W trakcie badania wykorzy-
nych wykonało fEEl w ciągu 10 sekund. Wszystkim stywana jest 2-4 MHz głowica fazowa, która pozycjono-
lekarzom stosującym Echo w codziennej pracy zaleca się wana jest w typowych projekcjach „kardiologicznych”:
dalsze podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie (12). podżebrowej (4-jamowa), koniuszkowej (4-jamowa),
niestety dotychczas nie przeprowadzono dużych, przymostkowej (laX, saX) oraz obustronnie projekcje
randomizowanych badań dotyczących wpływu włą- opłucnowe (na bocznych ścianach klatki piersiowej).
czenia badania echokardiograficznego do protokołu Badanie wykonuje się po ułożeniu pacjenta (o ile jest to
zaawansowanych czynności resuscytacyjnych na wczes- możliwe) w typowej dla ttE pozycji. Wobec często spo-
ne i odległe wyniki resuscytacji (1, 7, 11). tykanych w intensywnej terapii ograniczeń związanych
z ciężkim stanem chorego (np. wentylacja zastępcza
Zastosowanie ultrasonografii respiratorem, drenaże) badanie wykonuje się u pacjenta
w intensywnej terapii w pozycji leżącej „na wznak”.
celem kilkuminutowego badania jest: 1. wyklu-
Badania ultrasonograficzne są wykonywane czenie widocznych „na pierwszy rzut oka” patologii
w oddziałach intensywnej terapii od kilkudziesięciu (np. tamponady), 2. ocena wielkości jam serca i gru-
lat. Pierwsze doświadczenia z użyciem usg przez spe- bości ścian, 3. orientacyjna ocena kurczliwości serca,
cjalistów intensywnej terapii pochodzą z początku lat 4. Uwidocznienie opłucnych, 5. odniesienie obrazu
90-tych dwudziestego wieku (13). Ważną rolę we wpro- echokardiograficznego do obrazu klinicznego. U 97%
wadzaniu echokardiografii do intensywnej terapii mieli badanych wg protokołu fatE uzyskano zadawalający
amerykańscy kardioanestezjolodzy, którzy od lat ruty- obraz na podstawie którego można było ustalić rozpo-
nowo stosują monitorowanie echokardiograficzne ukła- znanie i wdrożyć terapię. Pomimo wentylacji zastępczej
36 Ultrasonografia nr 45, 2011

4. Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i Intensywnej Terapii. Protokoły FEEL i FATE
respiratorem, aż u 30% badanych udało się uwidocznić 4. Breitkreutz R, Walcher f, seeger f. focused echocar-
serce w trzech projekcjach (17). diographic evaluation in resuscitation management:
Protokół fatE stosowany podczas „przesiewowej”, concept of advanced life support-conformed algorit-
echokardiograficznej oceny układu krążenia zyskał hm. crit care Med 2007; 35 (supl 5): s150-161
dużą popularność i jest obecnie nauczany na licznych 5. salen P, Melniker l, choolijan c, Rose J, alteveer J,
kursach prowadzonych w Europie. Reed J, Heller M. Does the presence of sonographically
identified cardiac activity predict resuscitation outco-
mes of cardiac arrest patients? am J Emerg Med. 2005;
Inne zastosowania ultrasonografii w intensywnej
23 (4): 459-462
terapii
6. Blaivas M, fox J: outcome in cardiac arrest patients
Możliwości zastosowania ultrasonografii w inten-
found to have cardiac standstill on the bedside emer-
sywnej terapii i medycynie ratunkowej nieustannie się gency deprtment echocardiogram. acad Emerg Med
poszerzają. Jest ona obecnie szeroko stosowana podczas 2001;8: 616-621
kaniulacji centralnych naczyń żylnych, dzięki czemu nie 7. Breitkreutz R, Price s, steiger H, seeger f, ilper H,
tylko zwiększa się skuteczność tej procedury, ale również ackermann H, Rudolph M, Uddin s, Weigand M,
zmniejsza się ryzyko poważnych powikłań (18). coraz Muller E, Walcher f. focused echocardiographic eva-
większym zainteresowaniem cieszy się ultrasonograficz- luation in life support and peri-resuscitation of emer-
na metoda oceny płuc propagowana przez lichtensteina gency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;
(18). olbrzymią popularność zyskał protokół fast 81: 1527-1533
(focused assessment sonography in trauma) stoso- 8. niendorff D, Rassias a, Palac R, Beach M, costa s,
wany już rutynowo w centrach urazowych i oddziałach greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients
ratunkowych (19). Jest on również z powodzeniem sto- suffering PEa arrest performed by nonexpert sono-
sowany przez amerykańskich paramedyków na polu graphers. Resuscitation 2005; 67: 81-87
walki. należy również wspomnieć nowej ultrasonogra- 9. Price s, ilper H, Uddin s, steiger H, seeger f,
ficznej metodzie oceny nadciśnienia śródczaszkowego schellhaas f, Heringer f, Ruesseler M, ackermann
na podstawie pomiaru wymiaru osłonki nerwu wzroko- H, Via g, Walcher f, Breitkreutz R. Peri-resuscitation
echocardiography: training the novice practicioner.
wego (optic nerve sheath Diameter) (19).
Resuscitation 2010; 81: 1534-1539
10. collaborative Working group of British society of
Podsumowanie Echocardiography (BsE). a position statement: echo-
cardiography in the critically ill. Journ. int. care soc.
Ultrasonografia staje się jednym z podstawowych, 2008;9 (2): 197-198
codziennie stosowanych narzędzi w oddziałach inten- 11. Robson R. Echocardiography during cPR: More stu-
sywnej terapii. nieinwazyjny, przyłóżkowy wgląd dies needed. Resuscitation 2010; 81: 1453-1454
w funkcje ważnych dla życia narządów w czasie rze- 12. Price s, Via g, sloth E, guarracino f, Breitkreutz R,
czywistym pozwala zidentyfikować przyczyny zagroże- catena E, talmor D. Echocardiography practice, trai-
nia życia oraz monitorować efekty wdrożonej terapii. ning and accreditation in the intensive care: document
opracowane dotychczas protokoły badania ułatwiają for the World interactive network focused on critical
osobom, które nie zajmują się profesjonalnie ultrasono- Ultrasound (WinfocUs). cardiovascular Ultrasound
grafią skuteczne przeprowadzenie podstawowej diagno- 2008;6:49
styki i identyfikację poważnych patologii. należy jednak 13. lichtenstein D, axler o. intensive use o general ultra-
podkreślić, że badanie powinno być w miarę możliwości sound in the intensive care unit. Prospective study of
150 consecutive patients. intensive care Med. 1993;
potwierdzone szczegółowym badaniem przeprowadzo-
19: 353-355
nym przez profesjonalistę!
14. Roscoe a, strang t. Echocardiography in intensive
Entuzjazmowi towarzyszącemu posługiwaniem się care. cont Education in anaesth, crit care and Pain
nowym narzędziem diagnostycznym w intensywnej 2008; 8 (2):46-49
terapii musi towarzyszyć konstruowanie struktur edu- 15. american college of Emergency Physicians: Use of
kacyjnych oraz akredytacji w tym zakresie. W ostatnim ultrasound imaging by emergency physicians. ann
czasie w Europie trwają próby stworzenia takiego syste- Emerg Med 2001; 38: 469-470
mu (12, 20). 16. lichtenstein D, Meziere g. Relevance of lung ultra-
sound in the diagnosis of acute repiratory failure. the
BlUE protocol. chest 2008; 134: 117-125
17. Jensen M, sloth E, larsen k, schmidt M.
transthoracic echocardiography for cardiopulmonary
Piśmiennictwo: monitoring in intensive care. Eur Journ of anaesth
2004;21: 700-707
1. European Resuscitation guidelines for Resuscitation 18. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.
2010. section 4 adult advanced lif e support. pdf
Resuscitation 2010;81: 1305-1352 19. lichtenstein D. Whole body ultrasonography in the
2. Eberle B, Dick W, schneider t, Wisser g, Doetsch s, critically ill. : 117 springer-Verlag, Berlin Heidelberg
tzanova i. checking the carotid pulse check: diagno- 2010
stic accuracy of first responders in patients with and 20. Moretti R, Pizzi B. optic nerve ultrasound for detec-
without a pulse. Resuscitation 1996;33: 107-116 tion of intracranial hypertension in intracranial
3. ochoa f, Ramalle-gomara E, carpintero J, garcia hemorrhage patients: confirmation of previous fin-
a, saralegui i. competence of health professionals dings in different patient population. J neurosurg
to check the carotid pulse. Resuscitation 1998; 37: anesthesiol 2009;21: 16-20
173-175
Ultrasonografia nr 45, 2011 37