Antimicóticos en dermatología 2015

Antimicóticos en Dermatología
Marcelo Contreras Chávez
Internado Optativo Dermatología
Mayo 2015

Mecanismo de Acción
Membrana celular
Membrana celular
Membrana celular
Pared celular
Inh mitosis

Principios del Tratamiento
 Controlar los factores predisponentes que contribuyen a la infección.
 Tratamiento oral siempre en:
 Tiñas de áreas queratinizadas como palmas y plantas
 Onicomicosis
 Tiñas del cuero cabelludo
 Tiñas incógnitas
 Tiñas que comprometan una gran extensión del cuerpo
 Tiñas inflamatorias de evolución aguda
 Cuando se forman granulomas micóticos (tricofíticos)
 Paciente inmunosuprimido.
Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Principios del Tratamiento
 Tratamiento tópico como terapia única o asociado:
 Áreas a tratar pequeñas.
 Cuando no es posible administrar terapia sistémica.
 Para acortar o lograr mayor eficiencia en algún tratamiento oral.
 Para evitar las recaídas  Ej: tiñas pedis.
 Con tratamiento oral prolongado  OJO con RAMS

Nistatina
• Sólo actividad superficial en:(no se absorbe)
– Boca, tracto gastrointestinal, ano y zona perianal
• Presentación:
– Comprimidos vo de 500.000 U.I
– Óvulos vaginales de 100.000 U.I
– Solución de 1 ml (22 gotas) 100.000 U.I
• Posología:
– Adultos: 2-4 millones/día c/ 6-8 horas
– Niños < 2á: 400-800.000 U.I/día
>2á: 1-2 millones de U.I./día
• RAMS: Náuseas, vómitos y diarrea.
Indicación  Candidiasis:
 Bucal
 GI
 Anal
 Perianal

Griseofulvina
• Se considera seguro, barato y es ampliamente usado.
– Especialmente en Chile, por la alta prevalencia de las tiñas microspóricas de C.
cabelludo.
• Actividad sólo dermatofitos; es inactiva contra levaduras.
• Debe tomarse con comidas ricas en grasas.
• Presentación: En Chile  micronizada de 125 y 500 mg vo.
• Posología:
– Niños : 10-15 mg/kg/día para las tiñas en general
 Recomendación: 15 a 20 mg/kg/día en Tinea capitis
– Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en >80 kg.
• Tiempo:
– Inguinal y Piel lampiña: 4-6 sem
– Palmo-plantar: 8-10 sem
– C cabelludo y Barba: 8-12 sem
Primera elección: ¡T capitis!
NUNCA: Onicomicosis

 RAMS:
 Cefalea, náuseas, diarrea, fotosensibilidad, hipersensibilidad,
urticarianas y liquenoideas, exantemas morbiliformes y
leucopenia.
 Ginecomastia en niños (reportes)
 Contraindicación: Embarazadas, lactancia, pacientes con porfiria,
hepatopatías, úlcera gástrica, fotosensibilidad, lupus eritematoso e
insuficiencia renal avanzada.
 Interacciones:
 Fenobarbital, warfarina, antihistamínicos, sedantes, tolbutamida
y clorpromazina. Potencia efecto del OH.
Griseofulvina

Terbinafina
• Por VO  Activo sólo contra dermatofitos
• Se puede administrar con o sin alimentos.
• Se excreta por el sebo  alcanza alta concentración y manteniene niveles
fungicidas por 2-3 semanas después de suspenderla.
• Presentación: Comprimidos de 250mg.
• Posología: 250 mg diarios en adultos.
• Tiempo:
– Tiñas piel lampiña e inguinal: 2 sem
– Tiña de pies y manos: 4 sem
• RAMS (<10%) :
– Cefalea, somnolencia, trastornos gastrointestinales, gustatorios y cutáneos.
• Contraindicación:
– Embarazo y lactancia.

Fluconazol
• Activo contra levaduras y dermatofitos.
• Puede ingerirse con o sin alimentos.
• Presentación: vo y ev.  50-150-200mg vo.
– Se puede administrar una vez por semana.
• Posología (dermatofitosis):
– Palmas y plantas: 150-300 mg una vez/semana por 4sem
– Piel lampiña: 150-300 mg una vez/semana por 2sem
• RAMS: En dosis dermatológicas  raras
– Dolor abdominal, náuseas y diarrea.
Principal indicación: Candidiasis

Itraconazol
• Activo contra dermatofitos y levaduras
• Administrarlo con alimentos.
• Llega a la piel a través del sebo  efecto residual 3-4 sem
• Presentación: Cápsulas 100 mg vo
• Posología:
– Terapia continua: 100-200 mg/día o
– Pulsos (recomendada en Dermatología):
• Tiñas de piel lampiña y palpo-plantar: 200mg c/ 12 horas por 7
días consecutivos por mes.
• Pitiriasis versicolor: 200 mg c/día por 7 días.
• Vulvovaginitis candidiásicas: 200mg c/ día por 3 días.

• RAMS (≈7%)
– Principalmente cutáneas, GI, cefaleas y ↑ de transaminasas.
– Ojo en pacientes con hepatopatía.
• Mujeres en edad fértil  no embarazarse hasta dos meses después
de suspendido el medicamento.
• Interacciones  Riesgosas  Requiere buena anamnesis
medicamentosa.
– Antihistamínicos (terfenadina y astemizol)  Cardiotóxicidad
– Simbastatina y Lovastatina  Rabdomiolisis
– Warfarínina, eritromicina, digoxina, rifampicina, fenitoína, HGO
y antiácidos.
Itraconazol

Ketoconazol
• Activo contra levaduras y dermatofitos.
• RAMS:
– Hepáticas dependientes e independientes de la dosis
– Cardiotóxicas cuando se asocia a otras drogas.
• Actualmente se usa cada vez menos
• Solo en tratamientos de corta duración en vulvovaginitis y
pitiriasis versicolor.

Azóles
– Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol, Tioconazol, Oxiconazol,
Omoconazol e Isoconazol.
– Aplicación: Dos veces al día.
• Recientes:
– Bifonazol, Sertaconazol, Econazol, Flutrimazol,
Fenticonazol, Clioconazol, Butoconazol, Alteconazol.
– Aplicación: Una vez al día.

Nistatina
• Bajo precio  poca potencia antimicótica
• Uso tópico:
– Candidiasis oral  Gel o Solución
– Candidiasis del pañal  Crema o Ungüento.
• Ej: Nistaglós

Otros
– Ciclopirox
– Terbinafina
– Amorolfina.
• Características:
– Buen efecto antimicótico
– Leve acción antibacteriana (sobre la microbiota) y
– Acción antiinflamatoria
 que contribuyen a una respuesta clínica más rápida.

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.

Tiña C. Cabelludo
Primera Opción: Griseofulvina vo  en T Microfítica (Chile)
• Posología:
– Niños : 10-15 mg/kg/día para las tiñas en general
• Recomendación: 15 a 20 mg/kg/día en Tinea capitis
– Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en <80 kg.
• Tiempo: 8-12 sem
Segunda Opción: Terbinafina vo   Primera opción en T Tricofítica .
– Posología:
• > 40 kg: 250mg al día por 8-12 sem.
Tratamiento TÓPICO: Es inútil por si sólo y una causa común de fracaso del tto.
• Se puede indicar: Champú con sulfuro de selenio 2.5% o ketoconazol 2% champú
– Aplicar durante al menos cinco minutos, tres veces por semana.
Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the
treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2011; 64:663.

Tiña Pies
• Terbinafina: 250mg c/día por 2 sem
– 10-20 kg: 62.5mg c/día
– 20-40 kg: 125mg c/día
– > 40 kg: 250mg c/día
• Itraconazol: 200mg c/12hrs por 1 sem
– 5mg/kg c/día (Pediatría)
• Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem
– 6mg/kg c/semana
 Terbinafina vs Itraconazol  Eficacia similar*
*Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev
2012; 10:CD003584.

Tiña Piel lampiña (vs Tiña Pies)
• Requiere tratamiento tópico, salvo el lesiones extensas o
inmunocompromeditos:
• Terbinafina: 250mg c/día por 1 sem (la mitad)
– 10-20 kg: 62.5mg c/día
– 20-40 kg: 125mg c/día
– > 40 kg: 250mg c/día
• Itraconazol: 200mg c/día por 1 sem (la mitad)
– 5mg/kg c/día (Pediatría)
• Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem (igual)
– 6mg/kg c/semana

Onicomicosis
 Tratamiento tópico por si solo  Ineficaz
 Tratamiento vo  alta tasa de fracaso de tratamiento inicial y
recurrencia.
 Por lo tanto, indicación depende de comorbilidades y
preferencias del paciente.
Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis
Tratamiento VO:
• Terbinafina  RECOMENDADO
– Dedos: 250mg al día por 6 semanas
– Ortejos: 250mg al día por 12 semanas
• Itraconazol
– Dedos: 200mg al día por 6 semanas
– Ortejos: 200mg al día por 12 semanas
*Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of
onychomycosis. Br J Dermatol 2004; 150:537.

Tasa de cura micológica*:
Onicomicosis

Tratamiento tópico  Recomendado: fórmulas en Lacas.
 Cliclopirox: Aplicar una vez al día afectada con borde de 5 mm de piel
que rodea y superficie inferior. Se limpia con alcohol 1 vez a la semana.
– Sin embargo baja probabilidad de éxito de tratamiento  en general no se
recomienda.
 Amorolfina: Aplicar 1 vez a la semana, previo a limpieza con alcohol.
– *Aumenta tasa de curación asociado a tratamiento vo.
– Un estudio randomizado : Terbinafina vo + Amorolfina por 12
semanas.
• Mejoría clinica y micológica  59% vs 45% (monoterapia vo)
Baran R, Sigurgeirsson B, de Berker D, et al. A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-
effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for
the treatment of onychomycosis with matrix involvement. Br J Dermatol 2007; 157:149.
Onicomicosis

Pitiriasis versicolor
Manejo  Productos tópicos con efecto exfoliante, como jabones,
lociones o cremas con azufre o ácido salicílico y/o antimicóticos tópicos
una a dos veces por día por cuatro a cinco semanas.
Tópico:
• Ketoconazol2%: Una aplicación al día
• Terbinafina 1%: Una aplicación 2 veces al día
VO:
• Itraconazol: 200mg al día por 7 días.
• Fluconazol 300mg a la semana por 3 sem.
En meses de verano es recomendable realizar tratamientos profilácticos con jabones,
antimicóticos tópicos u orales y reforzar manejo de condiciones predisponentes.
Beth G Goldstein. Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) - Uptodate Apr 2015.

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