тархины дутмагшил, 2014 on

1. ЭХЭМҮТ, Хүүхдийн эрчимт
эмчилгээний тасаг
2014 он
2009 он
1

2. • Тархи нь бие махбодийг бүхэллэг цогц
тогтолцооны түвшинд нэгтгэн зохицуулах
үүрэгтэй бөгөөд энэ үйл ажиллагаа нь
сарнихаас эхлээд бүрмөсөн алдагдах
хүртэлх эмгэг явц.
2

3. Эмнэл зүйн ухаанд:
• мэдрэл
• сэтгэц
• мэдрэхүй
• хөдөлгөөн хам байдлаар алдагдах шинж
Ухамсарт ухаан сарнихаас эхлээд бүрэн алдах хүртэлх
шинж тэмдгийн бүрдэл.
3

4. Тархины тодорхой хэсгийн цочмог гэмтэл:
•үйл ажиллагааны
• бүтцийн
.
4

5. 1. Халдвар
2. Хор
3. Тархины голомтот шинж тэмдэг бүхий
өвчнүүд
4. Тархины голомтот шинж тэмдэггүй
өвчнүүд
5. Чихрийн шижин
6. Цусны сахар буурах
7. Элэгний кома
8. ХХХШ гэх мэт
5

6. - Анхдагч:
1. Хүчилтөрөгч дутал
2. Цусан хангамжийн хямрал
3. Хоргүйсгэл зохицуулгын тогтолцооны алдагдал
4. Дааврын алдагдал
5. Цус дутал гэх мэт
- Хоёрдогч:
1. Нейроны өөрчлөлт
2. Нейрон хоорондын хамаарал өөрчлөгдөх
3. Медиатрын үүсэлт өөрчлөгдөх гэх мэт
6

7. Хөнөөлт нөлөөнд өвөрмөц бус хариулт өгөх
хандлагатай:
• Их тархины бор гадрын эсийн ялгаралт сул
• Тархины эсийн сэртэнгийн бүрхүүлжих явц дуусаагүй
• Бодисын солилцооны эрчимд нь нийлэгших явц
давамгайлдаг
• Хөнөөлт нөлөөнд доод бүтцүүдээр зохицуулах чадвар муу
• Тархины жингийн 85- 90% нь ус байдаг ч нэмж ус татах
хандлагатай
7

8. Гомеостазыг хатуу тогтвортой байхыг шаарддаг ба
тэдгээрийн ялихгүй өөрчлөлтийг мэдэрч, ухаан алддаг.
Тархины судас нарийсах: Тархины судас өргөсөх:
• Гиперокси - Гипокси
• Алкалоз - Ацидоз
• Гипокапни - Гиперкапни
Сийвэнгийн осмос өөрчлөгдөхөд дасан зохицох зүй тогтол
нь алдагддаг.
8

9. Тархины эд эс судаслаг тороор баялаг, орон зайн
хувьд хязгаарлагдмал учир амин үзүүлэлтийг тогтмол
байхыг шаарддаг:
- Амьсгалын тоо
- ЗЦТ
- Халуун
- АД
- Шээсний гарц
- Хүчилтөрөгчийн ханамж
9

10. Хөнөөлт хүчин ариллаа ч нейроны түвшинд:
• Уялдуулан зохицуулах биш, харилцан үгдрүүлэх
хэт идэвхит нейроны бүс
• Цаашдаа улам даамжрах бүс
• Эндээс сэрлийн “ эмгэг үүсгэвэр “ гарна.
10

11. Тархины үйлийг тогтоон барих 3 гол хүчин зүйл:
1. Амьсгал
2. Цус эргүүлэл
3. Хоргүйсгэл зохицуулгын тогтолцоо
11

12. 1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability
12

13. 1. Амьсгалын замын бөглөршил :
- Хүүхэд амьсгалж байна уу?
- Амьсгалын замд бөглөрөл байна уу?
- Хүүхэд хөхөрсөн байна уу? / төвийн хөхрөлт байгаа эсэх/
- Хүүхэд амьсгалын тогтолцооны хүнд өөрчлөлттэй байна уу?
2. Хүзүү, толгойн гэмтэлтэй гэж сэжиглэвэл:
- Хүзүүг тогтвортой болгох
- log roll
Жич: Арга хэмжээг эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламжийн стандартын
дагуу авна.
13

14. 1. Хөхрөлт
2. Яраглах
3. Толгойгоо дохилзуулан амьсгалах
4. Амьсгалын тоо хэт олон байх
5. Хяхатнаа амьсгал
6. Цээж хүчтэй хонхолзох
7. Хамрын угалз сарталзах
Жич: Арга хэмжээг эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламжийн стандартын
дагуу авна.
14

15. 1. Шок
2. Коллапс
15

16. Шок (CPR):
C – color – цонхигор, хөхөлбий мэт, мөчдүүд
даарсан, эрээнтсэн
P- pulse - пульс сул, дүүрэлтгүй , пульсгүй
( энэ үед АД 600 м у б –с доош)
R- refilling time - бичил судасны дүүрэлт 3 сек –с их
Жич: Арга хэмжээг эрэмбэлэн ангилалт, яаралтай тусламжийн
стандартын дагуу авна.
16

17. Glasgow Coma Scale / GCS/:
-1974 онд Glasgow хотын Их сургуулийн мэдрэлийн
мэс заслын проф. Graham Teasdale, Bryan J.Jennett
нар тархины гэмтэлтэй өвчтний комын үнэлгээнд
нэвтрүүлсэн .
- Одоо яаралтай тусламж, эрчимт эмчилгээ, гэмтлийн
өвчнүүдийн үнэлгээнд хэрэглэдэг.
17

18. -4 наснаас дээш хэрэглэнэ.
- 3 тестээс бүрдэнэ:
• E- Eyes: Нүдний хариу урвал /1-4 оноо/
• V- Verbal: Үг ярианы хариу урвал / 1-5 оноо /
• M- Motor: Xөдөлгөөний хариу урвал /1-6 оноо/
• 3-15 оноогоор үнэлэгдэнэ.
18

19. Оноо 1 2 3 4 5 6
E Нүдээ огт
нээхгүй
Өвтгөхөд нүдээ нээж
хариулах: / өвдөлтийн
цэгүүдэд/
Ярихад нүдээ нээх
маягаар хариулах:
Нүдээ хар гэх
тодорхой командаар
бус, дуудах,
хашгирах үед харна.
Нүд нь аяндаа
харах: Өөрөө
нүдээ нээнэ, харна
/аяндаа харах/
- -
V Хариулт-
гүй: Дуу
авиа
гаргахгүй
Тодорхой биш ярих :
Ойлгомжгүй авиа
гаргана. Дуугарах
боловч үг нь тодорхой
биш
Яриа ойлгомжгүй:
Яриа тасалдсан, үгээ
зөөсөн, гэвч
ойлгомжгүй .
Харилцахад
түвэгтэй:
Асуултанд
Харилцан ярил-
цаж байгаа мэт
Хариулах боловч
зарим нь алдаа-
тай, манарсан
Баримжаатай:
Үг яриа хэвийн,
орчноо зөв
мэдэрнэ,
асуултанд зөв
хариулна.
-
M Өвдөл-
төнд
хариулах-
гүй: Огт
хөдөлгөөн
-гүй
Өвдөлтөнд гэдийж
байрлах: Өвдөлт
мэдрүүлэхэд эмгэгээр
тэнийлгэх / extension/
хөдөлгөөн хийнэ.
Цочруулд мөчдийг
тэнийлгэж хариулах –
мөрөө хүчилж хавчаад
алгаа гадагш эргүүлэх-
децерерац байдал
Өвдөлтөнд атийж
хариулах: Өвдөлт
мэдрүүлэхэд
эмгэгээр нугалах
/flexion/ хөдөлгөөн
хийнэ- декортикаци
байдал
Өвдөлтөөс
зугатах: Өвтгөсөн
цочруулаас гараа
татаж холдуулна.
Өвтгөхөд
чиглэсэн
хариулт хийх:
Өвдөлт
мэдрүүлэхэд
түүнд чиглэсэн
хөдөлгөөн хийнэ
Шаард-
сан
зүйлийг
хийж
чадах:
Өгсөн
коман-
дыг зөв
бие-
лүүлнэ.
19

20. - GCS= 3 бол гүн кома
- GCS< ба = 8 бол тархины хүнд гэмтэл
- GCS 9- 12 бол дунд зэрэг
- GCS 13- 14 бол хөнгөн зэрэг
- GCS = 15 бол ухаан саруул
20

21. Оноо 1 2 3 4 5 6
E Нүдээ
нээхгүй
Өвдөлт
мэдрүүлэхэд нээнэ
Дуудахад нээнэ Өөрөө нүдээ
нээнэ, харна
- -
V Дуу авиа
гаргахгүй ,
уйлахгүй
Хүүхэд уйлагнана,
огт тайвшрахгүй
буюу тайван бус
Хүүхэд уйлж байгаад
тайвшрах боловч
удалгүй дахин
уйлагнана.
Хүүхэд уйлж
байгаад
тайвширна, гэхдээ
орчны харьцаа
хангалтгүй
Хүүхэд инээнэ,
дуудсан зүгт харна,
тоглоомоо дагуулж
харна, идэвхитэй
-
M Огт
хөдөлгөөн
-гүй
Өвдөлт
мэдрүүлэхэд
тэнийлгэх /
extension/
хөдөлгөөн хийнэ
/децебрация/
Өвдөлт мэдрүүлэхэд
хэвийн бус нугалах
/flexion/ хөдөлгөөн
хийнэ /декортикация/
Өвдөлт
мэдрүүлэхэд
нугалах /flexion/
хөдөлгөөн хийнэ
Өвдөлт
мэдрүүлэхэд түүнд
чиглэсэн
хөдөлгөөн хийх
буюу хөл гараа
хөдөлгөнө, түлхэнэ
Насандаа
тохирсон
хөдөл-
гөөнтэй
21

22. Энэ нь Glasgow Coma Scale – ийн энгийн болгосон
хэлбэр.
А – Аlert
V – Voice
P – Pain
U- Unresponsive
22

23. Ухаантай:
А – Аlert
V – Voice
Ухаангүй:
P – Pain
U- Unresponsive
23

24. Өвдөлт мэдрүүлэх цэгүүд:
• Хумсны толионы угт
• Өвчүүний зүрхний иллэгийн цэгт
• Мөрний булчинд
24

25. • Хэвийн, гол байрлалтай + урвалтай = дунд
тархи хэвийн
• 3 -5 мм өргөн, гол байрлалтай + урвалгүй = дунд
тархины гэмтэл
• Нэг тал өргөссөн + урвалгүй = гурвалсан
мэдрэлийн дарагдал, эсрэг талын гэмтэл
• Нарийн, төвлөрсөн + урвалтай = гүүрийн гэмтэл
/гүүрийн цэгэн хүүхэн хараа/
• Нарийн, төвлөрсөн + урвалгүй = мансууруулах
бодис, эмийн шалтгаант
25

26. V- Vascular: тархинд цус харвалт, тархины судасны үрэвсэл,
эмболи, мигрень...
I- Infectious: мэнэн, энцефалит, буглаа, гэдэсний халдвар, үжил...
Т- Trauma: тархины няцрал, хүүхэд сэгсрэх хам шинж, хугарал ...
A- A lot of toxins: амин эрхтний үйлийг дарангуйлдаг, бодисын
солилцооны хүчилшил үүсгэдэг эм, химийн
бодисууд...
M- Metabolic: Дотоод шүүрлийн булчирхайн, элэг, бөөрний өвчнүүд,
электролитийн балансын алдагдлууд...
I- Intussusceptions: тохиолдлын 50% нь халууралт, байнгын цус
багадалт ...
N- Neoplasm/ hydrocephalus: СТ- ээр оношилно.
S- Seizures / post –ictal: хөдөлгөөний байдал, EEG ...
26

27. 1. Байрлал
2. Хүчилтөрөгч
3. Дэмжих эмчилгээ
4. Маннитол
5. Өвчин намдаах
6. Амьсгал зүрхний сэхээн амьдруулалт хийхэд бэлэн
байх
7. Шаардлагатай үед гавлыг ясны трепенаци хийх
27

28. ГДД-г хэмжих
ГДД-г хэмжих нь хүнд хэлбэрийн тархины гэмтэлтэй
өвчтний эндэгдлийг бууруулахад ач холбогдолтой.
28

29. Байрлал
Толгой амьсгалын замын шулуун
байрлалд
Цээж 30 хэмийн өндөр
байрлалд
30°
29

30. Дэмжих эмчилгээ
Гавлын дотоод даралтыг бууруулах
• Analgosedation
• Normoxemia
• Normovolemia
• Normoventilation
• Normoglycemia
• Normothermia
• Normoosmolarity
• Цус багадалтыг эмчлэх
30

31. Өвчин намдаалт
Өвчин намдаалтыг мл/ кг/ цагт бодож, удаан
хугацаагаар хийх нь АД- г бууруулахгүй, амьсгал,
зүрхний үйлийг дарангуйлахгүй .
Өвчин намдаалт нь ГДД ихдэлтээс урьдчилан
сэргийлнэ. Хэт ихэссэн ГДД- г бууруулна.
Их хэрэглэгддэг нь:
- Benzodiazepines (Midazolam)
- Opiates (Sufentanil, Fentanyl)
- Ketamin
- Vegetative Regulators (Clonidine)
31

32. Normoxemia
Гипокси нь ГДД-г нэмэгдүүлнэ.
SpO2<90% >5 min болоход эндэгдэл / x 3!/
нэмэгдэнэ
Гиперокси нь нейроноос чөлөөт радикалуудыг
нэмэгдүүлж, эсийг гэмтээдэг.
PaO2 80-110 mmHg
Chesnut
1996
32

33. Normovolemia
Гиперволеми нь тархийг
хавагнуулна, ГДД-г нэмэгдүүлнэ.
Гиповолеми нь тархины хаван болон
ГДД- г бууруулахгүй, харин гипотензи
болон гипоперфузи болгоно.
Нормволеми- д байлга.
33

34. Normoventilation
Гиповентиляци ба гиперкапни
нь тархины судсыг өргөсгөн,
ГДД-г нэмэгдүүлдэг.
Гипервентиляци ба гипокапни
нь тархины судсыг нарийсган,
ГДД-г бууруулдаг.
Микроинфаркт, ишеми болж
болно.
34

35. Normoglycemia
Гипогликеми нь мэдрэлийн системийг
ноцтой гэмтээнэ.
Гипергликеми: ухаан алдана,
мэдрэлийн системийг гэмтээнэ.
90-110 mg/dL (5-6.1 mmol/L)
35

36. Normothermia
Биеийн халуун 1 хэмээр өөрчлөгдөхөд
бодисын солилцоо 7-10%-р ихэсдэг/
багасдааг.
Халуурах нь ГДД-г нэмэгдүүлдэг, тархины
гэмтлийг нэмэгдүүлдэг.
Гипотерми нь ГДД-г бууруулдаг,
мэдрэлийн тогтолцоог хамгаалдаг
(32- 34 хэм )
36

37. Normothermia
36-38°C
37

38. Normoosmolarity
Сийвэнгийн осмос бага байх нь тархины хаван
болон ГДД-г нэмэгдүүлдэг.
Serum Osmolarity 280-295 mosmol/L
Glucose 5% 250 msomol/L
Ringer Lactate 270 mosmol/L
NaCl 0.9% 308 mosmol/L
38

39. Mannitol
Осмосын градиентаар ГДД- г бууруулна.
1 удаагийн тун: 0.25-0.3 g/kg
Өдөрт 4-6 удаа хүртэл давтаж болно ( 0.25-0.3 g/kg -аар)
Маннитолыг удаан дуслаар , эсвэл үргэлжилсэн дуслаар хийхгүй
/ГДД нэмэгдэнэ
Сийвэнгийн осмос > 320 mosmol/L! байхаас зайлсхий.
39

40. Яаралтай Trepanation хийх
Заалт :
Эмийн байнгын эмчилгээнд үр дүнгүй ГДД
ихдэлт +
- Нас < 50
- GCS > 3
- No Brain Stem Trauma
- No Irreversible Brain Injury
Том терпенаци хийвэл дараа нь пластик хагалгаа хийнэ
Терпенаци хийлгэсэн өвчтнүүдийн 70% нь сэхдэг.
40

41. ГДД-г бууруулахад дангаараа ач
холбогдолгүй эмүүд:
• Глюкокортикоидууд
• Булчин сулруулагч
• Лазикс
• Диакарб
• Таталт намдаах эмчилгээ
41

42. АНХААРАЛ ТАВЬСАНД БАЯРЛАЛАА
Толгой амьсгалын замын шулуун
байрлалд
Цээж 30 хэмийн өндөр
байрлалд
30°
42