Cuestionario inicial para padres

1. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
CUESTIONARIO INICIAL PARA PADRES
Nombre: ______________________________ Apellidos: _______________________________
Fecha de nacimiento: ____________________ Nª de hermanos y edad: __________________________
Curso: ________________________________ Nombre del tutor/a: ______________________________
Nombre del colegio: __________________________________________________
Domicilio familiar: ________________________________________________
Teléfonos: ______________/________________/________________/_____________________
Nombre y apellidos del padre: ________________________________________Ocupación: __________
Formación: ________________________
Nombre y apellidos de la madre: ______________________________________Ocupación: __________
Formación:_________________________
Estado-relación:
Pareja Casados Separados Viudo/a
Nombre y apellidos del tutor/a legal del menor (si procede): ___________________________________
Fecha de la primara entrevista: _________________________
Quién deriva: ________________________
Por qué deriva:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Desde cuándo preocupa: ________________________________________________________________
Desencadenantes del problema (si procede): ________________________________________________
Antecedentes:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1. Embarazo:
Deseado No deseado
Transcurso del embarazo: Normal Con molestias Complicado (Motivo:_________________)
Consumo de sustancias: Tabaco Alcohol Medicamentos prescritos Otras sustancias
2. Parto:
A término (9 meses)  Prematuro (___ semanas)
 Espontáneo  Inducido
 Cefálico  Podálico
 Gemelar  Cesárea (indicar causa)
Parto con anestesia antes de la expulsión (epidural)
Transcurso del parto: Normal Rápido Lento Complicaciones
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA:
DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO
DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO:

2. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
Circunstancias destacables durante el parto (cumplimentar en caso de complicaciones)
- Necesitó oxígeno el niño/a:  SÍ  NO
- Necesitó oxígeno la madre:  SÍ  NO
- Utilizaron fórceps:  SÍ  NO
- Utilizaron ventosa:  SÍ  NO
- Presentaba placenta previa:  SÍ  NO
- Peso normal: ________ kg.  SÍ  NO
- Test Apgar _______________________
Otras circunstancias destacables del parto:
 Nacido con síntomas de asfixia (anoxia de parto)
 Presento ictericia al nacer (coloración amarilla de la piel)
 Nacido con vueltas de cordón
 Nacido con síntomas de deshidratación
 Nacido con traumatismo o deformación de cabeza
 Estuvo en incubadora (indicar días y motivo):
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
 Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la
duración):__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________
 Dificultad para tomar alimento los primeros días:
___________________________________________________________________
3. Desarrollo durante el primer año:
- Alimentación y lactancia: ____________________________________________
Biberón Pecho
Empezó a tomar alimento sólido (edad): ________________________
¿Dificultad con el inicio del alimento sólido?
Sí No ¿Cuál? ________________________________________________________
- Desarrollo motor:
Comenzó a caminar:
Antes del año Entre los 12 y los 15 meses Entre los 16 y los 18 meses
Entre los 19 y 24 meses A los 3 años o más Edad: _____________________
- Desarrollo del lenguaje:
Comenzó a decir las primeras palabras:
Al año Entre los 12 y los 18 meses Entre los 19 y 24 meses
Después de los 2 años (especificar edad) ____________________
- Patrones de sueño (dormía bien, dormía poco….) ______________________________
- Datos médicos durante este periodo (enfermedades, hospitalizaciones, cirugías...). Si
procede:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Figuras de apego durante el primer año (con quién estuvo la mayor parte del tiempo,
padres, abuelos, cuidador/a....) ____________________________________________

3. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
• Problemas de salud y tratamientos en la actualidad (si procede):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
• Problemas sensoriales (visuales y/o auditivos). Si procede:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__
• Desarrollo actual:
Alimentación:
- El niño normalmente come:
En el colegio/Escuela infantil (guardería) En casa Con los abuelos
Otros Indicar: _______________________________________
- Tiene apetito:
Si No Depende ¿De qué? __________________________________
- ¿Come sólo?:
Si No Depende ¿De qué? __________________________________
- Tipo de alimentos que consume:
Triturados Semitriturados Sólidos
¿Acepta todo tipo de alimentos (come de todo)? Sí No
Uso del biberón y/o chupete: Sí No ¿Actualmente? Sí No ¿Hasta
cuándo? _____________________
Hábitos de sueño:
-¿Cuántas horas duerme habitualmente? _____________________________________
-¿A qué hora se acuesta y se levanta? ________________________________________
-¿Se despierta con frecuencia? No Si ¿Por qué? _______________________
Pesadillas Tiene miedo Es inquieto
-¿Duerme con la boca abierta? Sí No
-¿Ronca cuando duerme? Sí No
-Normalmente duerme:
Sólo en su habitación Con los padres Con sus hermanos Con los abuelos
-¿Cuándo va a dormir solicita alguna ayuda especial? No Sí
Acompañarle y quedarse con el/ella hasta que se duerme Necesita tener la luz
encendida Contarle un cuento Dormir con muñecos Pide agua
Otros (especificar) ____________________________________________________
CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS ACTUALES

4. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
Control de esfínteres:
Aseo y vestido:
- Elige su ropa Sí No
- Se viste y desviste sólo
Ropa y zapatos Ropa Sólo algunas prendas ¿Cuáles? _____________
No sabe
- Abrocha y desabrocha botones y otros Sí No
- Se lava sólo (señalar todo lo que haga sólo)
La cara Los dientes Las manos Se ducha y se baña
- Se peina sólo Si No
- Sabe sonarse la nariz Sí No
- Qué actitud mantiene en el baño
Se niega Le gusta
Juego y socialización:
- Con quién juega:
Sólo Con sus hermanos Con sus amigos Con hermanos y amigos
Con adultos
- ¿Dónde juega? __________________________________________________________
- ¿A qué juega?
Juegos que implican atención (puzles, construcciones…)
Siempre Normalmente A veces Raramente
Juegos que requieren poca acción/juego simbólico (muñecos, cocinitas, disfraces…)
Siempre Normalmente A veces Raramente
Juegos que implican movimiento (pelota, bicicleta, patines….)
Siempre Normalmente A veces Raramente
Actividades relacionadas con el colegio (pintar, leer, recortar…)
Siempre Normalmente A veces Raramente
Juegos tecnológicos (ordenador, Tablet, TV, videojuegos…..)
Siempre Normalmente A veces Raramente
Diurno Nocturno
Vesical Anal Vesical Anal
Antes de los 2 años
Entre 2 y 3 años
Entre 3 y 4 años
Entre 4 y 5 años
Entre 5 y 6 años
Todavía ensucia la cama

5. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
- En juegos de grupo, ¿cómo actúa?
Se aísla Colabora Es sociable Participa Es agresivo
- ¿Va a jugar a casa de otros niños? Sí No
- ¿Vienen otros niños a jugar a casa? Sí No
- ¿Le invitan a cumpleaños? Si, a muchos Si, a algunos No
- ¿Con quién suele estar habitualmente? ______________________________________
- ¿Quién se hace cargo de él cuando no están sus padres? ________________________
- ¿Cómo reacciona cuando sus padres se van?
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo se lleva con sus hermanos?
_______________________________________________________________________
- ¿Hacia quiénes demuestra un mayor apego?
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo reacciona ante la presencia de personas desconocidas?
_____________________________________________________________________
Lenguaje y comunicación:
- ¿Muestra intención e interés por comunicarse? Sí No
- ¿Con quién/quiénes se comunica? __________________________________________
- ¿Reacciona al escuchar su nombre? Sí No
- ¿Mantiene contacto ocular? Sí No
- ¿Expresa deseos, necesidades, sentimientos…? Sí No
- ¿Cómo pide lo que necesita?
Llora Tira de la ropa Señala Hace algún gesto Emite algún sonido
Verbalmente
- ¿Identifica sentimientos en los demás y actúa en consecuencia? Sí No
- ¿Comprende órdenes sencillas (ven, toma, dame, pon…)? Sí No
- ¿Comprende órdenes complejas (p.ej: “coge el lápiz y mételo en el bote”)? Sí No
- ¿Se entiende gran parte de lo que dice? Sí No
- ¿Se expresa bien? Sí No
- ¿Tartamudea? Sí No
- ¿Mantiene una conversación? Sí No
- ¿Hace preguntas? Sí No
Hábitos, conducta, rutinas y adaptación:
- Personas que conviven habitualmente en el domicilio familiar/composición familiar
(mascotas incluidas):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- ¿Quién se ocupa del niño cuando no están sus padres?
_______________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia? _______________________________¿Qué actividades realiza
con el niño? ____________________________________________________________
¿Cómo se llevan? ________________________________________________________
- ¿Se ha cambiado muchas veces a la persona encargada de cuidar al niño? Sí No
- ¿Ha habido algún acontecimiento especialmente significativo en la vida del niño?
Muerte de un familiar Enfermedad Divorcio Cambios de
residencia Otros (indicar) ________________________________

6. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
¿Qué edad tenía al niño? ____________________ ¿Cómo reaccionó ante dicha
circunstancia?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- ¿Acepta bien los cambios? Sí No
- ¿En casa hay establecidas unas rutinas y horarios para el baño, la comida, el sueño….?
_______________________________________________________________________
- ¿Colabora o participa en las tareas domésticas en función de la edad (poner la mesa,
recoger…), se asignan responsabilidades?
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo se comporta en casa?. Marcar varios, si procede.
Se porta bien/obedece Tiene rabietas No acepta las
normas/reta al adulto Llamadas de atención Tiene celos
- Cuándo su hijo/a no se comporta de forma adecuada ¿qué hacen?
Hablar con el/ella Castigo Comparaciones
Lo ignoran No hacen nada
- Normalmente en casa se muestra (Marcar varios, si procede).
Alegre Tranquilo Inquieto Sociable Sensible
Comunicativo Se aísla Impulsivo
Indicar la relación familiar del niño con cada uno de los miembros de la familia
(marcar):
Padre Madre Hermano Hermana Otros
Comunicativa
Colaboradora
Participativa
Distante
Agresiva
Indiferente
No exite
- Fuera de casa se comporta (Marcar varios, si procede)
Se comporta igual No se comporta igual (especificar)
______________________________________________________________________
- ¿Tiene miedos? Sí ¿Cuáles? ________________________________________
No
- ¿Tiene manías? Sí ¿Cuáles? ________________________________________
- ¿Existe en él/ella alguna conducta, rutina o ritual que llame especialmente la
atención?
Sí ¿Cuál? _______________________________________________________
No
- ¿Qué información les trasmiten en el colegio en relación al comportamiento de su
hijo/a?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Historia escolar y dificultades de aprendizaje:

7. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
- ¿Fue a la guardería? Si (desde cuándo) __________________________ No
- ¿Se adaptó bien al empezar el colegio? Sí No
- ¿Siempre ha estado escolarizado en el mismo centro educativo? Sí No
Indicar centros donde ha estado escolarizado
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- ¿Le gusta a su hijo/a ir al colegio? Sí No
- ¿Tiene su hijo/a interés por aprender? Sí No
- ¿Está su hijo/a satisfecho con sus profesores? Sí No
- ¿Están satisfechos con el colegio al que asiste su hijo/a? (disciplina, nivel de exigencia,
información que reciben….) Sí No
- ¿Es bilingüe el colegio al que asiste su hijo/a? Sí No
- ¿Recibe apoyo en el colegio? No Sí ¿De qué especialistas?
Maestro Pedagogía Terapéutica (PT)
Maestro Audición y Lenguaje (AL) o Logopeda
¿Con qué regularidad recibe apoyo? _________________________________________
¿Desde cuándo recibe apoyo? ______________________________________________
- ¿Tiene su hijo adaptación curricular en el colegio?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le cuestan más a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le cuestan menos a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le gustan más a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le gustan menos a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Ha repetido? No Sí ¿Qué curso/s? _______________________________
- ¿Falta con frecuencia al colegio? No Sí ¿Por qué motivo?
_______________________________________________________________________
- ¿A qué atribuyen los éxitos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si procede)
A su esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibe
A la suerte
- ¿A qué atribuyen los fracasos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si procede)
A la falta de esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibe
A la mala suerte
- Han observado dificultades en (indicar varios, si procede):
Atención/ concentración Memoria Razonamiento
Organización Lectura y escritura Expresión oral
Comprensión oral Habilidades matemáticas Percepción
Relaciones sociales Autoestima Expresión emocional
- ¿Hace su hijo/a alguna actividad extraescolar?
____________________________________________________________
Aspecto personal / emocional:
- Nivel de autoexigencia:
______________________________________________________________________
- Nivel de tolerancia a la frustración:
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo manifiesta su frustración?
_______________________________________________________________________
- Nivel de autoconfianza:

8. María José de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audición y Lenguaje. Autora del blog http://lapsico-
goloteca.blogspot.com.es
_______________________________________________________________________
- Nivel autoestima:
_______________________________________________________________________
- Nivel de perseverancia:
_______________________________________________________________________
- ¿Asume responsabilidades?
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo es su carácter?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- ¿Qué aspectos valora más positivamente de su hijo/a?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- ¿Qué expectativas tiene con respecto a su hijo?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- ¿Qué expectativas tiene con respecto al tratamiento?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Indique otros aspectos que considere importantes y que no se hayan preguntado en
este cuestionario:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________