Este documento presenta los criterios técnicos para el manejo de personas expuestas al virus rábico. Describe la historia natural de la rabia, su patogenia e incluye protocolos para la clasificación de la exposición, el tratamiento de heridas y la administración de vacunas antirrábicas post-exposición y pre-exposición. El objetivo es mejorar la prevención y control de la rabia humana en el Perú a través de la estandarización de los procedimientos sanitarios.
1. CENTRO DE CONTROL DE ZOONOSIS
DRA: YRIS V.CARPIO BAZAN
CRITERIOS TÉCNICOS PARA EL MANEJO DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RÁBICO VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA DE CULTIVO CELULAR
2. Historia Natural de la Rabia
La rabia es una enfermedad vírica que afecta al sistema nervioso central- Virus altamente Neurotrópico.
Zoonosis que causa una encefalomielitis aguda en todos los animales de sangre caliente incluyendo al hombre; es mortal cuando no se administra tratamiento oportuno.
En el Perú aún el 11,9 % del territorio nacional se encuentra en alto riesgo de rabia urbana y compromete a los departamentos de Puno y Madre de Dios-
Problema de salud pública por su trascendencia, gravedad e impacto social.
3. Historia Natural de la Rabia
Adolescente de 15 años, primera persona en sobrevivir a la rabia sin haber sido vacunada. Hospital de Niños de Wisconsin- Jeanna Giese, ingreso en Octubre con síntomas avanzados de la enfermedad, luego de ser mordida por un murciélago infectado en una iglesia en septiembre.
•No hay tratamiento satisfactorio para la rabia clínica.
•Sin embargo hay casos reportados en la literatura de sobrevida después de inducción de coma.
•30/11/2004 Rabia Humana-sobrevida con tratamiento en EEUU
4. Historia Natural de la Rabia
Aunque todas las especies de mamíferos son susceptibles a la infección del virus rábico,
solamente algunas especies son reservorios importantes
para el mantenimiento de la enfermedad en la naturaleza
5. Historia Natural de la Rabia
•El gato es el segundo reservorio de rabia urbana
Registrándose dos ciclos de transmisión, cuyos reservorios principales son:
murciélago hematófago en rabia silvestre
y perro en rabia urbana
6. Ciclos de Transmisión de la Rabia
CARNIVOROS
SILVESTRES
ZORROS
LOBOS
COYOTES
QUIROPTEROS
M. HEMATOFAGOS
M. FRUGIVOROS
M. INSECTIVOROS
BOVINOS
OVINOS
CAPRINOS
RABIA
ANIMAL
1.- RABIA
SILVESTRE
2.- RABIA
URBANA
RABIA
HUMANA
CARNIVOROS
DOMESTICOS
HERBIVOROS
DOMESTICOS
PERROS
GATOS
HOMBRE
HOMBRE
MOFETAS
SIMIOS
7. Virus de la Rabia
Familia: Rhabdoviridae
Género: Lyssavirus
Especies: Rabia
Cepas:
•Virus Calle: P.I. prolongado y variable, invade G. Salivales - formación C. de Negri.
•Virus Fijo: P.I. más corto (4- 7 d.), no invade G. Salivales, no produce C. de Negri.
Ultraestructura del virus rábico
8. PROPIEDADES FISICO - QUIMICAS DEL VIRUS DE LA RABIA
Muy Sensible
Sensible
Detergentes Aniónicos (Jabones), Bases de Amonio Cuaternario (Cloruro de Benzalconio)
•Bicloruro de Mercurio
•Ácidos Fuertes (Ac. Nítrico)
•Bases Fuertes (Hidróxido de Sodio).
•Luz solar
•L.U.V
•Calor,
•Eter Sulfúrico
• Formalina
• Alcohol Etílico,
• Agua Jabonosa al 20%.
9. Ruta de La Infección del Virus Rábico
1- El mapache es mordido
por un animal rabioso
2- El virus rábico
ingresa al animal
a través de la saliva
infectada
3- El virus rábico se propaga a través de los nervios hacia la médula espinal y encéfalo
4- El virus incuba en el cuerpo del animal por aproximadamente 3 - 12 semanas. El animal no tiene signos de enfermedad durante este tiempo.
5- Cuando alcanza el cerebro, el virus rápidamente se replica, pasando a las glándulas salivales, y el animal comienza a mostrar signos de enfermedad.
6- El animal infectado muere dentro de los 7 días de iniciar la enfermedad
1- El perro es mordido Por un animal rabioso
10. PATOGENIA DE LA INFECCION I
1
•Transcutánea (Mordedura, arañazo).
2
•Epidérmica ( contacto de saliva con Excoriaciones).
3
•Digestiva (Animales Carnívoros, vacunas de administración oral).
4
•Respiratoria (Inhalación de aerosoles).
5
•Por Transplante de Órganos (T. de Córnea). Inoculación (Puerta de Entrada):
11. Por Trasplanté de Órganos Junio, 2004 -Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC).
“Tres personas que recibieron trasplante de órganos de un mismo donante murieron de rabia en EEUU ( Texas, Alabama y Oklahoma)
Los primeros casos conocidos de transmisión de rabia vía el transplante de órganos sólidos”
El donante que vivía en Arkansas (sur) había pasado tiempo antes un examen de rutina que no incluía la prueba de la rabia
Los pulmones, los riñones y el hígado fueron trasplantados el 4 de mayo a cuatro pacientes, de los cuales uno falleció durante la intervención,.
12. PATOGENIA DE LA INFECCION I
Replicación Viral
•Primero: Musculo Estriado
•Segundo; Ganglio Espinal Posterior
13. PATOGENIA DE LA INFECCION II
•Encéfalo
•Ganglio Espinal Posterior (+).
•Metámera Medular
•Nervios periféricos
•Huso Neuromuscular (3 mm/h)
1.Traslación Centrípeta (Invasión de las Neuronas Centrales)
•A través del axón o por contigüidad.
•El virus se localiza en las neuronas de: cornea, piel, páncreas, miocardio, glándulas salivales, etc.
2.Traslación Centrífuga (Invasión de las Neuronas Periféricas)
15. •NTS No 052-MINSA/DGSP-V.01
FINALIDAD
Mejorar las intervenciones sanitarias en la prevención y control de la rabia en el Perú.
OBJETIVOS:
Establecer los criterios técnicos y administrativos para la prevención y control de la rabia en el Perú .
AMBITO DE APLICACIÓN:
Todas las instituciones del Sector Salud, publicas ,privadas y en todos los niveles ,se sujetaran a la presente Norma Técnica de salud ,coordinando sus acciones con el Ministerio de Salud.
17. Flujo grama de Atención de la Persona mordida y del animal mordedor
PERSONA MORDIDA
SERVICIO MEDICO
SI REQUIERE VACUNACION ANTIRRABICA HUMANA REFERIR A ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD O CENTRO ANTIRRABICO DE LIMA
1. ATENCION MEDICA URGENCIA / EMERGENCIA
ANIMAL MORDEDOR
HUIDO/ MUERTO
VIVO
•CONTROL EN :
1.CENTROS ANTIRRABICOS
2.CONTROL AMBULATORIO CENTRO DE SALUD MINSA(TECNICO DE SANEAMIENTO) / DOMICILIO
3.MEDICOS VETERINARIOS HABILITADOS
•CONTROL DEL ANIMAL POR 10 DIAS
•SI MUERE ENVIO DE MUESTRA AL CENTRO ANTIRRABICO DE LIMA/INS
Establecimientos de Salud públicos o privados (puestos, centros ,hospitales ,clínicas, etc.)
DESCONOCIDO
18. A
•TRATAMIENTO DE HERIDA(s)
B
•CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
C
•TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO
ATENCIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RABICO.
19. RELACION ENTRE LOS PERIODOS CLINICOS DE LA RABIA Y LA OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO
Muerte
Períodos Clínicos de la Rabia
Incubación
Pródromo
Estado
Exposición
Días
0
25
32
42
48
54
Tratamiento Pre - Exposición
Tratamiento Post-Exposición
Período A
Período B
Período C
Tratamiento Oportuno
Tratamiento No Oportuno
Tratamiento
Ineficaz
20. A.TRATAMIENTO DE HERIDA(s)
.
Limpieza inmediata con abundante agua y jabón u otro detergente.
La herida no debe ser saturada: mayor infiltración de partículas virales.
Mordeduras graves y profundas: suturas flojas para facilita drenaje.
Antibióticos y Vacuna Antitetánica según el caso.
21. ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN MORDEDURAS POR ANIMALES
DOSIS EN ADULTOS
Medicamento
Concentración
Vía
Forma farmaceútica
Dosis
Frecuencia
Ciprofloxacino (como clorhidrato).
Amoxicilina + Ac. clavulánico.
Dicloxacilina
Eritromicina
500 mg.
500 mg/125 mg
.500 mg.
500 mg.
Oral
Oral
Oral
Oral
Tab.
Tab.
Tab.
Tab.
500 mg.
500 mg. de amoxicilina
500 mg.
500 mg.
c/12 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/6 horas x 7 días
c/6 horas x 7 días
DOSIS EN NIÑOS
Medicamento
Concentración
Vía
Forma farmaceútica
Dosis
Frecuencia
Dicloxacilina
Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
Amoxicilina
Eritromicina
Sulfametoxazol +
trimetoprima
250 mg./5ml
250 mg./62.5 mg
250 mg./5ml
250 mg./5ml
200/40mg/5ml
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Susp.
Susp.
Susp.
Susp.
Susp.
40-50 mg/Kg/día
40-50 mg/Kg/día de amoxicilina
40-50 mg/Kg/día
40-50 mg/Kg/día
8 mg/kg/dia de trimetoprima
c/6 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/6 horas x 7 días
c/12 horas x 7 días
DOSIS EN GESTANTES
Medicamento
Concentración
Vía
Forma farmaceútica
Dosis
Frecuencia
Amoxicilina
Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
Dicloxacilina
500 mg.
500 mg/125 mg.
500 mg.
Oral
Oral
Oral
Tab.
Tab.
Tab.
500 mg.
500 mg. de amoxicilina
500 mg.
c/8 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/6 horas x 7 días
23. LEVE
Lesión (mordedura o arañazo) generalmente única y superficial, localizada en cualquier parte del cuerpo que no sea cara, cabeza ,cuello y pulpejo de dedos de manos y que son ocasionadas por perros o gatos conocidos, sin sospecha de rabia.
B.CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
24. lesiones en cara, cabeza, cuello
pulpejo de dedos de manos
lesiones desgarradas, profundas o múltiples
Con animal agresor localizado (perro o gato) sin sospecha de rabia
B.CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
GRAVE
25. Perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 días de la exposición
Animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc)
Animales con diagnóstico laboratorio positivo a rabia
Animales desconocidos
Contacto de saliva de animal con dx laboratorio positivo a rabia con heridas recientes o con las mucosas
B.CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
GRAVE
26. •cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de manos, múltiples y profundas
•por animales domésticos (perro y gato)con o sin sospecha de rabia.
.
•por animales silvestres susceptibles (murciélagos, monos, zorros, etc),en cualquier parte del cuerpo.
.
EXPOSICIÓNES GRAVES
27. C.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO
Consiste en la administración de suero y vacunas antirrábicas o sólo de vacunas
La indicación depende del tipo de exposición
•Leves
•Graves
Sólo existe dos tipos de Exposición al Virus Rábico:
29. VOLUMEN DE DOSIS
N° DE DOSIS
DÍAS DE APLICACIÓN
VÍA DE APLICACIÓN
POST- EXPOSICION
0.5ml ó
1 ml
05
0, 3,7,14, 28
•Intramuscular
Deltoides
•Menores de 2 años (cara externa muslo)
PRE- EXPOSICION
0.5ml ó
1 ml
03
0, 7,28
•Intramuscular
Deltoides
•Menores de 2 años (cara externa muslo)
•Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben aplicarse por vía IM en región glútea.
•Antecedente de hipersensibilidad a Polimixina B/Estreptomicina /Neomicina
VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVO CELULAR
31. CONTRAINDICACIONES POS EXPOSICIÓN Cultivo Celular
Dada la evolución mortal ineludible de la infección rábica declarada, la vacunación curativa no tiene contraindicaciones.
Embarazo
•Evaluar riesgo/beneficio
•Dada la gravedad de la enfermedad, el embarazo no es una contraindicación.
32. •médicos veterinarios
• trabajadores de Centros Antirrábicos
• personal que trabaja en control de rabia silvestre o zoológico
•laboran con virus rábico en el laboratorio
•personal vacunador de canes
•Personas que viajan a zonas endémicas de rabia
Personas que tienen riesgo ocupacional
CONSIDERACIONES Pre exposición
33. CONTRAINDICACIONES Pre exposición Cultivo Celular
Infección febril grave, enfermedad aguda, brote evolutivo de una enfermedad crónica ,embarazo.
•Se aconseja retrasar la vacunación.
Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de la vacuna.
•Antecedente de hipersensibilidad a Polimixina B/Estreptomicina /Neomicina
34. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS CC
Reacciones locales y benignas
•dolor
•eritema
•prurito
•Induración en el sitio de la inyección
Reacciones generales
•fiebre moderada
•escalofríos
•malestar general
•astenia
•cefalea, mareo
•artralgias, mialgias
•alteraciones gastrointestinales
Excepcionalmente
•reacciones anafilactoides
•Urticaria
•erupción.
•Reacciones Neurológicas
35. VACUNA POST - EXPOSICIÓN CON C.R.L.
ESQUEMA REDUCIDO
VARIABLES
TRATAMIENTO
REFUERZOS
Volumen de dosis
2 cc
2 cc
Número de dosis
7
3
Día de Aplicación
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
10, 20, 60
ESQUEMA CLASICO
VARIABLES
TRATAMIENTO
REFUERZOS
Volumen de dosis
2 cc
2 cc
Número de dosis
14
2
Día de Aplicación
1, 2, 3, 4, ...14
10, 20
SUERO ANTIRRABICO
EQUIVALE
5 DOSIS
Días: 0-3-7-14-28
POST EXP– VACUNA CULTIVO CELULAR
36. Carnet de Vacunación
1.- No abandonar el tratamiento
indicado.
2.- No realizar deporte o cualquier
actividad que demande esfuerzo
físico.
3.- Evitar la ingestión de alimentos
muy condimentados, bebidas
alcohólicas o fumar.
4.- No someterse a cambios bruscos de
temperatura (del frío al calor o
viceversa).
5.- Si presenta algún malestar
consulte de inmediato al Médico de
Servicio.
6.- No ingerir “CORTICOIDES”.
NOTA: Se deben seguir las recomendaciones
hasta 48 horas después de la última dosis de
vacuna. En caso de nueva mordedura
presentar este carné.
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ATENCION INTEGRAL DE SALUD-Nombre:.......................................................
Edad:...........................................................
Dirección:....................................................
H.C. o RPM:...............................................
“ NO ABANDONES EL TRATAMIENTO
PORQUE PONES EN PELIGRO TU VIDA”
RECOMENDACIONES A SEGUIR
CARNÉ DE VACUNACION
ANTIRRABICA HUMANA
EVITE LA RABIA
Nº DNI……………………………………...….
37. Carnet de Vacunación
DOSIS FECHA TIPO/LOTE DOSIS FECHA TIPO/LOTE
01 09-R
02 10-R
03 11
04 12
05 13
06 14
07 15-R
08-R 16-R
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE INICIA EL TRATAMIENTO:...........................................
.......................................................................................................................................................................................................
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE TERMINA EL TRATAMIENTO:...................................
.......................................................................................................................................................................................................
CONTROL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO
Fecha de mordedura: Tipo de vacuna:
38. No aplicar vacunación antirrábica Manejo de la herida
Observación del animal mordedor por 10 días (perros y gatos).
Alta si el animal mordedor paso el periodo de observación.
Si el animal agresor presenta signos compatibles con rabia, muere o desaparece antes de 10 días:
Cultivo Celular (5 dosis)
C.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES LEVES
39. En el caso del contacto de saliva del animal con piel sana independientemente de la condición del animal no requieren vacunación Evaluar situación epidemiológica.
EXPOSICION LEVE
ANIMAL
LOCALIZADO
OBSERVACION DEL ANIMAL (10 DIAS) PERRO O GATO
ANIMAL VIVO
ANIMAL HUIDO
ANIMAL MUERTO
ALTA DEL PACIENTE
EXPOSICION
GRAVE
5 DOSIS
CULTIVO C ELULAR
(
Muestra
LABORATORIO
PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
C.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES LEVES
40. Lesiones en cara, cabeza, cuello
pulpejo de dedos de manos
lesiones desgarradas, profundas o múltiples
Con animal agresor localizado (perro o gato) sin sospecha de rabia
Si muere o desaparece
Completar Cultivo Celular
Si el animal pasa el periodo de observación: suspender vacunación.
Observación del animal agresor hasta el 10mo día de la mordedura
Vacunación hasta el 5to. día de la mordedura (2 dosis CC: días 0-3)
C.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVES
41. Perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 días de la exposición
Animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc)
Animales con diagnóstico laboratorio positivo a rabia
Animales desconocidos
Contacto de saliva de animal con dx laboratorio positivo a rabia con heridas recientes o con las mucosas
5 DOSIS CULTIVO CELULAR
Suero +
5 DOSIS CULTIVO CELULAR
Vacunación Antirrábica
C.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVES
42. EXPOSICION
GRAVE
PERRO O GATO CONOCIDO Y APARENT. SANO
ANIMAL
SOSPECHOSO/CONFIR.
DE RABIA
ANIMAL NO LOCALIZADO O SILVESTRE (*)
VACUNACION HASTA EL 5º DIA (C,C,C,PD,M,P)
MORDEDURA EN ZONAS ALTAS (C,C,C,PD,M,P)
MORDEDURAS
EN OTRAS ZONAS
O CONTACTO
OBSERVACION DEL ANIMAL (10 DIAS) PERRO O GATO
SUERO ANTIRR.
+ 5 DOSIS CC
5 DOSIS CC
5 DOSIS CC
SUERO ANTIRR. + 5 DOSIS CC is
ANIMAL VIVO
ANIMAL HUIDO O MUERTO
ALTA DEL
PACIENTE
CONTINUAR CULTIVO CELULAR
LABORATORIO
PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
Muestra
MORDEDURA
EN ZONAS ALTAS
(C,C,C,PD,M,P)
MORDEDURAS EN OTRAS ZONAS O CONTACTO
(*)evaluar situación epidemiológica de la zona (*) Los animales silvestres deben ser sacrificados /muestra al laboratorio.
C.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVES
43. NO DAR TRATAMIENTO CON VACUNA ANTIRRÁBICA
No se ha demostrado en ningún país de América que participen como reservorio o transmisores en la cadena epidemiológica de la rabia.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO – PIOGENOS VACUNACION ANTITETANICA
Mordeduras Por Ratas o Ratones (Informe Técnico P.N.C.Z.-Norma Técnica Nacional -Rabia)
44. Lesión por mordedura de murciélago hematófago
Generalmente : Lesión única En sacabocado Dolor leve Sangrante
Generalmente :
Lesiones varias
Impresiones dentarias
Dolor agudo
Menos sangrante
Lesión por mordedura de rata
45. Se indica independientemente de:
Edad del paciente.
Tarjeta de Vacunación antirrábica del animal.
Causa de muerte del animal mordedor.
Resultados de Laboratorio del animal agresor.
Tratamiento antibiótico y/o antinflamatorio
VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA
46. Centro de Control de Control de Zoonosis
Telf.4256313
cs_czoonosis@rslc.gob.pe