2. DEFINICIÓN
Episodio agudo y progresivo de tos,
opresión torácica, dificultad respiratoria y
sibilancias, o de la combinación de éstas.
Presencia de Inflamación y obstrucción
reversible de las vías aéreas.
3. Epidemiologia:
Se estima que existen unos 300 millones de
asmáticos en el mundo.
Prevalencia media 4.5%.
La enfermedad predomina en la infancia y
alcanza su punto más alto en la pubertad.
La mortalidad del asma es baja y se ha
calculado en 250 000 muertes anuales en todo
el mundo.
4. ETIOLOGÍA
• Infecciosa
• Alérgico
• Inducido por ejercicio.
• Deterioro de la función respiratoria por fallo
o incumplimiento del tratamiento de base.
6. Factores de riesgo
Factores prenatales.
Factores de riesgo postnatales.
Atopia (alternaría spp, ácaros).
Polución medioambiental.
Infecciones.
Obesidad.
7. PATOGENIA
La contracción muscular, broncoespasmo o bronco constricción
El edema y la infiltración celular de la mucosa (inflamación).
El incremento de la secreción.
• Inervación y presencia de receptores colinérgicos en los músculos bronquiales.
• Estimulación vagal produce broncoespasmo. Edema de la mucosa por
vasodilatación y la hipersecreción de la mucosa.
Sistema colinérgico
• Hay abundantes receptores adrenérgicos en las fibras musculares.
• Inhibe la degranulación de los mastocitos y modula la actividad colinérgica en
ganglios.
Sistema
adrenérgico
• Respuesta TH2: IL-4, IL-5Células, citosinas y
mediadores.
8. Intensa y compleja interacción
de diferentes células y sus
productos de liberación, y
estos son el resultado que
producen daño al epitelio
bronquial diferentes
estímulos, endógenos o
exógenos (virus, polvos,
irritantes, ejercicio. fármacos,
citocinas, fracciones del
complemento u estrés
psicológico).
9. RESPUESTA ALÉRGICA
REACCIÓN INMEDIATA
M E D I A D O R E SIL-5
IL-4
IL-13
II
Th2
CD4+
II
CPA
CelP IgE
B
CC
CC
ALÉRGENO
ALÉRGENO
ALÉRGENO
Eo
REACCIÓN TARDÍA
M E D I A D O R E S
IL-5exceso
Fibro
EOTAXINAS
TNFa, IL4
10. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
- Paroxismo de disnea
- Sibilancias espiratorias
- Tos
- Expectoración
- Angustia
- Taquipnea
- Diaforético
- Taquicardia
Indican
mayor
gravedad
- Cianosis
- Tiros
intercostales
- Sibilancias
inspiratorias o
silencio total
- Pulso paradójico
11. DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
Que desencadenó la crisis
Tiempo de evolución
Tratamiento recibido y respuesta al mismo
(incluyendo dosis y dispositivos utilizados), así
como tratamiento de fondo, tratamientos
recibidos en anteriores ocasiones.
Frecuentación de la urgencia, hospitalizaciones
previas
Existencia de otras enfermedades asociadas que
pudieran agravar su situación.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Saturación de oxígeno,
frecuencia respiratoria y cardiaca,
Signos de dificultad respiratoria (utilización
de músculos respiratorios accesorios)
Nivel de conciencia
capacidad para hablar, llorar o alimentarse
12. MEDICIÓN DEL PICO DE FLUJO ESPIRATORIO
(PEF)
Debe realizarse siempre que sea posible.
A partir de los 5 años.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax
Gasometría capilar (crisis graves con
insuficiencia respiratoria)
Hemograma, PCR, hemocultivo: si hay
presencia de neumonía.
Muestras microbiológicas: detección/cultivo
viral, serología de Mycoplasma.
16. Fenotipos del asma pediátrico.
Según estudios epidemiológicos
• Sibilantes transitorios de comienzo temprano en la infancia
• Sibilantes persistentes de comienzo temprano en la infancia
• Sibilantes persistentes de comienzo tardío en la infancia.
Según el componente atópico
• Asma atópica (At+)
• Asma no atópica (At-)
Según frecuencia y severidad
• Asma persistente leve
• Asma persistente moderada
• Asma persistente severa
• Asma ocasional leve
• Asma ocasional moderada
• Asma ocasional severa
Según las manifestaciones clínicas
Asma clásica con episodios bronco-obstructivos, sibilantes recurrentes
Asma asociada con infecciones virales
Asma variedad tos
Asma inducida por ejercicio
Asma asociada con factores psicosomáticos
Según la exploración funcional respiratoria
Obstrucción reversible intermitente
Obstrucción reversible permanente
De acuerdo con el grado de hiperreactividad bronquial
Según la celularidad
Asma eosinofílica
Asma neutrofílica
17. Categorías de niños sibilantes < de 5
años.
Sibilantes de comienzo tardío/ asmáticos. El asma persiste desde la niñez hasta la edad adulta.
Antecedentes familiares y dermatitis atópica, inflamación persistente de la vía aérea tipo eosinofílico.
Sibilantes persistentes de comienzo temprano (antes de 3 años).Episodios de sibilancias asociados a IRV
(virus sincitial respiratorio),síntomas hasta edad escolar. Inflamación en vía aérea No eosinofílico
Sibilantes transitorios tempranos, superan condición durante 3 años de vida. Asociado a prematurez y
tabaquismo de padres.
19. OXIGENOTERAPIA
Saturación de oxígeno es inferior
al 94% con cánulas nasales o
mascarilla según la tolerancia
AGONISTAS Β-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN
CORTA 1ª elección
Crisis leve o leve-moderada: 1
dosis de 2-4 pulsaciones de
salbutamol en MDI con cámara.
Reevaluación a los 15 minutos de
la administración.
Crisis moderada: 3 dosis de 6-8
pulsaciones de salbutamol en MDI con
cámara, o bien 3 dosis de salbutamol
nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, máximo 1
ml) y suero salino fisiológico hasta
completar 2 ml, administradas con un
intervalo de 20 minutos. Reevaluación a
los 15 minutosde la última dosis.
Crisis grave: 3 dosis de salbutamol
nebulizado (0,03 ml/kg/dosis,
máximo 1ml) diluido en suero
fisiológico hasta completar 2 ml,
nebulizado con oxígeno a 6-8
lpm,administradas con un
intervalo de 20 minutos.
Reevaluación a los 15 minutos de
la última dosis.
20. tratamiento
CONSIDERACIONES GENERALES
Corregir la hipoxemia
Vigilar al paciente y valorar la respuesta al
tratamiento
Asma de riesgo vital:
Crisis graves que requirieron ingreso en UCIP
Hospitalización y/o frecuentación
Los malos cumplidores del tratamiento.
21. CORTICOIDES SISTÉMICOS:
prednisona1-2 mg/kg/día C/12hrs o C/8
hrs.
Dosis máxima de 60 mg/día vía oral
durante 3-5 días.
En las crisis graves :
metilprednisolona
1-2 mg/kg/día i.v., cada 6 horas.
BROMURO DE IPRATROPIO
Niños menores de 12 años ó < 30 kg: 250
μg/4-6 horas.
Niños ≥ 12 años ó > 30 kg: 500 μg/4-6
horas.
22. SULFATO DE MAGNESIO (CRISIS GRAVES)
Dosis: 50-75 mg/kg en bolo, a pasar en 20
minutos (máximo: 2 g) i.v.
HELIOX
combinación de helio y oxígeno
dificultad respiratoria pero que no precisan
mucho oxígeno suplementario.
Se puede utilizar para nebulizar la
medicación.
23.
24.
25. No considera
como
leve al niño afectado de asma
persistente
Asma leve. Es la que presentan la mayoría
de los niños y se caracteriza por episodios
más o menos frecuentes, de corta duración,
con intercrisis asintomáticas. Según
la frecuencia de los episodios, se divide a
su vez en episódica ocasional y episódica
frecuente.
26. Dos formas de enfocar el
tratamiento
escalonado
Ascendente.
Descendente, más utilizada en
la actualidad
27. Tratamiento de los distintas estadíos del asma
Asma episódica ocasional. Debe tratarse
con broncodilatadores ß-adrenérgicos
inhalados, “a demanda”. Cuando el
paciente los necesita con frecuencia
indica que debemos pasar al escalón
siguiente.
Asma episódica frecuente. Medicación de
base continua, preferiblemente corticoides
inhalados a dosis bajas; como alternativa
podemos, dar 6 semanas, con
antileucotrienos o cromonas y si no
logramos el control deseado debemos pasar
a corticoides inhalados a dosis bajas.
Asma moderada sin control adecuado
con dosis bajas de corticoides inhalados
puede precisar dosis medias o añadir un
segundo fármaco (opción preferida hoy en
día) que puede ser un antagonista de los
leucotrienos o un ß–adrenérgico de acción
prolongada. Si el paciente no se controla,
subiremos la dosis de corticoides
inhalados.
Asma grave necesitará usar
corticoides inhalados a dosis altas en
combinación
con otro/s fármaco/s, y en ocasiones,
corticoides orales.
29. puntaje Músculos accesorios sibilancias Grado de disnea
0 No retracciones No sibilancias No disnea
1 Retracciones
intercostales
Sibilancias espiratorias Disnea mínima –
actividad normal
2 Retracciones
intercostales,
subcostales y
supraesternales
Sibilancias espiratorias e
inspiratorias
Disnea moderada –
disminución de la
actividad
3 Retracciones severas y
aleteo nasal
Sibilancias audibles a sin
estetoscopio o silencio
auscultatorio
Disnea severa en reposo
– se concentra en
respirar
Puntaje de 0: no crisis
Puntaje de 1-3: leve
Puntaje de 4-6: moderada
Puntaje de 7-9: severa
Índice clínico de severidad de la crisis
30. Valoración funcional de la crisis
Parámetros Leve Moderado Severo
𝑃𝑎𝐶𝑂2 Disminuida Disminuida Normal o aumentada
pH Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria o
mixta
𝑉𝐸𝐹1 Más del 50% 30% - 50% Menos 30%
PEF Más del 50% 30% - 50% Menos 30%
31. flujo espiratorio
pico (PEF).
es
> 80% leves, del
50-70% en las
moderadas y
menor del 50% en
las graves
inhalador de
dosis medida
(MDI )
32. (salbutamol, 100 mg/dosis, o
terbutalina,
250 mg/dosis) o por vía nebulizada
(habitualmente
0.15 mg/kg (0,03 ml/kg), hasta un
máximo de 5 mg, de salbutamol
solución para
respirador, 5 mg/ml
41. TERAPÉUTICA
Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis Número de dosis en el
inhalador
Salbutamol Ventolin, ProAir, Proventil
AccuNeb
Proventil Repetabs, Vospire ER
Proventil, genérico
Genérico
Inhalador- hidrofluoroalcano
sol. nebulizador
Tabletas de liberación
prolongada
Tabletas
Jarabe
90 ug/disparo
0.63, 1.25 o 2.5 mg/vial; 5mg/ml
4 u 8 mg
2 o 4 mg
2 mg/ 5 ml
200
Levalbuterol Xopenex Inhalador. hidrofluoroalcano
sol. nebulizador
45 ug/ disparo
0.31, 0.63 o 1.25 mg/vial
200
Metaproterenol Alupent, genérico
Alupent, genérico
sol. nebulizador
Tabletas o jarabe
10 o 15 mg/vial; 50 mg/ml
10 o 20 mg; 10 mg/5 ml
Pirbuterol Maxair Inhalador 200 ug/ disparo 400
Agonistas beta adrenérgicos de
corta acción
42. Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis por inhalación (ug) Número de dosis en el
inhalador
Edad paciente
Beclometasona Qvar Inhalador- hidrofluoroalcano 40 u 80 100 > 5
Budesonida Pulmicort Inhalador polvo seco
sol. nebulizador
90 o 180
250 o 500
60 o 120
viales prellenados
> 6
1- 8
Ciclesonida Alvesco Inhalador- hidrofluoroalcano 80 o 160 60 >12
Flunisolida Aerobid Inhalador fluoroclorocarbono 250 100 > 6
Fluticasona Flovent Inhalador- hidrofluoroalcano;
Inhalador polvo seco
44, 110 o 220
50 o 100
120
60
> 4
Mometasona Asmanex Inhalador polvo seco 110 o 220 30, 60, 120 >4
Triamcinolona Asmacort Inhalador fluoroclorocarbono 75 240 >6
Corticoesteroides inhalables
43. Fármaco Nombre
comercial
Presentación Dosis por
inhalación
(ug)
Número de
dosis en el
inhalador
Edad del
paciente
Budesonida
+ Formoterol
Symbicort Inhalador-
hidrofluoroal
cano
80 o 60 + 4.5
ug
formoterol
120 >12
Fluticasona +
Salmeterol
Advair Inhalador
hidrofluoroal
cano
Inhalador
polvo seco
45, 115 o
230 + 21 ug
salmeterol
100, 250 0
500 + 50 ug
salmeterol
120
60
>12
>4
Corticoesteroides inhalables con beta agonistas de larga
duración
44. Fármaco Nombre
comercial
Formulación Dosis (ug) Edad del
paciente
Arformotero
l
Brovana Liquido para
nebulizador
15 por
disparo
Adultos
Formoterol Foradil
Perforomist
Dosis única
Liquido para
nebulizador
12 por
cápsula
20 por
disparo
> 5
Adultos
Salmeterol Serevent sol. (60 dosis
por frasco)
50 por
inhlación
>4
Beta agonistas inhalables de acción prolongada
45. Fármaco Nombre
comercial
Formulación Dosis (mg) Edad del
paciente
Comentarios
Montelukast Singulair Gránulos,
tabletas
masticables
o tabletas
Gránulos 4;
tabletas
masticables
4 o 5;
tabletas 10
Gránulos: 1-
2 ;
masticables:
2- 5 de 4mg;
6-14 de 5
mg; tabletas
>15
Una vez al
día
Zarfilukast Accolate Tabletas 10 o 20 5-11 de 10
mg, > 12 de
20 mg
Una tableta
dos veces al
día
Zileutón Ziflo Tabletas de
liberación
600 >12 Dos tabletas
diarias
Modificadores de los leucotrienos
46. - Terapia anti-IgE (Omalizumab)
- Inmunoterapia
- Evitar la exposición con los alergenos
47. Valoración de respuesta al tratamiento
BUENA RESPUESTA:
– Mejoría clínica.
– Saturación de O2 > 95% con aire ambiental.
– PEF > 80% (si estuviera indicado).
El paciente se deja en observación durante 1
hora.
Si la respuesta inicial se mantiene, se remite al
domicilio.
RESPUESTA INCOMPLETA: RESPUESTA INICIAL
BUENA, PERO NO MANTENIDA
DURANTE EL TIEMPO DE OBSERVACIÓN
– Escasa mejoría clínica.
– Saturación de O2 de 91-95% con aire ambiental.
– PEF 60-80% (si estuviera indicado).
Se administran 3 dosis con intervalo horario de
salbutamol nebulizado con bromuro de ipratropio y
corticoides orales, si no se hubieran administrado
antes. Se evalúa a los 15 minutos de la última dosis.
Si, al cabo de las 3 horas de tratamiento, la respuesta
es buena, se puede dar el alta. Si no es así, se
ingresará en planta.
Se considera que la saturación de O2 < 92% es un
buen predictor de la necesidad de ingreso.
tras 15 minutos de la última dosis
48. RESPUESTA MALA: EMPEORAMIENTO INICIAL EN
MENOS DE UNA HORA, O TRAS
UNA RESPUESTA INCOMPLETA
– Nula mejoría o empeoramiento.
– Saturación de O2 ≤ 90% con aire ambiental.
– PEF < 60% (si estuviera indicado).
Se administran las 3 dosis de salbutamol
nebulizado con intervalo horario, con
corticoides sistémicos y bromuro de
ipratropio si no los había recibido.
Si al cabo de 1 hora la respuesta fuese buena
se procede al ingreso en planta.
Si la respuesta fuese incompleta o mala se
procederá al ingreso, valorarando la
necesidad de ingreso en UCIP.
49. CRITERIOS DE ALTA
El tratamiento administrado.
• El tratamiento a seguir, con dosis e intervalo
de administración. Si el
paciente estuviese recibiendo corticoides
inhalados se valorará aumentar la dosis hasta
que sea controlado por su pediatra.
• Los signos y síntomas a observar por los
cuidadores que indiquen empeoramiento y
necesidad de volver a urgencias.
• Recomendación de que acuda a su médico
en las siguientes 24-48 horas.
Previo al alta debemos valorar
cuidadosamente:
– Cuidadores responsables.
– Comprobación de que las técnicas de
inhalación se aplican correctamente.
– Facilidad de acceso al hospital.
– Comprobación de acceso a la medicación y,
en caso contrario, facilitarla.
50. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
• Falta de respuesta o respuesta incompleta
tras el tratamiento completo.
• Respuesta incompleta con mejoría en las
crisis graves.
• Imposibilidad/incapacidad para el manejo
domiciliario de la crisis.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP
criterios de gravedad:
• Flujo pico < 40-50%.
• Frecuencias cardiaca y respiratoria en
aumento.
• Uso importante de la musculatura accesoria.
• Disnea grave.
• Disminución de ruidos respiratorios con
aumento de insuficiencia respiratoria.
• Obnubilación y letargia.
• Retención progresiva de CO2 o SatO2 < 90% o
PaO2 < 60 con FiO2 0,6.
• Presencia de complicaciones: neumotórax o
neumomediastino.
51.
52. Bibliografía
Rodríguez U., Mejía G.,(2009). Guias de pediatría practica basadas en la
evidencia.(2ed.).México: panamericana. Pp 205-213, 217-222.
Amparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Protocolos terapéuticos en el asma
infantil.
