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Síndrome da angústia respiratória aguda (sara) reriew

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SINDROME DA ANGUSTIA RESPIRATORIA DO ADULTO

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Síndrome da angústia respiratória aguda (sara) reriew

  1. 1. S T E P H A N Y L U K E N I C A R V A L H O E S I L V A I N T E R N O D E M E D I C I N A I N T E N S I V A VM PROTECTORA NA SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)
  2. 2. CONCEITO AECC de Berlin em 2012, a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é = uma síndrome clinica caracterizada por: Insuficiência respiratória de instalação aguda, Infiltrado (edema pulmonar) bilateral NOVO ao Rx, Hipoxemia grave: relação PaO2/FIO2 ≤ 300; Na ausência de hipertensão atrial esquerda/Poap ≤ 18 mmHg Na presença de um fator de risco para lesão pulmonar.
  3. 3. NOVA DEFINIÇÃO/2012
  4. 4. JAMA. 2012;307(23):2526-2533. doi:10.1001/jama.2012.5669 NOVA DEFINIÇÃO BERLIN/2012
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA • Incidência anual: 60/100,000, 20% dos pacientes de UCI têm critério. • Morbilidade / Mortalidade: 26-44%. • Os principais factores para letalidade são a idade, pior classificação nos índices prognósticos (APACHE II, SOFA, SAPS), relação Pao2/Fio2 Hofnanian. A. Estratégias ventilatórias na síndrome do desconforto respiratorio agudo. Paciente crítico, diagnóstico e tratamento, Hospital Sírio Libanês
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA É uma entidade clínica grave que propicia: • Estadia prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI), • Limitações funcionais importantes na alta, afetando principalmente a atividade muscular, • Redução da qualidade de vida, podendo persistir por, pelo menos, um ano após a alta hospitalar.
  7. 7. FISIOPATOLOGIA Lesão da membrana alvéolo-capilar e microtormboses  aumento da sua permeabilidade: • Extravasamento de líquido e proteinas  edema intersticial e alveolar • Afluxo de neutrófilos e fibroblastos para o território pulmonar, • Liberação de proteases, colagenases e elastases, relacionada a agressão à membrana celular, • Em resposta verifica-se aumento da atividade pró-coagulante, com deposição de fibrina  fibrose, alterações tardias vistas na SARA
  8. 8. CAUSAS DE SARA • Lesões Diretas Lesão do pulmão a partir do epitélio alveolar - SARA primária: • Aspiração • Infecções pulmonares difusas • Infecções gerais (sepse) • Quase afogamento • Embolia gordurosa • Inalação tóxica • Trauma pulmonar
  9. 9. CAUSAS DE SARA • Lesões Indiretas Extra-pulmonares: • Lesão do pulmão a partir do endotélio capilar • SARA secundária • Sepse • Falência de múltiplos órgãos • Politrauma • Choque (hemorrágico, séptico, cardiogênico, anafilático) • Hipertransfusão • Circulação extracorpórea • Politraumatizado • • Politransfusão • • Grandes queimados • • Pancreatite • • “By-pass” cardiopulmonar • • Intoxicação exógena • • Coagulação intravascular, • disseminada • • Excesso de fluidos
  10. 10. PRINCIPAIS CAUSAS Pneumonia 35% ARDS network N Engl J Med 2000; 342:1301
  11. 11. FASES DO SARA • Fase I ou exsudativa, primeiras 24 a 48 horas Caracterizada pelo: • Extravasamento de líquido e proteinas  edema intersticial e alveolar • Presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória
  12. 12. • Fase II ou proliferativa, 48 horas ao 6º dia • Migração de neutrófilos e fibrobastos por quimiotaxia intensa, produção de fibrina e mediadores inflamatórios. • Constituição da fibrose pulmonar precoce • Ocorre as principais complicações infecciosas e barotraumas • Intensa taquipnéia e dispnéia • Diminuição da complascencia pulmonar • Shunt pulmonar elevado (PERFUSÃO SEM VENTILAÇÃO) • PaCo2 começa a elevar-se
  13. 13. • Fibrose pulmonar • Fase de anormalidades severas • Hipoxemia grave • Não responde ao tratamento • Shunt pulmonar elevado • Acidose respiratória e metabólica extrema FASE III OU FIBRÓTICA 7º DIA EM DIANTE
  14. 14. TRATAMENTO Corticóides Suporte nutricional Antibióticos (se indicado) Sedação e curarização (garante ventilação adequada e reduz o consumo de O2 geradp pela agitação do paciente) *Meduri GU, Kohler G, Headley S, Tolley E, Stentz F, Postlethwaite A. Inflammatory cytokines in the BAL of patients with ARDS. Persistent elevation over time predicts poor outcome. Chest 1995; 108(5):1303-1314. (2) Meduri GU, Headley AS, Golden E, Carson SJ, Umberger RA, Kelso T et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280(2):159-165.
  15. 15. USO DE CORTICÓIDES • Existe um protocolo para o uso de corticoides no SARA: • O paciente deve ter domonstrada a ausência de qualquer infecção. Se necessário realizar lavado broconalveolar para confirmação. • Não devem ser iniciados 7 dias e em 28 depois da • O paciente não deve ter história de gastrite ulcerativa ou HAD.
  16. 16. TRATAMENTO • REGIME DE CORTICÓIDES (Metilprednisolona): • DOSE DE ATAQUE dose 2mg/kg • Depois 2mg/kg/dia, 1 a 14 • Depois 1mg/kg/dia, 15 a 21 • Depois 0.5mg/kg/dia, 22 a 28 • Depois 0.25mg/kg/dia, no dias 29 e 30 • Final 0.125mg/kg nos dias 31 e 32.
  17. 17. TRATAMENTO • A ventilação mecânica na Síndrome é um procedimento terapêutico: • Quase sempre necessário • Ajuda a diminuir a taxa de mortalidade • Mantém oxigenação e a ventilação
  18. 18. VMI  Uso de baixo volume corrente (6ml/kg of ideal body weight ) contra volumes convencionais(12ml/kg ideal body weight )  Demonstrou redução significativa na mortalidade. (39.8% versus 31%, P= 0.007)
  19. 19. TRATAMENTO • Objetivo • Causar o mínimo estresse mecânico com a ventilação mecânica. Nunca Pplatô > 30 cmH20; nunca Vt > 6 ml/kg; sempre PEEP suficiente para manter os pulmões abertos, evitando efeitos deletérios do “abre-e-fecha” alveolar e comprometimento hemodinâmico. (*grau de recomendação) • 1. ARDSnet. Disponível em: http://www.ardsnet.org. • 2. Amato MBP, Carvalho CRR et al. III Consenso brasileiro de ventilação mecânica: ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (Sara). Disponível em: www.sbpt.org.br. • 3. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med 2004; 32(1): 250-5. • 4. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75.
  20. 20. • A pressão positiva ao final da expiração (PEEP) deve ser sempre utilizada em pacientes com SARA, sendo grau de recomendação A no III consenso brasileiro de ventilação mecânica, para diminuir o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expiração. (GAMBAROTO, 2006)
  21. 21. TRATAMENTO
  22. 22. ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO • Um estudo comparativo que submeteu durante 28 dias, pacientes ao módulo ventilatório convencional e outro grupo a ventilação mecânica protectora; o Módulo convencional estava associado a maior incidência de barotrauma, mas não houve diferença significativa na mortalidade. • (N Engl J Med 1998;338:347-54.)
  23. 23. TRATAMENTO • Recrutamento Alveolar • Entende-se por recrutamento como o processo de aumento temporário da pressão transpulmonar de modo a vencer a pressão crítica de abertura dos alvéolos. • Temos como indicação o uso da manobra de recrutamento alveolar na fase inicial da SARA (< 72 horas), em atelectasias, situações de hipoventilação alveolar e após intervenções associadas com o desrecrutamento, incluindo desconexões da ventilação mecânica e aspiração endotraqueal. (LAPINSKY & MEHTA, 2013)
  24. 24. SEM RECRUTAMENTO COM RECRUTAMENTO
  25. 25. ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA • GRASSO ET AL (2002), analisaram, em pacientes com SARA, o efeito de baixo PEEP (em torno de 9 cmH2O) e de alto PEEP (ao redor de 16 cmH2O), e no entanto, o segundo grupo obteve recrutamento alveolar significante e aumento na PaO2/FiO2. Já no primeiro grupo, o recrutamento foi mínimo e a oxigenação não obteve melhora.
  26. 26. PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 20
  27. 27. POSIÇÃO PRONA
  28. 28. POSIÇÃO PRONA • Neste estudo, os investigadores descobriram um benefício com relação a todas as causas de mortalidade com a mudança de posição do corpo em pacientes com SARA grave.
  29. 29. POSIÇÃO PRONA • Mecanismos pela qual aumenta a oxigenação: Aumenta a volume inspiratório e expiratório Melhora a ventilação-perfusão Mais eficiente drenagem das secreções.
  30. 30. SECREÇÃO E ASPIRAÇÃO TRAQUEAL • Embora a SARA freqüentemente seja vista como um problema de lesão parenquimatosa, o edema das vias aéreas, o broncoespasmo e a retenção de secreção freqüentemente contribuem para a hipoxemia. • As secreções retidas representam um problema que aumenta a resistência do tubo endotraqueal, risco de infecção, risco de barotrauma e a má distribuição da ventilação. (MARINI, 1999)
  31. 31. • Após a realização da técnica de recrutamento devemos assegurar a não desconexão do paciente ao ventilador mecânico, para que com isso não haja a perda do recrutamento já realizado.
  32. 32. DESMAME DA VENTILAÇÃO
  33. 33. REFERÊNCIAS • 1. ARDSnet. Disponível em: http://www.ardsnet.org. • 2. Amato MBP, Carvalho CRR et al. III Consenso brasileiro de ventilação mecânica: ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (Sara). Disponível em: www.sbpt.org.br. • 3. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med 2004; 32(1): 250-5. • 4. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75. • (N Engl J Med 1998;338:347-54.) • 5. Hofnanian. A. Estratégias ventilatórias na síndrome do desconforto respiratorio agudo. Paciente crítico, diagnóstico e tratamento, Hospital Sírio Libanês
  34. 34. REFERÊNCIAS 6. Terragan PP et al: Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in Acute respiratory distress syndrome. J Resp Crit Care Med. 2007; 175: 160-166 7. Ware LB, Matthay MA: The Acute Respiratory Distress Syndrome. New Engl J Med. 2000; 342: 1334-1349. 8. Young D, et al: High frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med. 2013; 368:806-813.

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