Cetoacidosis diabetica en pediatría COLOMBIA

1. Dra. Lucía Hernández Sómerson
Residente de pediatría
Universidad del Rosario

2. ¿POR QUÉ HABLAR DE ESTO?
• INCIDENCIA :4,6-8,0/
1.000
• DE CADA 100 NIÑOS
MUEREN DE 4 A 10.
Barrego, N. Epidemiologia de la diabetes en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 08/01/2013

3. PANORAMA NACIONAL
Barrego, N. Epidemiologia de la diabetes en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 08/01/2013

4. PANORAMA NACIONAL
Barrego, N. Epidemiologia de la diabetes en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 08/01/2013

5. PANORAMA MUNDIAL
Barrego, N. Epidemiologia de la diabetes en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 08/01/2013

6. DEFINICIÓN DE CETOACIDOSIS
DÉFICIT PROFUNDO DE INSULINA CARACTERIZADO POR :
1. HIPERGLICEMIA (250* mg/dL [11.1 mmol/L])
2. ACIDOSIS(pH sérico 7.3, bicarbonato <15 mEq/L [15
mmol/L])
3. EVIDENCIA DE ACUMULACIÓN DE CETOÁCIDOS (medición
sérica o en orina de cetonas, aumento de anion gap).
Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.
35-40% de los niños y adolescentes al momento del diagnóstico de la diabetes
Disbalance
hidroelectrolítico
:
Potasio, fosforo y
magnesio
VÓMITO:
Anion Gap: >10
DESHIDRATACIÓN
Osm:300-330
mOsm/Kg

7. FISIOLOGÍA
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Insulina, glucagón y Diabetes Mellitus. 11 Ed. Cap 78. Elsevier Health Sciences, 30/08/2011
ANABOLISMO CATABOLISMO
Insulina
testosterona
Glucagón
Cortisol- GH
adrenalina
β-oxidación
Ácidos grasos
catabolismo
de proteínas
Glucogénesis
lipogénesis
Síntesis
proteica
Glucólisis:aerobia o
anaerobia

8. FISIOLOGÍA
SÍNTESIS DE INSULINA SECRECIÓN DE INSULINA
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Insulina, glucagón y Diabetes Mellitus. 11 Ed. Cap 78. Elsevier Health Sciences, 30/08/2011

9. Descargado de hospitalwebquest.wikispaces.com 21-5-13

10. FISIOLOGÍA
LA INSULINA Y SU PAPEL
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Insulina, glucagón y Diabetes Mellitus. 11 Ed. Cap 78. Elsevier Health Sciences, 30/08/2011
CAPTACIÓN DE GLUCOSA
CAPTACIÓN DE AMINOACIDOS
SÍNTESIS PROTÉICA
SÍNTESIS DE GLUCÓGENO
LIPOGÉNESIS
GLUCONEOGÉNESIS
LIPÓLISIS
CETOGÉNESIS

11. FISIOPATOLOGÍA DE LA CETOACIDOSIS
Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.
Absoluta
Relativa
Debut,
interrupción
omisión
acetoace
tato y β-
hidroxibut
irato);

12. FISIOPATOLOGÍA DE LA CETOACIDOSIS
Descargado de http://www.scp.com.co/ArchivosSCP/27congreso/memorias/salon4/29/player.html 20-5-13
Clasificación de severidad

13. Y LLEGA EL PACIENTE A URGENCIAS…

14. MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Náuseas
Vómito
Dolor abdominal
Disnea
Mialgias
Anorexia
Cefalea
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Hipotermia
Respiración de
Kussmaul
(hiperpnea)
Aliento cetónico
Hiporreflexia
Hipotonía
muscular
Deshidratación
Movimientos
oculares
descordinados,
¿CÓMO NOS LLEGA EL PACIENTE?
Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CEFALEA
VÓMITO RECURRENTE
BRADICARDIA
HIPERTENSION
DESATURACIÓN
CAMBIOS EN EL
EXAMEN
NEUROLÓGICO
Inquietud
Irritabilidad
Somnolencia
incontinencia
parálisis de los nervios craneales
Respuestas pupilares anormales,
Posturas anormales
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16. DIAGNOSTICO
• CLÍNICO
• PARACLÍNICO
-GLUCOMETRÍAS -GLICEMIA CENTRAL –HbA1C
-ELECTROLITOS SÉRICOS COMPLETOS
-FUNCIÓN RENAL-UROANÁLISIS
-CUERPOS CETÓNICOS EN SANGRE Y ORINA
-GASES ARTERIALES-VENOSOS
-EKG
-¿INFECCIÓN?: PEDIR LO NECESARIO PARA SU ESTUDIO

17. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hipoglicemia
Sepsis
Uremia
Gastroenteritis con
acidosis metabólica
Acidosis láctica
Intoxicación por
salicilatos
Ingesta de metanol
Encefalitis
Lesiones intracraneales
Evento cerebrovascular

18. METAS DE TRATAMIENTO
HIDRATAR
CORREGIR HIPERGLICEMIA
CORREGIR ACIDOSIS
CORREGIR DISBALANCES ELECTROLÍTICOS

19. 1.TOMAR SIGNOS VITALES- PESO
2.ABCDE DE REANIMACIÓN
3.MONITORIA CONTINUA
4.EXAMEN FÍSICO GENERAL
-ESTA DESHIDRATADO?
-ESTA INFECTADO?
-ESTADO NEUROLÓGICO?
-HAY CETOSIS?
5.TOMAR PARACLÍNICOS
6.HIDRATAR

20. HIDRATACIÓN EN CETOACIDOSIS
1.BOLO SSN 20 cc/kg
2.HOLLIDAY-SEGAR
3. CÁLCULO DE DHT( MANEJAR COMO GII)
• 1ª mitad en primeras 8-12 h, resto en
• 24-48 h
*Si el sodio es normal usar SSN 0,9%, si hay hipernatremia SS
0,45%
*OJO : (se debe corregir el sodio,cada 100 mg/dl de glicemia
por encima de 100 disminuye el Na en 1,6 mEq/lt).
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3
NADA VIA ORAL

21. Completar examen físico :
HAY INFECCIÓN?
• Considerar antibióticos si
es indicado.
• Empezar balance de
líquidos estricto
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

22. Signos vitales 2.
Resultados de gases: si
Ph < 7,25 alertar a UCI y
endocrinología
pediátrica.
Uso de bicarbonato:
manejo en UCIP o por
Experto
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

23. • Bolo 0,1 u/kg IV de insulina cristalina y
continuar con infusión de 0,05-0,1 u/kg/h. Si
glicemia < 250, no dar bolo.
• Empezar infusión a 0,05-0,1 u/kg/h (dilución:
100 cc SSN + 10 U insulina cristalina; 1 cc = 0,1
U) y cambiar líquidos a 50% SSN y 50% DAD 5%
con electrolitos.
• SOLO SE SUSPENDE LA INSULINA SI CESA LA
CETONEMIA Y LA ACIDOSIS
• Si glicemia < 250 o bajando más rápido de 100
mg/dl/h hay que aumentar la infusión de
dextrosa pero no disminuir la insulina tan
rápidamente y evitar
edema cerebral.
INICIAMOS LA INSULINA :
GLUCOMETRÍA +SV 3
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

24. – Si potasio > 5,5 no poner K y esperar nuevo
control.
– K 4,0-5,5 poner 30-40 mEq/lt (utilizar KCL o
fosfato de potasio KPO4 para evitar
hipercloremia o corregir hipofosfatemia).
– K < 4,0 poner 20 mEq/l KCL y 20 mEq/l KPO4.
* La CAD y el tratamiento con insulina
disminuyen el K y el fosfato.
*En las primeras ocho horas corregir mitad con
KCL y mitad con KPO porque el fosfato mejora
la liberación de O2 a los tejidos.
* La hiperfosfatemia produce hipo Ca con tetania.
HIDRATACIÓN CALCULADA +MANEJO DEL POTASIO
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

25. Tiempo 60 minutos:
• Signos vitales 3.
• Glucometría.
• Repetir electrolitos.
• Gases arteriales.
• Cetonemia y
cetonuria.
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

26. • Tiempo 90 minutos:
• Signos vitales 4.
• El paciente debe salir de
urgencias ya sea para
piso, si está estable, o para
UCI. (Usualmente
con goteo de insulina van a
UCI).
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

27. PRIMERAS 6 HORAS Y CAMBIO DE INSULINA
• Glucometría cada hora.
• Gases venosos.
• Glicemia central.
• Electrolitos cada dos horas.
• Cetonuria con cada orina
o en UCI con sonda vesical
cada hora (retirar sonda
vesical a las 24 h).
• Cetonemia cada cuatro
horas. • Monitoreo cardíaco
continuo.
Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3

28. Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.
INSULINOTERAPIA

29. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• HIPOFOSFATEMIA: SOLO SE REPONE CUANDO P <1mg/dl O
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- RIESGO DE HIPOCALCEMIA
• BICARBONATO: PRODUCE ACIDOSIS PARADÓJICA EN LCR E
HIPOKALEMIA
- SOLO EN ACIDOSIS SEVERA 1–2 mmol/kg X60 min
• ¿CUANDO INICIO LA DIETA?:
PACIENTE HIDRATADO , pH > 7.3 , glicemia <200 mg/dl y HCO3
<18
Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.

30. COMPLICACIONES
• EDEMA CEREBRAL
• 40% DE LAS TAC’S SON NORMALES AL INICIO
POSTERIORMENTE MUESTRAN EDEMA ,
HEMORRAGIAS O INFARTOS
• ¿QUIENES TIENEN MAS RIESGO?
• ACIDOSIS SEVERA,NEUROLÓGICOS, HIPONATRÉMICOS.
• TRATAMIENTO : MANITOL 0.25–1.0 g/kg, SS 3%5–10
ml/kg EN 30 min, , INTUBACIÓN NO
HIPERVENTILACIÓN
Muir, Andrews et. Al. Cerebral Edema in Childhood Diabetic Ketoacidosis. Diabetes care. Vol 27, Num 7, July 2004

31. PREVENCIÓN
• EVITAR OMISIÓN DE TRATAMIENTO
• ENSEÑANZA PSICOSOCIAL
• EDUCACIÓN AL PACIENTE
• CENTRO DE EMERGENCIA CERCANO
• CONSECUCIÓN ANTICIPADA DEL MEDICAMENTO
• MÉTODOS DE MEDICIÓN EN CASA
• CONSIDERACIÓN ESPECIAL EN EL ADOLESCENTE, PSIQUIÁTRICO O
NEUROLÓGICO.
• LÍNEAS TELEFÓNICAS DE APOYO
• SUPERVISIÓN DE LOS PADRES
Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.

32. POR ÚLTIMO…
Natalicio Frederik Grant Banting
Sede Principal: Diagonal 39A Bis No. 14 - 78, Teusaquillo, Bogotá,
Colombia
Tels: (+57) (1) 7 440888

33. BIBLIOGRAFÍA
• Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care,
Vol 29, Num 5, May 2006.
•
• Cooke D, and Plotnick L. Management of Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatr. Rev.
2008;29;431-436
•
• Coll , M y Durán P. Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría. CCAP Volumen 7 Número 3
•
• Barrego, N. Epidemiologia de la diabetes en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 08/01/2013
• Muir, Andrews et. Al. Cerebral Edema in Childhood Diabetic Ketoacidosis. Diabetes care. Vol 27, Num 7, July 2004
•
• Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Insulina, glucagón y Diabetes Mellitus. 11 Ed. Cap 78. Elsevier Health
Sciences, 30/08/2011