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Talleres asma 2015. entender la enfermedad y peak flow

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Actualización en asma y peak-flow

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Talleres asma 2015. entender la enfermedad y peak flow

  1. 1.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Taller  de  ASMA   Empecemos  por  entender               la  enfermedad   Lucía  Gorreto   Miguel  Román  
  2. 2. Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el que están implicadas varias células. La inflamación crónica produce un aumento de la hiperreactividad bronquial que genera episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o por la mañana temprano. Estos episodios están generalmente asociados con una obstrucción bronquial generalizada y variable que suele ser reversible bien espontaneamente o con tratamiento DEFINICIÓN DE ASMA
  3. 3. Famosos asmáticos
  4. 4. DESARROLLO DE ASMA Factores del huésped Ø  predisposición genética Ø  atopia Ø  hiperrreactividad bronquial Ø  género Ø  raza Factores ambientales Ø  alérgenos Ø  factores ocupacionales Ø  tabaco Ø  polución Ø  infecciones respiratorias: hipótesis de la higiene Ø  Parásitos Ø  talla familiar Ø  dieta y fármacos Ø  obesidad
  5. 5. IMPORTANCIA DEL ASMA Global: aumenta la prevalencia en todo el mundo Pacientes: es causa significativa de morbilidad y mortalidad Sociedad: mayor carga del coste sanitario Profesionales: los pacientes necesitan continuos cuidados médicos
  6. 6. Absentismo laboral o escolar en el último año debido al asma 0 10 20 30 40 50 60 Total Reino Unido Francia Alem ania N oruega Suiza España Italia Adultos Niños
  7. 7. ASMA Prevalencia 5 - 10% de la población mundial
  8. 8. Preguntas ante la sospecha de asma ¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”? ¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte? ¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con animales o plantas)? ¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso? ¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran más de 10 días? ¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para estos síntomas? ¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?
  9. 9. SIGNOS Y SÍNTOMAS n  Disnea n  Sibilantes n  Tos n  Opresión torácica Juntos o aislados Persistentes o en crisis Empeoran por la noche o de madrugada
  10. 10. Métodos para la medición de la inflamación bronquial "   Biopsia bronquial "   Lavado broncoalveolar (BAL) "   Estudio de esputo inducido: "   PCE "   eosinófilos "   otras células inflamatorias "   En sangre: "   Eosinofilia, "   Proteina catiónica de eosinófilos (PCE) "   Moléculas de adhesión, "   En aire exhalado: "   Óxido nítrico (NO) "   Monóxido de carbono (CO)
  11. 11. El “ Marcador ideal” debería: n  Determinarse con una técnica sencilla n  Correlacionarse con los demás parámetros del asma n  No ser invasivo n  Resultado de la prueba rápido n  Ser reproducible n  Ser barato n  Evidencia de utilidad clínica
  12. 12. Esputo inducido n  Con inhalación de salino hipertónico n  En asma hay un aumento del porcentaje de eosinófilos y de la concentración de ECP, MBP, EDN, triptasa e IL-5 n  Los marcadores de inflamación eosinófila en muestras de esputo inducido se correlacionan con parámetros de función pulmonar y con respuesta a metacolina; n  FACILITA INFORMACIÓN SOBRE LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS QUE SE PRODUCEN EN EL ASMA
  13. 13. Condensado exhalado n  Mediante unos sistemas de filtrado se condensan las partículas existentes en el aire exhalado n  En asma hay un aumento del porcentaje de muchos marcadores inflamatorios y de stress oxidativo que son cuantificables –  H2O2 –  nitrosotioles y nitrotirosina, –  cisteinil-leucotrienios –  isoprostano –  nitritos y nitratos
  14. 14. ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
  15. 15. Óxido nítrico y asma n  La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico de asma que los test convencionales n  En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados n  La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el tratamiento con corticoides sistémicos Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ; Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999
  16. 16. n  Diagnóstico de asma n  Respuesta a la terapia antiinflamatoria n  Control de la enfermedad n  Predicción de exacerbaciones n  Cumplimiento del tratamiento Óxido nítrico y asma
  17. 17. Pruebas diagnósticas en asma Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora Test terapéutico Hipereactividad Bronquial Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina) Pruebas específicas Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
  18. 18. Realización de pruebas de función pulmonar 54% 69% 35% 20% 11% 20% 65% 57% 13% 9% 18% 13% 27% 31% 26% 20% 29% 19% 41% 28% 38% 41% 21% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% TotalReino Unido Francia Alem ania N oruega Suiza España Italia Nunca No en el último año En el último año En cada visita
  19. 19. Pruebas diagnósticas en asma: Test de metacolina
  20. 20. Otras pruebas en asma: Pruebas alérgicas IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test Ø  Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos permitan recomendar unas medidas adecuadas de control ambiental. Ø  Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene valor diagnóstico de atopia. Ø  La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la historia clínica
  21. 21. Otras pruebas en asma: RX de torax
  22. 22. Pruebas diagnósticas en asma Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora Test terapéutico Hipereactividad Bronquial Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina) Pruebas específicas Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
  23. 23. Muy buenaVariableRESPUESTA A CORTICOIDES NormalPuede estar reducida D.L.CO PositivaNegativa• PBD Gran variabilidadNingunaVARIABILIDAD Rinoconjuntivitis , dermatitis NingunaENF.ASOCIADAS AtopiaTabaquismoA.PERSONALES Sin diferenciasPredominio masculino SEXO Cualquier edad>40 añosEDAD frecuentesinfrecuentesA.FAMILIARES ASMAEPOC
  24. 24. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  25. 25. Puntos clave DIAGNOSTICO • El asma está infradiagnosticada • Generalmente se puede establecer el diagnóstico por la clínica • Los parámetros más útiles para diagnosticar asma son: FVC, FEV1 y FEM, junto a la medida de hiperreactividad • La severidad del asma se clasifica por características clínicas antes del tratamiento o por la medicación requerida para el tratamiento • El estudio alergológico añade poco al diagnóstico de asma, aunque puede identificar factores ambientales contra los que establecer medidas de control • Se debe prestar especial atención al diagnóstico de asma en niños, en individuos con tos recurrente, en ancianos y en expuestos a agentes ocupacionales
  26. 26.   Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y   jóvenes  medicos  de  familia     Peak-­‐flow:  Bueno,  bonito  y   barato,  però...¿lo  usamos?   Lucía  Gorreto   Miguel  Román  
  27. 27. PEAK FLOW: UTILIDAD EN ATENCION PRIMARIA
  28. 28. FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial A mayor inflamación de los bronquios menor será el FEM. ¿Qué medimos con el medidor de peak-flow? velocidad máxima a que se desplaza el aire por las vías respiratorias durante la espiración forzada
  29. 29. TECNICA n  Posición de pie n  Colocar el indicador a cero n  Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle n  Inspirar profundamente n  Sellar los labios alrededor de la boquilla n  No bloquear la salida de aire con la lengua n  Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible n  Realizar la lectura y anotarlo n  Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto
  30. 30. VENTAJAS n  Cómodo n  Pequeño n  Portátil n  Sencillo manejo (niños mayores de 5 años) n  Reproducible en situaciones diversas n  No precisa mantenimiento n  Barato n  Posibilidad de automanejo por el paciente n  No precisa interpretación de resultados
  31. 31. LIMITACIONES n  Depende del esfuerzo realizado n  No da información sobre el estado de las pequeñas vías n  No es útil para otras enfermedades como la EPOC. n  No sustituye a la espirometría n  Aprendizaje de la técnica n  Variabilidad entre distintos aparatos n  Posible descalibración n  Vida útil aproximada de 3-4 años n  No financiable por la S.S.
  32. 32. Cuando no es útil aconsejar un medidor de pico-flujo n  Personas con técnica muy defectuosa n  Asmáticos que no valoren su utilidad n  Aquellos que no sepan interpretar o comprender los resultados n  Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con angustia n  Niños pequeños (< 5 años)
  33. 33. Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo. VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM 660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 FEM l/m Edad en años Talla en cm HOMBRES MUJERES 190 183 175 167 160 175 167 160 152 145
  34. 34. TABLAS DE REFERENCIA Valores determinados por edad y talla. Son valores aproximativos Siempre en un paciente debemos usar su MEJOR VALOR PERSONAL y no el valor de referencia.
  35. 35. MEJOR MARCA PERSONAL n  Medición tras inhalación de B.D. n  Paciente estabilizado y en tratamiento n  Posibilidad de tanda de corticoides orales n  Desconfiar de un valor aislado o de valores < 80% de referencia n  Revisión periódica, sobre todo en niños n  Revisar siempre tras cambio de medidor
  36. 36. UTILIDADES • Utilidad diagnostica Variabilidad Reversibilidad Asma ocupacional • Utilidad en seguimiento Diario del asmático Autocontrol • Utilidad en urgencias
  37. 37. UTILIDAD EN URGENCIAS n  Determinar la gravedad de la crisis n  Valorar la respuesta a broncodilatadores n  Decidir el traslado al Hospital
  38. 38. MANEJO DE CRISIS DE ASMA Signos de extrema gravedad presentes ENVIAR AL HOSPITAL Crisis muy grave Beta-2 adrenergicos inhalados FEM >70% ALTA FEM <70% Repetir Beta-2 FEM <70% Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales FEM <70% FEM <50% Variabilidad <20% FEM >70% FEM 50-70% Signos de extrema gravedad ausentes FEM >70% FEM >70%
  39. 39. UTILIDAD DIAGNOSTICA 1 ESTUDIO DE VARIABILIDAD Sospechas de asma con espirometrías normales Medición durante 2 semanas del FEM matutino y el vespertino FEM min % FEM max > 20%
  40. 40. UTILIDAD DIAGNOSTICA 2 REVERSIBILIDAD administración de un beta2 inhalado en un paciente que llega con clínica asmática. AUMENTO >15% SUGIERE ASMA
  41. 41. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  42. 42. UTILIDAD DIAGNOSTICA 3 ESTUDIO DE ASMA LABORAL n  Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa n  Asociar siempre a periodos sintomáticos
  43. 43. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1 RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
  44. 44. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1 RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
  45. 45. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO DIARIO DEL ASMATICO n  Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la mañana y por la noche, lo siguiente: n  ¿cómo nos sentimos? n  ¿qué medicación hemos utilizado? n  ¿qué factores han desencadenado la crisis? n  ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico del flujo llamado FEM?
  46. 46. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO DIARIO DEL ASMATICO
  47. 47. n  Establecer la mejor marca personal n  Clasificar al paciente n  Detectar casos de asma inestable (de riesgo elevado) n  Valorar la capacidad de reconocimiento de síntomas n  Valorar la respuesta a tratamiento y cambios del mismo n  Valorar posibles factores implicados en el empeoramiento n  Estudio de asma laboral DIARIO DEL ASMATICO (Indicaciones de registros breves) UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
  48. 48. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Total Reino Unido Francia Alem ania N oruega Suiza España Italia Nunca No en el último año En el último año Utilización del medidor de Flujo Máximo (FEM)

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