Este documento presenta una revisión bibliográfica sobre la variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las úlceras por presión. Se analizan 11 guías y protocolos de diferentes regiones de España publicados entre 2003 y 2015, encontrando diferencias en factores como la clasificación de las úlceras, los tratamientos recomendados y los criterios de valoración de riesgo.

1. 1
1. Soldevilla Agreda JJ,
Torra i Bou J-E, Posnett J, Verdú
Soriano J, San Miguel L, Mayan
Santos JM. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las
úlceras por presión en España. Gerokomos [Internet]. Idemm Farma, S.L.; [cited 2016
Jan 4];18(4):43–52. Available from:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2007000400007&lng=es&nrm=iso&tlng=es
1. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou J-E, Posnett J, Verdú Soriano J, San Miguel L, Mayan
Santos JM. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las
úlceras por presión en España. Gerokomos [Internet]. Idemm Farma, S.L.; [cited 2016
Jan 4];18(4):43–52. Available from:
http://scielo.isciii.es/scielo.php
?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2007000400007&lng=es&
nrm=iso&tlng=es
Autora: Vanesa Rostra Ovejero
Tutora: Blanca Notario Pacheco
Trabajo Fin de Grado
Revisión Bibliográfica
Facultad de Enfermería Cuenca
Curso 2015/2016
Variabilidad en la práctica
clínica en el cuidado de las
Úlceras por presión.

2. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
2
ÍNDICE
ABREVIATURAS....................................................................................................................3
RESUMEN..............................................................................................................................4
ABSTRACT.............................................................................................................................4
1.- INTRODUCCIÓN..............................................................................................................6
2.- DESARROLLO.................................................................................................................7
- Definición -........................................................................................................................7
-Etiología -...........................................................................................................................7
-Clasificación de las UPP -................................................................................................7
-Epidemiología. Prevalencia- ............................................................................................9
-Factores de riesgo -........................................................................................................10
-Escalas de valoración de riesgo de UPP-.....................................................................11
-Complicaciones-..............................................................................................................12
-Criterios a cumplir de los apósitos- ...............................................................................12
3.- OBJETIVOS....................................................................................................................13
4.- METODOLOGÍA.............................................................................................................14
5.-RESULTADOS ................................................................................................................16
6.- DISCUSIÓN ....................................................................................................................22
7-. CONCLUSIÓN................................................................................................................24
8.- BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................25
9.-ANEXOS ..........................................................................................................................28
ANEXO I. Puntos más frecuentes de aparición de las upp........................................29
ANEXO II. Escala norton.................................................................................................30
ANEXO III. Clasificación de productos genéricos para el tratamiento de las upp......31
ANEXO IV. Proceso enfermero. ....................................................................................32
ANEXO V. Algoritmo de un plan de cuidados ...............................................................34

3. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
3
ABREVIATURAS
UPP Úlceras por Presión
GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras Por
Presión y heridas crónicas
NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel
EVRUPP Escala de Valoración de Riesgo de Ulceras Por Presión
CSS Centro Socio Sanitario
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
EVA Escala Visual Analógica
PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing
AGHO Ácidos Grasos Hiperoxigenados
GRADE Grading of Recommendations Assessment Development
Evaluation Working Group
NICE National Institute for Health and Care Excellence

4. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
4
RESUMEN
Introducción: Las Úlceras por Presión son consideradas un problema de salud de
primer orden. Tienen una importante repercusión a nivel individual, familiar, social y
sanitario. Pueden agravar el estado de salud del paciente, aumentar su dependencia y
generar una sobrecarga asistencial.
Objetivos: Revisar guías/protocolos para conocer los diferentes procedimientos que
se utilizan en la práctica clínica. Examinar si existe variabilidad en el tratamiento de las
Úlceras por Presión y examinar la disparidad de información entre guías y protocolos.
Metodología: Se trata de una revisión bibliográfica para la obtención de datos, entre
las diferentes guías/protocolos de hospitales públicos de nuestro país, publicados
entre 2003 y 2015.
Resultados: Tras la búsqueda bibliográfica se han analizado 11 guías /protocolos de
distintas regiones de España. Dando como resultados obtenidos diferentes variables
en las cuales podemos observar variabilidad en el cuidado y tratamiento de las Úlceras
por presión.
Conclusión: Al existir numerosas guías/protocolos en cada CCAA, Hospital de
nuestro país, se ha observado que no se consigue una unificación de criterios, lo que
nos refleja una variabilidad en la práctica asistencial en el cuidado y tratamiento de las
Úlceras por presión.
Palabras clave: “úlceras por presión”, tratamiento, apósitos, protocolos, guías,
variabilidad, cuidados.
ABSTRACT
Background: At present, the Pressure Ulcers are considered a health problem of the
first order. They have a significant impact at the individual, family, social and health.
They can aggravate the patient's health status, increase their dependence and
generate a care overload.
The guidelines / protocols are a good instrument in health management, help us make
decisions, recommendations, knowing that follow guidelines in clinical practice.
Objectives: To review guidelines / protocols to meet the different procedures used in
clinical practice. Examine whether there is variability in treating pressure ulcers and
consider the disparity of information between guidelines and protocols.
Methodology: This is a literature search to obtain data between different guidelines /
protocols public hospitals in our country, published between 2003 and 2015.
Results: After the literature search have been analyzed 11 guidelines / protocols from
different regions of Spain. Giving as results of different variables in which we can
observe variability in the care and treatment of pressure ulcers.
Conclusion: As there are numerous guides / protocols in each CCAA, Hospital of our
country, there has been a unification of criteria is not achieved, reflecting we variability
in clinical practice in the care and treatment of pressure ulcers.
Keywords: "pressure ulcers" treatment, dressings, protocols, guidelines, variability,
care.

5. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
5
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
FIGURAS
Figura 1. Categoría de las UPP………………………………………………………...8
Figura 2. Estadiaje de las lesiones según grado y nivel asistencial………………….9
Figura 3. Localizaciones más frecuentes de las UPP…………………………………10
Figura4. Diagrama de flujo………………………………………………………………15
TABLA
Tabla 1. Tabla descriptiva de guías/ protocolos revisados…………………………17

6. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
6
1.- INTRODUCCIÓN.
Son muchos los términos empleados para referirnos a la misma entidad: escaras por
decúbito, llagas, costras, heridas en la cama, úlceras por decúbito, etc. Mal empleadas
en la mayoría de las ocasiones, ya que no todas ellas se producen por decúbito. Por lo
cual, el término más correcto sería úlceras por presión (UPP), que nos hace referencia
al mecanismo fisiopatologico más importante por el cual se originan (1)
.
Las UPP, han estado presentes en la vida del ser humano desde su origen. Son un
problema de salud pública de primer orden, que afecta a miles de ciudadanos de todos
los países. Hoy en día, siguen constituyendo un gran problema en todas las escenas
del cuidado. Tienen un gran impacto en la salud, en la calidad de vida de los pacientes
y sus familiares. A la vez, tienen una gran repercusión en el consumo de recursos del
Sistema de Salud y Socio- Sanitario (2)
.
La aparición de UPP, es un indicador negativo de calidad sanitaria con relación directa
a los cuidados enfermeros. La severidad, el grado y la localización de las UPP,
producen en el paciente dolor, malestar, aumentan el riesgo de complicaciones en su
estado de salud y alarga el tiempo de su recuperación (3)
.
El coste total del tratamiento de las UPP en nuestro país durante un año, asciende a
461 millones de euros, lo que supone cerca del 5% del gasto sanitario anual (2,3)
.
Hoy en día, el interés por las UPP, ha ido incrementando, no sólo hacia la consecución
de un tratamiento eficaz, sino también a la prevención de las mismas, ya que se
estima que el 95% serían evitables.
En la actualidad, el problema de las UPP se centra en la falta de unificación de
protocolos que incluyan factores de riesgo, planes de cuidado y tratamientos. Lo que
genera una gran variabilidad en la práctica clínica (4)
.
Es muy frecuente centrar las actuaciones en la práctica acumulada con los años de
experiencia, pero sin estar validada de forma científica. El desafío se basa en trabajar
de forma sistemática para desarrollar en la práctica clínica las últimas evidencias
científicas disponibles (5).
Actualmente, existen gran diversidad de guías y protocolos, se cuenta con muchos de
ellos para la atención ante UPP pero… ¿son los mismos criterios?, ¿se siguen las
mismas pautas y tratamientos en todos los hospitales ante la misma UPP?
Por ello, el objetivo de este trabajo es revisar las principales guías y protocolos
utilizados en el ámbito nacional. Y examinar las diferencias y la variabilidad entre ellas
para el cuidado y tratamiento de las UPP.

7. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
7
2.- DESARROLLO
- Definición -
Existen múltiples definiciones de las UPP, la mayoría de guías y protocolos citan como
las más acertada la definición de M.J.Almendáriz (6)
: “Lesión de origen isquémico,
localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea,
producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente
al paciente y otro externo a él”.
-Etiología -
La gran mayoría de estas lesiones son producidas por la acción combinada de
factores extrínsecos, entre los que se destacan la fuerza de presión, fricción y
cizallamiento, siendo determinante la relación presión – tiempo (7)
.
Por un lado, el plano duro de las prominencias óseas del paciente y otro, el plano duro
externo a él, que serían los puntos de apoyo; cama, silla u otros objetos (8)
.
o Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel y produce oclusión
vascular, isquemia, hipoxia y necrosis vascular. Es el factor más importante.
o Fricción: La superficie corporal (piel) roza con otras superficies (sábanas,
ropa…) lo cual produce una abrasión en la piel.
o Cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción. Fuerzas paralelas, la
fascia superficial (piel) y la fascia profunda (esqueleto). Ocasionando lesiones
en los tejidos profundos.
-Clasificación de las UPP -
La clasificación de las UPP, se realiza mediante un estadiaje, un sistema que permite
la categorización en base a la profundidad anatómica del tejido que se ha dañado. El
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión (GNEAUPP)
ha recomendado un sistema de clasificación- estadiaje de las UPP, concordante con el
propuesto en la Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), por ser el sistema
más difundido, aceptado a nivel internacional y además en proceso de revisión
permanente (9)
.
Recientemente se han publicado las definiciones internacionales revisadas y el
sistema de clasificación para las UPP del NPUAP y el European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP) donde se menciona como describir el estado de una herida.
Los grupos EPUAP y NPUAP recomendaron que las UPP se dividieran en categorías
de 1 a 4. La categoría 1 puede indicar que el paciente está en riesgo, mientras que la
categoría 4 significa pérdida de tejido de espesor completo. Pasando de ser
nombrados estadios, a su actual clasificación como categorías (10,11,12)
.

8. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
8
 CATEGORIA I
Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre
una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor
también pueden estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez
visible. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en
comparación con los tejidos adyacentes. Puede indicar personas "en riesgo" de
desarrollar una úlcera por presión.
 CATEGORIA II
La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco
profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos.
Figura 1. Categoría de las UPP. Fuente NPUAP (10)
.
También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o
de suero sanguinolento. Otras características: Se presenta como una úlcera superficial
brillante o seca sin esfácelos o hematomas.
 CATEGORIA III
Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible,
pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer
esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La
profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su
localización en la anatomía del paciente. El hueso o el tendón no son visibles o
directamente palpables.
 CATEGORIA IV
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden
aparecer esfácelos. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad
de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según su localización en la
anatomía del paciente. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al
músculo y/o a las estructuras de soporte, pudiendo provocar la aparición de una
osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.

9. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
9
-Epidemiología. Prevalencia-
Hay numerosa información respecto a esta temática, pero es reciente la valoración
epidemiológica en nuestro país. Hasta el año 1999 se tomaba como referencia los
estudios realizados en otros países. Es entonces cuando da lugar la realización del
primer estudio piloto sobre epidemiologia de las UPP en la Comunidad de la Rioja.
Posteriormente, el GNEAUPP ha intentado hacer visible la importancia de un problema
que poco se había estudiado o publicado. Son cuatro los estudios nacionales de
prevalencia de UPP de ámbito nacional que han realizado hasta el momento.
Publicados en los años 2001, 2005, 2009 y 2013. Durante todos estos años se han
obtenido indicadores epidemiológicos que permiten dimensionar el problema de las
UPP en España (13)
.
Figura 2.Estadiaje de las lesiones según grado y nivel asistencial. Fuente
GNEAUPP(13)
.
Este último estudio revela resultados de los datos de la población estudiada en;
Hospitales, Atención Primaria y Centros Socio Sanitarios (CSS).
Las conclusiones muestran que la prevalencia en España en los últimos años no ha
disminuido. Las cifras más altas aparecen en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI). El mayor porcentaje de las lesiones se clasifican en Categoría II. Las zonas más
frecuentes de aparición son el sacro y trocánter. Dos tercios de las UPP, son de origen
Nosocomial. Y por último, existe mayor prevalencia en Centros privados que en los
públicos (13)
.

10. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
10
Las localizaciones más frecuentes en todos los niveles asistenciales (ver Anexo I):
Figura 3. Localizaciones más frecuentes de las UPP. Fuente GNEAUPP (13)
.
-Factores de riesgo -
Existen algunos factores propios del paciente o del entorno que los sitúan como
personas de riesgo de padecer UPP (9,13)
.
Fisiopatológicos:
o Edad: Los ancianos son más vulnerables debido a la perdida de elasticidad de
la piel.
o Lesiones cutáneas: sequedad de la piel o presencia de edema o eritemas.
o Alteraciones nutricionales por exceso o defecto: Como pueden ser estados de
obesidad, delgadez e incluso patologías como la diabetes.
o Trastornos Inmunológicos.
o Trastornos Neurológicos: Accidente cerebro vascular, lesiones medulares,
motoras.
o Trastornos del transporte de oxigeno: Patologías respiratorias.
o Alteraciones del nivel de conciencia: Estupor, confusión, coma.
o Alteración de la eliminación: Incontinencia urinaria/ fecal.
Derivados del tratamiento:
o Tratamiento con inmunosupresores, con sedantes, vasoconstrictores.
o Uso de dispositivos y aparatos: escayolas, sondajes, drenajes, oxigenoterapia,
sujeciones mecánicas.
Situaciones del entorno
o Inmovilidad prolongada.
o Falta de higiene.

11. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
11
o No existencia de protocolos para la prevención.
o Mal uso o nulo de los recursos disponibles.
-Escalas de valoración de riesgo de UPP-
A la hora de valorar el riesgo de cada paciente de sufrir UPP, existen diferentes
escalas de valoración.
Las escalas de valoración para el riesgo de UPP (EVRUPP), son un gran instrumento
para valorar, poder tomar decisiones sobre el tratamiento y cuidado que vamos a
realizar. El hacer un uso reglamentario nos aumenta la calidad de los servicios
prestados al paciente (14,15)
.
Estas escalas, son validas cuando dos o más trabajos demuestran su eficacia. Según
García Fernández FP, et al (16)
Las principales escalas de valoración son:
 Escala Norton (ver Anexo II)
La primera descrita en la literatura. Esta escala considera cinco parámetros: estado
mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico. Es una escala negativa, de
forma que una menor puntuación indica mayor riesgo.
 Escala de Waterlow
Con seis subescalas (relajación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad,
edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular,
déficit neurológico, cirugía y medicación).
 Escala de Braden
La escala de Braden fue desarrollada en 1985 en EE.UU, en el contexto de un
proyecto de investigación en CSS, como intento de dar respuesta a algunas de las
limitaciones de la Escala Norton.
Consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad,
actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas.
 Escala EMINA
Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de
la Salud para el seguimiento de las UPP. Contempla cinco factores de riesgo: estado
mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad. Puntuados de 0 a 3 cada uno de
ellos.
 Escala Cubbin –Jackson
Se trata de una escala de valoración de UPP, desarrollada de forma específica para
pacientes críticos. Consta de diez parámetros en total que puntúan de uno a cuatro
(edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámica,
respiración, nutrición, incontinencia e higiene). Es una escala compleja difícil de
utilizar.

12. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
12
-Complicaciones (9)
-
 Celulitis: Infección que afecta a las partes blandas profundas y que se puede
extender rápidamente. Suele estar causada por Streptococcus pyogenes o
Staphilococcus aureus. Aparece eritema local, dolor y calor. La infección puede
llegar a ganglios linfáticos.
 Osteomielitis: Complicación infecciosa de algunas UPP, que afecta al hueso
subyacente de la lesión. Aparece tras una correcta limpieza y desbridamiento
no cicatrizan correctamente.
 Sepsis: Se muestra con signos como taquicardia, anorexia, letargo,
desorientación. Precisa de atención médica urgente.
 Dolor: Puede estar provocado por la propia lesión y en situaciones como el
roce de la ropa, manipulación del paciente...Si se incrementa puede reflejar
problemas en la cicatrización.
-Criterios a cumplir de los apósitos-
La base fundamental de una rápida y buena cicatrización de UPP es la correcta
elección de un apósito (ver Anexo III). No existe un único apósito para todo tipo de
lesiones, por lo que se debe valorar las características de la lesión y elegir el más
apropiado a cada caso. La norma se basaría en mantener un ambiente húmedo y piel
circundante seca. (16, 17,18)
.
Algunas de las funciones de un apósito “ideal”, fueron descritas por Turner en 1985(17)
que enunció siete criterios a cumplir. Posteriormente se han ido ampliando
-Mantener grado de humedad y temperatura.
-Actuar de barrera antimicrobiana y reducir lesiones perilesional.
-Control y absorción del exudado.
-Permitir intercambio gaseoso.
-Reducir el dolor.
-No producir olores.
-Coste y efectividad adecuado.

13. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
13
3.- OBJETIVOS
 Revisar guías y protocolos para el cuidado y tratamiento de las UPP, y conocer
los diferentes procedimientos que se realizan en la práctica clínica.
 Examinar, si existe, variabilidad en la práctica clínica en el tratamiento de las
UPP.
 Examinar la disparidad de información de guías y protocolos.

14. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
14
4.- METODOLOGÍA.
Este trabajo se basa en una revisión bibliográfica de guías y protocolos publicados en
la red sanitaria pública española, que describen material, escalas y procedimientos
para el tratamiento de las UPP.
La información ha sido obtenida:
- Meta buscador: Google Académico.
- Base de datos: Pub Med.
Otras fuentes:
- Dialnet.
- Ministerio de Sanidad.
- GNEAUPP
Esta búsqueda se ha completado con guías y protocolos de hospitales españoles.
De estas búsquedas se han obtenido publicaciones, artículos y documentos en
castellano y en inglés entre los años 2003-2015.
Las palabras empleadas en la estrategia de búsqueda han sido: “Ulceras por presión,”
tratamiento, apósitos, protocolos, guías, variabilidad, cuidados.
La búsqueda en inglés se ha realizado mediante las palabras: “pressure ulcers”,
treatment, guides, protocols.
Se evaluaron las guías y protocolos y los criterios de inclusión fueron:
o Publicaciones entre los años 2003 y 2015.
o Guías y protocolos en castellano e inglés.
o Las medidas de prevención que se emplean.
o Las diferentes escalas que se utilizan en cada Hospital.
o Exámenes previos al estudio de la lesión.
o El tratamiento que se utiliza en función del grado que presente la UPP.
Como criterios de exclusión fueron:
o Hospitales y CSS fuera del territorio español.
o Centros Sanitarios de la red privada.
o Centros de Atención primaria.
o Guías y protocolos anteriores al año 2003.
o Guías y protocolos que no centrasen sus cuidados en la población adulta.

15. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
15
Artículos identificados potencialmente
relevantes
N= 34
Excluidos por estar
publicados antes del año
2003
N=10
Artículos potencialmente
apropiados para ser incluidos en
el trabajo
N=24
Artículos incluidos en el trabajo
N= 18
Excluidos por ser de Hospitales
y Centros privados
N= 6
Artículos incluidos por su
información útil para cada resultado
N= 11
Excluidos por no mencionar
prevención, valoración de
UPP o tratamiento
N= 7
Figura 4. Diagrama de flujo.

16. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
16
5.-RESULTADOS
Se ha llevado a cabo una revisión sobre tratamientos de las UPP en diferentes
hospitales de ámbito nacional. Se identificaron 34 artículos, de los cuales sólo 11 han
cumplido los criterios de inclusión. Entre los artículos evaluados: 7 son Guías, 3
Protocolos y un Manual de actuación ante tratamientos de las UPP. Las personas a
las que van destinados son adultos ingresados en unidades hospitalarias de la red
pública española.
Como resultado, podemos observar diferencias en cada una de las variables que
hemos estudiado en la tabla 1.
Por un lado, las medidas de prevención se suelen centrar casi siempre en los mismos
aspectos, pero se aplican o le dan una prioridad diferente en cada guía/protocolo.
Sí se unifican criterios de prevención, como el manejo de la presión, la higiene y los
cambios posturales.
Por otro lado, los exámenes previos al estudio de la lesión son muy dispares. Desde
guías /protocolos que realizan una valoración general del estado del paciente,
estudiando solo aspectos más globales, hasta aquellos que realizan una valoración
más detallada, profunda y exhaustiva.
Para los exámenes previos para el estudio de la lesión se utilizan EVRUPP para hacer
una valoración y evaluación de las UPP. Existe gran disparidad, entre ellas las más
nombradas; Norton, Braden, Escala Analógica Visual, EMINA…
En el caso del cuidado y tratamiento, las UPP pueden ser clasificadas según Estadio,
Categoría o Grado. Se especifica cómo se limpia la lesión, de manera esquemática se
nombra el material (apósito) empleado para cada tipo, citando los más importantes en
cada estadio, si se aplican asociaciones de ambos, apósitos secundarios y
tratamientos en caso de infección.
La evidencia científica no se encuentra disponible en cuatro de ellos, por el contrario
los otros siete muestra la evidencia según grado o nivel.
Por lo que se concluye, que la variabilidad en la práctica clínica está presente en cada
una de las variables estudiadas.

17. 17
REGIÓN AUTORES/
INSTITUCIÓN
MEDIDAS DE
PREVENCION
EXAMENES
PREVIOS AL
ESTUDIO DE LA
LESIÓN
EVALUACION
/VALORACIÓN
DE ESCALAS
TRATAMIENTO EN
FUNCION DEL ESTADIO
DE UPP
GRADO DE
EVIDENCIA
Grado Nivel
GOBIERNO
VASCO(19)
2015
Guía de
recomendaciones
basadas en la
evidencia en
prevención y
tratamiento de las
Úlceras por
presión en adultos.
Departamento de
salud Osteba
-Cuidados de la piel.
-Humedad.
-Cambios
posturales.
-Manejo de la
presión.
-Actividad/
movilidad.
-Educación
sanitaria.
-Valoración
integral: Historia
clínica, exámenes
físicos.
EVRUPP
-Braden
-Emina
-Norton
*Cura en ambiente
húmedo como primera
elección.
CATEGORIA II:
Hidrocoloide
*Gran exudado: Alginato
*Infección : Plata
*Mal olor: Carbón.
CATEGORIA II y IV: si ni
cicatrizan colágeno
A
B
C
ARAGÓN
(9)
2013
Subcomisión de
Lesiones por
presión del
Hospital Clínico
Universitario
Lozano Blesa
- Cuidados de la
piel: higiene,
hidratación.
-Exceso de
humedad
.Nutrición e ingesta
de líquidos.
-Superficies
dinámicas.
-Educación
Sanitaria.
-Estado del
paciente al
ingreso
(necesidades de
Virginia
Henderson)
-Factores de
riesgo
-Escala Norton
-Escala Visual
Analógica.(DOLO
R)
-Escala PUSH
(Cicatrización de
las UPP)
-Limpieza suero
fisiológico. NO
antisépticos.
ESTADIO I: Ácidos grasos
hiperoxigenados (ACHO)
ESTADIO II:
Silicona +Hidrocoloide o
Espuma poliuretano.
ESTADIO III:
.No exudado: Hidrogel.
.Exudado: Alginato o
A
B
C
TABLA 1. Descripción de las guías/protocolos incluidos en el trabajo.

18. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
18
Hidrofibra
**Desbridar
ESTADIO IV: .Escaso
exudado: Hidrogel o
Espuma poliuretano.
.Exudado alto: Alginato o
Hidrofibra
**Infección: Plata o
Antibiótico local.
COMUNIDAD
DE
VALENCIA
(20)
2012
Generalitat
Valenciana
Conselleria de
Sanitat
-Exceso de
humedad.
-Higiene corporal.
-Estado nutricional.
-Manejo de la
presión.
-Virginia
Henderson.
-Patrones
funcionales de
Gordon
-Autocuidado
Orem.
-Dominios
taxonomía
NANDA.
Escala de
valoración de
riesgo de UPP
(EVRUPP)
-Braden
-Emina
-Norton
-Hunters-Hill
CATEGORIA III y IV:
Colágeno.
CATEGORIA II, III, IV:
ácido hialuronico.
CATEGORIA III y IV:
carga iónica
*Según exudado: Alginato
hidrofibra en el interior de
la herida.
Apósito secundario:
Espuma poliuretano.
Grading of
Recommenda
tions
Assessment
(GRADE)
Alta
Moderada
Baja
Muy baja
TOLEDO
(21)
2011
Protocolo UPP y
heridas crónicas.
Complejo
Hospitalario de
Toledo.
-Cuidados de la piel.
-Manejo de la
humedad.
-Manejo de la
presión.
Nutrición e
hidratación.
Valoración
general del
paciente.
-Escala Norton
modificada.
Lavar con suero
fisiológico.
-ESTADIO I: AGHO,
Poliuretano.
-Necrótico: Colagenasa.
-Quemadura –Injerto:
silicona.
-Extremidad inferior: plata.
-Exudativa: Alginato
cálcico.
A
B
C
D

19. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
19
CUENCA
(22)
2010
Protocolo de
prevención UPP
Dirección de
Enfermería
Hospital Virgen
de la Luz
-Cuidados de la piel.
-Incontinencia.
-Movilización.
-Educación
Valora:
-Estado físico.
-Estado mental.
-Actividad.
-Movilidad.
-Incontinencia
Ninguna escala Lavar con suero fisiológico
o povidona yodada.
ESTADIO I:hidrocoloide
ESTADIO II: hidrocoloide
extrafino.
ESTADIO III: hidro-
regulador
ESTADIO IV: hidro-
regulador
No disponible
LA RIOJA
(23)
2008
Guía para la
Prevención,
Diagnóstico y
Tratamiento de
las UPP.
-Valoración el
estado de la piel.
-Limpieza y
cuidados locales de
la piel.
-Manejo del exceso
de humedad
(incontinencia,
traspiración,
drenajes).
-Manejo de la
presión.
Valoración de
enfermería
completa.
-Capacidad de
satisfacer las
necesidades
básicas.
-Examen físico.
Tratamiento.
-Evaluación
nutricional.
-Aspectos psico-
sociales.
Escala Braden -Piel integra: AGHO
-Epitelización: Colágeno
-Exudado:
Con infección: hidrogel,
plata.
Mal olor: alginato, carbón,
hidrogel.
-Hipergranulación: Nitrato
de plata, pomada de
corticoides.
-Granulación: hidrogel y
alginato.
-Esfacelo: alginato,
hidrogel.
-Necrótico: colagensa
Alta
Mode
rada
Baja

20. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
20
ALBACETE(24)
2006/2008
Grupo de
Heridas crónicas
del CHUA
-Higiene/hidratación.
-Manejo de la
humedad.
-Manejo de la
presión.
-Superficies de
apoyo (colchones).
-Protecciones
locales.
-Valoración al
ingreso
(necesidades de
Virginia
Henderson)
-Valoración y
descripción de la
lesión.
-Escala de
Norton.
-Cura seca: apósitos
gasas estériles.
-Tratamiento ambiente
húmedo: apósitos
semioclusivos
-Limpieza: NO
antisépticos, NO presión
NI cepillos.
No disponible
BALEARES
(25)
2007
Servei de Salut
de les Illes
Bslears
Subdirección
Asistencial de
Enfermería
-Manejo de la
presión.
-Actividad y reposo
-Superficie de apoyo
según Estadio UPP.
-Alimentación e
hidratación.
-Valoración
integral por
equipo disciplinar
(Escala Braden)
-Escala Braden
ESTADIO I y II:
Hidrocoloide y
Poliuretano.
ESTADIO III y IV.Poco
exudado: Hidrogel
.Exudado: Alginato/
Hidrofibra.
**Mal olor: Carbón activo
**Infección: Alginato
cálcico
I
II
III
JAEN
(26)
2005
Unidad de
formación,
investigación y
calidad.
Guía para el
manejo del
deterioro de la
integridad cutánea
-Manejo de la
humedad.
-Identificar paciente
de riesgo.
-Cambios
posturales.
-Cuidados
generales.
-Modelo de
enfermería
Virginia
Henderson
-Escala EMINA
ESTADIO I: AGHO y
Apósito hidrocelular.
ESTADIO II: Cura humeda
hidrocele y apósito
hidrocelular.
ESTADIO III y IV: poco
exudado……Hidrogel
Más exudado: Hidrofibra
más hidrocelular.
A
B
C

21. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
21
Nivel de Evidencia: El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la
fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica. En 1990, cualquier procedimiento realizado en Medicina, ya
sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador, tiene que estar definido por su nivel de evidencia científica.
Grado de evidencia científica: A, B, C, D, D, E (de buena evidencia científica a deficiente)
Nivel de evidencia científica: I Ensayos clínicos aleatorizados, II-1 Ensayos clínicos sin aleatorización, II-2 Estudios cohortes casos y controles, III Opinión de expertos basada en la experiencia
clínica y estudios descriptivos.
MADRID(27)
Ramón y Cajal
2005
Protocolo UPP.
Hospital
Universitario
Ramón y Cajal.
-Movilidad
-Higiene
-Incontinencia.
-Nutrición
-Protección de las
zonas de riesgo.
Valoración
general con
identificación del
estado de la piel.
-Escala Norton
modificada
-Lavar con Suero
fisiológico.
ESTADIO I: AGHO,
Hidrocoloide
ESTADIO II y III:
-Necrótico; Colagenasa o
hidrogel.
-Infección: alginato cálcico
o plata.
-Mal olor: carbón activo.
-Granulación:hidrocoloides
o hidropolimeros
No disponible
CANTABRIA
(28)
2003
Hospital
Universitario
“Marqués de
Valdecilla”
Área formación y
calidad
- Cuidados de la piel
- Manejo de la
presión: cambios
posturales,
superficies
especiales manejo
de la presión.
- Educación para la
salud.
Valoración de
enfermería del
estado físico,
psíquico y mental
-Escala Braden.
GRADO I: Hidrogel o
Poliuretano.
GRADO II: Exudado
normal; hidrocoloide o
espuma poliuretano.
Exudado moderado;
hidrocelular/alginato
cálcico.
GRADO III y IV:
Necrosis:pomada
enzimática, hidrocoloide.
Ambiente húmedo:
alginato cálcico,
hidrocoloide.
Infección: Plata y Carbón
No disponible

22. 22
6.- DISCUSIÓN
La revisión surge de la variabilidad e incertidumbre que existe en la actualidad a la
hora de realizar un abordaje y tratamiento de UPP, debido a la existencia de guías y
protocolos que realiza cada hospital, cada CCAA y no unifican criterios. Este trabajo
ofrece una revisión sobre las principales guías y protocolos del tratamiento de las
UPP. Hemos podido observar que existen diferencias y variabilidad en la práctica
clínica.
En primer lugar, las medidas de prevención cumplen los mismos criterios en la
mayoría de ellos. Como aspectos importantes todas trabajan con el cuidado de la piel,
el manejo de la presión, control de la humedad, alimentación y nutrición…Al factor que
más importancia dan, debido al gran porcentaje de ser predisponente a favorecer la
aparición de UPP, es al manejo de la presión y la humedad, nombrando actividades
para ello como cambios posturales, protección o superficies de aire alternante. Sólo
cuatro de ellas mencionan la educación sanitaria como un factor a tener en cuenta en
las medidas preventivas.
Tras analizar el tipo de escalas utilizadas y los exámenes previos al estudio de la
lesión, podemos decir que difieren a la hora de trabajar con la misma valoración. Lo
más común es que se realice una valoración integral del estado general del paciente,
trabajando aspectos como; estado físico, movilidad, incontinencia…Sólo cuatro hacen
referencia a una valoración que se apoya en las necesidades de Virginia Henderson, y
una sólo amplía este aspecto nombrando los patrones funcionales de Gordon,
Autocuidados de Orem y la taxonomía NANDA.
Cuando se evalúa el tipo de lesión, se ha observado que se utilizan diferentes
EVRUPP, entre las que encontramos; Norton, Braden, Emina las más utilizadas.
Mencionar que algunas guías/protocolos trabajan de forma conjunta con algunas de
ellas, lo cual nos deja una ventana abierta para no valorar una lesión de la misma
manera, generando así una variabilidad a la hora de su valoración y posterior
tratamiento. Otras trabajan con escalas más específicas y menos mencionadas como
la escala Hunters-Hill.
En los tratamientos es donde más variabilidad encontramos. Se han observado los
mismos criterios para la limpieza de la herida. Mencionan la solución salina por
excelencia y sin fricción. No se recomiendan las povidonas yodadas, ni la utilización de
antisépticos. También coinciden en mantener el lecho de la lesión húmeda y el tejido
perilesional seco, diferenciando entre lesión con o sin exudado.
Las categorías de las lesiones, a veces son agrupados o incluso no mencionadas. Por
otro lado, los apósitos empleados pueden ser a veces los mismos, pero se emplean en
diferentes categorías o los combinan de diferentes maneras. Ante una infección o
lesión que presenta mal olor, se emplean los mismos apósitos, pero difieren en no
utilizar los mismos apósitos secundarios o de sujeción.
Importante resaltar la continuidad de cuidados, no todas las guías y protocolos
registran la frecuencia de cambio o registro de las actividades realizadas.
El grado de evidencia científica, está presente en siete de las once guías estudiadas.
Por último, todas las guías y protocolos deberían basarse en recomendaciones con
nivel de evidencia científica para unificar criterios y evitar la variabilidad en la práctica
clínica.

23. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
23
Un ejemplo de una guía que se realiza siguiendo la última evidencia científica
disponible es la realizada por el National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) (29,30)
, cuyos datos son actualizados de forma sistémica, teniendo en cuenta
tanto el consenso de los profesionales y de los pacientes, como de las últimas
recomendaciones publicadas hasta ese momento, siendo un modelo a seguir en
cuanto al manejo y tratamiento de las UPP por parte de los profesionales sanitarios.

24. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
24
7-. CONCLUSIÓN
Tras ver y comparar la práctica clínica, podemos concluir que existe un alto grado de
variabilidad en el tratamiento de las UPP.
Uno de los motivos se debe al gran número de elaboraciones de guías y protocolos. El
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad en el año 2015 elaboró un Manual
de prevención y tratamiento de heridas crónicas. Posteriormente, hay CCAA que
publican otro diferente y a la par cada hospital elabora el suyo propio.
Todo ello arrastra unas repercusiones en el ámbito de la enfermería. No se realizan
una unificación de criterios y cuidados enfermeros ante los pacientes, dando lugar a
una gran variabilidad en la práctica asistencial. Dicha variabilidad nos lleva a no poder
ampliar o unificar un plan de cuidados de las UPP, lo cual repercute en que tampoco
nos deja valorar nuestros propios resultados.
En definitiva, esto es muy importante desde la perspectiva enfermera, el unificar
criterios en el cuidado y el tratamiento de las UPP, favoreciendo así la continuidad de
cuidados, aumentando la calidad de los mismos y mejorar la atención prestada al
paciente. Por lo que, se debería realizar un único protocolo o guía a nivel estatal, y que
todos los profesionales pudieran tener los mismos criterios y pautas a seguir,
favoreciendo el trabajo sistemático y permitiendo una comparabilidad en cuanto a los
resultados de la práctica clínica.

25. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
25
8.- BIBLIOGRAFÍA
1. Prado A, Andrades P, Benitez S. Úlceras por presión. En: Andrades P. Cirugía
plástica esencial. Santiago de Chile: Universidad de Chile. 2005.1-15.
2. Soldevilla J.J, Torra i Bou J.E, Posnett J, Verdú J, San Miguel L, Mayan J.M. Una
aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las úlceras por
presión en España.Gerokomos.
3. Esperón J.A, Angueira C, Rodríguez M.D.C, Freire M, Fernández M.C. La iatrogenia
como origen de las úlceras por presión en una unidad de cuidados críticos.
Gerokomos.2005;16: 100-108
4. Gálvez C, Mayorga E, Gornemann I, González M.A, Corbacho J.L, Jiménez M.
Prevalencia y factores de riesgo de úlceras por presión. Atención Primaria.2002;
30:357-362
5. García Díaz, Javier; Muñoz Conde, Mercedes; Cabello Jaime, Rafael. Disminución
de la variabilidad clínica a través de la información a referentes en úlceras por presión.
Biblioteca Las casas. 2013;9(1).Disponible en:
http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0689.pdf
6. Zona Noroeste de la Comunidad de Madrid .Protocolo de Gestión Integral en la
Organización del Trabajo Enfermero para la prevención y tratamiento de la herida
crónica cutánea. Comunidad de Madrid.
7. Grupo de trabajo de úlceras por presión de la Rioja. Guía para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de
la Rioja; 2009.
8.- Grupo de heridas crónicas Complejo hospitalario universitario de Albacete. Guía
para el cuidado de las úlceras. Albacete:2006
9.-Subcomisión de lesiones por presión del Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Guía de práctica clínica: Prevención y tratamiento de las lesiones por presión.
Zaragoza: 2013
10. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers [monografía en internet].Edición:
Washington DC: National Pressure Advisore Panel;2009.[acceso 8 Diciembre 2015].
Disponible en: http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Treatment_in_Spanish.pdf
11. National Pressure Ulcer Advisory Panel. National pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury
and updates the stage of pessure injury[monografía en internet].Edición: Washington
DC: National Pressure Advisore Panel; 2016. [acceso 10 Enero 2016]. Disponible en:
http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-
change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-
of-pressure-injury/
12. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Advisory Panel
.Prevención de úlceras por presión [monografía en internet]. Edición: Washington DC:
National Pressure Advisore Panel; 2009. [acceso 15 Enero 2016]. Disponible en:
http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Spanish.pdf

26. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
26
13. Pancorbo-Hidalgo P.L, García-Fernández F.P, Torra i Bou J.E, Verdú J, Soldevilla-
Agreda J.J. Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4º Estudio
Nacional de Prevalencia.Gerokomos.2014; 25:162-170.
14. Comité de úlceras por presión y heridas crónicas. Guía úlceras por presión y
heridas crónicas. Servicio Andaluz de Salud: 2007.
15.Ulceras.net.Úlceras por presión [monografía en internet].Escalas de valoración de
riesgo de Úlceras por presión.1999 [acceso 2 Febrero 2016]. Disponible en:
http://www.ulceras.net/monografico/111/99/ulceras-por-presion-escalas.html
16. García F.P, Pancorbo P.L, Soldevilla J.J, Blasco C. Escalas de valoración del
riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos.2008; 19:136-144
17. Plaza R, Guija R.M, Martínez M.L, Alarcón M, Calero C, Piqueras M.J, Hernández
E. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Rev.Cli.Med.Fam. 2007; 1:284-
290.
18. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía para la prevención y
manejo de las UPP y Heridas Crónicas.Madrid: Sanidad; 2015
19. Osakidetza. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en prevención y
tratamiento de las úlceras por presión en adultos. Osakidetza; 2015. Déposito
Legal:SS-712-2015.
20. Conselleria de Sanitat. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con
úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Valencia: Generalitat Valenciana; 2012.
21. Complejo Hospitalario de Toledo. Protocolo Ulceras por presión y Heridas
crónicas. Toledo: Sescam; 2011.
22. Hospital Virgen de la Luz. Protocolo de Enfermería de Ulceras por Presión.
Cuenca:2010
23. Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) La Rioja. Guía para la Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento de las ulceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de
la Roja; 2009.
24. Grupo de Heridas crónicas del Complejo Hospitalario de Albacete. Guía para el
cuidado de las úlceras. Albacete: 2006
25. Guías de práctica clínica Subdirección Asistencial de enfermería. Prevención para
el tratamiento de las úlceras por presión. Islas Baleares:2007
26. Dirección de Enfermería Unidad de formación, Investigación y Calidad. Guía para
el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad
cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión.
Jaén: 2005
27. Dirección de Enfermería Hospital Universitario Ramón y Cajal. Protocolo de
cuidados de Úlceras por presión.Madrid: 2005.
28. Dirección de Enfermería, área de formación y calidad. Manual de Prevención y
Tratamiento de las úlceras por presión. Cantabria:2003.

27. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
27
29. Pancorbo PL. Actualización de las guías NICE sobre prevención y tratamiento de
las úlceras por presión [monografía en internet].Madrid: Evidencia y
heridas;2013[acceso 2 Febrero 2016]Disponible en:
http://evidenciasyheridas.blogspot.com.es/2013/11/actualizacion-del-las-guias-del-
nice.html
30. NICE. Pressure Ulcers: prevention and management.[Internet]. 2014 [acceso 7
marzo de 2016]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg179

28. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
28
9.-ANEXOS
 Anexo I. Puntos más frecuentes de aparición de UPP.
 Anexo II. Escala Norton. Norton modificada.
 Anexo III. Clasificación de productos genéricos para el tratamiento de las UPP.
 Anexo IV. Proceso enfermero.
 Anexo V. Algoritmo de un plan de cuidados.

29. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
29
ANEXO I. PUNTOS MÁS FRECUENTES DE APARICIÓN DE LAS UPP.

30. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
30
ANEXO II. ESCALA NORTON.

31. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
31
ANEXO III. CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS GENÉRICOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS UPP.
GENÉRICO ACCIÓN APLICACIÓN EXUDADO INFECCIÓN NECROSIS
POLIURETANOS -Regeneración
tisular.
Úlceras Estadio I NO NO NO
ESPUMAS
POLIMÉRICAS
-Regeneración
tisular.
-Absorbente.
Apósito primario
en úlceras y otras
heridas. Apósito
secundario en
otros tratamientos
SI NO NO
HIDROCOLOIDES
-Absorbente
-Desbridante
-Cicatrizante
-Hemostático
UPP
U. Yatrogénica
U. Extremidad
inferior
SI/NO NO NO
ALGINATO CÁLCICO
-Absorbente
-Desbridante
-cicatrizante
-Hemostático
U. Exudativa
UPP
U.Extr. inferior
U. Tumorales
SI SI NO
BIACTIVO CON
CARGA IÓNICA
-Absorbente
-Antioxidante
-Granulación
U. limpias (no
tejido necrótico ni
esfacelos)
SI NO NO
HIDROGELES -Desbridante
autolítico
-Granulación
-Epitelización
Lesiones Qx y
UPP
U. Extr. Inferior
Lesiones
malignas
Quemaduras
NO SI SI
APÓSITO DE PLATA
-Hemostático
-Antimicrobiano
-Absorbente
-Desbridante
-Cicatrizante
UPP
Extr.inferior SI SI SI
APÓSITO DE
CARBÓN
-Desbridate
-Absorbente
-Cicatrizante
-Bactericida
-Inh.de mal olor
UPP y lesiones
infectadas con
mal olor
SI SI NO
ÁCIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS
-Prevención
Protección
Hidratación
Pre úlcera
Lesiones
incontinencia
UPP I
NO NO NO
COLAGENASA Desbridamiento
autolotico
-Granulación
UPP
U.Ext.Inferior
Tejido
necrótico/esfacelar
NO NO SI

32. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
32
ANEXO IV. PROCESO ENFERMERO.
El modelo seleccionado para este proceso enfermero ha sido el de Virginia
Henderson, por ser el más adaptado a nuestro sistema sanitario. El proceso de
actuación se engloba de manera fundamental dentro de las Necesidades de Higiene y
cuidados de la piel, aunque también incluye otros procedimientos como moverse
adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)
Siguiendo la taxonomía II de la North American Nursing Diagnosis Association, para
los Diagnósticos Enfermeros en sus definiciones y clasificaciones, encontramos tres
que se relacionan con las Úlceras por Presión.
(47) Riesgo e deterioro de la integridad cutánea relacionado con una puntuación > 4
escala EMINA o <16 Escala Bradem.
(46) Deterioro de la integridad cutánea relacionados con factores mecánicos (fuerzas
de presión, fricción y/o cizallamiento) y manifestado por la presencia de úlceras por
presión en estadio I o II.
(44) Deterioro de la integridad tisular relacionado con factores mecánicos (fuerza,
presión y/o cizallamiento) y manifestado por la presencia de úlceras por presión en
estadio III o IV.
Criterios de Resultado (NOC)
Para estos diagnósticos y utilizando la Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC), se establecen los siguientes resultados:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Con los siguientes indicadores
de criterio:
Para el diagnostico riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
-110111 Perfusión tisular.
-110113 Piel intacta.
Para el diagnostico de la integridad cutánea:
-110115 Lesiones cutáneas.
(1103) Curación de la herida: por segunda intención. Para el diagnóstico deterioro de
la integridad tisular con los siguientes indicadores de criterio.
-110301 Granulación.
-110321 Disminución del tamaño de la herida
-110303 Secreción purulenta.
- 110307 Eritema cutáneo circundante.

33. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
33
-110308 Edema perilesional.
-110312 Necrosis.
-110314 Fistulización.
Intervenciones (NIC)
Destacar las intervenciones identificadas siguiendo la Clasificación de Intervenciones
de Enfermería (NIC).
-3540 Prevención de las Úlceras por presión. Relacionada fundamentalmente con el
diagnóstico riesgo de deterioro de la integridad cutánea, pero también con evitar el
desarrollo de nuevas lesiones en los otros dos diagnósticos y con el criterio resultado
de integridad tisular.
-3520 Cuidados de las úlceras por presión. Relacionada con los diagnósticos
enfermeros deterioro de la integridad cutánea y deterioro de la integridad tisular y sus
respectivos criterios de resultados integridad tisular: piel y membranas mucosas y
curación de la herida: por segunda intención.
-8100 Derivación. Aunque no se relaciona directamente con ninguno de los
diagnósticos enfermeros antes mencionados, es importante incluirse en los cuidados
que aborden este problema porque las lesiones no entienden de niveles asistenciales.

34. Variabilidad en la práctica clínica en el cuidado de las UPP
34
ANEXO V. ALGORITMO DE UN PLAN DE CUIDADOS