Patologia Robbins Cap 15

1. Tumores de los Intestinos delgado y
grueso
Cap 15: Cavidad oral y tracto digestivo

2. Carcinoma Colorrectal
98% de todos los canceres
en el intestino son
adenocarcinomas
 Incidencia máxima de 6070 años de edad
Hombres están afectados
20% mas que las mujeres
 Riesgo elevado en
personas con HNPCC,
defecto en los genes de
reparación de ADN


3. Incidencia

Influyen
Factores
Ambientales
Fibra
Retención fecal en el
intestino
Esto hace que la flora
bacteriana intestinal se
vea afectada
Practicas
Dietéticas
1. Pobre contenido de fibra vegetal no absorbible
2. Contenido rico en: hidratos de cabrono refinado
y grasas (como las de la carne)
3. Ingestión disminuida de micronutrientes
protectores, como las vitaminas A, C y E

4. 


Acido acetilsalicílico y otros AINE protegen contra
cáncer de colon
La ciclooxigenasa- 2 (COX- 2), es la enzima que se
sobreexpresa en el 90% de los carcinomas
colorrectales y el 40 al 90% de los adenomas
Producción de prostaglandina E2
• Favorece proliferación
de la célula epitelial
•Producción de factor de
crecimiento endotelial
•Angiogénesis

5. Carcinogénesis Colorrectal

Dos vías patogénicas:


Vía APC/β-catenina (o la secuencia adenomacarcinoma)
Vía de los genes de reparación de errores del ADN
(inestabilidad de microsatélites)

6. Vía APC/β-catenina (o la secuencia adenomacarcinoma), Vía de la inestabilidad cromosómica

Inestabilidad cromosómica +
acumulación de mutaciones en
varios oncogenes


80% de los canceres espontáneos de colon
Evolución molecular ocurre por una serie de
estadios morfológicamente identificables
Proliferación epitelial
localizada
Formación de
pequeños
adenomas
Cáncer invasor

7. Correlatos genéticos de la vía adenoma/
carcinoma
Perdida del gen APC supresor tumoral,
Da lugar a cientos de adenomas que progresan hasta
formar cánceres. Deben perderse ambas copias del
gen APC para que se desarrollen adenomas.
Mutaciones de APC están presentes en el 60 al 80%
de cánceres esporádicos del colon


8. Mutación del K- RAS.
El RAS mutado queda atrapado en un estado activado
que proporciona señales mitóticas e impide la
apoptosis.
K- RAS esta mutado en menos del 10% de los
adenomas menores de 1 cm y en el 50% de los
carcinomas


9. Deleción de 18q21
La perdida del gen 18q21 se ha encontrado en el 60 al
70% de los cánceres de colon.
Se han localizado 3 genes en esta región
cromosomica
DCC (deleted in colon carcinoma)
MAS RELEVANTES EN
CARCINOGENESIS DE
SMAD2
COLÓN
SMAD4
TGF-β en la vía de la señalización, la perdida de este
gen puede permitir el crecimiento celular


10. Perdida de P53
Se observa en el 70 al 80% de los cánceres de colon,
estas perdidas son infrecuentes en los adenomas,
por lo tanto sugiere que las mutaciones en p53,
suceden en una etapa mas tardia de la
carcinogénesis colorrectal


11. Vía de los genes de reparación de errores del
ADN (inestabilidad de microsatélites)





Lesión genética de los genes reparadores de ADN
10 al 15% de los casos esporádicos de cáncer de
colon
Pueden desarrollarse a partir de adenomas cerrados
sésiles
Reparación errónea de ADN: MSH2, MSH6, MLH1,
PMS1 y PMS2. Dan lugar al HNPCC
Estado hipermutable, microsatélites inestables,
alteraciones diseminadas

12. Perdida de
heterocigosidad, los
dos alelos están
dañados




TGF-β inhibe el crecimiento de las células epiteliales del
colon
BAX, causa apoptosis
Adenomas serrados sésiles localizados en el lado
derecho del colon exhiben IMS, pueden ser
precancerosos
Mejor pronostico que los de la via APC/ β- catenina

13. Morfología
Colon proximal:
Masas polipoideas, exofíticas. Obstrucción infrecuente
 Colon distal:
Lesiones anulares, circulares, que producen las
denominadas estenosis del intestino en servilletero y
estrechan la luz, los márgenes de la estenosis suelen ser
sobreelevados


15. 
Los carcinomas de colón son microscópicamente
similares, casi todos son adenocarcinomas y secretan
mucina, la cual diseca la pared intestinal y facilita la
extensión del cáncer, empeorando el pronostico

16. Características clínicas
Canceres cecales y de colon derecho se
manifiestan con:
Astenia
Debilidad
Anemia ferropénica
 Las lesiones del lado izquierdo se
manifiestan con:
Hemorragias ocultas
Cambios en el habito intestinal
Malestar con retortijones en el hipogastrio
izquierdo
 La anemia ferropénica en un anciano
significa cáncer gastrointestinal hasta que
se demuestre lo contrario.


17. Tumores
colorrectales se
diseminan
Extensión directa a
estructuras
adyacentes
Metástasis a través
de los linfáticos y
vasos sanguíneos
Los sitios preferidos de metástasis son:
 Los ganglios linfáticos regionales
 Hígado
 Pulmones
 Hueso
 Membrana serosa de la cavidad peritoneal.

18. 
Los carcinomas de la región anal son localmente
invasivos y metastatizan a ganglios linfáticos
regionales y a distancia

Casi el 80% de los tumores malignos del canal
anal son carcinomas escamosos

19. Métodos de detección y diagnóstico de las
neoplasias colorrectales






Tacto rectal
Análisis de fecal para
hemorragias ocultas
Enema de bario
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Tomografía
computarizada

22. Neoplasias del intestino delgado

Responsables del 3 al 6% de los tumores
gastrointestinales, con predominio benigno

Los tumores benignos más frecuentes en el intestino
delgado son:
De la estroma gastrointestinal (mutación en receptor
tirosina cinasa: kit)
adenomas
lipomas
•
•
•

23. Adenocarcinoma del intestino delgado
Tienen patrón circular en servilletero o como masas
polipoideas
 La mayoría de los carcinomas del intestino delgado
surgen del duodeno (incluyendo la ampolla de
Vater).
 Presenta:
Dolores cólicos
Náuseas
Vómitos
Pérdida de peso
 La resección de estos tumores proporciona una tasa
de, el 70% de supervivencia a los 5 años.


24. Otros tumores del tracto gastrointestinal
Tumores de la estroma gastrointestinal (GIST)
Se subdividen en la actualidad en:
a) Tumores que muestran diferenciación de célula
muscular lisa (el tipo más común)
b) Tumores con diferenciación neural
(denominados a menudo tumores del nervio
autónomo gastrointestinal)
c) Tumores con diferenciación dual de músculo
liso/neural
d) Tumores que carecen de diferenciación en
estas líneas.


25. La
mayoría de los GIST tiene una mutación somática
en el gen c-kit (CD 117) que codifica un receptor
tirosina cinasa.
Las
localizaciones preferentes para metástasis de los
tumores malignos son:
Hígado
Peritoneo
El inhibidor de tirosina quinasa,
Pulmones
imatinib mesilato, que se ha
demostrado muy eficaz en el
tratamiento de individuos con
leucemia mieloide crónica, se ha
utilizado con mucho éxito en el
tratamiento de los GIST cuando
tienen mutación en c-kit

26. Linfoma gastrointestinal

Hasta un 40% de los linfomas surge en otras
localizaciones distintas a los ganglios linfáticos, y el
intestino es la localización extraganglionar más
frecuente

Del 1 al 4% de todas las neoplasias
gastrointestinales son linfomas

Los linfomas gastrointestinales primarios no
muestran evidencia de afectación del hígado, bazo o
médula ósea en el momento del diagnóstico

27. Helicobacter pylori
Activación intensa de linfocitos B
y T de la mucosa, esto como
resultado de gastritis crónica

Los linfomas del tracto intestinal pueden originarse
de linfocitos B o T
Hiperplasia policlonal de linfocitos B
Linfoma de MALT

28. Carcinoides

Son tumores derivados de células que generan componentes
bioactivos, particularmente hormonas peptídicas y no
peptídicas

El término carcinoide es una antigua referencia a
carcinomalike que ha persistido durante décadas

Se desarrollan en el páncreas o en el tejido peripancreático,
pulmones, árbol biliar e incluso hígado.

Representan menos del 2% de las neoplasias colorrectales
pero casi la mitad de los tumores malignos del intestino
delgado.
Tumor carcinoide. Se aprecian múltiples
tumores en la unión ileocecal

29. 
La tendencia respecto a una conducta agresiva de
un tumor se relaciona con:
Sitio de origen
Profundidad de invasión local
Tamaño del tumor

Las células de los tumores carcinoides pueden
sintetizar y secretar una variedad de productos
bioactivos y hormonas.

30. Morfología

El apéndice es la localización más habitual de los
tumores carcinoides del intestino, seguido del
intestino delgado (principalmente el íleon), recto,
estómago y colon.


Los que surgen del estómago y el íleon son
frecuentemente multicéntricos, pero el resto tiende a
ser lesiones solitarias.


En el apéndice aparecen frecuentemente obliteran la luz.
Apariencia sólida, amarillenta, en el corte transversal
Notablemente, los carcinoides rectal y apendicular
casi nunca metastatizan.

31. Cualquiera que sea su arquitectura,
las células tumorales son
monótonamente similares, tienen un
citoplasma granular rosado y un
núcleo de redondo a oval moteado
En microscopía electrónica, las células de
la mayoría de los tumores contienen
gránulos
secretores citoplásmicos, ligados a la
membrana, con centros osmófilos
(gránulos de núcleo denso).

32. Características clínicas

Los carcinoides gastrointestinales: son asintomáticos

Los carcinoides gástricos, peripancreáticos y
pancreáticos liberan sus productos directamente a la
circulación sistémica y pueden producir un síndrome de
Zollinger-Ellison por la elaboración en exceso de gastrina

Un síndrome de Cushing producido por la secreción de
hormona adrenocorticotropa, hiperinsulinismo y otros

34. Apéndice
Apendicitis aguda:
Afección abdominal aguda mas frecuente por la que son
reclamados los cirujanos a urgencias
Se asocia con:

Obstrucción
en forma de fecalito
Calculo
Tumor
Bola

de gusanos (Oxyuriasis vermicularis)
La obstrucción y la lesión isquémica favorecen la
proliferación bacteriana con edema inflamatorio
adicional y exudación

35. Morfología
En estadios precoces puede
encontrarse:
El criterio histológico para el
diagnóstico de apendicitis
aguda es la infiltración
neutrofílica de la muscularis
propia
Vasos subserosos están
congestionados
Apendicitis aguda precoz.
La reacción inflamatoria
transforma la serosa brillante
normal en una membrana
opaca, granular roja; esta
transformación significa para
el cirujano una
Apendice esta cubierto por un
exudado fibrinoso. Se muestra
apendice normal para compararlos
(arriba)

36. Apendicitis supurativa aguda
 Según empeora el proceso inflamatorio, hay una
formación de absceso en la pared, junto con
ulceración y foco de necrosis de la mucosa.
Apendicitis gangrenosa aguda
 El compromiso apendicular subsiguiente da lugar
a grandes áreas de ulceración hemorrágica
verdosa de la mucosa, y necrosis gangrenosa
verde oscura en la pared que se extiende hasta
la serosa, se sigue rápidamente de rotura y
peritonitis supurativa.

37. Características clínicas.
1) malestar periumbilical leve
2) anorexia, náusea y vómitos
3) dolor a la palpación en el hipogastrio derecho
4) un dolor profundo constante en dicha localización.
5) Fiebre y leucocitosis
6) Dolor en el hipogastrio derecho

38. Tumores de apéndice
MUCOCELE
Es una dilatación de la luz del apéndice por secreción
mucinosa.
Está causado por una obstrucción no neoplásica de
la luz y se asocia habitualmente con un fecalito en la
luz, que permite la acumulación lenta de secreciones
mucinosas estériles
CISTOADENOCARCINOMAS
Las neoplasias malignas secretoras de mucina
(cistoadenocarcinomas) invaden la pared, permitiendo
que las células tumorales se implanten en la cavidad
peritoneal, que puede llenarse de mucina