Das Brustkrebsmagazin                                           www.mammamia-online.de             Ratgeber 1/2009Das Brus...
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Editorial                                         zeitigen Einschlusskriterien des Deut-     Ich freue mich, dass die Idee...
Vorwort    Auf dem Gebiet des erblichen                 die nach intensiver Diskussion und     Frauen. Oftmals empfinden s...
Einführung in die klinische Diagnos-     und Referenzradiologen zu Wort.        Die jüngste Entwicklung ist die Etab-tik k...
Inhalt                Einleitung    	 3	        Editorial    	 4	        Vorwort    	 6	        Inhalt                1. K...
67	   Nachgefragt        Berücksichtigung der familiären Belastung als Behinderung?        7. Welche Optionen habe ich als...
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1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?Genetische Aspektedes BrustkrebsesErkranken mehrere Frauen in einer       sikos auf s...
Bei ­einer BRCA1-Mutation dürfte das                                                    Unter Verwandten einer (väterliche...
1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?Beispiel in einem solchen Fall keine     Mutation bei einer verwandten             Fa...
Zwölf spezialisierte     Zentren für Betroffene     Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe     hat viel erreicht     ...
1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?                                                                                     ...
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„Mit Hilfe neuer molekulargenetischer       Methoden werden in den kommenden Jahren       weitere ­solcher prädisponierend...
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Klinische Konsequenzen                        einer BRCA2-Mutation haben zum           terer ist allerdings sehr selten). ...
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3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?Pathologische Besonderheitendes erblichen BrustkrebsesMikroskopische Diagnosti...
Brusttumoren, die auf                        Des Weiteren bilden die Tumorzel-       anatomischen Erforschung des Brust-  ...
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?Pathologische Besonderheitendes erblichen EierstockkrebsesVererbungsmodus nich...
Unauffällige Ovaroberfläche. Man erkennt     Seröses Ovarialkarzinom. Die Oberflä-       Muzinöses Ovarialkarzinom. Hier e...
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?Radiologische Besonderheitenfamiliärer TumorenDas radiologische Früherkennungs...
geführt werden. Zu dem Nutzen von            Klinische Untersuchung                 Prozent höher als bei Frauen über     ...
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?                                                        „Die Mammographie ist ...
barer Bestandteil des Screening-             diesem Verfahren ist jedoch, dass        bereits durch ein anderes Verfahren ...
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Mamma Mia! Spezial zum genetischen Brust- und Eierstockkrebs
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  1. 1. Das Brustkrebsmagazin www.mammamia-online.de Ratgeber 1/2009Das Brustkrebsmagazin Komme ich aus einer Krebsfamilie? Informationen für Männer und Frauen zum familiären Brust- und Eierstockkrebs Mit freundlicher Unterstützung durch das Deutsche Konsortium für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“
  2. 2. Dieser Ratgeber zum familiären Brust- und Eierstockkrebs ist all denjenigen Menschen gewidmet, die es durch ihr Einverständnis ü ­ berhaupt erst möglich gemacht haben, dass Wissenschaft und Forschung an ihrem Leben mit diesem Krankheitsbild teilhaben durften ­ beziehungsweise noch haben dür- fen. Mit ihrer Studienteilnahme haben sie die Basis der ­heutigen Standards geschaf- fen. Mögen sich ihre Wünsche, insbesondere die Hoffnung auf wirksame Behandlungs- wege, vor allem aber auf eine effektive und sanfte Prophylaxe bald erfüllen. Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  3. 3. Editorial zeitigen Einschlusskriterien des Deut- Ich freue mich, dass die Idee, das schen Konsortiums für „Familiären bewährte Konzept der Mamma Mia! Brust- und Eierstockkrebs“ für einen in einen umfangreichen Ratgeber zu Gentest gegeben, so folgt quasi eine diesem besonderen Thema zu über- Lawine weiterer Fragestellungen, die führen, auf so viel positive Resonanz es im Vorfeld einer etwaigen gene- gestoßen ist. So halten Sie heute das tischen Testung zu bedenken und erste Mamma Mia! Spezial in Ihren möglichst zu beantworten gilt. Dass Händen. Bei meinen Recherchen es bereits eine Herausforderung sein durfte ich einige interessante Ge- kann, allein die möglicherweise be- spräche mit sehr vielen netten undLiebe Leserin, lieber Leser! troffenen Themen zu kennen, zeigt engagierten Menschen führen und der Umfang dieses Ratgebers. Die ich habe dabei selbst viel gelernt.Komme ich aus einer Krebsfamilie? Kenntnis aller Fakten, aber auch die Dies hat schließlich meinen Blick– Inzwischen weiß ich, dass sich Perspektive hinsichtlich der Optionen, für die anzusprechende Zielgrup-fast jeder Krebspatient diese Frage die sich bieten, falls der Gentest nicht pe dieses Ratgebers geweitet. Ichstellt, der diese Krankheit nicht nur die erhoffte, aber durchaus mögliche würde es deshalb begrüßen, wennam eigenen Leib, sondern auch Entlastung bringt, erlauben meines ihn nicht nur Betroffene und Ratbei seinen nächsten Verwandten, Erachtens überhaupt erst eine fun- S ­ uchende zur Hand nehmen wür-Eltern, Kindern, Geschwistern, Tan- dierte Entscheidung für oder gegen den, sondern auch all diejenigen,ten oder Onkeln erlebt hat. Aber die Durchführung des Tests. die diesen Menschen typischerwei-diese Sorge trifft auch diejenigen se dann begegnen, wenn ihnen di-Familienmitglieder, die gesund sind. Dieser Ratgeber ist chronologisch ese erste Frage (allmählich) in denDiese Ungewissheit für sich allein aufgebaut. So schließen sich für Sinn kommt: „Komme ich aus einergenommen stellt bereits eine große diejenigen, die letztendlich tatsäch- Krebsfamilie?“seelische Belastung dar. In solchen lich als Hochrisiko-Patienten einge-Situationen können nur Informa- stuft werden, noch drei wichtige Ich hoffe nun, dass Sie die Antwor-tionen für Klarheit sorgen. Diese Aspekte an. Zum einen finde ich es ten auf Ihre Fragen zum familiärenInformationen sind die Antworten wichtig zu wissen, dass man einen Brust- und Eierstockkrebs in diesemauf weitere Fragen, die sich dann eigenen Beitrag dazu leisten kann, Ratgeber finden werden. Sollten Siestellen: Wann besteht der Verdacht sein persönliches Erkrankungsrisiko sich weitergehende Informationeneiner erblichen Belastung? Wer kann zu minimieren. Zum anderen tut wünschen, freue ich mich auf Ihremir dabei helfen, mein persönliches es gut zu wissen, dass es andere Hinweise und Anregungen.Risiko abzuschätzen? Betroffene in ähnlicher Situation gibt, mit denen über das neu ge-Im besten Fall stellt sich bereits bei gründete BRCA-Netzwerk oder daseiner Erstberatung heraus, dass es Internet ein Austausch möglich ist.keinen Anhaltspunkt für ein erhöhtes Schließlich stellt sich noch die Auf-Erkrankungsrisiko gibt und die Rat gabe, seine Familienangehörigensuchende Person demselben Risiko darüber zu informieren, dass sieausgesetzt ist wie die Allgemeinbe- gegebenenfalls auch ein erhöhtesvölkerung. Ist jedoch eines der der- Erkrankungsrisiko tragen. Ihre Anne Mönnich www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  4. 4. Vorwort Auf dem Gebiet des erblichen die nach intensiver Diskussion und Frauen. Oftmals empfinden sie es Brust- und Eierstockkrebses hat es einer strengen Begutachtung durch bei einem ersten Gespräch bereits im letzten Jahrzehnt revolutionäre die Deutsche Krebshilfe gefördert als Erleichterung, dass die Ärzte ihre Fortschritte gegeben. Die in den wurden. Kriterien für die Förde- Sorge um die vielen Erkrankungs- folgenden Kapiteln aufgeführten rung waren eine maximale Patien- fälle, die in der Familie aufgetreten Entwicklungen und Möglichkeiten tenorientierung und das Angebot sind, ernst nehmen und dies nicht der Diagnostik und Prävention sind präventiver Maßnahmen, die, da mit beruhigenden Sätzen abtun. Ein ein herausragendes Beispiel dafür, sie in ihrem Nutzen noch nicht wichtiges Thema für die Mutations- wie schnell wissenschaftliche Er- evaluiert waren, in begleitenden trägerinnen ist neben dem Umgang kenntnisse mittlerweile in die Klinik Untersuchungen überprüft wurden. mit dem eigenen Erkrankungsrisiko gelangen und wie wichtig klinische Die Krebshilfe hat hier eine Vor- und den eigenen Ängsten beson- Forschung für die Betreuung der reiterrolle übernommen, da durch ders die Sorge um die Kinder und betroffenen Menschen ist. den Aufbau der Zentren ein wildes die Frage, ob sie ihnen die Verän- Testen mit Hinterlassen ratloser und derung vielleicht vererbt haben. Noch zu Beginn der neunziger verängstigter Menschen, wie dies Ein weiteres wichtiges Thema bei Jahre wurde daran gezweifelt, ob in anderen Ländern der Fall war, der Beratung stellt die Frage nach es überhaupt eine erbliche Form weitestgehend vermieden wurde. einer möglichen ­ Diskriminierung des Brustkrebses und Risikogene bei Nachweis einer Mutation dar. gibt oder ob es sich bei den fa- Wo stehen wir jetzt? Darüber ge- Mit dem derzeit in der Bearbeitung miliär gehäuften Fällen nicht um ben die folgenden Artikel ausführ- befindlichen Gendiagnostikgesetz einen reinen Zufall handelt. Schon lich Auskunft. In den Zentren für sollen die betroffenen Personen Mitte der neunziger Jahre hielt die erblichen Brust- und Eierstockkrebs vor solchen etwaigen Benachtei- wissenschaftliche Welt dann den wird eine umfassende Beratung ligungen geschützt werden. Mit Atem an, als klar wurde, dass die durch Humangenetiker und Gynä- dieser wichtigen Thematik der Be- Ent­deckung des ersten Hoch­risiko- kologen angeboten. Die betroffenen ratung, selbständigen Entscheidung Gens unmittelbar bevor stand. Frauen sollen somit in die Lage ver- und dem Schutz vor Diskriminierung Nach der Entdeckung beider Gene, setzt werden, eine eigenständige beschäftigen sich gleich mehrere BRCA1 und BRCA2 in den Jahren Entscheidung für oder gegen den Artikel. 1994 und 1995 waren es dann Gentest und die verschiedenen Ärzte und Wissenschaftler, die ge- prophylaktischen Möglichkeiten Im Beitrag von Prof. Meindl wird auf meinsam nach einer Einbettung der zu treffen. Durch ein langjähriges die genetischen Hintergründe einge- Gendiagnostik in ein umfassendes begleitendes Forschungsprojekt gangen. Neben den Genen BRCA1 Beratungskonzept verbunden mit der Psychoonkologen haben wir und BRCA2 sind zwischenzeitlich dem Angebot präventiver Maßnah- gelernt, dass eine intensive Aufklä- weitere Risikogene gefunden wor- men riefen. Denn was bringt der rung über die bestehenden Risiken den, eine ganze Reihe gibt es noch Nachweis eines hohen Erkrankungs- nicht zu mehr Ängsten, sondern im zu entdecken. Bei diesen neuen risikos, wenn man nicht weiß, was Gegenteil, zu einer Reduktion der Genen handelt es sich um weniger dann zu tun ist? Es dauerte nicht Angst bei den Betroffenen führt. gefährliche Gene, die vermutlich einmal ein Jahr, bis sich in Deutsch- Dies deckt sich mit der alltäglichen miteinander interagieren, um so land zwölf Zentren formiert hatten, Erfahrung bei der Betreuung der den Brustkrebs auszulösen. Eine Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  5. 5. Einführung in die klinische Diagnos- und Referenzradiologen zu Wort. Die jüngste Entwicklung ist die Etab-tik kommt dann in Betracht, wenn Spannend sind neuere Unter­ lierung einer Frauenselbsthilfe auswir klare Risikovorhersagen damit suchungen, die darauf hindeuten, dem Kreis der in den Zentren be-machen können. In den Zentren dass die erblichen Tumoren von treuten Frauen und Männer. Dennwerden entsprechende assoziierte anderen Therapien als die spo- alle ärztliche Aufklärung kann dasForschungsprojekte durchgeführt. radischen Tumoren profi­tieren. Gespräch mit anderen BetroffenenZu warnen ist an dieser Stelle vor al- So gibt es seit kurzem ein erstes nicht ersetzen. Dies gilt besonders,lerlei genetischen Untersuchungen, Molekül, welches gezielt mutierte wenn es um so schwerwiegende Ent-deren klinische Relevanz noch völlig Tumor­zellen angreift, während es scheidungen wie zum Beispiel eineunklar ist. die gesunden Zellen praktisch nicht prophylaktische Brustdrüsenentfer- schädigt. ­Diese so genannten PARP- nung geht. Dr. Fromm und GundelWir wissen mittlerweile auch, dass Inhibitoren werden seit einem Jahr Kamecke schildern das neue Netz-die erblichen Tumoren sowohl in im Rahmen von klinischen Studien werk aus der Sicht von Betroffenender Bildgebung als auch unter dem in einigen der Zentren erprobt und und verdeutlichen auch die enthu-Mikroskop ein ganz spezifisches im Artikel von Dr. Kast dargestellt. siastische Aufbruchsstimmung. AufAussehen haben. Durch die Ent- Die ersten Ergebnisse sind viel- die noch engere Zusammen­arbeitdeckung dieser Charakteristika versprechend und lassen darauf mit den betroffenen Frauen undkonnte die Früherkennung nochmals hoffen, dass die BRCA-bedingten Männern im gemeinsamen Kampfdeutlich verbessert werden. Hierzu Tumoren künftig besser behandelt gegen den Krebs setzen auch wirkommen die Referenz­pathologen werden können. Ärzte große Hoffnung.Univ.-Prof. Dr. med. Rita Schmutzler Prof. Dr. rer. nat. Alfons MeindlKoordinatorin des Deutschen Konsortiums für Sprecher der Molekulargenetiker des Deutschen„Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ Konsortiums für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  6. 6. Inhalt Einleitung 3 Editorial 4 Vorwort 6 Inhalt 1. Komme ich aus einer Krebsfamilie? 9 Genetische Aspekte des Brustkrebses 12 Zwölf spezialisierte Zentren für Betroffene Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe hat viel erreicht 2. Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? 15 Mutationen, Erbgänge und Erkrankungsrisiken 3. Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? 21 Pathologische Besonderheiten des erblichen Brustkrebses Mikroskopische Diagnostik von BRCA-Tumoren 23 Pathologische Besonderheiten des erblichen Eierstockkrebses Vererbungsmodus nicht allein durch mikroskopische Untersuchung erkennbar 25 Radiologische Besonderheiten familiärer Tumoren Das radiologische Früherkennungskonzept 4. Bin ich etwa selbst betroffen? 31 Informationen zur Beratung, Genanalyse und Kostenübernahme 36 Gendiagnostik und medizinische Betreuung von Risikopatienten Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung 5. Wie kann ich seelisch mit einer ­familiären Belastung umgehen? 41 Ängste und Sorgen Zum seelischen Umgang mit einer Genmutation 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 6. Welche Auswirkungen hat die Genanalyse sonst noch? 49 Genanalyse und Datenschutz 52 Gut zu wissen! Die versicherungsrechtliche Brisanz von Gentests Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  7. 7. 67 Nachgefragt Berücksichtigung der familiären Belastung als Behinderung? 7. Welche Optionen habe ich als Risikopatient(in)? 69 Die Behandlung familiärer Tumoren 73 Risikominimierung Vorsorgliche Maßnahmen bei familiärem Krebsrisiko 78 Der familiäre Eierstockkrebs 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 8. Soll ich mich wirklich testen lassen? – Entscheidungshilfen 83 Angst beim Gentest? Ergebnisse aus dem Projekt der Deutschen Krebshilfe 85 Entscheidungshilfen Pro Contra 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 9. Welchen Beitrag kann ich selbst leisten? 89 Möglichkeiten zur Minimierung des Erkrankungsrisikos 93 Die Simonton-Arbeit als Rettungsseil im Leben Was kann ich bei einer Krebserkrankung oder familiären Belastung für meine Seele tun? 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 10. Wo kann ich mich mit anderen Betroffenen austauschen? 97 Das BRCA-Netzwerk Hilfe für Betroffene aus Brust- und Eierstockkrebsfamilien 99 Anonymer Austausch im Internet 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 11. Wie sage ich es meinen Verwandten? 101 Anregungen zur Kommunikation in der Familie 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 12. Anhang107 Die bundesweiten Zentren für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ Gynäkologische, humangenetische und psychoonkologische Beratung und Betreuung für Betroffene und Angehörige 110 Autorenverzeichnis 113 Glossar 118 impressum 119 WIR DANKEN www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  8. 8. 1 Komme ich aus einer Krebsfamilie? Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  9. 9. 1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?Genetische Aspektedes BrustkrebsesErkranken mehrere Frauen in einer sikos auf statistische Analysen ange­ Mutationen, also Veränderungen imFamilie an Brustkrebs, kommt bei wiesen. In der Praxis stehen dafür so BRCA1- oder BRCA2-Gen, nachge-manchen Familienmitgliedern die genannte Risikotabellen und Com- wiesen. BRCA1- und BRCA2-Muta-Überlegung auf, ob der Krebs in puterprogramme zur Verfügung, tionen werden autosomal-dominantder Familie liegen könnte. Die fol- die auf unterschiedlichen Modellen mit variabler Expressivität undgenden Erläuterungen sollen Ihnen beruhen. Im Rahmen einer solchen verminderter Penetranz vererbt. Beigrundlegende Informationen geben polygen-multifaktoriellen Genese einer autosomal-dominant erblichenund Sie ermutigen, sich von einem kommt es nicht selten vor, dass in Erkrankung genügt das Vorhanden-Experten ausführlich zu Ihrem indivi- einer Familie eine oder mehrere sein einer veränderten Erbanlageduellen Risiko beraten zu lassen. Frauen betroffen sind. auf einem der beiden homologen (von Vater und Mutter ererbten)Die meisten Brustkrebs­ Brustkrebs kann auch Chromosomen, damit es zur Aus-erkrankungen sind durch eine einzelne prägung der Krankheit kommt. Diepolygen-multifaktoriell Erbanlage bedingt sein Wahrscheinlichkeit für die Weiter-bedingt gabe der veränderten Erbanlage an Das gehäufte Auftreten von Brust- ein Kind beträgt 50 Prozent. Variab-Meistens ist Brustkrebs polygen-mul- und/oder Eierstockkrebs in einer le Expressivität bedeutet, dass eintifaktoriell bedingt, das be­deutet, Familie kann allerdings auch ein dominantes Gen bei verschiedenendass mehrere Erbanlagen und zu- Hinweis auf eine erbliche Form Trägern unterschiedlich ausgeprägtsätzliche Faktoren zur Entstehung der Erkrankung sein, die durch auftreten kann. Unter verminderterder Krankheit beitragen. Von den eine einzelne Erbanlage bedingt Penetranz (Durchschlagkraft einereinzelnen Erbanlagen, die weitge- ist. Man spricht in diesem Fall Mutation) versteht man in diesemhend unbekannt sind, trägt jede für von monogener Vererbung. Wei- Zusammenhang die Tatsache, dasssich nur wenig zur Krankheitsentste- tere Hinweise auf eine monogene nicht alle Träger einer Mutation er-hung bei. Vielmehr ist es das Zusam- Form sind unter anderem ein frühes kranken.menwirken dieser Erbanlagen, das Erkrankungsalter (vor dem 50. Le-die Erkrankung hervorruft. Von den bensjahr), ein beidseitiges Auftreten Bei BRCA1-Mutationsträgerinnenzusätzlichen Faktoren sind einige oder multifokale, also an mehreren kommt es bei etwa 60 bis 80 Pro-bekannt: Ein frühes Einsetzen der Stellen auftretende Tumoren sowie zent aller Fälle zu Brust- und bei etwaPubertät, eine späte letzte Regel- eine Brustkrebserkrankung beim 40 bis 55 Prozent zu Eierstockkrebs.blutung, keine Schwangerschaft, Mann. BRCA2-Mutationsträgerinnen entwi-Übergewicht, Alkoholkonsum, ein ckeln in etwa 45 bis 80 Prozent derdichtes Brustdrüsengewebe und vor Etwa fünf bis zehn Prozent der Fälle Fälle Brust- und in etwa zehn bis 20allem das Alter erhöhen das Brust- von Brust- und/oder Eierstockkrebs Prozent der Fälle Eierstockkrebs. Beikrebsrisiko. Bei einer polygen-mul- haben eine solche monogene Ur- Männern mit BRCA2-Mutation be-tifaktoriellen Vererbung ist man für sache. Bei etwa der Hälfte der Be- trägt das Risiko einer Brustkrebser-die Angabe eines Wiederholungsri- troffenen in dieser Gruppe werden krankung etwa sieben Prozent. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  10. 10. Bei ­einer BRCA1-Mutation dürfte das Unter Verwandten einer (väterlichen oder mütterlichen) Familie Brustkrebsrisiko für Männer auch liegt eine der folgenden Konstellationen vor: erhöht sein, wenn auch eine Beziffe- rung derzeit nicht möglich ist. Auch  Frauen mit Brustkrebs, unabhängig vom Alter drei das Risiko für eine weitere Krebser-  wei Frauen mit Brustkrebs, davon eine Erkrankung vor dem 51. z krankung der Brust oder der Eier- Lebensjahr stöcke ist bei Mutationsträgerinnen eine Frau mit Brustkrebs und eine Frau mit Eierstockkrebs  signifikant erhöht und abhängig vom Ersterkrankungsalter. Bei Ersterkran- zwei Frauen mit Eierstockkrebs  kung vor dem 50. Lebensjahr ent- eine Frau und ein Mann mit Brustkrebs  wickeln nach zehn Jahren rund 40 eine Frau mit Eierstockkrebs und ein Mann mit Brustkrebs  Prozent der Betroffenen erneut Brust- krebs, bei Ersterkrankung nach dem eine Frau mit Brustkrebs vor dem 36. Geburtstag  50. Lebensjahr etwa zwölf Prozent.  ine Frau mit bilateralem Brustkrebs, wobei die Ersterkrankung e Zusätzlich besteht bei Personen mit vor dem 51. Geburtstag war einer BRCA1-Mutation ein erhöhtes eine Frau mit Brust- und Eierstockkrebs  Risiko für andere Krebsarten wie un- ter anderem Magen-Darm-, Prostata-, Derzeitige Einschlusskriterien des Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eier- Hautkrebs und Leukämie. Bei einer stockkrebs für einen BRCA-Gentest. BRCA2-Mutation ist außerdem das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs Bei diesen Konstellationen ist die krankheitsrelevant sind und als Poly- erhöht. Wahrscheinlichkeit, eine Mutation morphismen bezeichnet werden. Es im BRCA1- oder BRCA2-Gen zu können auch so genannte unklassi- Wann ist eine Gen­ finden, größer als zehn Prozent. fizierte Varianten nachgewiesen diagnostik sinnvoll? Die Untersuchung sollte bei einer werden, deren Bedeutung derzeit Betroffenen durchgeführt werden. noch unklar ist. Durch eine molekulargenetische Ana- Wir sprechen in diesem Fall von lyse (DNA-Analyse) bei einer/einem einem/einer Indexpatienten/-pati- Was ist der Sinn eines Betroffenen kann festgestellt werden, entin. Wenn mehrere betroffene Ver- Gentests? ob eine Veränderung in einem der wandte zur Verfügung stehen, sollte beiden genannten Gene als Ursache man den/die als Indexpatient(in) Durch den Nachweis einer Mutation für das gehäufte Auftreten des Brust- auswählen, bei der/dem am ehes- in einem BRCA-Gen erhält man Ge- und/oder Eierstockkrebses in einer ten eine Mutation vermutet werden wissheit über ein deutlich erhöhtes Familie verantwortlich ist. Hierfür ist kann, also zum Beispiel die Person Risiko für Brust- beziehungsweise eine Blutentnahme erforderlich. Der- mit dem frühesten Erkrankungsalter. Eierstockkrebs. Zudem können in zeit wird im Rahmen des Deutschen Abgesehen von wenigen wiederkeh- diesem Fall auch gesunde Familien­ Konsortiums für „Familiären Brust- renden Mutationen sind die meisten mitglieder im Rahmen eines prädik- und Eierstockkrebs“ ein Gentest für Mutationen familienspezifisch, so tiven Gentests auf das Vorliegen BRCA1/BRCA2 angeboten, wenn dass die Sequenzierung von BRCA1 dieser Mutation untersucht werden. unter Verwandten einer (väterlichen und BRCA2 erforderlich ist, was Daraus wird die Problematik eines oder mütterlichen) Familie eines der geraume Zeit dauern kann. Bei der prädiktiven Gentests ersichtlich, Einschlusskriterien vorliegt (siehe Gendiagnostik können auch Genva- wenn kein(e) Indexpatient(in) unter- Kasten). rianten festgestellt werden, die nicht sucht werden kann. Findet man zum10 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  11. 11. 1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?Beispiel in einem solchen Fall keine Mutation bei einer verwandten Falls Letzteres zutrifft, sollten die Kon-Mutation bei der getesteten Person, Person ausgeschlossen wurde, sind sequenzen und Grenzen eines Gen-so kann ein hohes Risiko nicht aus- die üblichen Vorsorgemaßnahmen tests erläutert werden. Dabei solltegeschlossen werden, da es nicht zu empfehlen, da das allgemeine klar gemacht werden, dass im Falleklar ist, ob durch diesen Test die bei Brustkrebsrisiko (zehn Prozent) be- einer Mutation in einem BRCA-Gendem/der Indexpatienten/-patientin stehen bleibt. ein deutlich erhöhtes Erkrankungsri-vorgelegene Mutation ausgeschlos- siko besteht, aber dass andererseitssen wurde. Was geschieht bei der aufgrund der verminderten Penet- genetischen Beratung? ranz nicht alle MutationsträgerinnenFür betroffene und gesunde Per- erkranken. Da mit einer solchen Di-sonen, bei denen eine Mutation in Bei der genetischen Beratung wird agnostik eine psychische Belastungeinem BRCA-Gen festgestellt wurde, zunächst ein Stammbaum über für die Rat Suchenden und derenstehen unterschiedliche Optionen mindestens drei Generationen Familie auftreten kann, ist eine aus-zur Verfügung: Früherkennungsmaß- erhoben. Dabei sollten alle in reichende Bedenkzeit vor einer ge-nahmen durch regelmäßige Untersu- der Familie vorgekommenen Tu- netischen Testung empfehlenswert.chungen bezüglich des eventuellen morerkrankungen mit jeweiligem Eine psychologische Begleitung wirdAuftretens eines Brust- beziehungs- Erkrankungsalter der Betroffenen in diesem Zusammenhang angebo-weise Eierstocktumors und/oder registriert werden. Aus diesen ten. Wie bei jedem Gentest ist diepräventive, also vorsorgliche opera- Daten sollten zunächst folgende Freiwilligkeit der Inanspruchnahmetive Maßnahmen wie die Entfernung Punkte geklärt werden: hervorzuheben („Recht auf Nicht-des Brustdrüsenkörpers und/oder wissen“).der Eierstöcke (siehe Seite 73).  Gibt es einen Hinweis für eine monogen erbliche Erkrankung?Wenn keine Mutation in einem derbeiden BRCA-Gene nachgewiesen  Im Falle einer monogen erblichenwird, ist dennoch eine monogen Tumorerkrankung sollte abge-erbliche Ursache des Brustkrebses schätzt werden, ob es sich umnicht ausgeschlossen, so dass einen erblichen Brustkrebs per Autorfür weitere Angehörige Früher- se oder um eine übergeordnetekennungsmaßnahmen trotzdem Tumorerkrankung handelt, bei derzu empfehlen sind. Ein fehlender der Brustkrebs eine der Krebser-Mutationsnachweis kann dadurch krankungen aus dem Tumorspek­bedingt sein, dass eine Mutation trum dieser Erkrankung darstellt.in einem BRCA-Gen nicht erkanntwurde, da unter anderem nur die  Die Wahrscheinlichkeit einerkodierenden Sequenzen dieser Brustkrebserkrankung oder eines Univ.-Prof. Dr. med. PeterGene untersucht werden und auch Überträgerstatus sollte berechnet Wieackerandere größtenteils unbekannte werden, da sich daraus die Em­p­ Sprecher der Humangenetiker des Deutschen Konsortiums fürGene in Frage kommen. fehlungen zu Früherkennungsmaß- „Familiären Brust- und Eierstock- nahmen ableiten. krebs“; Direktor des Instituts fürWenn im Rahmen einer prädiktiven Humangenetik UniversitätsklinikumGendiagnostik die in der Familie  Es sollte festgestellt werden, ob ein Münstervorkommende krankheitsrelevante Gentest angeboten werden kann. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 11
  12. 12. Zwölf spezialisierte Zentren für Betroffene Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe hat viel erreicht Um Risikofamilien mit erblich be- Vernetzte ist für viele Frauen nicht einfach zu dingtem Brust- und Eierstockkrebs Zusammenarbeit treffen. Daher wird vor jeder mole- zu helfen, hat die Deutsche Krebs- kulargenetischen Untersuchung ein hilfe 1996 nach der Entdeckung der Im Rahmen des Verbundes wurde ausführliches Beratungsgespräch Brustkrebs-Gene BRCA1 und BRCA2 ein Beratungs- und Betreuungs- geführt, an dem auch ein Psycholo- das Verbundprojekt „Familiärer konzept etabliert. Frauenärzte, ge beteiligt ist. Erst dann kann eine Brust- und Eierstockkrebs“ initiiert: In Humangenetiker, Molekulargene- Frau selbst entscheiden, ob ein Gen­ bundesweit zwölf universitären Zen- tiker und Psychologen arbeiten test für sie in Frage kommt. Über 90 tren werden seitdem Rat suchende eng zu­sammen und betreuen die Prozent der beratenen Frauen aus Frauen und ihre Familien beraten, besorgten Familien nach einem Hochrisiko-Familien entscheiden betreut und begleitet. Ziel war es, bundesweit einheitlichen Konzept. sich für einen Gentest. Entgegen den erblich bedingten Brustkrebs Zudem kooperieren alle an dem den landläufigen Erwartungen stellt zu erforschen und den betroffenen Verbund teilnehmenden Zentren mit das Testergebnis eine deutliche psy- Familien umfangreiche Hilfe anbie- den involvierten Referenzzentren chische Entlastung für die Familien ten zu können. Bis zu dieser Neu- – beispielsweise für Datenma- dar. Erfahrungen zeigen, dass eher gründung gab es keine auf diesem nagement und Pathologie. Jähr- diejenigen Frauen psychologische Feld spezialisierten Einrichtungen. lich finden Treffen statt, an denen Hilfe benötigen, die den Gentest Frauen, in deren Familien Brust- Vertreter aller Zentren teilnehmen ablehnen. krebs bereits aufgetreten ist oder und Zwischenauswertungen vor- die befürchten, erblich betroffen zu nehmen, Erfahrungen diskutieren, Unterschiedliche sein, können sich seitdem in einem Leitlinienpapiere erstellen sowie Behandlungsoptionen der zwölf Verbund-Zentren in Ber- Qualitätskontrollen durchführen. lin, Düsseldorf, Dresden, Hannover, Den Frauen, die eine genetische Heidelberg, Kiel, Köln/Bonn, Leip- Medizinische Veranlagung für die Entstehung zig, München, Münster, Ulm und und psycho­soziale von Brustkrebs tragen, werden ver- Würzburg beraten und behandeln Betreuung schiedene Handlungsmöglichkeiten lassen. Bis zum Jahr 2004 förderte angeboten: Prophylaktisch, also die Deutsche Krebshilfe dieses Ver- Eine definitive Aussage darüber, ob vorbeugend, können Brustdrüse bundprojekt mit insgesamt 14,5 Mil- eine erblich bedingte Brustkrebser- und/oder Eierstöcke entfernt wer- lionen Euro. Im Jahr darauf wurde krankung vorliegt, ist nur mit einem den. Während die prophylaktische es in die Regelfinanzierung durch Gentest möglich. Die Entscheidung Eierstock- und Eileiterentfernung die ­Krankenkassen übernommen. für oder gegen einen solchen Test um das 40. Lebensjahr von vielen12 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  13. 13. 1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie? der Krankenkassen überführt werden konnte. So können sich auch in Zu- kunft beunruhigte Menschen an die zwölf Zentren wenden, in denen sie eine weltweit einzigartige, intensive Betreuung bekommen. Die Kostenü- bernahme der Beratungen und Un- tersuchungen wird individuell mit der Krankenkasse geklärt. Informationen der Deutschen Krebshilfe Die Adressen der Zentren stehen im Internet unter www.krebshilfe.de. Dort können auch die Faltblätter zum Thema Familiärer Brust- und Eierstockkrebs („Familienangele-Informationsangebot auf der Interseite der Deutschen Krebshilfe www.krebshilfe.de. genheit“ und „Fragen Sie nach Ih- rem Risiko“) heruntergeladen oderFrauen in Anspruch genommen adäquate Beratung kann der größ- kostenlos bestellt werden. Weiterewird, entscheiden sich nur fünf bis te Teil der Frauen hinsichtlich ihres Informationen finden sich auf derzehn Prozent für eine Brustdrüsen- Krebserkrankungsrisikos beruhigt Internetseite des BRCA-Netzwerksentfernung. Die meisten betroffenen werden. www.brca-netzwerk.de, das vonFrauen nehmen jedoch das Angebot der Deutschen Krebshilfe unterstütztder engmaschigen Früherkennungs- In die Regelversorgung wird.untersuchungen wahr. Im Rahmen übernommendes Verbundes wurden über 7.000Familien beraten und bei über Bereits seit ihrer Gründung im Jahr5.600 Familien Gentests durchge- 1974 ist es der Deutschen Krebshilfeführt. Davon konnten viele bereits ein großes Anliegen, innovative und Autorinim Erstgespräch beruhigt werden: wichtige Entwicklungen in der Krebs-Aufgrund ihrer Familienkonstella­ bekämpfung schnell zu er­kennen undtion ist kein erhöhtes Brustkrebs- entsprechend zu fördern. Das Projektrisiko anzunehmen. Ein weiteres „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“wichtiges Ergebnis: 75 Prozent der ist ein besonders erfolgreiches Ver-Frauen, die erstmals die Tumorrisiko- bundvorhaben der gemeinnützigens­ prechstunde aufsuchten, schätzten Organisation. Das aus dem Verbundihr Erkrankungsrisiko zu hoch ein entstandene Konsortium hat während Dr. med. Eva M. Kalbheim- nur zehn Prozent von ihnen lagen der Förderung so überzeugende Pressesprecherinmit der eigenen Einschätzung rich- Standards erarbeitet, dass das Pro- Deutsche Krebshilfe e. V. Bonntig. Dies zeigt: Allein durch eine jekt 2005 in die Regelfinanzierung www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 13
  14. 14. x | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?2 Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?14 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  15. 15. 2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?Mutationen, Erbgängeund ErkrankungsrisikenNach der Untersuchung von mehr ine mit 1863 (BRCA1) beziehungs- Prozent). Frauen mit einer Mutationals 6.000 Familien nach Mutati- weise 3416 Aminosäuren (BRCA2). im BRCA1-Gen haben eine lebens-onen in den beiden Genen BRCA1 Die Aufgabe dieser beiden BRCA- lange Wahrscheinlichkeit von bisund BRCA2 innerhalb der zwölf Proteine ist die DNA-Reparatur in zu 80 Prozent, an Brustkrebs undZentren des Deutschen Konsortiums der Zelle. In einem erblichen Tumor bis zu 45 Prozent an Eierstockkrebsfür ­„Familiären Brust- und Eierstock- der Brust oder des Eierstocks ist eine zu erkranken. Frauen mit einer Mu-krebs“ sind für Rat suchende Fami- DNA-Kopie von Geburt an defekt, tation im BRCA2-Gen haben einelien jetzt hinsichtlich genetischer wurde also verändert vererbt. Die lebenslange Wahrscheinlichkeit vonund klinischer Risiken präzisere zweite Kopie, die nicht verändert ebenfalls 80 Prozent, an BrustkrebsAussagen möglich als noch vor ist, geht erst später, im Erwachse- und circa 27 Prozent an Eierstock-zehn Jahren. nenalter, verloren. Damit kann eine krebs zu erkranken. Streng genom- solche Zelle die DNA-Schäden nicht men gilt dies aber nur für FrauenZwei unterschiedliche mehr reparieren, was die entschei- aus Hochrisiko-Familien. Bei FrauenErbgänge bei familiärem dende Ursache für die Tumorentste- ohne stark ausgeprägten familiärenBrustkrebs hung ist. Hintergrund liegen die jeweiligen Ri- siken niedriger. Die Risiken für eineIm Wesentlichen können wir nun Eines dieser beiden Gene zeigt bei nicht familiär belastete Frau, alsozwei genetische Belastungen unter- circa 30 Prozent der untersuchten fa- auch Nicht-Mutationsträgerinnen,scheiden, die wiederum in zwei Ka- miliären Fälle eine eindeutige oder betragen dagegen zehn Prozenttegorien unterteilt werden können. sehr wahrscheinliche pathogene für Brustkrebs und weniger als ein Mutation. Als sehr wahrscheinlich Prozent für Eierstockkrebs.Mutationen in einem hochpe- pathogen gelten Veränderungen,netranten Gen (monogener bei denen nur eine Aminosäure aus- Wichtig zu wissen ist aber, dass dieErbgang) getauscht wird, die aber die Funkti- Risiken erst im Laufe des Lebens starkMutationen in einem hochpe- on des Proteins stark beeinflusst und ansteigen und für jede Dekade un-netranten Gen sind in der Regel die innerhalb dieser Familien zu terschiedliche Wahrscheinlichkeitenheterozygot ausgeprägt, das heißt mehr als 70 Prozent bei erkrankten existieren (Abb. 1). So beträgt zumsie befinden sich nur auf einer von Frauen gefunden wurde. Es ist nicht Beispiel das Risiko, an Brustkrebs zuzwei Genkopien. Hochpenetrant überraschend, dass die Häufigkeit erkranken, für eine BRCA1-Mutati-geht einher mit einer deutlichen an Mutationen in diesen beiden onsträgerin bis zum 30. LebensjahrRisikoerhöhung für Brust- oder Eier- Genen mit der Anzahl der vor circa drei Prozent und bis zum 50.stockkrebs (siehe Abbildung 1). dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs Lebensjahr circa 40 Prozent. Hin- erkrankten Frauen und der Anzahl sichtlich des Risikos, an Eierstock-Kategorie I: Die beiden Hauptver- an Eierstockkrebs erkrankten Frau- krebs zu erkranken, sind es nulltreter dafür sind die Gene BRCA1 en innerhalb einer Familie zunimmt beziehungsweise etwa 20 Prozent.und BRCA2. Sie kodieren für Prote- (Variation von circa zehn bis 70 Für eine BRCA2-Mutationsträgerin www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 15
  16. 16. „Mit Hilfe neuer molekulargenetischer Methoden werden in den kommenden Jahren weitere ­solcher prädisponierender Gene oder Varianten für Brust- und Eierstockkrebs identifiziert ­werden können.“ lauten die entsprechenden Zahlen Insgesamt sind circa fünf Prozent der Kategorie I: Die moderat penet- null und 34 Prozent bezüglich des familiären Fälle auf solche syndrom- ranten Gene, wie zum Beispiel Brustkrebsrisikos sowie bezogen auf assoziierten Gene zurückzuführen. CHEK2, ATM, BRIP1 und PALB2, das Eierstockkrebsrisiko bis zum 30. Aufgrund aktueller Forschungser- spielen wie BRCA1/2 eine Rolle Lebensjahr null und bis zum 50. gebnisse des Konsortiums kann aber in der DNA-Reparatur, aber die Lebensjahr etwa fünf Prozent. Das davon ausgegangen werden, dass Auswirkung der gefundenen klas- bedeutet, dass BRCA1-Mutations- mindestens weitere 15 Prozent der sischen heterozygoten Mutation trägerinnen in der Regel früher an familiären Fälle durch zusätzliche ist geringer (Risikoerhöhung für Brust- und Eierstockkrebs erkranken hochpenetrante, aber noch unbe- weiblichen Brustkrebs um zehn als BRCA2-Mutationsträgerinnen kannte Gene, verursacht werden. bis 20 Prozent). Außerdem sind (Abb. 1). diese Gene ebenfalls nur selten in Wie sind nun aber die restlichen den familiären Fällen verändert. Kategorie II: Es gibt noch weitere (etwa 50 Prozent) auftretenden fa- Mutationen in einem dieser Gene hochpenetrante Gene, die allerdings miliären Fälle zu erklären? Das führt müssen sich deshalb (ob additiv sehr selten in den familiären Fällen uns zu einer zweiten genetischen oder multiplikativ ist noch unklar) verändert sind. Oft sind diese Gene Belastung: mit mehreren Niedrigrisikovarianten auch mit bestimmten, selten vorkom- (Risikoerhöhung für eine Frau von menden Syndromen assoziiert, die Kombinierte Mutationen oder zwei bis zehn Prozent) kombinieren. deswegen ebenfalls in der Routine- Varianten in Genen mit mode- Die wichtigsten Vertreter dafür sind diagnostik gegenwärtig keine Rolle rater oder niedriger Penetranz Varianten im FGFR2- und im TOX3- spielen, wenn nicht eine bestimmte (polygener Erbgang) Gen. Es gibt zwar noch mindestens Symptomatik klar auf eines der ge- Mutationen in moderat penetranten fünf weitere solcher Niedrigrisiko­ nannten Syndrome hinweist. Damit ist Genen treten in der Regel, wie bei varianten (siehe Tabelle 1), aber die­ klar, dass sich die Hoffnung auf ein BRCA1/2, heterozygot auf, Verän- se sind noch nicht so eindeutig vali- weiteres, häufiger verändertes Gen derungen in den niedrig penetranten diert wie diese beiden. Wichtig zu bei erblichem Brustkrebs („BRCA3“) Genen können auch homozygot verstehen ist dabei, dass es sich bei bis jetzt nicht erfüllt hat. Aufgrund auftreten, das heißt, sie befinden den Niedrigrisikovarianten um so der jeweils niedrigen Zahlen ist es sich auf beiden Genkopien. Die genannte Normvarianten handelt, hier noch nicht möglich, präzise Erkrankungswahrscheinlichkeiten die nicht nur bei erkrankten, son- Erkrankungswahrscheinlichkeiten für Frauen mit diesem komplexeren dern auch gesunden Frauen gefun- für die einzelnen Lebensdekaden Erbgang sind noch nicht eindeutig den werden. Allerdings kommt die anzugeben, die Lebenszeitrisiken belegt, betragen aber sehr wahr- Niedrigrisikovariante bei erkrankten für Brustkrebs sind aber durchaus mit scheinlich die Hälfte der BRCA1/2- Frauen ­häufiger vor als bei Nichter- denen von BRCA1/2 zu vergleichen. Mutationsträgerinnen. krankten. Interessant ist auch, dass16 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  17. 17. 2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?diese Niedrigrisikovarianten nicht Abbildung 1: Erkrankungsrisiko für Brust- beziehungsweise Eierstock-das jeweilige Protein verändern krebs bei Trägerinnen von Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.(wie die klassische genetische Mu-tation), sondern nur die Menge des % Erkrankungsrisiken für BrustkrebsProteins. So führt das Vorhanden- 80sein einer Niedrigrisikovariante im 74% BRCA1 69%Intron 2 des FGFR2-Gens, das einen 70 BRCA2„fibroblast growth factor receptor“ 60 58%(Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Re-zeptor) kodiert, dazu, dass weniger 50 48%davon in der Zelle zur Verfügung 40 39% 34%steht. Weitere Niedrigrisikovarian- 30ten, die nach dem gleichen Prinzip 21%funktionieren, wurden inzwischen 20 17%auch für andere Tumorerkrankungen 10(wie zum Beispiel Prostatakrebs) 3% 0%oder andere häufige Erkrankungen, 0 MaCa MaCa MaCa MaCa MaCawie zum Beispiel Fettleibigkeit („Adi- (30J) (40J) (50J) (60J) (70J)positas“), gezeigt. % Erkrankungsrisiken für EierstockkrebsKategorie II: Für diese Kategorie 50 46% BRCA1müssen noch weitere moderat pe-netrante Gene gefunden werden. 40 40% BRCA2Vermutlich kodieren diese Proteineauf anderen Stoffwechselwegen, 30 27%die mit der Entstehung von Tumo-ren in Verbindung stehen, wie zum 21%Beispiel Apoptose (Zelltod) oder An- 20giogenese (Versorgung des Tumors 12%mit Sauerstoff). Außerdem müssen 10 5%noch weitere Niedrigrisikovarianten 3% 2%gefunden werden. Dazu werden 0% 0% 0 OvCa OvCa OvCa OvCa OvCagegenwärtig genomweite Assozia­ (30J) (40J) (50J) (60J) (70J)tionsstudien in mehreren tausenderblichen Fällen, die keine Mutation Legende zur Abbildung 1: Die angegebenen Erkrankungsrisiken ba-in den BRCA-Genen zeigten, durch- sieren auf umfangreichen Untersuchungen in der amerikanischen Bevöl-geführt. So lange aber für diese kerung. Untersuchungen in anderen Bevölkerungen, wie zum BeispielKategorie die verursachenden Gene der englischen, haben geringere Erkrankungsrisiken vor allem für dasbeziehungsweise Varianten nicht BRCA2-Gen ergeben. Systematische Untersuchungen für die deutschegefunden sind, ist für die genetische Bevölkerung stehen noch aus; es ist aber Konsens, dass andere gene-und klinische Risikoeinschätzung tische Faktoren und Umwelteinflüsse das tatsächliche Erkrankungsalterein errechneter Wert (siehe Seiten einer Mutationsträgerin entscheidend beeinflussen können.9 und 32) maßgebend. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 17
  18. 18. Klinische Konsequenzen einer BRCA2-Mutation haben zum terer ist allerdings sehr selten). für Männer Beispiel ein etwa zehnprozentiges Deshalb sollten Männer mit einer lebenslanges Risiko an Brustkrebs BRCA2-Mutation neben der Unter- Mutationen oder Varianten in den zu erkranken, das erst nach dem suchung der Brust durch Tasten und beschriebenen oder erwähnten 50. Lebensjahr deutlich ansteigt. Ultraschall ab dem 50. Lebensjahr Genen betreffen, wie oben dar- Das Risiko für Männer ohne Muta- auch die gesetzlichen Vorsorge- gestellt, hauptsächlich Frauen. tion ist kleiner als ein Promille! Au- untersuchungen für Prostata und Männliche Mutationsträger haben ßerdem zeigen Männer mit einer Dickdarmkrebs wahrnehmen. nach den bis jetzt vorliegenden BRCA2-Mutation statistisch signifi- Welches Erkrankungsrisiko Söhne Daten nur bei einer vorliegenden kante, aber trotzdem nur ein leicht von Männern haben, die aufgrund BRCA2-Mutation deutlich oder erhöhtes Risiko, für die Entstehung polygener Varianten erkrankt sind, leicht erhöhte Risiken für bestimm- von Prostatakrebs, Dickdarm- und ist noch nicht klar. Es liegt aber sehr te Tumorerkrankungen. Männer mit Bauchspeicheldrüsenkrebs (letz- wahrscheinlich unter fünf Prozent. Tabelle 1: Risikoerhöhungen bei Mutationen oder Varianten mit moderater oder niedriger Penetranz für weiblichen Brustkrebs. A Selten mutierte Gene mit moderater Risikoerhöhung Gen Funktion Risikoerhöhung (heterozygot) ATM DNS-Reparatur (ca. 14% bei het. Mutation) BRIP1 DNA-Reparatur (ca. 10% bei het. Mutation) CHEK2 DNA-Reparatur (ca. 10% bei het. Mutation) PALB2 DNA-Reparatur (ca. 13% bei het. Mutation) B Häufig veränderte Varianten mit niedriger Risikoerhöhung Gen Funktion Risikoerhöhung (hetero-/homozygot) FGFR2 Östrogenstoffwechsel (ca. 2% het.; ca. 6% hom.) TNRC9 Regulierung Zelltod (ca. 3% het.; ca. 6% hom.) LSP1* Immunregulation (ca. 1% het.; ca. 2% hom.) MAP3K1 unbekannt (ca. 1% het.; ca. 3% hom.) 2q35 unbekannt (ca. 1% het.; ca. 4% hom.) 6q22.33 unbekannt (ca. 2% het.; ca. 5% hom.) CASP8 unbekannt (ca. 1% het.; ca. 2% hom.) Legende: Homozygote Veränderungen in den Genen unter A führen zu schweren Erkrankungen im Kindheitsalter; die Häufigkeit der Varianten in den Genen unter B liegt zwischen zehn und 50 Prozent! Als lebenslanges Basisrisiko für jede Frau wurde ein Wert von zehn Prozent angenommen. *In diesem Gen gibt es vermutlich noch stärkere Varianten.18 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  19. 19. 2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?Bedeutung für Kinder vererben, die dann wiederum hohe krebs identifiziert werden können, Erkrankungsrisiken für Brust- und was die Risikoeinschätzung von RatWas bedeuten Veränderungen in Eierstockkrebs hätte. Suchenden aus Familien, die keinediesen Genen oder Varianten für Mutationen in den bekannten hoch-die Nachkommen, das heißt für die Was die Vererbung der polygenen penetranten Genen zeigen, weiterKinder? BRCA1- und BRCA2-Mutati- Varianten betrifft, ist das Risiko für verbessern wird.onen werden mit einer Wahrschein- die Nachkommen noch nicht zufrie-lichkeit von 50 Prozent vererbt. Falls denstellend geklärt. So wird zwarTöchter oder Söhne die Mutation die einzelne moderat wirkendenicht vererbt bekommen, sind die Mutation mit einer Wahrschein-Töchter von den hohen Erkrankungs- lichkeit von 50 Prozent und dierisiken für Brust- oder Eierstockkrebs Niedrigrisikovariante manchmalentlastet und die Söhne können sie sogar mit einer Wahrscheinlichkeitnicht mehr an ihre eigenen Töchter von 100 Prozent vererbt (wenn sieweitervererben. Falls eine Tochter zum Beispiel bei der erkranktendie Mutation vererbt bekommen Mutter homozygot vorliegt), aberhat, ist mit ihr aufgrund der hoch mit welcher Wahrscheinlichkeit einassoziierten Erkrankungsrisiken für „polygenes Set“ von hinreichendenBrust- und/oder Eierstockkrebs über Mutationen und/oder Variantenprophylaktische Operationen und/ bei den Nachkommen „ankommt“,oder alternativ über intensivierte ist noch unklar. Allerdings ist sehrFrüherkennungsmaßnahmen zu wahrscheinlich, dass weiblichesprechen (siehe Beitrag von Frau Nachkommen ein circa 40-prozen-Prof. Rita Schmutzler Seite 73). Da tiges Risiko haben, an Brustkrebsvor dem 18. Lebensjahr Brustkrebs zu erkranken. Das gilt allerdingspraktisch gar nicht und vor dem 25. streng genommen nur für weiblicheLebensjahr nur sehr selten auftritt, Nachkommen aus Familien mit drei Autorfindet eine genetische Untersuchung oder mehr Fällen von Brustkrebs,nicht vor dem 18. Lebensjahr und die keine Mutation im BRCA1/2-eine klinische Betreuung in der Re- Gen zeigen. Solchen Frauen stehtgel nicht vor dem 25. Lebensjahr ebenfalls unter Umständen einstatt. intensiviertes Früherkennungspro- gramm zu.Söhne, die eine BRCA1-Mutationvererbt bekommen haben, zeigen Ausblick Prof. Dr. rer. nat. Alfonsnach den gegenwärtigen Erkennt- Meindlnissen auch keine leicht erhöhten Ri- Mit Hilfe neuer molekulargenetischer Sprecher der Molekulargenetiker des Deutschen Konsortiums fürsiken für Prostata-, Dickdarm-, Brust- Methoden (Chiptechnologie, noch „Familiären Brust- undoder Bauchspeicheldrüsenkrebs. schnelleres und billigeres Entschlüs- Eierstockkrebs“,Leiter der AbteilungDies kann sich aber vor allem für seln einzelner Genome) werden in für gynäkologische Tumorgenetikdie beiden ersten Tumorarten noch den kommenden Jahren weitere sol- Frauenklinik und Poliklinik der(leicht) ändern. Sie können aber die cher prädisponierender Gene oder Technischen Universität MünchenBRCA1-Mutation an eine Tochter Varianten für Brust- und Eierstock- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 19
  20. 20. 3 Sind familiäre Tumore etwas Besonderes? Tumoren etwas20 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  21. 21. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?Pathologische Besonderheitendes erblichen BrustkrebsesMikroskopische Diagnostik von BRCA-TumorenEin wichtiges Ziel der pathologisch- insbesondere in Kombination mit tekturmuster des Ursprungsgewebesanatomischen Forschung auf dem den entsprechenden klinischen Be- (zum Beispiel Drüsenbildung), Viel-Gebiet des erblichen Brustkrebses funden, wie beispielsweise einem gestaltigkeit (Pleomorphie) der Zel-(Mammakarzinoms) stellt die Erken- frühen Erkrankungsalter vor dem len mit deutlicher Größendifferenznung von Gewebemerkmalen dar, 40. Lebensjahr, wichtige Hinweise der Zellkerne sowie eine gesteigertewelche eine klare diagnostische auf eine erbliche Entstehung. Ma- Zellteilungsrate (Proliferation) aus.Abgrenzbarkeit gegenüber spora- kroskopisch, also mit bloßem Auge, BRCA1-Karzinome sind in der Regeldischen, also vereinzelt auftretenden unterscheiden sich weder BRCA1 gering differenziert (G3) und vomGeschwülsten (Karzinomen) ermög- noch BRCA2 assoziierte Mamma- so genannten duktalen Typ, welcherlichen. Bislang sind lediglich für die karzinome pathologisch-anatomisch in den Milchgängen entsteht.mit einer BRCA1-Mutation einherge- von sporadisch aufgetretenen.henden Mammakarzinome charak-teristische histologische1 und immun- Brusttumoren, die aufhistochemische2 Merkmale bekannt, eine BRCA1-Mutationnicht jedoch für BRCA2 Tumoren. ­zurückzuführen sind, sind schlecht differen-Brusttumoren, die auf zierte Tumoren vomeine BRCA1-Mutation duktalen Typzurückzuführen sind, Gering differenziertes Mammakarzinombesitzen charakteris- Der histologische Differen­zier­ bei BRCA1-Mutation.tische feingewebliche ungsgrad bezeichnet die Ähn-Merkmale lichkeit eines Tumors mit seinem Ursprungsgewebe und gibt Hinwei-Diese Merkmale sind per se kein se auf sein Wachstumsverhalten.Beweis für BRCA1-Tumoren, da Man unterscheidet nach der Welt­sie auch in sporadischen Mam- gesundheitsorganisation WHO gutmakarzinomen auftreten können. differenzierte Tumoren (G1) vonDennoch sind sie in der Gruppe mäßig (G2) und gering (G3) diffe-der BRCA1-Karzinome signifikant renzierten. Letztere zeichnen sich Normales Drüsenläppchen mit regelrechterhäufiger zu beobachten und geben durch den Verlust typischer Archi- Architektur.1 Histologie bezeichnet den feingeweblichen, nur mikroskopisch sichtbaren Aufbau eines Gewebes.2 I mmunhistochemie bezeichnet das Sichtbarmachen von gewebstypischen Strukturen (Antigene) durch einen farbmarkierten, bindungsspezifischen Antikörper unter dem Mikroskop. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 21
  22. 22. Brusttumoren, die auf Des Weiteren bilden die Tumorzel- anatomischen Erforschung des Brust- eine BRCA1-Mutation len auf ihrer Oberfläche bestimmte krebses mit dem Ziel einer einfachen zurückzuführen sind, Moleküle, so genannte Zytokeratine, und präzisen mikroskopischen Dia- sind „triple negative“ aus. Diese finden sich ebenfalls auf gnostik dieser Tumoren. Tumoren und bilden den Zellen des zugehörigen, nicht so genannte „basale“ erkrankten Gewebes und zeigen so- Marker mit die Verwandtschaft des Tumors mit seinem Ursprungsgewebe an. autoren Eine wichtige Rolle im Rahmen der Die Zellen der BRCA1 assoziierten pathologisch-anatomischen Dia- Mammakarzinome bilden überpro- gnostik von Mammakarzinomen portional häufig jene Zytokeratine spielt die immunhistochemische aus, welche sich auf der Oberfläche Untersuchung der Hormonrezep- der gesunden Basalzellen und Myo- toren sowie des Her2-neu Status epithelzellen des Brustdrüsengewe- im Hinblick auf mögliche Therapie- bes finden. Diese beiden Zelltypen optionen. Hierbei wird an die Ziel- liegen in der zweiten Reihe unter Prof. Dr. med. H.-H. Kreipe struktur, beispielsweise den Östro- den eigentlichen Drüsenzellen, wel- Referenzpathologe des Deutschen genrezeptor, mittels histotechnischer che das Sekret bilden und in die Konsortiums für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“, Direktor des Methoden ein Antikörper gebunden, Drüsengänge abgeben. Die Myo- Instituts für Pathologie Medizinische welcher wiederum durch einen farb- epithelzellen besitzen hierbei die Hochschule Hannover markierten Antikörper erkannt wird. Eigenschaft von Muskelzellen, sich Unter dem Mikroskop erscheint die zusammen zu ziehen, und unterstüt- interessierende Zielstruktur farblich zen somit die Sekretion. hervorgehoben und lässt sich quali- tativ und semiquantitativ bestimmen. Fazit BRCA1-Karzinome zeichnen sich sehr häufig (über 80 Prozent) durch Die Erstellung eines BRCA1/2 spe- einen vollständigen Verlust des Ös- zifischen Tumorprofils durch die trogen- und Progesteronrezeptors Identifizierung weiterer histomorpho- Philipp Ahrens sowie des Her2-neu Rezeptors aus, logischer und immunhistochemischer Arzt, Institut für Pathologie sind also immunhistochemisch drei- Marker bleibt zukünftig ein wesent- Medizinische Hochschule Hannover fach negativ (triple negativ). licher Bestandteil der pathologisch- Immunhistochemie eines triple negativen Mammakarzinoms bei BRCA1-Mutation a) Östrogenrezeptor. b) Progesteronrezeptor. c) Her2/neu, jeweils mit Positiv­kontrolle (Inlet).22 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  23. 23. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?Pathologische Besonderheitendes erblichen EierstockkrebsesVererbungsmodus nicht allein durch mikroskopischeUntersuchung erkennbarEtwa 9.000 Frauen erkranken in dergrund stehen bei der patholo- 1.) Tumoren, die sich von den Ober-Deutschland jährlich an bösartigen gischen Begutachtung bösartiger flächenzellen des Eierstocks her-Tumoren der Eierstöcke (Ovarien). Ovarialtumore der histologische leiten (Karzinome)Eine familiäre Häufung ist in fünf bis Tumortyp, die Ausdehnung des 2.) Tumoren, die aus dem stützendenzehn Prozent aller Fälle zu beobach- Tumors, das Wachstumsmuster der Bindegewebe des Eierstocks ent-ten. Hinweise auf einen erblichen entarteten Zellen sowie der Grad stehen (Stromatumoren)Aspekt finden sich meist in der ihrer Entartung, die so genannte 3.)  umoren, die in den ­ Eizellen Teigenen Krankengeschichte oder Differenzierung. ihren Ursprung nehmen (Keim­der familiären Vorgeschichte. Sind zell­tumoren)beispielsweise beide Eierstöcke be- Tumortyptroffen, liegt das Erkrankungsalter Weiterhin ist es insbesondere in An-vor dem 40. Lebensjahr oder sind Krebserkrankungen sind das Er- betracht prophylaktischer Maßnah-bereits mehrere Familienmitglieder gebnis unkontrollierten Wachstums men von Bedeutung, dass bösartigeerkrankt, kann dies für eine Erblich- körpereigener Zellen. Je nachdem, Veränderungen auch von Deckzel-keit der Krebserkrankung sprechen. von welchen Zellen der Tumor sei- len der Eileiter ausgehen können.90 Prozent aller erblichen Ovarial- nen Ausgang genommen hat, las- Im Vergleich zu Ovarialkarzinomentumoren gehen mit einer Verände- sen sich verschiedene Tumortypen werden diese Tumoren häufiger inrung der Gene BRCA1 oder BRCA2 unterscheiden: frühen Stadien entdeckt.einher. Vollständiges Ovar mit großemPathologische Tumor. In der linken BildhälfteKriterien zur Beur- erkennt man ein seröses Ovari-teilung bös­artiger alkarzinom (gestrichelte Umran- dung), welches über das OvarOvarialtumoren hinauszuwachsen droht. Der übrige Eierstock mit typischerBei der Beurteilung des Krankheits- Unterteilung in einen der Ober-ausmaßes, der Einschätzung des fläche zugewandten Anteil (Rin-weiteren Krankheitsverlaufes und de) und einen innen gelegenen Anteil (Mark). Innerhalb derder Festlegung einer optimalen Be- Markregion sind ältere, narbighandlung nimmt die pathologische umgewandelte GelbkörperresteUntersuchung von Tumorgewebe zu sehen (Sterne).eine zentrale Stellung ein. Im Vor- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 23
  24. 24. Unauffällige Ovaroberfläche. Man erkennt Seröses Ovarialkarzinom. Die Oberflä- Muzinöses Ovarialkarzinom. Hier erschei- kleine, regelmäßig geformte Oberflä- chenzellen wirken unregelmäßig (Pfeil), nen die Oberflächenzellen verlängert und chenzellen (Pfeil), die in einer Reihe dem wachsen übereinander und in mehreren aufgrund der Schleimproduktion sehr hell faserigen Bindegewebe der Ovarrinde Schichten, das Bindegewebe ist fingerför- (Pfeil). Ab und zu lassen sich Schleimtrop- aufsitzen. mig ausgezogen. fen erkennen (Pfeilspitzen). Wachstumsmuster und Hat sich der Tumor bereits über den Diagnose eines erblichen Eierstock- Differenzierung Eierstock hinweg ausgebreitet, kann krebses kann nur zusammen mit kli- er das Bauchfell befallen (Peritoneal- nischen Kriterien und eventuell einer Entartete Zellen können unterschied- karzinose) oder Streuherde (Metas- genetischen Analyse erfolgen. liche Eigenschaften aufweisen. Im tasen) in anderen Organen bilden. Falle des Ovarialkarzinoms werden Je weiter sich ein Tumor im Körper autoren folgende Varianten unterschieden: ausgedehnt hat, desto schwerer ist Flüssigkeitabsondernde (seröse), er zu behandeln. verschleimende (muzinöse), endo- metrioide (Gebärmuttergewebe- Fazit ähnliche), klarzellige und undiffe- renzierte Formen. Je nach Grad der Bei erblichem Eierstockkrebs han- Entartung verlieren Tumorzellen die delt es sich in den meisten Fällen Eigenschaften der Ursprungszelle. um mäßig bis schlecht differenzierte Prof. Dr. med. Unterschieden werden können gut seröse, seltener auch muzinöse oder Reinhard Büttner differenzierte (G1), der Ausgangs- endometrioide Ovarialkarzinome. Referenzpathologe des Deutschen Konsortiums für „Familiären Brust- zelle noch relativ ähnliche Tumoren, Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und Eierstockkrebs“; von mäßig (G2) und schlecht (G3) findet sich zudem häufig ein bereits Leiter des Instituts für Pathologie, differenziertem Krebsgewebe. Eine fortgeschrittenes Tumorstadium; nicht Universitätsklinikum Bonn schlechte Differenzierung wird mit zuletzt da keine charakteristischen einer schlechteren Prognose in Ver- Frühsymptome auftreten und das Al- bindung gebracht. ter der betroffenen Frauen wesentlich unter dem typischen Erkrankungsalter Tumorausdehnung liegen kann. Da all diese Merkmale allerdings ebenso auf nicht-erbliche Die Tumorausdehnung zum Zeit- Ovarialtumoren zutreffen können, punkt der Erstdiagnose stellt im Hin- lässt sich ein Vererbungsmodus nicht Heidrun Gevensleben Ärztin, Institut für Pathologie blick auf den weiteren Krankheits- allein mittels einer pathologischen Universitätsklinikum Bonn verlauf das wichtigste Kriterium dar. Untersuchung identifizieren. Die24 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  25. 25. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?Radiologische Besonderheitenfamiliärer TumorenDas radiologische FrüherkennungskonzeptIm Unterschied zu den spontanen makarzinoms mittels intensivierter nung bereits vor dem 50. Lebens-Formen des Brustkrebses erkranken Früherkennung kommt daher eine jahr wurde im Verbundprojekt mitFrauen mit einer erblichen Belastung vorrangige Bedeutung zu. Unterstützung durch die Deutschefür ein Mammakarzinom häufig Krebshilfe ein strukturiertes Früh-deutlich früher, die Trägerinnen ei- Leider ist die Aussagekraft der erkennungsprogramm eingerichtetner BRCA-Mutation oft bereits vor klinischen Untersuchung und und beurteilt. Die alleinige Mam-dem 40. Lebensjahr. Die Tumoren bildgebenden Verfahren bei der mographie ist teilweise unbefriedi-besitzen vielfach ungünstigere und Entdeckung des Eierstockkrebses gend, da zum Beispiel eine nied-biologisch aggressivere, histopatho- deutlich eingeschränkt. Man kann rige Entdeckungsrate bei dichtemlogische Eigenschaften. Es handelt eigentlich nur die Entfernung der Drüsengewebe besteht. Daher istsich überwiegend um undifferen- Eierstöcke und Eileiter als einzige es notwendig, die Effektivität derzierte und multifokal (mit mehreren sichere sinnvolle Methode zur Ver- Brustkrebsfrüherkennung in diesemHerden) auftretende, schnell wach- hinderung von Ovarialkarzinomen Risikokollektiv durch den Einsatz vonsende Karzinome. empfehlen. Den bildgebenden Ver- ergänzenden hochempfindlichen fahren entgehen regelmäßig auch Untersuchungsmethoden (Sonogra-Bekannt ist, dass bei den mit einer fortgeschrittene Ovarialkarzinome. phie und Magnetresonanztomogra-BRCA1-und BRCA2-Mutation einher- Die Aussagekraft der Untersuchung phie) zu erhöhen, um eine deutlichegehenden Karzinomen das Risiko ist sehr abhängig von der Erfah- Vorverlegung der Brustkrebsdiag-eines Zweitkarzinoms fünffach er- renheit des Untersuchers. Wenn nose zu ermöglichen. Das Konzepthöht ist im Vergleich zu den Patien- man sich dieser Einschränkungen wird aktuell von zwölf auf familiärentinnen mit einer nicht vererbten Form bewusst ist, ist die Sonographie, Brustkrebs spezialisierten Zentren ineines Mammakarzinoms. Durch also die Ultraschalluntersuchung der Berlin, Köln/Bonn, Dresden Düssel-eine prophylaktische Entfernung Eierstöcke, dennoch unter Umstän- dorf, Hannover, Heidelberg, Kiel,des Brustdrüsengewebes oder der den eine sinnvolle Ergänzung. Sie Leipzig, München, Münster, UlmEierstöcke kann das Erkrankungsri- wird allerdings nicht mehr generell und Würzburg angeboten.siko deutlich gesenkt werden. Diese empfohlen (siehe Seite 76).Maßnahmen sollten aber nur bei Die Empfehlungen zur Untersu-nachgewiesenen Mutationen und Strukturiertes Früher- chung von männlichen Mutati-nach abgeschlossener Familienpla- kennungsprogramm onsträgern sind nicht ganz einheit-nung in Betracht gezogen werden. für Risikopatienten lich. Da ein Mammakarzinom beimSo bleibt eine nicht unerhebliche Mann schon sehr gut in der klinischenAnzahl an Frauen, die keine sichere Aufgrund des frühen Erkrankungs- Untersuchung entdeckt werden kann,Prophylaxe durchführen kann. Dem alters und dem in Studien belegten sollte auf jeden Fall eine regelmäßigefrühzeitigen Erkennen eines Mam- Nutzen einer intensiven Früherken- Selbstuntersuchung der Brust durch- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 25
  26. 26. geführt werden. Zu dem Nutzen von Klinische Untersuchung Prozent höher als bei Frauen über apparativen Untersuchungen liegen 50 Jahren (7 Prozent). allerdings keine wissenschaftlichen Eine regelmäßige klinische Unter- !  Ergebnisse vor. Bei klinischen Auffäl- suchung, durchgeführt durch einen Ein auffälliger Tastbefund ligkeiten ist eine sonographische und erfahrenen Arzt, ist seit langem oder auffällige Hautverän- gegebenenfalls mammographische ein fest etablierter Bestandteil der derungen müssen weiter abge- Abklärung erforderlich. Brustkrebsfrüherkennung. Die kli- klärt werden, auch wenn alle nische Untersuchung gibt darüber bildgebenden Verfahren unauf- Bei Frauen mit einem anhand des hinaus dem betreuenden Arzt die fällig sind, da sie das einzige Familienstammbaums ermittelten Möglichkeit, die verschiedenen Zeichen eines Brustkrebses sein mittleren Risikos, im Laufe des Le- Früherkennungsmaßnahmen zu können. bens an einem Mammakarzinom koordinieren und Probleme, die zu erkranken (Erkrankungsrisiko im Rahmen der Brustselbstuntersu- Sonographie (Ultra- von 15 bis 30 Prozent), wird eine chung aufgefallen sind, zu klären. schalluntersuchung) jährliche Ultraschalluntersuchung Aus dem amerikanischen „Breast und Mammographie ab dem 40. Cancer Detection Demonstration Die Ultraschalluntersuchung ist ein Lebensjahr empfohlen. Project“ ist außerdem bekannt, dass einfach durchzuführendes und un- ein Teil aller Mammakarzinome gefährliches Verfahren zur Untersu- Bei Frauen mit nachgewiesener mammographisch auch bei optima- chung der Brust, das ohne Bedenken BRCA1- oder BRCA2-Mutation und ler Untersuchungstechnik nicht zur auch bei jungen Frauen einsetzbar einem Erkrankungsrisiko von mehr Darstellung kommen und nur durch ist. Mehrere Studien ergaben, dass als 30 Prozent oder einem Risiko einen auffälligen Tastbefund in der insbesondere bei Anwendung hoch- der Mutationsträgerschaft (Hete- Selbstuntersuchung beziehungswei- auflösender Ultraschallsonden mit ei- rozygotenrisiko) von mehr als 20 se klinischen Untersuchung entdeckt ner Frequenz von 7,5 MHz und mehr Prozent werden folgende Untersu- werden. Dieser Prozentsatz liegt bei auch sehr kleine, nicht tastbare Karzi- chungen empfohlen: Frauen unter 50 Jahren mit etwa 13 nome mit einer Größe von mehr als einem Zentimeter nachgewiesen wer- den können. Vor allem bei dichtem Alter Untersuchung Häufigkeit Brustdrüsengewebe ist die Empfind- lichkeit der Mammographie reduziert Unabhängig vom Alter Selbstuntersuchung der monatlich (teilweise sogar unter 50 Prozent bei Brust extrem dichtem Drüsengewebe). Der Ab dem 25. Lebensjahr Tastuntersuchung von halbjährlich Ultraschall erreicht bei diesen Frau- beziehungsweise 5 Jahre Brust und Eierstöcken en eine Empfindlichkeit von über 75 vor dem Erkrankungsalter Prozent. Auch bei jungen Patienten ist der jüngsten Betroffenen Sonographie der Brust halbjährlich der Ultraschall der Mammographie in der Familie überlegen. Dennoch gibt es einzelne Veränderungen, wie zum Beispiel Mi- Ab dem 30. Lebensjahr Mammographie jährlich kroverkalkungen, die ein Zeichen von Krebsfrühformen darstellen können, Vom 25. bis circa zum 55. Magnetresonanz­- jährlich oder lobulär invasive Karzinome, Lebensjahr (in Abhängig- tomo­graphie (MRT) die nicht sicher durch den Ultraschall keit von der Brustdichte) der Brust nachgewiesen werden können.26 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  27. 27. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? „Die Mammographie ist bisher das einzige Verfahren zur Brustkrebsfrüherkennung, für das in randomisierten Studien eine eindeutige Senkung der Sterblichkeitsrate (Mortalität) nachgewiesen werden konnte.“!  Durch eine Kombination von der Familienanamnese unabding- Senkung der Sterblichkeitsrate Mammographie und Ultraschall bar und auch die Möglichkeit eines (Mortalität) nachgewiesen werdenlässt sich die Entdeckungsrate von Karzinoms bei einer sehr jungen konnte. Dies gilt besonders für dieKarzinomen erhöhen. Allerdings Patientin zu bedenken, gerade Altersgruppe zwischen 50 und 70muss man beachten, dass die Ultra- wenn es zu einem schnellen Wachs- Jahren. In der Altersgruppe zwischenschalluntersuchung ein sehr untersu- tum eines Knotens oder eines neu 40 und 50 Jahren ist der positivecherabhängiges Verfahren darstellt aufgetretenen Befundes während Effekt der Mammographie geringer,und nur von einem erfahrenen spezi- oder nach einer Schwangerschaft aber immer noch deutlich. Dies wirdalisierten Untersucher durchgeführt gekommen ist. zum einen dadurch erklärt, dass beiwerden sollte. Auch ähneln die jungen Frauen aufgrund des in derTumoren bei jungen Frauen auf- Anders als zum Beispiel in der Mam- Regel dichteren Drüsengewebesgrund ihrer häufig sehr schnel- mographie, bei der eine nachträg- die mammographische Beurteilunglen Wachstumsgeschwindigkeit liche Analyse des Vorbefundes beim erschwert ist, zum anderen ist dasund daher häufig glatt erschei- Auftreten von Intervallkarzinomen Auftreten eines Mammakarzinomsnenden Begrenzung gutartigen möglich ist, kann eine nachträgliche in der Allgemeinbevölkerung beiTumoren und werden von uner- Qualitätskontrolle des Untersuchers jungen Frauen niedriger als beifahrenen Untersuchern häufig in der Sonographie nicht durchge- Frauen über 50 Jahren. Da in Stu-mit Fibro­adenomen (gutartigen führt werden. dien gezeigt werden konnte, dassGeschwülsten) verwechselt. rund 18 Prozent der im Screening Mammographie entdeckten Karzinome nur in derBei der Untersuchung einer Hoch- Mammographie auffällig waren,risikopatientin muss die erhöhte Die Mammographie ist bisher das darunter mehr als 50 Prozent prä-Karzinomwahrscheinlichkeit in der einzige Verfahren zur Brustkrebs- invasive Läsionen (VeränderungenEntscheidungsfindung berücksichtigt früherkennung, für das in rando- im Vorstadium), muss die Mammo-werden. Daher ist eine Erhebung misierten Studien eine eindeutige graphie auch weiterhin unverzicht- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 27
  28. 28. barer Bestandteil des Screening- diesem Verfahren ist jedoch, dass bereits durch ein anderes Verfahren programms bleiben. Da bei dem insbesondere bei jungen Frauen nachgewiesenen Läsionen (Verände- familiären Mammakarzinom das auch das normale Drüsengewebe rungen), setzt jedoch voraus, dass Erkrankungsalter deutlich niedriger eine kräftige Kontrastmittelanrei- mit der MRT entdeckte Läsionen, liegt als bei den spontanen For- cherung aufweisen kann, welche die mit keinem anderen Verfahren men, herrscht prinzipiell Einigkeit die Erkennung von kleinen Mam- erfassbar sind, auch mit Hilfe der darüber, dass für Frauen mit einer makarzinomen erschweren kann MRT biopsiert beziehungsweise prä- genetischen Disposition der Beginn oder zusätzliche Befunde auffällig operativ markiert werden können. eines mammographischen Scree- erscheinen lässt, die nicht bösar- !  nings vorverlegt werden sollte. Auf- tig sind (Sicherheit, dass bösartig Wichtig für die Durchführung grund des schnelleren Wachstums bewertetes auch wirklich bösartig von MRT-Untersuchungen ist der Karzinome in diesem Alter sollte ist), bedingt durch eine hohe An- die Untersuchung am 7. bis 14. die Mammographie jährlich durch- zahl fälschlicherweise als krebs- Zyklustag, da bei einer Unter- geführt werden. Jedoch erscheint verdächtig eingestuften gutartigen suchung zu einem anderen Zy- wegen der erhöhten Strahlensensi- Befunden. kluszeitpunkt auch die Aussa- bilität des Brustdrüsengewebes bei gekraft der MRT aufgrund von jungen Frauen, insbesondere bei Mehrere Gründe sprechen jedoch für hormonell bedingter vermehr- Frauen unter 30 Jahren, eine regel- einen Einsatz der MRT zur regelmä- ter Kontrastmittelaufnahme mäßige mammographische Untersu- ßigen Brustkrebsfrüherkennung unter des Drüsengewebes deutlich chung vor dem 30.Lebensjahr nicht streng kontrollierten Bedingungen bei eingeschränkt wird. sinnvoll. Da die digitale Mammo- jungen Frauen mit einer genetischen graphie nachweislich eine bessere Prädisposition für ein Mammakar- Auch sollte darauf geachtet werden, Beurteilbarkeit vor allem bei Frauen zinom. Wie oben erwähnt, ist die dass schnelle Sequenzen mit einer mit dichtem Drüsengewebe und bei mammographische Beurteilbarkeit hohen Ortsauflösung eingesetzt jungen Frauen ermöglicht, sollte bei jüngeren Frauen, insbesondere werden. diese Technik in der Früherkennung vor dem 40. Lebensjahr, zum Teil des Mammakarzinoms bei Frauen deutlich eingeschränkt. Nur mit der Neue Techniken mit erhöhtem Erkrankungsrisiko vor- MRT kann in dieser Altersgruppe un- rangig eingesetzt werden. tersucherunabhängig sichergestellt Immer wieder taucht die Frage werden, dass alle Brustdrüsenanteile nach neuen Untersuchungstech- Magnetresonanz­ ausreichend erfasst werden. Durch niken auf. Hier muss man generell tomographie (MRT) die regelmäßige Anwendung im darauf hinweisen, dass es bisher Verlauf ist zu erwarten, dass insbe- keine gesicherten Untersuchungen Die dynamische Magnetresonanzto- sondere die Spezifität der MRT ver- zu dem wirklichen Nutzen dieser mographie nach intravenöser Kon- bessert werden kann. Wird die MRT, Methoden gibt. Es ist zwar bekannt, trastmittelgabe zeichnet sich durch wie von einigen Autoren vorgeschla- dass mit der Positronen-Emissions-To- eine sehr hohe Entdeckungsrate, gen, nur zur Problemlösung bei un- mographie/Computertomographie auch Sensitivität genannt, für Verän- klaren klinischen, sonographischen (PET-CT) zufällig entdeckte Läsionen derungen der Brust aus. So lassen oder mammographischen Befunden häufig sehr frühe Stadien des Brust- sich mit diesem Verfahren invasive eingesetzt, entfällt der diagnostische krebs darstellen, aber die Unter- Karzinome bereits ab einer Größe Zugewinn. Ein Einsatz der MRT als suchung hat eine sehr viel höhere von etwa fünf Millimetern zuverläs- primäres Screeningverfahren, also Strahlenbelastung als zum Beispiel sig nachweisen. Problematisch an nicht nur zur weiteren Abklärung von die Mammographie zur Folge. Der28 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de

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