1. ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет Росздрава»
Кафедра детских болезней №1
Случай вирусно-хламидийно-
микоплазменной микст-инфекции у
ребенка с острым лимфобластным
лейкозом
Докладчик: М.В. Мазаева
Научные руководители: к.м.н. доц. Т.А. Высоцкая, к.м.н.
асс. Г.О. Бронин
Москва 2010
2. Инфекционные осложнения у
больных острым лейкозом
Нарушения в
системе
Нейтропения клеточного и
гуморального
иммунитета
Инфекции,
Бактериальные Грибковые вызываемые
внутриклеточными
инфекции инфекции возбудителями
3. Ребенок:
Саша П., 3 года (дата рождения – 9.11.2005)
Наблюдается с ноября 2008 года в 14-м
гематологическом отделении МДГКБ с
диагнозом:
Острый лимфобластный лейкоз
L2 морфологический вариант
«общий» иммунологический вариант
4. Протокол ALL-MB-2008 ImGR
Клинико-
Ноябрь - декабрь 2008 Индукция гематологическая
ремиссия
Январь - март 2009 Консолидация I 5-я неделя
(10.02.2009):
Консолидация II лихорадка до 39,50С
Март - май 2009
и сильный сухой
кашель
Июнь – июль 2009 Консолидация III
Август 2009 Облучение ЦНС
Поддерживающая
До ноября 2010 терапия
6. Бронхит на фоне аплазии
кроветворения
Сухой кашель
Жесткое дыхание, сухие хрипы
Рентгенография органов грудной
клетки: легочные поля прозрачные,
отмечается усиление легочного
рисунка
8. инфузионная терапия, фуросемид
амикацин
цефазолин
ко-тримоксазол
гипотензия
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия
↑ ГГТФ до 541 Ед/л
боли в животе, изменение характера и частоты стула
бронхит
тахипноэ до 40 в мин.
↓ общего белка
аплазия кроветворения
лихорадка
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль Март
9. Энтероколит
Нелокализованные боли в животе
Вздутие живота ЭНТЕРИТ
Стул периодически с комочками
непереваренной пищи
Жидкий необильный стул
КОЛИТ
калового характера со слизью и
зеленью
10. Сепсис*
Инфекция ССВР Сепсис Тяжелый сепсис
t тела > 380С или < 360С ССВР +
Сепсис,
инфекционный
ЧСС выше верхней сопровождающийся
процесс (бронхит,
границы возрастной нормы гипотонией
энтероколит)
ЧД выше верхней
границы возрастной
нормы или
гипервентиляция (Р СО2 >
32 мм рт. ст.)
Лейкоцитоз (> 12 *109/л)
или лейкопения (< 4 *109/л)
или не менее 10%
незрелых форм *Bone et al. Chest. 1992; 101: 1644 – 1654
*Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей. – М., 2001. – с.19
12. альбумин человеческий
свежезамороженная плазма
допамин
инфузионная терапия, фуросемид
метронидазол
ванкомицин
амикацин
цефазолин
ВВИГ меропенем
ко-тримоксазол
гипотензия
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия
↑ ГГТФ до 541 Ед/л
боли в животе, изменение характера и частоты стула
тахипноэ до 40 в мин.
жесткое дыхание, сухие хрипы
кашель
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль Март
13. альбумин человеческий
свежезамороженная плазма
допамин
инфузионная терапия, фуросемид
метронидазол
ванкомицин
амикацин
ВВИГ меропенем
ко-тримоксазол
гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома)
смешанный алкалоз
↓К+, ↓Na+, ↓Ca++
асцит
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия ↑ мочевины до 15,7 ммоль/л
уровень общего белка в пределах нормы
боли в животе, изменение характера и частоты стула ↑ а-амилазы до 350 Ед/л
тахипноэ влажные хрипы справа ↑ ЛДГ до 627 Ед/л
функция кроветворения восстановилась
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль Март
14. Правосторонняя очаговая
пневмония
Тахипноэ (ЧД до 40 в минуту)
Ослабление дыхания, влажные
мелкопузырчатые хрипы в проекции
нижней доли правого легкого
На рентгенограмме органов грудной
клетки: очаговое затемнение в
нижне-медиальном отделе правого
легкого
15. Реактивный панкреатит,
гепатоз
Гепатомегалия по данным УЗИ
Повышение уровня сывороточной
амилазы до 350 Ед/л
Повышение уровня ЛДГ до 627 Ед/л
Повышение уровня ГГТФ до 541 Ед/л
Повышение АЛТ (до 79 Ед/л) и АСТ (до
71 Ед/л)
16. Электролитные нарушения
Потери ионов через ЖКТ
Терапия петлевыми диуретиками
Терапия ГКС
Смешанный алкалоз
↓ К+ (до 2,1 ммоль/л)
↓ Na+ (до 129 ммоль/
л)
↓ Ca++ (до 0,84
ммоль/л)
17. Смешанный алкалоз
↑ pH до 7,55 (N – 7,35 – 7,45)
↑ BE до 7,6 ммоль/л (N +/- 2,5)
↓ рCO2 до 29,2 мм рт. ст. (N – 35 – 45)
Электролитные
Одышка, тахипноэ
нарушения
Смешанный алкалоз
18. II стадия ДВС-синдрома
(гипокоагуляция)
↓ фибриногена (до 0,97 г/л)
↓ протромбинового индекса (до 43%)
↑ АЧТВ (до 52 сек)
19. Анализ крови на
оппортунистические инфекции
(19.02.):
Исследование Антитела Результат Норма
Cytomegalovirus IgM Отр. Отр.
Cytomegalovirus IgG 102,7 Отр.
Капсидный антиген ЭБВ IgM Положительно Отр.
Toxoplasma gondii IgM Отр. Отр.
Toxoplasma gondii IgG Отр. Отр.
Herpes symplex virus I IgG Более 200 До 22
Herpes symplex virus II IgG Отр. Отр.
Herpes symplex virus I/II IgM Положительно Отр.
Mycoplasma pneumoniae IgM Положительно Отр.
Mycoplasma pneumoniae IgG 108,5 До 22
Chlamidia pneuminiae IgM Положительно Отр.
Chlamidia pneuminiae IgG 134,6 До 22
21. альбумин человеческий
свежезамороженная плазма
допамин
инфузионная терапия, фуросемид
ацикловир
флуконазол
азитромицин
метронидазол
ванкомицин ВВИГ линезолид
меропенем
ВВИГ ко-тримоксазол
ВВИГ-М
гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома)
смешанный алкалоз
↓К+, ↓Na+, ↓Ca++
↑ мочевины до 15,7 ммоль/л
асцит
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия ↑ диуреза N диурез
боли в животе, изменение характера и частоты стула ↑ а-амилазы до 350 Ед/л
тахипноэ влажные хрипы справа ↑ ЛДГ до 627 Ед/л
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль Март
22. 5.03.2009 ребенок был выписан из
отделения для продолжения лечения в
амбулаторных условиях
С 10.03.2009 по настоящее время
продолжает получать лечение острого
лейкоза по протоколу ALL-MB-2008
23. В период с 10.02. по 2.03. у
ребенка развились:
Бронхит, пневмония
Энтероколит
Тяжелый сепсис
Панкреатит
Электролитные нарушения и
нарушения КОС
ДВС-синдром
24. Заключение
Данный клинический случай демонстрирует
развитие микст-инфекции с участием
внутриклеточных возбудителей, которая
привела к возникновению жизнеугрожающих
осложнений у ребенка с острым лейкозом на
фоне консолидационного курса ПХТ
Не обнаружены типичные проявления острой
герпетической (характерные высыпания) и
Эпштейна-Барр вирусной (симптомы
инфекционного мононуклеоза) инфекций
25. Заключение
Хламидии и микоплазмы могли быть
причиной развития пневмонии, которая
впоследствии подверглась вторичному
бактериальному инфицированию
Для лечения тяжелых инфекционных
осложнений у больных острым лейкозом
оправдана ранняя эмпирическая терапия
противомикробными препаратами и
профилактика электролитных,
метаболических расстройств и ДВС-
синдрома
