Savassi, LCM. Atenção Domiciliar na APS e Estratificacao de Risco. III Congresso Matogrossense de Medicina de Família e Comunidade. Cuiabá: UFMT e SBMFC, 2018. [palestra] [online]

2. 1. Definir e discutir Atenção Domiciliar
2. Discutir o Conceito de Vulnerabilidade
3. Apresentar a Escala de Vulnerabilidade
Familiar e sua aplicabilidade no eSUS, SIS-AB
Objetivos de hoje

3. Cuidar em casa é uma das tarefas das eSF, que
desde sua regulamentação têm entre suas
atribuições executar ações de assistência na UBS,
no domicílio e na comunidade
Savassi, 2016
AD - Definição

4. “modalidade de atenção à saúde substitutiva ou
complementar às já existentes, caracterizada por
um conjunto de ações de promoção à saúde,
prevenção e tratamento de doenças e reabilitação
prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de
atenção à saúde.”
BRASIL, 2011
AD - Definição

5. A VD é momento ímpar
para conhecer o contexto
da pessoa sob AD e deve
se pautar pela
observação ativa, pela
abordagem da família e
reconhecimento dos
determinantes sociais
presentes.
Savassi, 2016
AD - Definição

6. AD - em 2006...
RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006:
Atenção domiciliar: termo genérico - ações de promoção à saúde,
prevenção, tratamento de doenças e reabilitação no domicílio.
Portaria MS 2529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006
Assistência domiciliar:
atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas
em domicílio.
Internação Domiciliar:
atenção em tempo integral,
quadro clínico mais complexo,
tecnologia especializada.

7. AD 1
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com menor
frequência de cuidado menor necessidade de recursos de saúde,
dentro da capacidade de atendimento das UBS; e não se
enquadrem nos critérios para AD2 e AD3
eAB e eSF
NASF
AD 2
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo.
EMAD
EMAP
AD 3
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo e uso de equipamentos/ procedimentos.
EMAD
EMAP
A AD se organiza em três modalidades:
Portarias MS/GM nº 2.527/2011, 963/2013 e 825/2016
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011, 963/2013, 825/2016
AD a partir de 2011...

8. Critérios de Inclusão na AD1 (PNAB 2011)
No processo de trabalho das eAB/ eSF:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma
UBS, que necessitam de cuidados com menor frequência e
menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o
cuidado compartilhado com as equipes de AD nos demais
casos.
Portaria MS/GM nº 2.488/2011
Critérios de inclusão

9. Critérios de inclusão na AD2 (antes de 2016)
feridas complexas; drenagem de abscesso;
monitoramento frequente (sinais vitais/ laboratório);
adaptação (usuário /cuidador) a dispositivos (órteses, próteses, sondas,
estomas / traqueotomia)
cuidados nutricionais permanentes ou temporários;
cuidados paliativos; pós-operatório imediato;
reabilitação (permanente/ temporária) , até condições cuidados
ambulatoriais;
limpeza de vias aéreas / higiene brônquica;
RNBP (rastreamento de ganho ponderal);
medicação EV, SC ou IM, tempo pré-definido.
Critérios de inclusão
Portaria MS 963/2013

10. Portaria MS/GM nº 825/2016
Critérios de inclusão na AD2, a partir de 2016
(especialmente para abreviar ou evitar hospitalização)
I - afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados
intensificados e sequenciais, como tratamentos parenterais ou
reabilitação;
II - afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de
comprometimento causado pela doença, que demande atendimento no
mínimo semanal;
III - necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no
mínimo semanal, com o fim de controlar a dor e o sofrimento do
usuário; ou
IV - prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho
ponderal.
Critérios de inclusão

11. Portaria MS/GM nº 825/2016
Existência de pelo menos um critério de inclusão na AD2; e
-cuidado multiprofissional mais frequente,
-uso de equipamento(s) ou
-agregação de procedimento(s) de maior
complexidade (p.e., ventilação mecânica, paracentese
de repetição, nutrição parenteral e transfusão
sanguínea),
(usualmente demandando períodos maiores de AD)
Critérios de inclusão na AD3
Critérios de inclusão

12. Critérios clínicos
Portarias MS/ GM 2.527/2011, 963/2013, 825/2016
AD1
AD 3
AD 2
Internação Domiciliar
Atenção Domiciliar
Antes Atualmente
Burocrático
Referência e
Contra-referência Continuidade
do cuidado
Enfim...
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011, 963/2013, 825/2016

13. Avançando nesta discussão

14. Especialidades demandam...
• Complexidades específicas
• Acúmulo de Conhecimento
• Práticas Específicas
• Competências nucleares que transcendem
graduação e especialidades
• Relevância epidemiológica
• Demanda Social
DECRETO nº 8.516, de 10 de setembro de 2015
Qual formação em AD?

15. • Custos
• Efetividade
• RAS
• Qualidade e desfechos
• Pesquisa Clínica
• Vertente ampla:
– AD1 a AD3
– Cuidados Paliativos
– VM.
Qual pesquisa em AD?

16. Um convite a leitura...

17. • Práticas Específicas
• Núcleos e campo de competências
• Exercício profissional e respaldo jurídico
• Desafios da transição do cuidado
• Modelos de formação em AD
• Pesquisa em AD
... sobre a Atenção Domiciliar

18. VÁRIAS CONCEPÇÕES DE VULNERABILIDADE...
É preciso partir de um entendimento para
explicar a vocês...
... porque precisamos de uma escala de
vulnerabilidade familiar.
Definir Vulnerabilidade

19. O conceito de vulnerabilidade “é aplicado
erroneamente no lugar de risco”
Risco  epidemiologistas associam a:
comportamentos/ grupos/ populações
[especialmente HIV/AIDS]
Vulnerabilidade  suscetibilidades/ predisposições de:
Indivíduos/ famílias
a respostas/consequências negativas.
Janczura, 2012
Ayres et al, 2009
Risco ou Vulnerabilidade?

20. Ayres (2009) - 3 eixos
– Vulnerabilidade individual
– Vulnerabilidade social
– Vulnerabilidade programática/ institucional
Risco ou Vulnerabilidade?
Ayres et al, 2009

21. Risco ou Vulnerabilidade?
(Yunes e Szymanski, 2001)
RISCO Coletivo
VULNERA
BILIDADE
Individual
Contextual
mutável através de políticas
públicas de largo espectro.
mutável pelo empoderamento
e enfrentamento de situações
que cercam casa/ família/
pessoa.

22. Risco Vulnerabilidade
Relação com o meio Relação com as pessoas
(ambiente, infraestrutura) (resiliência/ coping)
Probabilística/ magnitude Variabilidade, difícil medir
Quantitativo Qualitativo
Incondicional Em relação a...
Perigo/ Probabilidade Susceptibilidade
Independente de... Depende do...
Populacional Comunitário
Está ou é presente Contextual
Risco ou Vulnerabilidade?

24. No campo da APS/ MFC...
Nossas especificidades:
– Individual e comunitário se misturam
– “Coletivo” = comunitário
– Família enquanto contexto próximo e...
– Família enquanto unidade terapêutica.
Vulnerabilidade

25. VULNERABILIDADE
INDIVIDUAL
FAMILIAR
COMUNITÁRIA
CLÍNICA
“APOIO”
SOCIAL
Vulnerabilidade na APS
Na APS e MFC... Se traduz em... Sentinelas
[SIAB e SISAB]

26. A escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)

27. Escala Vulnerabilidade Familiar
Escala Avaliação de “Risco” Familiar – Escala de Coelho-Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que
utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo
ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não
necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala
burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na
APS/ ESF
Coelho & Savassi (2004)

28. Disciplina de Medicina de Família e Comunidade
Escola de Medicina da UFOP
Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto
A Visita Domiciliar do MFC
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
28
Coelho & Savassi (2004)

29. Ficha “A” – SIAB - frente

30. Ficha “A” – SIAB - verso

31. SIS-AB Cad. Domiciliar e Territorial

32. SIS-AB Cad. Domiciliar e Territorial

33. SIS-AB Cad. Individual - frente

34. SIS-AB Cad. Individual - frente

35. SIS-AB Cad. Individual - verso

36. SIS-AB Cad. Individual - verso

37. • Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática
de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)
EVF-CS – o que é?
Savassi, Lage & Coelho (2011)

38. As novas sentinelas:
• Situação de Moradia/ Posse da terra – piores
cenários pontuariam (ocupação e situação de
rua)
• Abastecimento de água: carro pipa como pior
cenário
• Animais no domicilio?
• ILP deve pontuar.
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

39. As novas sentinelas:
• Individual: pontuar qualquer doença crônica
(critério IFES);
• Criança de 0 a 9 anos que fique com outra
criança, adolescente, ou sozinha
• Identidade de gênero: Demanda um amplo
debate pois é notória a questão da violência,
especialmente gêneros trans.
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

40. Permanecem sem resposta mesmo no eSUS/
SIS-AB:
–Condições do intradomicílio (higiene)
–Situação de violência
(doméstica – mulher/ criança/ idoso)
(Ambas sem local para registro nas fichas).
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

41. Uma perda importante
Mudar cadastro FAMILIAR (SIAB) para DOMICILIAR (SIS-
AB)...
... embora faça sentido do ponto de vista do
sanitarismo/ saúde coletiva
(vínculo UBS-comunidade territorial = endereço),
... é uma enorme perda para a percepção da família
como unidade de cuidado.
Saúde DA FAMILIA... Medicina de FAMILIA.
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

42. Lembrando que...
cuidamos de pessoas e
abordamos famílias.
Não cuidamos de “imóveis”.
E que...
mesmo as situações de risco e/ou
vulnerabilidade daquele domicílio são
mutáveis de acordo com qual família que
viverá ali.
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

43. Sobre a aplicabilidade:
- SIS-AB não inviabiliza a EVF-CS, mas...
... na dinâmica da UBS, ficou bem mais difícil
reunir as informações:
- Cadastro domiciliar  Fichas dos ACS tem
que estar juntas e discriminar a qual família
pertencem os membros
(Especialmente se mais de uma família na
mesma casa).
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

44. Dificultador adicional:
A sentinela número de moradores/ cômodo
passa a ter uma análise mais complexa, pois
pode haver mais de uma família no domicílio;
A análise daquela(s) família(s) exigirá o
conhecimento da realidade e não a simples
análise do cadastro (por exemplo em bancos
de dados)
EVF-CS e o eSUS/ SIS-AB

45. Está no Youtube...
/leonardosavassitube
Outro convite...

46. • A excelência do atendimento
“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que
possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em
conformidade com um debate prévio.
Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-
se legitimar a sua representatividade.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns
casos, há a necessidade de conhecer a família na sua
espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar
problemas quanto a invasão da privacidade desta.
(continua...)
Finalmente...

47. • A excelência do atendimento
A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,
compreendendo-se que é um momento impregnado de
imaginários trazidos a partir do reconhecimento do papel do
antigo médico da família.
Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um
verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos
objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces
e sujeitos.
Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e
atribuições bem claros.”
COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004
Finalmente...

48. • Qual a primeira pergunta a ser feita
ao entrar no domicílio?
Finalmente...

49. Obrigado!
Leonardo C M Savassi
savassi@ufop.edu.br
http://sites.google.com/site/leosavassi