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Intervencion de enfermeria aplicando nanda nic/noc

Aniversario UCI - HNDAC. 15/05/2014.

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Intervencion de enfermeria aplicando nanda nic/noc

  1. 1. INTERVENCION DE ENFERMERIA APLICANDO NANDA NIC/NOC EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO (SICA). Lic. Luis Enrique Meza Alvarez. Enfermero Intensivista UCI – HNDAC.
  2. 2. SINDROME CORONARIO AGUDO (SICA). • El Síndrome Coronario agudo es un término operacional referido a una variedad de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica con un sustrato fisiopatológico común: La ruptura de placas ateromatosas vulnerables o de alto riesgo. • Infarto Agudo de Miocardio (con Segmento ST elevado o deprimido). • IMA (con Onda Q o sin Onda Q). • Angina Inestable.
  3. 3. INFARTO MIOCARDIO AGUDO (IMA): • El (IMA) es el término empleado para descubrir la necrosis miocárdica irreversible (Muerte celular) que tiene a consecuencia de la disminución brusca o la interrupción total del flujo sanguíneo coronario a un área específica del miocardio.
  4. 4. FISIOPATOLOGIA (IMA): • Los tres mecanismos primarios responsables de la reducción aguda del aporte de oxígeno al miocardio son: • Trombosis Arterial Coronaria. • La Fisura o Hemorragia de placa. • El Espasmo Arterial Coronario.
  5. 5. SINTOMAS: • Dolor torácico o epigástrico severo de origen no cardiaco con características de isquémico cardiaco; – Compresión central/subesternal. – Sensación de presión u opresión, calambre, quemazón, sensación de angustia. – Indigestión inexplicada, eructos, dolor epigástrico. – Dolor irradiado a cuello, hombro, espalda o uno o ambos brazos. • Disnea asociada. • Nauseas o vómitos asociados. • Diaforesis asociada.
  6. 6. SINTOMAS: Consideraciones especiales: • Las mujeres presentan cuadros atípicos más frecuentemente que los hombres. • Los pacientes diabéticos pueden presentarse con cuadros atípicos por disfunción autonómica. • Pacientes ancianos pueden tener síntomas atípicos tales como debilidad, síncope, stroke o trastorno de conciencia.
  7. 7. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: • Se realiza fundamental por dos de tres de los criterios siguientes: 1. CRITERIO CLÍNICO: • Dolor Pre cordial.
  8. 8. 2. CRITERIO ELECTROCARDIOGRAFICO:
  9. 9. CRITERIO ELECTROCARDIOGRAFICO. INFARTO O NECROSIS (Zona de Infarto). Presencia de Onda Q Patológica. LESION: (Zona de Lesión). Elevación del Segmento ST. ISQUEMIA: (Zona de Isquemia). Presencia de onda T invertida.
  10. 10. 3. CRITERIO ENZIMATICO: PRESENCIA DE ENZIMAS CARDIACAS: • TROPONINA T: Alta especificidad para Injuria Cardiaca . Pico 3horas VN: 0,2 ng/ml. •CPK MB: Pico 6 – 8 horas. VN: < 25 u/l.
  11. 11. TRATAMIENTO: Tratamiento Farmacológico:
  12. 12. • TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (Trombólisis):
  13. 13. • CATETERISMO CARDIACO:
  14. 14. • CIRUGIA CARDIACA (BYPASS).
  15. 15. • INTERVENCION DE ENFERMERIA APLICANDO NANDA NIC/NOC EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO (SICA).
  16. 16. DX. ENFERMERIA RESULTADO ESPERRADO (NOC) COD.00132 Dolor Agudo R/C la transmisión y percepción de impulsos cutáneos, viscerales, musculares o isquémicos secundarios a la isquemia miocárdica Evidenciado por: -Fascie de dolor . -Escala 8/10. -FR=24 por minuto. -Ansiedad . -PA (Hipotensión o Hipertensión). -FC incrementada. Dominio 4: Conocimiento y Conducta de Salud. Clase Q. Conducta de la Salud. Código 01605 Control del Dolor. Definición: Acciones personales para controlar el dolor.
  17. 17. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES Asistencia en la analgesia controlada por el paciente 2400 Manejo de la medicación 2380 Manejo del dolor 1400 Manejo de la medicación. 2380 Manejo del dolor. 1400 -Valoración exhaustiva del dolor. -Observar clases no verbales de molestias especialmente en los que no pueden expresarse verbalmente. -Asegurarse que el paciente reciba los analgésicos correspondientes -Observar efectos de la medicación -Determinar el impacto e la experiencia del paciente en la calidad de vida -Utilizar método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor. -Proporcionar información acerca de causas de dolor, tiempo de duración, etc. – Control de Fx. ambientales. -Utilizar enfoque multidisciplinario en el manejo del dolor -Administración de analgésicos -Administración de Medicación EV -Manejo de la sedación. -Medidas de confort.
  18. 18. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Control de dolor. Cod.1605 Indicadores: 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas. 160511 Refiere dolor controlado. 160509 Reconoce síntomas asociados al dolor. 160507 Reconoce el comienzo del dolor. 160501 Reconoce factores causales. 160513 Refiere cambios en los síntomas o en localización del dolor. Escala Nunca demostrado a Siempre demostrado. SIEMPRE DEMOSTRADO. SUSTANCIALMENTE DEMOSTRADO MODERADAMENTE DEMOSTRADO LEVEMENTE DEMOSTRADO NUNCA DEMOSTRADO 5 4 3 2 1
  19. 19. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Nivel de comodidad . Cod.2100 Indicadores: 210008 Control de dolor. 210007 Nivel de independencia. 210005 Relaciones sociales. 210004 Entorno físico. 210003 Bienestar Psicológico. 210002 Control del síntoma. Escala No satisfecho - Del todo satisfecho. DEL TODO SATISFECHO SUSTANCIAL MENTE SATISFECHO MODERADA MENTE SATISFECHO LEVEMENTE SATISFECHO NO SATISFECHO 5 4 3 2 1
  20. 20. DX. ENFERMERIA RESULTADO ESPERRADO (NOC) Cod.0024 Perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva R/C obstrucción de la arteria coronaria Evidenciado por: - Valor de Troponina > 0.02 ng/ml . - CPK elevado > de 25 U/ml - Diuresis menor a 30cc/hora. -Taquipnea. - Alteración del estado de conciencia. - Llenado capilar mayor a 2”. - Evidencia de arritmias. Dominio 2: Salud Fisiológica. Clase E. Cardiopulmonar. Código 0405. Perfusión Tisular: Cardiaca. Definición: Magnitud a la que la sangre fluye a través de la vasculatura coronaria y mantiene la función cardiaca.
  21. 21. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES Cuidados Cardiacos Agudos 4044. Manejo de la disritmia 4090. Manejo de Shock Cardiaco 4258. Regulación Hemodinámica 4150. Cuidados Cardiacos Agudos 4044 Regulación Hemodinámica 4150 - Control y valoración de constantes vitales. - Documentación en registros de enfermería de los hallazgos del paciente. - Administración de medicación(*) - Control de hemorragias - Cuidados circulatorios. y uso de dispositivos de ayuda mecánica o invasiva. - Cuidados de Catéteres invasivos(*). - Mediciones de constantes .hemodinámicas e interpretación. - Documentación en registros de monitoreo. -Documentar cambios en la terapéutica y efectivizar su cumplimiento. - Manejo de hipovolemia. - Administración de medicación endovenosa (*). - Control y valoración de constantes vitales. - Documentación de la valoración del paciente. - Toma de muestras de sangre para calculo de parámetros hemodinámicos y oxigenatorios. - Administración de drogas inotrópicas(*). - Monitoreo de funciones vitales. - Asistencia en la colocación de CVC, línea arterial y Swan Ganz.
  22. 22. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES Cuidados Cardiacos 4044 Manejo del Shock Cardiaco 4254 Regulación Hemodinámica 4150 Monitorización de signos vitales 6680 Regulación Hemodinámica 4150 - Administración de oxigeno complementario. - Administración de vasodilatadores e inotrópicos - Verificar la extracción de muestra para Exámenes de laboratorio: G - U - C, E+, enzimas cardiacas. - Transporte de paciente a exámenes diagnósticos con monitoreo. - Toma de EKG e interpretación de hallazgos. - Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo invasivo o mínimamente invasivo. - Administración de fluidos. - Administración de drogas inotrópicas(*). - Controlar signos vitales. - Cuidados circulatorios. y uso de dispositivos de ayuda mecánica o invasiva. - Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo invasivo o mínimamente invasivo - Administración de fluidos. - Administración de drogas inotrópicas(*).
  23. 23. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Perfusión Tisular Cardiaca Cod.0405. Indicadores 040515 Frec. Cardiaca apical 040516 Frecuencia del pulso radial 040517 Presión sanguínea sistólica 040518 Presión sanguínea diastólica 0405511Angiografia coronaria. 040510 Enzimas cardiacas 040509 Hallazgos en EKG 040503 Indice Cardiaco 040502 Presión Enclavada Pulmonar 040501 Fracción Eyección Escala: Gravemente comprometido a no comprometido GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  24. 24. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Perfusión Tisular Cardiaca Cod.0405. Indicadores: 040506 Nauseas 040505 Diaforesis profusa 040504Angina 040507 Vómitos Escala: Grave a ninguno. GRAVE SUSTANCIALMENTE GRAVE MODERADAMENTE GRAVE LEVEMENTE GRAVE NINGUNO 5 4 3 2 1
  25. 25. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Efectividad de la bomba cardiaca. Código 0400. Indicadores: 040012 Angina. 040013 Edema Periférico. 040014 Edema Pulmonar. 040015 Diaforesis profusa. 040010 Arritmia. 040009 Ingurgitación Venas del cuello. Escala Grave a Ninguno. GRAVE SUSTANCIALMENTE GRAVE MODERADAMENTE GRAVE LEVEMENTE GRAVE NINGUNO 5 4 3 2 1
  26. 26. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Efectividad de la bomba cardiaca. Código 0400. Indicadores: 040020 Gasto Urinario. 040008 Coloración de la piel. 040019 Presión sanguínea diastólica. 040003 Indice Cardiaco. 040004 Fracción de eyección. 040005 Intolerancia a la actividad. 040006 Pulsos periféricos. 040022 Equilibrio entre la ingesta y excreción en 24hrs. 040012 Frecuencia Cardiaca. Escala Gravemente comprometido a No comprometido. GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  27. 27. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Estado Circulatorio COD.0401 Indicadores: 040106 Presión Pulmonar Enclavada 040105 Presión Venosa central. 040101 Presión Arterial Media. 040101 Presión arterial Sistólica. 040127 Veloc.del pulso braquial derecho. 040137 Sat.de 02. Escala Gravemente comprometido a No comprometido. GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  28. 28. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Estado Circulatorio COD.0401 040120 Edema Periférico. 040119 Injurg.venosa del Cuello. Escala Grave a Ninguno GRAVE SUSTANCIAL MENTE GRAVE MODERADAM ENTE GRAVE LEVEMENTE GRAVE NINGUNO 5 4 3 2 1
  29. 29. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Signos vitales Cod.0802 Indicadores 080204 Frecuencia Respiratoria 080205 Presión Arterial sistólica 080206 Presión Arterial Diastólica 080209 Presión del pulso 080208 Frecuencia Cardiaca apical Escala De Desviación Grave a -Sin desviación DE DESVIACION GRAVE SUSTANCIALME NTE DE DESVIACION GRAVE MODERADAMEN TE DE DESVIACION GRAVE LEMEMENTE DE DESVIACION GRAVE SIN DESVIACION 5 4 3 2 1
  30. 30. DX. ENFERMERIA RESULTADO ESPERRADO (NOC) Codigo:00029 Disminución del gasto Cardiaco R/C exceso de precarga y postcarga, secundario a la alteración de la contractilidad ventricular. Dominio 2: Salud Fisiológica. Clase E. Cardiopulmonar. Código 0400. Efectividad de la Bomba Cardiaca. Definición: Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
  31. 31. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES Cuidados Cardiacos Cod.4040. Cuidados Cardiacos Agudos Cod.4044. Manejo del Shock cardiaco Cod.4254. Regulación Hemodinámica Cod.4150. - Control y valoración hemodinámica. - Control y valoración de función pulmonar: Auscultación y Gasometría. - Balance Hídrico c/ 6 horas. - Mantener K+  4 mEq/lt. - Preparación para CVC e instalación de SG o monitoreo mínimamente invasivo. - Dieta hiposódica y suplemento de K+. - Monitoreo FC (mantener de 50 a 60 x’). - Monitoreo Síntomas: broncoespasmo, lipotimia.. - Monitoreo PAS ( 90 mm Hg). - Monitoreo síntomas: cefalea. - Interpretación de datos de laboratorio. - Manejo de la volemia. - Monitorización de líquidos y balance hídrico -Uso de bombas de infusión en EV - Adm. De terapia EV. - Cuidados de catéter venoso y arterial. - Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo invasivo o mínimamente invasivo. - Administración de fluidos. - Administración de drogas. inotrópicas(*).
  32. 32. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES Regulación Hemodinámica Cod.4150. Cuidados Cardiacos Agudos 4044. - Manejo de electrolitos - Manejo de fluidos Ev. - Manejo del dolor. - Oxigenoterapia. - Monitorización de líquidos. - Valoración en identificación de arritmias. - Monitorización de funciones vitales. - Evaluar físicamente al paciente. - Valorar sat. De 02. - Movilización limitada del paciente. - Orientación al paciente sobre la limitación en sus actividades.(eliminación) - Instalar dieta asistida.
  33. 33. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES Cuidados Cardiacos 4040. Manejo del Shock Cardiaco 4254. Regulación Hemodinámica 4150. - Control y valoración de constantes vitales. - Documentación de la valoración del paciente. - Toma de muestras de sangre para calculo de parámetros hemodinámicos y oxigenatorios. - Administración de drogas inotrópicas(*). - Monitoreo de funciones vitales - Asistencia en la colocación de CVC, línea arterial y Swan Ganz. - Administración de oxigeno complementario. - Administración de vasodilatadores e inotrópicos. - Verificar la extracción de muestra para Exámenes de laboratorio: G –U - C, E+, enzimas cardiacas. - Transporte de paciente a exámenes diagnósticos con monitoreo. - Toma de EKG e interpretación de hallazgos. - Monitorear constantes del paciente. - Valorar Sat. De 02. - Movilización limitada del paciente. - Orientación al paciente sobre la limitación en sus actividades.(eliminación).
  34. 34. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Efectividad de la bomba cardiaca. Cod.0400 Indicadores: 040012 Angina. 040013 Edema Periférico. 040014 Edema Pulmonar. 040015 Diaforesis profusa. 040010 Arritmia. 040009 Ingurgitación Venas del cuello. Escala: Grave a Ninguno. GRAVE SUSTANCIALMENTE GRAVE MODERADAMENTE GRAVE LEVEMENTE GRAVE NINGUNO 5 4 3 2 1
  35. 35. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Efectividad de la bomba cardiaca. Indicadores: 040020 Gasto Urinario. 040008 Coloración de la piel. 040019 Presión sanguínea diastólica. 040003 Indice Cardiaco. 040004 Fracción de eyección. 040005 Intolerancia a la actividad. 040006 Pulsos periféricos 040022 Equilibrio entre la ingesta y excreción en 24hrs. 040012 Frecuencia Cardiaca. Escala Gravemente comprometido a No comprometido. GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  36. 36. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Estado Circulatorio Cod.0401 Indicadores: 040106 Presión Pulmonar Enclavada. 040105 Presión Venosa central. 040101 Presión Arterial Media. 040101 Presión arterial Sistólica. 040127 Veloc.del pulso braquial derecho. 040137 Sat.de 02. Escala Gravemente comprometido a No comprometido. GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  37. 37. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Estado Circulatorio Cod.0401 040120 Edema Periférico. 040119 Injurg.venosa del Cuello. Escala Grave a Ninguno. GRAVE SUSTANCIALMENTE GRAVE MODERADAMENTE GRAVE LEVEMENTE GRAVE NINGUNO 5 4 3 2 1
  38. 38. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Perfusion Tisular cardiaca Cod. 0405. Indicadores: 040506 Nauseas. 040505 Diaforesis profusa. 040504Angina. 040507 Vómitos. Escala: Grave a ninguno. GRAVE SUSTANCIALMENTE GRAVE MODERADAMENTE GRAVE LEVEMENTE GRAVE NINGUNO 5 4 3 2 1
  39. 39. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Perfusion Tisular cardiaca Cod. 0405. Indicadores: 040515 Frec. Cardiaca apical. 040516 Frecuencia del pulso radial. 040517 Presión sanguínea sistólica. 040518 Presión sanguínea. diastólica. 0405511 A angiografía coronaria. 040510 Enzimas cardiacas. 040509 Hallazgos en EKG. 040503 Indice Cardiaco. 040502 Presión Enclavada Pulmonar. 040501 Fracción Eyección. Escala Gravemente comprometido a no comprometido GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  40. 40. DX. ENFERMERIA RESULTADO ESPERRADO (NOC) Cod.0092 Intolerancia a la actividad R/C disminución del GC y/o trastorno en la perfusión tisular miocárdica. Evidenciado por: -Arritmias -Dolor -Taquipnea -Falta de aire -Cansancio Dominio 1: Salud Funcional. Clase A. Mantenimiento de la Energía. Código 0002. Conservación de la Energía. Definición: Grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
  41. 41. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES • Manejo de la Energía Cod.0 180. • Fomento del ejercicio. •Entrenamiento de extensión • Reposo Absoluto por 24 hrs.(Uso limitado del aseo). • Consentimiento informado de la necesidad de mantenerse en reposo. • Implementar Programa de rehabilitación (inicia a las 24 hrs. y finaliza a las 72 hrs.). • Valoración de las actividades que demandan un menor VO2. • Ofrecer opciones de actividades recreativas tranquilas; lectura, audición de música, manualidades, etc.) • Cuidados cardiacos.
  42. 42. INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC). INTERVENCIONES. ACTIVIDADES • Ayuda en el autocuidado. Cod.1800. • Iniciar dieta líquida asistida y luego blanda presenciada. • Mantener al paciente en posición semifowler. • Valorar patrón respiratorio. • Auscultar los pulmones para detectar estertores y sibilantes. • Administrar de oxigeno de acuerdo a SatO2. • Movilización pasiva. • Ayuda con los autocuidados : baño, higiene, arreglo personal, eliminación. • Manejo de la energía. • Manejo ambiental y confort.
  43. 43. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Conservación De la energía. Cod.0002 Indicadores: 000207 Nivel de Resistencia adecuado a la actividad, 000203 Reconoce limitaciones de energía, Escala Nunca demostrado a siempre demostrado. SIEMPRE DEMOSTRADO SUSTANCIALMENT E DEMOSTRADO MODERADAMENTE DEMOSTRADO LEVEMENTE DEMOSTRADO NUNCA DEMOSTRADO 5 4 3 2 1
  44. 44. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Tolerancia a la actividad Cod.0005. Indicadores: 000506 Hallazgos en el EKG. 00504 Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad, 00505 Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad, 00503 FR en respuesta a la actividad 000501 St. De O2 en respuesta a la actividad, 000507 Color de la piel, Escala De Gravemente comprometido a no comprometido. GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  45. 45. INDICADORES DE EVALUACION (NOC). Autocuidado actividades de la vida diaria Cod.0300. Indicadores: 030012 Cambia de posición solo. 030009 Higiene bucal. 030006 Higiene. 030010 Realización del traslado. 030001 Come. Escala: Gravemente comprometido a no comprometido. GRAVEMENTE COMPROMETIDO SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO MODERADAMENTE COMPROMETIDO LEVEMENTE COMPROMETIDO NO COMPROMETIDO 5 4 3 2 1
  46. 46. MUCHAS GRACIAS.

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