Este material de consulta es elaborado por la profesora Claudia Jaimes.

1. COMITES
INSTITUCIONALES
CLAUDIA JAIMES
MARTINEZ
Docente Gestión del
Cuidado

2. COMITE
 Es un equipo inter-funcional que tienen una
responsabilidad directa de contribuir a que las
Instituciones de Salud, presten servicios con calidad y
establezcan acciones para garantizarla.
 Su funcionamiento afecta a la institución en general y
a los usuarios

3. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA
REALIZACION DE LOS COMITES
1. PROGRAMACION DE LOS COMITES. Define la periodicidad de cada
uno de los comités, (mensuales, bimensuales, trimestrales, semestrales y
anuales) y la obligatoriedad de los comités de acuerdo a la normatividad
legal vigente.
2. CONVOCATORIA. Debe realizarse con suficiente anticipación, de
acuerdo a lo estipulado por la empresa. Se debe asegurar que la
convocatoria fue informada y conocida por todo el personal interesado
y que esta fue difundida de acuerdo a los canales de comunicación de la
empresa (comunicados, circulares, correo corporativo, teléfono, celular,
entre otros). La convocatoria debe especificar fecha, lugar, convocados,
hora, orden del día y garantizar el envió del acta anterior (previamente
con suficiente anticipación).
3. DESARROLLO DEL COMITÉ: Debe seguirse el orden del día, y demás
disposiciones de acuerdo con el formato de actas, se debe designar un
secretario encargado de llevar el acta y realizar convocatoria

4. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA
REALIZACION DE LOS COMITES
4. ELABORACIÓN DE ACTA: Debe diligenciar el formato de acuerdo
con la información recopilada y discutida durante el comité, y
deberá entregarse el borrador del acta a las 48 horas de realizado el
comité al presidente del comité.
5. APROBACIÓN DEL ACTA. De acuerdo con el orden del día se
debe dar lectura al acta anterior y debe ser firmada por el
presidente ó el secretario, de no existir modificaciones, de existir
modificaciones deberá hacerse y llevar el acta a ser firmada.
6. SEGUIMIENTO A LOS COMPROMISOS DEL COMITÉ. Una vez
aprobada y firmada el acta deberá archivarse en la oficina de la
persona que elabora el acta; teniendo en cuenta que se le dio
cumplimiento a los compromisos

5. ASPECTOS ADICIONALES
• Preparación del sitio de la
reunión
• Informar a los asistentes
• Disponer los formatos
• Distribuir el acta
• Efectuar seguimiento a los
compromisos
• Evitar y/o minimizar los
imprevistos

6. ¿QUÉ ROL REPRESENTAS EN LOS COMITÉS?
LÍDER Y/O PRESIDENTE
SECRETARIO PARTICIPANTE

7. ROL DEL LÍDER Y/O PRESIDENTE
• Define los temas a tratar en cada reunión y
elabora la agenda a tratar.
• Convoca a las reuniones.
• Selecciona la metodología de cada reunión.
• Define si es necesario tener un invitado especial
para un tema específico.
• Propicia que durante las reuniones exista un
ambiente de espontaneidad para expresar las
opiniones con respeto y cordialidad.
• Entiende y facilita los objetivos y desarrollo de los
equipos

8. ROL DEL LÍDER Y/O PRESIDENTE
• Apoya interna y externamente al equipo.
• Rota los roles con el equipo.
• Participa como un “experto” neutral.
• Promueve la toma de decisiones.
• Garantiza que las reuniones se realicen con la
periodicidad, horarios y duración establecidos.
• Dirige la reunión. Este rol lo puede desempeñar
el líder o cualquier otro miembro del equipo.
Esta labor se puede rotar.
• Prepara y planea la reunión de acuerdo con los
temas definidos; utilizando las ayudas que sean
necesarias

9. ROL DEL LÍDER Y/O PRESIDENTE
• Exige puntualidad al comenzar y terminar
la reunión.
• Mantiene la dinámica de la reunión en
torno al tema en cuestión, permitiendo
hablar a quien lo desee y promoviendo la
participación de todo el equipo.
• Hace aclaraciones cuando lo considere
pertinente.
• Evita el monopolio de la palabra.
• Hace respetar el tono de la reunión.

10. ROL DEL SECRETARIO
• Consolida en el acta, los temas
desarrollados, las decisiones y los
compromisos adquiridos.
• Utilizar el formato estándar.
• El acta se realiza durante la reunión y al
final de esta se repasan los acuerdos y
las tareas con sus responsables. Una vez
leída se aprueba.
• Archiva las actas, con el fin de dejar
constancia escrita de las reuniones y
poder retomar sugerencias y validar
compromisos adquiridos.
• Este rol se puede rotar

11. ROL DEL PARTICIPANTE
• Participar activamente de cada sesión.
• Realizar los compromisos adquiridos en cada reunión.
• Preparar con antelación los temas que con relación a su trabajo
se deben comunicar, tratar o desarrollar en cada comité.
• Obrar libre de perjuicios, simpatías o antipatías personales.
• Escuchar atentamente quienes hablan.
• Respetar los puntos de vista de los demás

12. METODOLOGIA SUGERIDA PARA LA
IMPLEMENTACION Y/O REUNIONES DE COMITES
APERTURA 20% DESARROLLO 60% CIERRE 20%
 Verificación de
asistencia de
participantes
 Lectura del acta
anterior
 Lectura de la
agenda de la
reunión y su
objetivo
 Revisión de compromisos
 Presentación y desarrollo
de los temas de la agenda
 Acciones de
Mejoramiento o
proposiciones
 Definición de
acuerdos y
Compromisos
 Reflexión

13. CARACTERISTICAS DE LAS REUNIONES DE
COMITE
• DURACIÓN MÁXIMA: 2 HORAS
• PERIODICIDAD MÍNIMA: MENSUAL
• REGISTRO: ACTA DE CADA REUNIÓN SIEMPRE.

14. CONDICIÓN DE ÉXITO DE LOS
COMITES
• Metas claras
• Tener un plan
• Definir roles
• Comunicaciones
eficaces
• Solidaridad

15. CONDICIÓN DE ÉXITO DE LOS
COMITES
• Participación
balanceada
• Hacer conciencia del
proceso
• Utilizar método
científico
• Procedimientos
definidos
• Reglas de juego

16. CONDICIONES PARA SER EFICAZ
• Propósito Común:
1. Objetivos
2. Generar colaboración
3. Sentido de pertenencia
4. Motivación
5. Actitud positiva

17. CONDICIONES PARA SER EFICAZ
• Objetivos Claros
1. Definidos
2. Responsabilidad
compartida
3. Interés y compromiso
4. Calidad de la
contribución

18. CONDICIONES PARA SER EFICAZ
Organización Interna
1. Autonomía relativa
2. Igualdad
3. Roles definidos
4. Liderazgo
participativo

19. CONDICIONES PARA SER EFICAZ
Metodología adecuada
1. Consenso: resultado
razonable aceptado
por todos.
Requisitos:
. Suficiente tiempo
. Participación activa
. Habilidades de
Comunicación
. Pensamiento creativo

20. CONDICIONES PARA SER EFICAZ
Clima Positivo:
1. Conocimiento
1. Actitud receptiva
2. Comunicaciones abiertas
3. Participación equilibrada
4. Estímulo creativo
5. Autodiagnóstico

21. COMITÉ INSTITUCIONALES
1. Comité de Ética Hospitalaria Resolución 13437 de 1991
2. Comité de Trasplantes Decreto 2493 de 2004
3. Comité de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica
Decreto 3518 de 2006
4. Comité de Farmacia y Terapéutica Decreto 2200 de 2005
5. Comité de Vigilancia Epidemiológica Decreto 3518 de 2006
6. Comité Técnico – Científico Resolución 3099 de 2008
7. Comité de Transfusiones Sanguíneas y Hemocomponentes
Decreto 1571 de 1993
8. Comité de Docencia e Investigación Decreto 0190/96
Acuerdo 003/03
9. Comité de Historia Clínica Resolución 1995 de 1999
10. Comité de Urgencias Decreto 412 de 1992

22. COMITES INSTITUCIONALES
1. Comités a implementar según
normatividad del Ministerio de
Protección Social o Supersalud.
OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO
Comité de Ética Hospitalaria
Comité de Trasplantes
Comité de Infecciones, Profilaxis y
Política Antibiótica
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Vigilancia
Epidemiológica
Comité Técnico – Científico
Comité de Banco de Sangre
Comité de Docencia e Investigación
Comité de Historia Clínica
Comité de Urgencias
2. Otros comités para fortalecer
el autocontrol
NO SON DE OBLIGATORIO
CUMPLIMIENTO
Comité de Credenciales
Comité de Mortalidad
Comité de Tejidos y Área
Quirúrgica
Comité Ad Hoc

23. 4. Cada Comité debe tener definido:
En la Auditoria de Comité se debe de
evaluar:
Asistencia de Participantes
Continuidad de Reuniones
Cumplimiento de Compromisos
Evaluación de Actas
 Propósito.
 Alcance.
 Responsabilidad dentro de la política
y en el cumplimiento de los objetivos
de calidad de la Institución.
 Resultado esperado, dentro de la
legislación vigente, (si la hay)
 Area dentro de la estructura
organizacional a la que pertenece.
 Mecanismos de operación para
responder a los planes de la
organización
 Plan de trabajo de cada comité en la
Auditoría Interna

24. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
1. ÉTICA HOSPITALARIA: Resolución 13437 de 1991
Tiene como objetivo velar por la calidad y oportunidad en la
prestación de los servicios y la defensa de los deberes y derechos de
los ciudadanos en salud.
Se adoptan el Decálogo de los Derechos de los Pacientes

25. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
2. TRASPLANTES: Decreto 2493 de 2004
Tiene como objetivo cumplir con la normatividad para la realización
de trasplantes en la Institución de Salud.

26. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
3. COMITÉ DE INFECCIONES, PROFILAXIS Y POLITICA ANTIBIOTICA
Decreto 1562 de 1984 Decreto 3518 de 2006
El Comité elabora documentos (normas, guías, políticas) sobre la
prevención y control de las infecciones intrahospitalarias en
pacientes y personal; complementa lo establecido en las normas de
bioseguridad de la institución; realiza programas de capacitación del
personal; evalúa el cumplimiento e impacto de las intervenciones
aplicadas.

27. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
4. FARMACIA Y TERAPÉUTICA: Decreto 2200 de 2005
Tiene como objetivo promover y propiciar el uso adecuado de los
medicamentos y prevenir factores de riesgo derivados del uso
inadecuado de los mismos por medio de políticas basadas en
evidencia técnica, científica y en la casuística propia de la institución.

28. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
5. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DEL PACIENTE: Decreto 3518 de 2006
Es un proceso regular y continuo de observación e investigación de
las principales características y componentes de la morbilidad,
mortalidad y otros eventos en salud en una comunidad, basado en
la recolección, procesamiento, análisis, evaluación y divulgación de
la información epidemiológica.

29. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
6. COMITÉ TECNICO- CIENTIFICO Resolución 3099 de 2008
Analizan las solicitudes de los médicos tratantes de medicamentos
No-POS en los casos en que se utilicen y agoten las posibilidades
terapéuticas del POS sin respuesta clínica satisfactoria, reacciones
adversas o indicaciones expresas, siempre y cuando exista un riesgo
inminente para la vida y la salud.

30. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
7. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: Decreto 1571 de 1993
Tiene como objetivo proporcionar información para el mejor uso de
la sangre y sus hemoderivados, así como determinar la práctica
adecuada de la transfusión sanguínea a nivel institucional y verificar
el cumplimiento de ésta.

31. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
8. DOCENCIA E INVESTIGACIÓN: Decreto 0190/96 Acuerdo
003/03 Decreto 2376/2010
Tiene como objetivo articular en forma armónica las acciones de
instituciones educativas e instituciones que presenten servicios de
salud para cumplir con su función social, a través de la atención en
salud de la comunidad y la formación del recurso humano,
garantizando la excelencia académica en la formación de los
estudiantes y la prestación de un óptimo servicio de atención en
salud a la Comunidad.

32. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
9. HISTORIA CLÍNICA Y AUDITORIA: Resolución 1995 de 1999
Tiene como objetivos velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo
de la historia clínica, garantizar el manejo pertinente y seguro de los
pacientes velando por la aplicación de las guías de manejo
institucionales e instructivos de enfermería y definir acciones
correctivas, preventivas o de mejora frente a los resultados de la
evaluación del manejo profesional de la historia clínica y del
paciente.

33. COMITES HOSPITALARIOS OBLIGATORIOS
10. URGENCIAS: Decreto 412 de 1992
Es la instancia responsable de planear, dirigir, asesorar y coordinar
las actividades hospitalarias relacionadas con los preparativos para
desastres que se hayan formulado en la institución, promoviendo la
participación de todos los funcionarios y personal de servicio, en las
diferentes actividades de Preparación y Respuesta que el hospital
deba efectuar en función de posibles eventos adversos.