1. PRÉSENTATION SUR
L’ACCÈS ADAPTÉ
Présenté par
André Munger
Avril 2012

2. PSEUDONYMES
 Advanced Access
 Accès adapté
 Accès approprié
 Rapid Access
 Open Access
2

3. 3

4. ORIGINE DE L’ACCÈS ADAPTÉ
Kaiser Permanente à la fin des
années 1990.
Dr Mark Murray
Réduction des délais d’attente
(rendez-vous en médecine de famille)
de 55 jours à 1 jour. 4

5. PRINCIPES
 Harmoniser l’offre à la demande;
 Optimiser l’accessibilité;
 Offrir une bonne continuité de service;
 Éliminer l’arriéré de travail (liste d’attente);
 Améliorer l’environnement professionnel;
 Faire aujourd’hui le travail qui doit être fait
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aujourd’hui.

6. AVANTAGES
 Satisfaction de la clientèle;
 Moins de dédoublement;
 Voir « son » médecin;
 Moins de tests effectués;
 Augmenter la pertinence et l’efficience
du travail en 1ère ligne.
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7. CONSTATS
 Une équipe multidisciplinaire fonctionnelle
ne vient pas miner la qualité de la relation
patients-médecins;
 La qualité des services est davantage en
relation avec:
 L’accessibilité des services à l’équipe de
première ligne;
 Une pratique basée sur les données
probantes (lignes directrices).
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9. PORTRAIT
60 % DES ACTIVITÉS EN PREMIÈRE LIGNE
 Rendez-vous;
 Visite à domicile;
 Sans rendez-vous;
 Clinique de chirurgie mineure et d’infiltration;
 Supervision – infirmière, étudiant, résident.
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10. 40 % ACTIVITÉS EN DEUXIÈME
LIGNE ET ADMINISTRATIVES
 Hospitalisation 6 semaines/année (42 jours);
 Réadaptation, programme encéphalo, BOG et TCC 1 demi-
journée par semaine (22 jours);
 Administration DRMG, table médicale territoriale, médecin
coordonnateur territorial 1 jour/semaine (40 jours/année).
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11. ENVIRONNEMENT PRATIQUE
 20 médecins;
 3 infirmières;
 1 psychologue;
 ½ travailleuse sociale;
 2 jours/semaine pharmacienne
 Une infirmière auxiliaire;
 1 jour/semaine un nutritionniste;
 Équipe d’hospitalisation avec garde;
 Équipe d’obstétrique avec garde;
 Équipe de maintien à domicile et soins palliatifs avec
garde;
 Un psychiatre répondant.
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OUVERTURE : 365 jours/année

12. CONSTAT
(AVANT 1ER SEPTEMBRE 2008)
 Rendez-vous – 4 mois;
 Plages fantômes toutes occupées 1 mois à l’avance;
 50 % des patients vus au sans rendez-vous : mes patients;
 Mes patients malades sont vus par d’autres médecins –
urgence – sans rendez-vous ici ou ailleurs;
 J’exerce donc une pratique de RATTRAPAGE.
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13. ACCÈS ADAPTÉ
 Besoin de planification;
 Besoin d’adhésion du groupe;
 Besoin de développer le modèle progressivement par étape;
 Besoin impératif d’une pratique vraiment partagée;
 Trop compliqué;
 Trop long, sans doute vrai, mais …
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14. POURQUOI ?
 Augmenter l’intérêt de ma pratique;
 Augmenter la pertinence de ma pratique;
 Mieux répondre aux besoins de ma clientèle;
 Demeurer dans le feu de l’action;
 Au cœur des décisions concernant mes patients;
 Augmenter le plaisir de pratiquer et améliorer les qualités
relationnelles dans le cadre de ma pratique.
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15. LE CALCUL
 30 jours à l’hospitalisation (exclus les fins de semaine);
 22 jours au centre de réadaptation;
 40 jours à l’administration.
TOTAL: 92 jours sur 220 jours travaillés.
Il reste donc 128 jours pour le suivi et la prise en charge
et l’ensemble des activités en première ligne.
1 100 patients inscrits dont 350 vulnérables.
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16. LA DEMANDE
 4 visites/année pour les patients vulnérables soit
1400 visites et une visite/année moyenne pour les
non vulnérables soit 750 visites/année;
TOTAL: 2 150 visites/année en suivis
(rendez-vous) pour l’ensemble de la clientèle.
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17. L’OFFRE
 5 périodes de suivi par semaine;
 10 patients par période;
 Travail 44 semaines par année.
Donc disponibilités annuelles de 2 200 visites/année.
Recalcul : Ça colle.
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18. 18

19. LES ÉTAPES
 Comprendre et mesurer l’offre et la demande de
service;
 Éliminer la liste d’attente (graduellement);
 Réduire la diversité des types de rendez-vous;
 Prévoir les imprévus (maladie, absences);
 Augmenter l’offre de service en redéfinissant
l’alliance professionnelle médecins-infirmières;
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20. MA STRATÉGIE
 Cesser de prendre des rendez-vous
le 1er juin 2008;
 Lettre explicative acheminée à toute
la clientèle;
 Vacances de trois semaines en août
2008;
 À la ligne de départ,
1er septembre 2008 - cédule vierge.
20

21. Lettre
explicative
21

22. 22

23. RÉSULTATS APRÈS 3 ½ ANS ?
 Satisfaction de la clientèle; les patients sont vus plus
rapidement;
 Augmentation de la pertinence;
 Facilité du suivi;
 Je vois les gens en situation de maladie au début des
épisodes de soins.
Ex: problèmes cardio-pulmonaires aigus;
problèmes infectieux;
Accidents de travail;
Décompensation des problématiques de santé mentale.
 Pas de liste d’attente. 23

24. EN CONSÉQUENCE
 Inscription de nouveaux patients;
 1 par mois – vulnérable provenant du
mécanisme d’accès à un médecin de
famille;
 2 par mois – ma décision;
 1 par mois – référé par la médecine
interne (entente mutuelle) ou référence
d’un collègue de travail;
 Donc 1 nouveau patient par semaine de
travail.
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25. PLAISIR
En lien avec :
 Reconnaissance de la clientèle;
 Médecine plus intéressante, plus
stimulante;
 Gestion de problématiques de
santé aiguë;
 Interactions professionnelles
positives. 25

26. SCHÉMA (Grappe)
Clients
JM
I
A
Secrétaire
I
A
Médecins
JM
Sagesse OUFFF !!!!
Habileté

27. LA MÉCANIQUE
En avant-midi : 5 périodes de rendez-vous de suivi
En après-midi: Cliniques spécifiques;
Clinique de sans rendez-vous;
Clinique de médecine du sport (et administration);
Clinique au centre de réadaptation;
Clinique de chirurgies mineures et
d’infiltrations;
Visites à domicile (et administration).
Donc idéalement, rendez-vous à tous les jours (souplesse de l’horaire).
Pour 200 patients – 1 horaire de rendez-vous par semaine.
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28. 28

29. PLAGES DE RENDEZ-VOUS
(10 plages aux 20 minutes)
Peu importe la raison de consultation
 Besoin impératif d’intégrer les services;
 Examen médical périodique intégré;
 Problématique de santé qui justifie la consultation.
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30. L’ACCORDÉON
Les rendez-vous sont ouverts sur une période de 2 semaines
L’ouverture de la cédule de la deuxième semaine se fait le vendredi.
L M M J V L M M J V L
Non aux choix du jour ! Pour mieux planifier l’horaire de travail (lisser l‘offre).
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31. LE RETOUR DE VACACANCES
OU DE CONGÉ
 Le secret : Lundi am – paperasse
 9 cliniques de suivi possibles
 Équilibre retrouvé (entente avec
l’équipe) – pas de sans rendez-
vous, au diable l’administratif !!
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33. À L’HORIZON
 Réussir à voir mes patients la
journée même pour les besoins les
plus pressants;
 Faire aujourd’hui ce qui a à être
fait… (y compris le médico-
administratif) principe de la case
vide en fin de journée.
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34. Le 1er janvier 2010, un deuxième
médecin fonctionne en accès
adapté, et un troisième, puis…
PETIT À PETIT L’OISEAU...
MAINTENANT  7 médecins
participants
Bientôt 12 (obstétrique)
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35. LE MALHEUR
 Partenariat avec un autre médecin
encore mal ficelé;
 Pas de pratique partagée suffisante
avec les infirmières.
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36. CONSOLATION
 Très peu de mes patients sont vus au
sans rendez-vous, même lorsque j’y
exerce;
 Amorçons un modèle de pratique
partagée avec l’infirmière pour
l’examen périodique (toute clientèle).
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37. FIDÉLITÉ
 Clinique réseau (13 mois) 17 consultations.
 7.5 % de la clientèle de mon GMF.
 3% de ma clientèle consulte au SRV du
GMF des Grandes-Fourches en 2011.
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38. RÉFLEXION
1. Le danger: « walk-in clinic » (À ÉVITER);
2. Modèle de pratique partagée à développer avec les infirmières
cliniciennes – expérience à ce sujet débute le 1er avril 2012;
3. Activités de première ligne suivis et autres activités, (LES CHOIX
SONT À FAIRE). Entre première et deuxième ligne mon cœur
balance!
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39. 39

40. POINTS DE RÉFLEXION :
 Équilibre entre la demande et la
disponibilité;
 L’accès adapté ne devrait pas être
moins vrai dans les services
spécialisés;
 Redéfinition nécessaire des jeux
de rôle entre médecins de famille
et consultants.
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41. Et si vous débutiez l’accès adapté
le 1er septembre 2012
 Prêt pour le changement
 Leadership assuré
 Projet planifié
 Support nécessaire offert
 Engagement du groupe est obtenu
 Suivi des indicateurs et rétroaction
sur le projet
 1, 2, 3 go !!
41

42. 42

43. MOINS : pas sûr…
MIEUX : de plus en plus convaincu !!
DIFFÉRENTE TRÈS CERTAINEMENT !!
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44. POUR CONCLURE
 Redécouvrir l’intérêt de la pratique de la
médecine familiale;
 Augmenter la satisfaction vis-à-vis notre
travail;
 Augmenter la valeur de chaque rencontre
avec les patients;
 Développer des liens plus étroits avec nos
collaborateurs et, continuer à vivre malgré
tout.
MERCI 44

45. 45

46. VOTRE PRATIQUE
Pourcentage de vos activités en première ligne :
Activités
Rendez-vous
Visites à domicile
Sans rendez-vous
Enseignement
(supervision)
Autre

47. Vos activités en deuxième ligne :
Nombre de jour
Activités
par année
Hospitalisation
Urgence
CHSLD
Réadaptation
Autre

48. Activités administratives :
Nombre de jour par
Activités
année
Activités administratives
activités académiques
Activités syndicales
Autre

49. Nombre de patients inscrits :
Nombre de patients vulnérables
Nombre de patients non
vulnérables
TOTAL

50. Nombre de jours travaillés par année
Moins -
Nombre de jours d’activités en 2e ligne ou
autres
La différence :
Nombre de jour de travail en 1ère ligne

51. La demande :
Nombre de patients vulnérables X4
Nombre de patients non
vulnérables X1
TOTAL

52. Description de votre milieu de pratique :
Nombre de médecins
Nombre d’infirmières
Autres professionnels de la santé
Profil de pratique du groupe
Nombre de jours d’ouverture par
année
Etc.

53. L’offre
Nombre période clinique par semaine
Nombre de patients par clinique
Nombre de semaine de travail
par année
TOTAL

54. Votre horaire type
Actuellement Ce qu’il deviendra
AM
Lundi PM
Soir
AM
Mardi PM
Soir
AM
Mercredi PM
Soir
AM
Jeudi PM
Soir
AM
Vendredi PM
Soir
AM
Samedi PM
Soir
AM
Dimanche PM
Soir

55. QUESTIONS
 Quels sont les conditions incontournables avant de
se lancer dans cette aventure ?
 Prêt au changement;
 Conviction d’améliorer sa pratique;
 Qualité du leadership;
 Objectif partagé par le groupe;
 Bonne complicité avec le personnel clérical et les
autres professionnels.

56.  Quels sont les éléments qui vont faciliter le passage
à l’accès adapté ?
 Attentes réalistes;
 Y aller progressivement, par étape;
 Bien informer la clientèle;
 Mettre toute l’équipe dans le coup;
 Fixer des objectifs clairs;
 Définir des indicateurs et évaluer le développement du
projet;
 Souplesse.

57.  Quels sont les éléments qui nous disqualifient pour
une telle démarche ?
 Résistance au changement;
 Ancrage solide sur les mythes de la pratique et ses
modalités de fonctionnement;
 Manque d’intérêt
 Absence de véritable travail de groupe;
 Peu d’habilité pour le travail interdisciplinaire.

58.  Qu’est-ce que l’accès adapté n’est pas ?
 Ça ne se fait pas, des fois oui, des fois non;
 Ce n’est pas une clinique de sans rendez-vous;
 Ça ne se fait pas 1 jour par semaine;
 Ce n’est pas une formule avec 1 rendez-vous fantôme
ouvert par clinique.

59.  Et financièrement, qu’en est-il ?
 Garantie de maintenir la rémunération;
 Expérience canadienne : augmentation de 10 % de la
rémunération;