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Ein Blick hinter den ‚Fehler‘
Autopsie ohne
Schuldgefühle
Themen
• Motivation
• Fehler passieren
• Was ist ein Fehler?
• Umgang mit Fehlern
• Organisationskulturen
• Werkzeugkiste
Motivation
• Im Alltag ist der Umgang mit Fehlern häufig
frustrierend
• Schuld zuschieben fühlt sich auch nicht gut an
• Wi...
Fehler passieren
Umgang mit Fehlern
🙉🙈🙊
Blaming
• die „alte Sichtweise“: das System ist sicher
• es gibt einige wenige faule Äpfel in der Organisation, die man
lo...
Hindsight Bias*
*Rückschaufehler (Psych.)
• die nachträgliche Sicht auf ein Ereignis, bei dem
das Ergebnis schon bekannt i...
Fehler im System
• die „neue Sichtweise“
• das Attribut „fehlerhaft“ ist ein Symptom
• das unerwünschte Ereignis, das beim...
Komplexe Systeme
• Misserfolg bei der Bewältigung komplexer Systeme
• konkurrierende Motivationen & Constraints
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Wie Sicherheit entsteht
Außergewöhnlich/
Dankbarkeit
Unfälle/
Katastrophen
Alltag/
Routine/
unbekannt/
ignoriert
Wie Sicherheit entsteht
Organisationskultur
• „Organisationskultur meint die Grundwerte,
Normen, Überzeugungen und Praktiken der
Arbeitsweise eine...
Organisationen & Fehler
Kultur als Geheimzutat
• Das Band wird stehen bleiben
• Probleme werden schnell
sichtbar
• Probleme können nicht mehr
aufg...
• Blameless
Postmortems
• Retrospektiven
• Just Culture
• Ich- statt Du-
Botschaften
Werkzeugkiste
Blameless Postmortems
• Alle Beteiligten inkl. Stakeholder an einem Tisch
• Alle Informationen werden zusammentragen
• Das...
Quellen
• „Behind Human Error“ von Sidney Dekker
• „A typology of organisational cultures“ von Ron
Westrum
• „Blameless Po...
1. Was ist Ihrer Meinung nach schief gelaufen?
2. Was muss sich Ihrer Meinung nach ändern?
Neuland Fachtag 2015 - Autopsie ohne schuldgefühle
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Neuland Fachtag 2015 - Autopsie ohne schuldgefühle

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Ein Blick hinter den 'Fehler'
Neuland Fachtag 2015

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Neuland Fachtag 2015 - Autopsie ohne schuldgefühle

  1. 1. Ein Blick hinter den ‚Fehler‘ Autopsie ohne Schuldgefühle
  2. 2. Themen • Motivation • Fehler passieren • Was ist ein Fehler? • Umgang mit Fehlern • Organisationskulturen • Werkzeugkiste
  3. 3. Motivation • Im Alltag ist der Umgang mit Fehlern häufig frustrierend • Schuld zuschieben fühlt sich auch nicht gut an • Wieso mache ich „immer noch“ Fehler?
  4. 4. Fehler passieren
  5. 5. Umgang mit Fehlern 🙉🙈🙊
  6. 6. Blaming • die „alte Sichtweise“: das System ist sicher • es gibt einige wenige faule Äpfel in der Organisation, die man loswerden muss • das unerwünschte Ergebnis des Verhaltens eines Individuums • Menschen sind unzuverlässig: Wechsel der Person oder Rolle • Grusel-Geschichte: der Mediziner, der seine Patienten umbringt • Gute-Nacht-Geschichte: der Mediziner ist im Gefängnis • verhindert konstruktives Lernen und Veränderung
  7. 7. Hindsight Bias* *Rückschaufehler (Psych.) • die nachträgliche Sicht auf ein Ereignis, bei dem das Ergebnis schon bekannt ist • schwer zu vermeiden, selbst wenn man davon weiß
  8. 8. Fehler im System • die „neue Sichtweise“ • das Attribut „fehlerhaft“ ist ein Symptom • das unerwünschte Ereignis, das beim Zusammenspiel von Handlungen, Ereignissen und Begebenheiten eintritt • führt zu Untersuchung des Problems • Eingeschränkte Rationalität (Simon, 1969)
  9. 9. Komplexe Systeme • Misserfolg bei der Bewältigung komplexer Systeme • konkurrierende Motivationen & Constraints • scharfes & stumpfes Ende • Schneller, besser, günstiger – alles gleichzeitig
  10. 10. Wie Sicherheit entsteht Außergewöhnlich/ Dankbarkeit Unfälle/ Katastrophen Alltag/ Routine/ unbekannt/ ignoriert
  11. 11. Wie Sicherheit entsteht
  12. 12. Organisationskultur • „Organisationskultur meint die Grundwerte, Normen, Überzeugungen und Praktiken der Arbeitsweise einer Institution.“ - Columbia Accident Investigation Board
  13. 13. Organisationen & Fehler
  14. 14. Kultur als Geheimzutat • Das Band wird stehen bleiben • Probleme werden schnell sichtbar • Probleme können nicht mehr aufgeschoben werden • Auslöser und Verursacher
  15. 15. • Blameless Postmortems • Retrospektiven • Just Culture • Ich- statt Du- Botschaften Werkzeugkiste
  16. 16. Blameless Postmortems • Alle Beteiligten inkl. Stakeholder an einem Tisch • Alle Informationen werden zusammentragen • Das Meeting ist moderiert • Keine Schuldzuweisungen erlaubt • Das Verhalten nicht „weg-entschuldigen“
  17. 17. Quellen • „Behind Human Error“ von Sidney Dekker • „A typology of organisational cultures“ von Ron Westrum • „Blameless Postmortems“ von Etsy • Fehler-Bilder aus verschiedenen Publikationen per Google News • Columbia Accident Investigation Report
  18. 18. 1. Was ist Ihrer Meinung nach schief gelaufen? 2. Was muss sich Ihrer Meinung nach ändern?

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