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Nutrición en el paciente quirurgico

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NPT

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Nutrición en el paciente quirurgico

  1. 1. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRURGICO Dr. Gerardo Guerrero Márquez R1CG
  2. 2. Evaluación y Vigilancia Nutricional  Anamnesis  Peso corporal  Medidas antropométricas (PCI, IMC, Pliegues cutáneos)  Calorimetría indirecta  Bioquímicas: albúmina, transferrina  Medida del balance de nitrógeno
  3. 3. Objetivo  Evaluar y cubrir con precisión las demandas nutricionales mientras se evita la alimentación excesiva.  Ayuno durante 5 días  Deficiencia nutricional previa
  4. 4. Malnutrición e Inanición  Deficiencia proteínico-calórica  Deficiencia proteínica  Deficiencia de micronutrientes específicos  Estado hipermetabólico
  5. 5. Inanición prolongada  Función de barrera digestiva  Insuficiencia respiratoria  Pérdida de músculo esquelético  ⇊ masa miocárdica  Atrofia renal  Disfunción cardíaca diastólica
  6. 6. Respuesta metabólica inanición  Glucógeno (12-24h)  ⇈ Gluconeogénesis (aminoácidos)  Cuerpos cetónicos  Hormonas (cortisol, glucagón y catecolaminas)  Hiperglucemia, ⇈ Lactato, ⇈ Nitrógeno Urinario
  7. 7. Medidas físicas corporales  Peso corporal  Pérdida de peso(%)= [(peso habitual-peso actual)/peso habitual]x100  Pacientes en estado crítico
  8. 8.  Peso corporal ideal  H: 48kg para los primeros 152cm y 2.7 kg por cada 2.54cm por encima de los 152cm  M: 45 kg para los primeros 152cm y 2.3 kg por cada 2.54cm por encima de los 152cm
  9. 9.  Índice de masa corporal  IMC = peso (en kg)/altura2 (en m)  Delgadez pronunciada: <16.5  Peso insuficiente: 16.5 – 18.4  Peso normal: 18.5 – 24.9
  10. 10.  Sobrepeso: 25 – 29.9  Obesidad grado I: 30 – 34.9  Obesidad grado II: 35 – 39.9  Obesidad grado III: >40
  11. 11. Evaluación de las necesidades calóricas  Ecuación de Harris-Benedict:  H: MB=66.5+(13.75xpeso en kg)+(5.003xaltura en cm)-(6.775xedad en años)  M: MB=655.1+(9.563xpeso en kg)+(1.85xaltura en cm)-(4.676xedad en años)
  12. 12. Factor de estrés Estado Kcal/kg/día Ajuste arriba del BEE Normal/desnutrici ón moderada 25-30 1.1 Estrés leve 25-30 1.2 Estrés moderado 30 1.4 Estrés grave 30-35 1.6 Quemaduras 35-40 2.0
  13. 13. Vigilancia del estado nutricional  Balance de nitrógeno  UUN en 24h(g/día)=UUN(mg/dL)xO(ml/día)x1/1.000 (g/mg)x1/100(dL/ml)  Pérdida de nitrógeno(g/día)=UUN en 24h(g/día)+(0.2xUUN en 24h [g/día])+2(g/día)
  14. 14.  Balance(g/día): consumo total de nitrógeno(g/día) – pérdida total de nitrógeno(g/día)
  15. 15. Evaluación Pediátrica
  16. 16. Proteínas séricas  Albúmina (20d)  <3g/dL  Marcador sérico preoperatorio de malnutrición.  Transferrina(10d), prealbúmina(3d), proteína ligadora de retinol(12-24h)  Más sensibles a cambios recientes
  17. 17. Apoyo Nutricional  Debe considerarse en todos los pacientes a lo alargo del período periopertorio  Puede retrasarse la intervención 10-14 días, para dar apoyo nutricional en pacientes con riesgo nutricional grave  Pacientes en estado crítico (3 días)
  18. 18. Inicio del apoyo nutricional  Antecedentes médicos: malnutrición grave, enfermedad crónica  Pérdida involuntaria >10-15% del peso corporal habitual en 6 meses o >5% en 1 mes  Pérdida prevista de sangre >500ml
  19. 19. Inicio del apoyo nutricional  Peso 20% inferior al PCI o IMC <18.5 kg/m2  Albúmina sérica <3g/dL o transferrina <200mg sin un estado inflamatorio, disfunción hepática o disfunción renal  Enfermedad catabólica (quemaduras, sepsis, pancreatitis)
  20. 20. Vías de la Nutrición 1. Usar VO si es funcional 2. Nutrición Enteral (si no dieta oral en 7 días sin contraindicaciones digestivas) 3. Nutrición enteral contraindicada o no se tolera, usar vía parenteral en las siguientes 24 a 48hrs
  21. 21. 4. Administrar al menos 20% de las necesidades calóricas y proteínicas por vía enteral 5. Mantener NP hasta que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de calorías por NE. Y la NE hasta que tolere 75% por vía oral.
  22. 22. Contraindicaciones Nutrición Enteral  Vómitos y diarrea resistentes a tratamiento  Íleo paralítico  Fistulas intestinales distales, de alto gasto  Obstrucción digestiva e isquemia  Peritonitis difusa
  23. 23.  Hemorragia digestiva grave  Sx Intesntino Corto (<100cm)  Malabsorción digestiva grave  Incapacidad de acceder a tubo digestivo  Más de 7 días de necesidad
  24. 24. Nutrición Enteral
  25. 25. Preparados  Convencionales  Específicos  Proteínicos completos  Péptidos o aminoácidos libres  Modulares  Potenciadores de inmunidad
  26. 26. Complicaciones  Násueas, vómitos, epistaxis, sinusitis, necrosis nasal, neumonía por aspiración, diarrea asociada a alimentación  Propias de la NE  Diarrea, deshidratación, DHE, hiperglucemia, hipokalemia, neumatosis intestinal con necrosis y perforación
  27. 27. Esquema de vigilancia Parámetro Paciente agudo Paciente estable Electrólitos Diario 1-2 x semana Hemograma Diario 1-2 x semana completo Glucemia 3 x día; mayor frecuencia si mal control 3 x día; menor frecuencia si buen control Creatinina y urea Diario 1-2 x semana Balance de Diario 2-3 x semana nitrógeno Entradas y salidas Diario 2-3 x semana
  28. 28. Peso corporal Diario 2-3 x semana Diuresis Horaria Cada 4 h Heces Por evacuación intestinal Diario
  29. 29. Nutrición parenteral  Infusión IV de nutrientes en una forma elemental  Se facilita mediante la instalación de una vía central  Uso reservado para pacientes con contraindicación a la NE  Disfunción digestiva parcial o completa
  30. 30. Preparados  Glucosa 60-70%  Aminoácidos 10-20%  Lípidos 10-30%  Agua estéril, electrólitos, vitaminas y minerales
  31. 31. Prescripción de nutrición parenteral  Necesidades de líquidos (25-35ml/kg/día)  Necesidades calóricas (25-35kcal/kg/día)  Proteínas (0.8-1g/kg/día)  Estrés leve: 1g/kg/día  Estrés moderado: 1.5g/kg/día  Estrés grave: 2g/kg/día
  32. 32. Prescripción de nutrición parenteral  Hidratos de carbono (4-5g/kg/día)  Lípidos (1-1.5g/kg/día)
  33. 33. Prescripción de nutrición parenteral Electrólito Requerimientos diarios Sodio 1-2 mEq/kg Potasio 1-2 mEq/kg Calcio 10-15 mEq Magnesio 8-20 mEq Fosfato 20-40 mmol
  34. 34. Prescripción de nutrición parenteral  Vitaminas  Oligoelementos  Heparina  Insulina
  35. 35. Complicaciones  Inserción e infección  Neumotórax, hematomas, bacteriemia, endocarditis, embolia aérea y trombosis  Deterioro de función hepática y de respuesta inmunitaria
  36. 36. Cálculo de NPT  Masculino 56 años, dx Adenocarcinoma gástrico  Peso: 50 kg  Talla: 1.72 m  PCI: 69 kg  IMC: 17.2 kg/m2
  37. 37. Cálculo de NPT  Líquidos: 30ml x 50kg = 1,500ml  Calorías totales: 30kcal x 50kg= 1,500kcal (1482kcal)  Aminoácidos: 1g x 50 kg = 50g  50g x 4 kcal/g = 200 kcal
  38. 38. Cálculo de NPT  Lípidos: 1,500kcal x .20 = 300 kcal  300 kcal / 9kcal/g = 33.33g  Carbohidratos: 1,500 – 200 – 300 = 1,000kcal  1,000kcal / 3.4kcal/g = 294.11g
  39. 39. Cálculo de NPT  Sodio: 50 mEq  Potasio: 50 mEq  25 mEq Cloruro de Potasio  25 mEq Fosfato de Potasio  Calcio: 10 mEq  Magnesio: 8 mEq
  40. 40. Cálculo de NPT  Heparina: 1000UI (0.5-1UI/ml)  Insulina: 10UI por cada 100mg de Glucosa
  41. 41. Volumen de NPT  Aminoácidos 8.5% 100ml – 8.5g X ml – 50g  588ml  Dextrosa al 50%: 588ml  Lípidos 20%: 165ml
  42. 42. Volumen NPT  Sodio: 16ml  Cloruro de Potasio: 6ml  Fosfato de Potasio: 12ml  Sulfato de Magnesio: 10ml  VT: 1,385ml (588+588+165+16+6+12+10)  VI: 57.7ml/h (1,385ml/24h)
  43. 43. Gracias
  44. 44. Bibliografía  Courtney M. Townsend, JR., MD. Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª edición. Barcelona, España: Elsevier; 2013.  F. Charles Brunicardi, MD, FACS. Schwartz Principios de Cirugía. Novena edición. Houston, Texas: McGrawHill; 2010.

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