Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Kourir 19052013 Dr Christine Pietrement a Nigloland

1.514 Aufrufe

Veröffentlicht am

Traitement de l'artrite Juvénile

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
  • Als Erste(r) kommentieren

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Kourir 19052013 Dr Christine Pietrement a Nigloland

  1. 1. Traitements dans l'Arthrite Juvénile Idiopathique Dr Christine Pietrement Centre de compétence AJI CHU de Reims KOURIR, 19 mai 2013
  2. 2. AJI : classification Formes systémiques (maladie de Still) Formes poly articulaires avec facteur rhumatoïde Formes poly articulaires sans facteur rhumatoïde Formes oligo articulaires moins de 5 articulations touchées au cours des six 1ers mois Arthrites avec enthésopathies Rhumatisme psoriasique Autres arthrites
  3. 3. Principes généraux du traitement  Prise en charge multi-disciplinaire − Médecin de proximité (pédiatre, ou généraliste) − Pédiatre rhumatologue − Ophtalmologiste de proximité/ spécialisé − Médecin de rééducation fonctionnelle − Orthopédiste − Kinésithérapeute − Psychologue/pédopsychiatre − Acteurs de santé à l'école − Parents / association
  4. 4. Objectifs  Rémission complète de la maladie − − grâce aux progrès des 15 dernières années −  chez la quasi totalité des patients efficacités +++ des biothérapies Qualité de vie satisfaisante − Sans retentissement sur la vie familiale, scolaire, sociale − Utilisation plus restreinte de la corticothérapie − Prévention des complications à long terme
  5. 5. Traitements • Traitements de première intention – Par voie générale : AINS – Par voie locale • Corticoïdes • Méthotrexate • Biothérapie
  6. 6. AINS  AINS : anti inflammatoires non stéroïdiens  Contre la fièvre (antipyrétique)  Contre la douleur (antalgique)  Contre l'inflammation (anti inflammatoire) – comme les corticoïdes – mais moins puissants – Mais moins d’effets secondaires
  7. 7. Anti inflammatoires non stéroïdiens • Mode d’action : en bloquage d’une enzyme (la cyclo oxygénase) – Rôle dans la formation des substances provoquant une inflammation • Blocage des prostaglandines – estomac, rein – effets secondaires
  8. 8. Anti inflammatoire non stéroïdiens       par la bouche (per os) tous les jours à dose relativement élevées en 2 à 3 prises par jour seuls ou en association à un traitement de fond efficacité à tester, pour éventuellement en changer
  9. 9. dci / NOM COMMERCIAL Nombre de prises par jour Limitations Effet anti-COX non sélectif acide acétylsalicylique ASPEGIC® 3à6 Moins utilisée diclofenac VOLTARENE® 2 ou 3 (1 pour LP) AMM : Poids > 16 kg naproxène APRANAX® NAPROZYNE® 2 ou 3 AMM : Poids > 25 kg FDA : > 2 ans ibuprofène ADVIL ® NUREFLEX® 3 ou 4 ( 1 si LP) AMM : > 3 mois FDA : > 6 mois indométhacine INDOCID® 2 ou 3 (1 si Chrono) AMM : > 15 ans FDA : dès naissance piroxicam FELDEN® 1 AMM > 15 ans Effet anti COX- 2 (moins d'effets gastriques ?) Celecoxib CELEBREX® 1à2 AMM > 15 ans FDA : > 2 ans
  10. 10. Anti inflammatoires non stéroïdiens  En général bonne tolérance  Mais effets secondaires possibles : − douleur à l'estomac : gastrite • Douleurs + importantes...saignements • Moins importants / adultes • >> Prise avec des aliments
  11. 11. Anti inflammatoires non stéroïdiens  Problèmes au niveau des reins – rares – favorisés par la déshydratation − Maux de têtes, irritabilité (Indocid) − Foie : − − augmentation des enzymes hépatiques, en général peu important Problème de coagulation − peu importants (bleus)
  12. 12. Traitements • Traitements de première intention – Par voie générale : AINS – Par voie locale • Corticoïdes • Méthotrexate • Biothérapie
  13. 13. Traitement 1ère intention : LOCAL  En cas d'atteinte isolée d'une articulation −  Corticoïdes particuliers En cas d'uvéite − Collyres à base de corticoïdes − Collyres mydriatiques
  14. 14. Traitement 1ère intention  Kinésithérapie si début de mauvaise position  Encourager l'activité physique
  15. 15. Corticoïdes/corticostéroïdes Traitement devenu rarement utilisé par voie générale (orale) Sauf : – Forme systémique (Still) – Atteintes oculaires sévères
  16. 16. Corticothérapie : corticoïdes • Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes surrénales • Fabrication synthétique – Effet anti inflammatoire puissant – Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens – Effets secondaires >>> AINS – Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires • – Complexe et non spécifique Avec d'autres réactions du corps • Métabolisme lipides, glucides • Système cardiovasculaire (Pression artérielle)
  17. 17. Corticothérapie : corticoïdes • Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes surrénales • Fabrication synthétique – Effet anti inflammatoire puissant – Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens – Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires • – Complexe et non spécifique Interfère avec d'autres réactions du corps • Métabolisme lipides, glucides • Système cardiovasculaire (Pression artérielle)
  18. 18. Corticoïdes/Stéroïdes • Voie d'administration dépend de la pathologie à traiter et de la gravité • Par voie générale Par la bouche : cp à avaler Cortancyl ®) /cp soluble Solupred ®
  19. 19. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie générale : par la bouche : cp • Le plus souvent : une dose unique le matin • Parfois : matin et soir Au début des formes systémiques d'AJ (Still) • Parfois : une prise le matin un jour sur deux » quand la maladie le permet » diminue les effets secondaires (croissance)
  20. 20. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie générale : par la bouche : cp à avaler • Arrêt doit se faire progressivement après un traitement de plusieurs semaines / mois – Risque de rechute de la maladie – Risque de mauvaise tolérance (suppriment la production d'hormones internes naturelles)
  21. 21. Corticoïdes/Stéroïdes Effets secondaires: par voie générale – Effets secondaires d'autant plus importants que leur utilisation est prolongée – Augmentation de l'appétit >> Prise de poids rapide / vergetures >> Régime alimentaire • limité en sucre lents (pâtes, riz, pommes de terre...) • sans sucre rapide (bonbons, sucre...) • pauvre en graisse • limité en sel (sodium) • Perte de poids à la diminution/arrêt, mais lente • Régime difficile : AIDER votre enfant
  22. 22. Corticoïdes/Stéroïdes Effets secondaires: par voie générale – Trouble de la croissance • • doses > 0,2 à 0,3 mg/kg/j • Moins de risque si possible de le donner un jour sur deux • – Si donné chaque jour Rattrapage du retard possible après l'arrêt, surtout si enfant est jeune Altération des défenses contre les infections • Plus fréquentes • Plus graves • Varicelle : prévenir dès contact /premiers boutons
  23. 23. Corticoïdes/Stéroïdes Effets secondaires: par voie générale – Fragilisation osseuse • Douleurs osseuses • Fractures • Quantification de la décalcification osseuse par examen : ostéo densitométrie • Risque diminué par des apports de calcium (1000 mg/j) et de vitamine D (Stérogyl® / Uvedose®) – Cataracte – Acné – Problème de sommeil, troubles de l'humeur
  24. 24. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie générale : Voie intra veineuse • effet très rapide, très puissant, de courte durée • « bolus » ou « shot » • perfusion sur quelques heures (4-6H) • à l'hôpital • Methylprednisolone = Solumédrol®
  25. 25. Corticoïdes/Stéroïdes • Voie locale : • oculaire (collyre) • Peau (gel) /articulation (injection)
  26. 26. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie locale: injection articulaire • Corticoïdes d'action retard Hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®) • Injection à l'hôpital • Selon âge de l'enfant Sous anesthésie locale (Emla® / Entonnox®) Sous anesthésie générale • Articulation gardée au repos les 3 jours suivants (attèle)
  27. 27. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie locale: injection articulaire • Efficacité pendant plusieurs mois • Plusieurs injections possibles mais espacées • Difficultés : • facile pour les grosses articulation (genoux) • difficile pour les petites articulations • praticien entraîné à ce geste chez l'enfant • Plusieurs articulations peuvent injectées au même moment • Possible atrophie cutanée post injection • Problème uniquement esthétique • Régression avec le temps
  28. 28. Traitements • Traitements de première intention – Par voie générale : AINS – Par voie locale • Corticoïdes • Méthotrexate • Biothérapie
  29. 29. Traitement de fond classique : Méthotrexate Utilisé depuis très longtemps chez l'enfant dans différentes maladies, comme le cancer Cancer : utilisé à haute dose, il ralentit la vitesse de division des cellules Arthrite juvénile : – à faibles doses – administration intermittente – autres mécanismes pour l'action anti inflammatoire – très peu d'effets secondaires
  30. 30. Méthotrexate • Plusieurs marques : Methotrexate / Novatrex • Cp à avaler ou injection • Injection : – Intra veineuse, sous cutanée, intra musculaire – Mieux toléré sur le plan digestif • Comprimé : – avant le repas avec un peu d'eau • Une fois par semaine, toujours le même jour de la semaine • Traitement à long terme
  31. 31. Méthotrexate  Effets secondaires  Le plus fréquent : embarras gastrique, nausées Diminué si prise le soir  Médicaments anti nauséeux possibles  Passage aux injections   Infections plus sévères : • Varicelle, zona • Traitement plus énergique (Zovirax®)
  32. 32. Méthotrexate  Effets secondaires    aphtes dans la bouche plus de cheveux sur brosse/peigne complications pulmonaires signalées • plus fréquentes chez adulte • Si apparition d'une toux : en parler à son médecin    Pas d'alcool Pas de grossesse Hypospermie
  33. 33. Méthotrexate  Effets secondaires  cytopénie   Nécessite une surveillance des globules du sang et des plaquettes (NFS) Augmentation des transaminases du foie  Dosage des ASAT ALAT • Initialement tous les mois • Puis tous les 3 mois • Se corrige si baisse des doses ou arrêt
  34. 34. Méthotrexate • Bilan avant prescription : Absence d'infection en cours  Vérification des vaccinations obligatoires + complément – Anti méningococcique – Anti pneumococcique – Anti cancer col utérus
  35. 35. Méthotrexate  Résultats variables d'un patient à l'autre  Efficacité après 4 à 6 semaines  Contrôle parfait de la maladie avec ce seul traitement chez une minorité de patients qui ont une atteinte polyarticulaire et/ou systémique
  36. 36. Nouveaux traitements : biothérapies • Bouleversement du pronostic des AJI • Meilleure compréhension des mécanismes pathologiques • Depuis une douzaine d'années Juste après leur utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte
  37. 37. Biothérapies • Amélioration chez plus de 70 90% des patients en échec de méthotrexate après quelques semaines de traitement • Rémissions complètes de la maladie sur le long terme • Amélioration de la qualité de vie diminution absentéisme scolaire • Prévention des lésions osteo articulaires
  38. 38. Biothérapies Anti TNF CTLA-4Ig Anti récepteur de l'IL6 Anti IL1
  39. 39. cytokines
  40. 40. immunité - inflammation
  41. 41. immunité - inflammation
  42. 42. immunité - inflammation
  43. 43. immunité - inflammation
  44. 44. immunité - inflammation
  45. 45. immunité - inflammation
  46. 46. TGFβ, IL-10, TNFR soluble, IL-1ra TNF, IL-1, -6, -12, 15, 18 Anti-inflammatoires Pro-inflammatoires
  47. 47. Biothérapies Anti TNF
  48. 48. cellule T Synoviocyte Macrophage TNF production de cytokines proinflammatoires expression des molécules d’adhésion => migration des cellules dans les articulations production de métalloprotéinases => lésions du cartilage
  49. 49. Biothérapies Anti TNF • empêchent l'action du TNFα = molécule centrale dans la réaction inflammatoire • Récepteurs solubles du TNF • Anticorps monoclonaux inhibiteur du TNFα
  50. 50. Biothérapies Anti TNF Puissant effet anti inflammatoire • Pendant le temps qu'ils sont donnés Plus grande fragilité vis à vis des infections • Plus spécialement la tuberculose • Arrêt du traitement si infection grave Autre problème : immunitaire • Inflammation tube digestif
  51. 51. Biothérapies Les anti TNF Etanercept / Enbrel® • Récepteurs solubles du TNF
  52. 52. ENBREL
  53. 53. Biothérapies Les anti TNF Etanercept / Enbrel® • Récepteur soluble du TNF – À partir de 2 ans – Sous cutané, 2 fois / semaines – pas de réaction allergique – à la maison – AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate
  54. 54. Biothérapies Les anti TNF Adalimumab / Humira® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα
  55. 55. HUMIRA
  56. 56. Biothérapies Les anti TNF Adalimumab / Humira® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα • • • • • • après 4 ans Sous cutané, toutes les 2 semaines pas de réaction allergique à la maison AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate uvéite non contrôlée
  57. 57. Biothérapies Les anti TNF Infliximab / Remicade® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα
  58. 58. REMICADE
  59. 59. Biothérapies Les anti TNF Infliximab / Remicade® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα • • • • • J1, J15, puis espacement à l'hôpital Intra veineux sur 2 heures Réactions allergiques possibles + fortes Peu utilisé
  60. 60. ENBREL REMICADE HUMIRA
  61. 61. Biothérapies CTLA-4Ig Abatacept : Orencia® Molécule qui interfère avec le second signal entre la cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T
  62. 62. Biothérapies CTLA-4Ig Abatacept : Orencia® Molécule qui interfère avec le second signal entre la cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T • • • • • Iv, 30 minutes À l’hôpital Toutes les 4 semaines Après 6 ans AJI polyarticulaire après échec anti TNF
  63. 63. Biothérapies Anti récepteur de l'IL6 Tocilizumab / Roactemra® • Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6
  64. 64. cytokines Anti recepteur IL6
  65. 65. Biothérapies Anti récepteur de l'IL6 Tocilizumab / Roactemra® Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6 • • • IV perfusion toutes 2 semaines AJI systémique (maladie de Still) Essai AJI polyarticulaire
  66. 66. Biothérapies Anti IL1 Anakinra : Kineret® Anti-récepteur à IL1
  67. 67. cytokines Anti récepteur IL1
  68. 68. Biothérapies Anti IL1 Anakinra : Kineret® Anti-récepteur à IL1 • Sous cutané • Tous les jours • Pas d'AMM pédiatrique mais utilisé dans AJI systémique
  69. 69. Biothérapies Précaution à prendre • Bilan avant prescription : – Absence d'infection en cours – Éliminer un risque de tuberculose Vérification des vaccinations + complément – Anti méningococcique – Anti pneumococcique – Anti cancer col utérus
  70. 70. Biothérapies Précautions à prendre Risque : – – – – – – Infectieux Baisse des globules blancs Augmentation des enzymes hépatiques Manifestation dysimmunitaire (MICI, psoriasis...) Absence de données sur risque de cancer au delà de12-13 ans de recul, Actuellement : rassurant
  71. 71. Biothérapies Quand les arrêter ? – Action le plus souvent suspensive – Rechute de la maladie après 4 à 6 mois d'arrêt de traitement – Mais tendance spontanée de la maladie à s'éteindre • Études en cours, pas encore de réponse définitive – Recherche de marqueurs d'activité de la maladie
  72. 72. Biothérapies : en pratique pour les patients • Diminuer le risque d'infection – – – – Désinfection immédiate d'une plaie Lavage les mains plusieurs fois par jour Bonne hygiène bucco dentaire, contrôle régulier chez le dentiste Désinfection du site d'injection du médicament
  73. 73. Biothérapies : en pratique pour les patients • Contacter un médecin – en cas de doute – de suspicion – d'infection avérée – de fièvre, frissons, infection urinaire, toux...
  74. 74. Biothérapies : en pratique pour les patients • En cas de soins dentaires ou chirurgicaux prévus : – – – Le signaler au dentiste ou chirurgien/anesthésiste En parler au pédiatre rhumatologue Pour décaler, suspendre ou ne pas modifier le traitement • En cas de prise en charge en urgence – Prévenir l'équipe médicale /carnet de santé / carnet de suivi
  75. 75. Biothérapies : en pratique pour les patients • Prévention de la douleur des injections – Sortir le médicaments 15 à 30 minutes avant l'injection – Choisir une zone de peau saine, en changer – Refroidir la zone d'injection – Injecter lentement le produit – Ne pas frotter ni masser après l'injection – Éventuellement, après refroidir à nouveau
  76. 76. Biothérapies : développements à venir… • Voies d 'administration (sous cutanée) • Augmentation de la demi vie du médicament = injections moins fréquentes • Nouvelles indications • Extension aux très jeunes enfants
  77. 77. Biothérapies : développements à venir… • Critères d'arrêt : recherche de biomarqueurs de la qualité de la rémission – Ex : calprotectine sanguine • Autres molécules : – – – Anti IL 17 Anti janus kinase 3 Anti Syk
  78. 78. Merci !

×