Clinical nephrology

1. LES VASCULARITESLES VASCULARITES
RENALESRENALES 01 juin 2008
Service de médecine interne
Hôpital Habib thameur

2. INTRODUCTIONINTRODUCTION
 Les vascularites systémiques primitives sont unLes vascularites systémiques primitives sont un
groupe de maladies inflammatoires d’étiologiesgroupe de maladies inflammatoires d’étiologies
inconnues et généralement fatales si noninconnues et généralement fatales si non
traitées.traitées.
 Harmonisation de la classification lors desHarmonisation de la classification lors des
dernières années.dernières années.
 Urgence diagnostic et thérapeutiqueUrgence diagnostic et thérapeutique
 Le traitement actuel permet de sauver desLe traitement actuel permet de sauver des
organes et des vies.organes et des vies.
 Mais: La mortalité et le passage au stade d’IRCTMais: La mortalité et le passage au stade d’IRCT
sont élevéessont élevées ⇒⇒ rechutes > 50 % et toxicitérechutes > 50 % et toxicité
médicamenteuse importante.médicamenteuse importante.

3. Classification des vascularitesClassification des vascularites
 Classification de Chapel Hill établie enClassification de Chapel Hill établie en
19931993
⇓⇓
Elle se base sur la taille des plus petitsElle se base sur la taille des plus petits
vaisseaux impliqués.vaisseaux impliqués.

6. Nouvelle entitéNouvelle entité…..…..
 Vascularites systémiques associées auxVascularites systémiques associées aux
ANCAANCA ⇒⇒ AASV « ANCA associatedAASV « ANCA associated
systemic vasculitides » :systemic vasculitides » :
Granulomatose de Wegener (GW)Granulomatose de Wegener (GW)
Polyangéite microscopique (PAM)Polyangéite microscopique (PAM)
Syndrome de Churg et StraussSyndrome de Churg et Strauss
Vascularites limitées au rein.Vascularites limitées au rein.
AD Booth Nephrol Dial Transpl Juin 2004

7. Périartérite noueusePériartérite noueuse
 Inflammation nécrosante des artérioles deInflammation nécrosante des artérioles de
petit et de moyen calibre sanspetit et de moyen calibre sans
glomérulonéphrite, sans capillariteglomérulonéphrite, sans capillarite
pulmonaire ou une atteinte des artérioles,pulmonaire ou une atteinte des artérioles,
capillaires ou veinules.capillaires ou veinules.

8. Artériographie rénale dans un cas deArtériographie rénale dans un cas de
PAN montrant des microanévrysmesPAN montrant des microanévrysmes

9. La granulomatose de WegenerLa granulomatose de Wegener
 Est caractérisée par un granulomeEst caractérisée par un granulome
inflammatoire à cellules géantes des voiesinflammatoire à cellules géantes des voies
aériennes ou de l’interstitium rénal.aériennes ou de l’interstitium rénal.
 Cependant le diagnostic est souvent poséCependant le diagnostic est souvent posé
en l’absence de granulome sur certainsen l’absence de granulome sur certains
signes cliniques particulièrementsignes cliniques particulièrement
évocateurs.évocateurs.

10. La polyangéite microscopiqueLa polyangéite microscopique
 Vascularite sans granulome, ni asthme, niVascularite sans granulome, ni asthme, ni
éosinophilie,éosinophilie,
 Parfois limitée au rein: GN pauci-immune.Parfois limitée au rein: GN pauci-immune.
 Existence parfois d’artérites nécrosantesExistence parfois d’artérites nécrosantes
des artérioles de petit et moyen calibre.des artérioles de petit et moyen calibre.
 GN nécrosanteGN nécrosante
 Capillarite pulmonaireCapillarite pulmonaire

11. Syndrome de Churg et StraussSyndrome de Churg et Strauss
 Inflammation granulomateuse et riche enInflammation granulomateuse et riche en
éosinophiles de l’appareil respiratoire.éosinophiles de l’appareil respiratoire.
 Vascularite nécrosante atteignant lesVascularite nécrosante atteignant les
vaisseaux de petit et moyen calibre.vaisseaux de petit et moyen calibre.
 Hyperéosinophilie (> 1,5 10Hyperéosinophilie (> 1,5 1099
/l)/l)
 Généralement associé à un asthme.Généralement associé à un asthme.

12. Distinction avec les autresDistinction avec les autres
vascularitesvascularites
PANPAN MPAMPA GWGW SCSSCS
SymptômesSymptômes
systémiquessystémiques
++ ++ ++ ++
ANCAANCA -- ++ ++ ++
GranulomeGranulome
nécrosantnécrosant
-- -- ++ ++
Asthme etAsthme et
éosinophilieéosinophilie
-- -- -- ++

13. Quelques remarquesQuelques remarques…..…..
 Le terme de vascularite limitée au rein ouLe terme de vascularite limitée au rein ou
GNRP idiopathique se rapporte à une GNGNRP idiopathique se rapporte à une GN
nécrosante focale isolée résultant d’unenécrosante focale isolée résultant d’une
vascularite touchant uniquement les petitsvascularite touchant uniquement les petits
vaisseaux du rein.vaisseaux du rein.
 Les causes secondaires des vascularitesLes causes secondaires des vascularites
incluent la PAR et le LESincluent la PAR et le LES

14. EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

15. Caractéristiques démographiquesCaractéristiques démographiques
de 807 patients avec vascularitesde 807 patients avec vascularites

16. Epidémiologie des VascularitesEpidémiologie des Vascularites
rénales (1rénales (1))
 Incidence des vascularites primitives : 7-15 nouveauxIncidence des vascularites primitives : 7-15 nouveaux
cas/M/ancas/M/an
 Les vascularites des petits Vx: les plus fréquentes.Les vascularites des petits Vx: les plus fréquentes.
 La vascularite rénale: la manifestation sévère la plusLa vascularite rénale: la manifestation sévère la plus
commune des AASVcommune des AASV
 Survient dans 50 % à la découverte de la vascularite etSurvient dans 50 % à la découverte de la vascularite et
dans 70 à 85 % au cours de l’évolution.dans 70 à 85 % au cours de l’évolution.
 AASV: cause majeure des AASV dans 80 % des cas etAASV: cause majeure des AASV dans 80 % des cas et
responsables de 5 % des patients en IRCT.responsables de 5 % des patients en IRCT.

17.  Age avancé : 65-74 ansAge avancé : 65-74 ans
 Race caucasienneRace caucasienne
 Saison: hiverSaison: hiver
 Exposition médicamenteuse:Exposition médicamenteuse:
propylthiouracil, penicillamine, hydralazinepropylthiouracil, penicillamine, hydralazine
(AASV)(AASV)
 Facteur génétiqueFacteur génétique

18.  Taux de survie cumulé : 82 % à 1 an et 76Taux de survie cumulé : 82 % à 1 an et 76
% à 5 ans% à 5 ans
 IRCT: 28 %IRCT: 28 %
 Au moins une rechute est observée dansAu moins une rechute est observée dans
34 % des cas dans un délai moyen de 1334 % des cas dans un délai moyen de 13
mois après le diagnostic.mois après le diagnostic.
Epidémiologie des VascularitesEpidémiologie des Vascularites
rénales (2rénales (2))

19. Cas familiaux de vascularitesCas familiaux de vascularites
systémiques (Wegenersystémiques (Wegener))

20. Cas familiaux de vascularitesCas familiaux de vascularites
systémiques (PAMsystémiques (PAM))

21. Cas familiaux de vascularitesCas familiaux de vascularites
systémiques sujets non apparentéssystémiques sujets non apparentés

22. PATHOGENIE DESPATHOGENIE DES
VASCULARITES RENALESVASCULARITES RENALES
(AASV(AASV))

23. ANCAANCA
Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener 8585%%
Polyangéite microscopiquePolyangéite microscopique 7070%%
Syndrome de Churg et straussSyndrome de Churg et strauss 7575%%
Périartérite noueusePériartérite noueuse
Hépatite B positiveHépatite B positive 1111%%
Hépatite B négativeHépatite B négative 2020%%
Maladie de KawasakiMaladie de Kawasaki 2323%%

24. Les ANCA sont généralement desLes ANCA sont généralement des
IgG mais parfois des IgM à laIgG mais parfois des IgM à la
phase aiguë de la maladiephase aiguë de la maladie
⇓⇓
Dirigés contre des protéines contenues dans les granulesDirigés contre des protéines contenues dans les granules
des PNdes PN
⇓⇓
Les 2 principales spécificités antigéniques reconnues parLes 2 principales spécificités antigéniques reconnues par
les ANCAles ANCA
Protéinase 3 MyéloperoxidaseProtéinase 3 Myéloperoxidase
(MPO(MPO))

25. Protéinase 3Protéinase 3
 Poids moléculaire: 29 kDPoids moléculaire: 29 kD
 Dans les granules primaires des granulocytes etDans les granules primaires des granulocytes et
des monocytesdes monocytes
 Homologie avec les élastases et la cathepsin GHomologie avec les élastases et la cathepsin G
 Induit un emphysème chez les hamstersInduit un emphysème chez les hamsters
 Bactériostatique.Bactériostatique.
 Marqueur de la différentiation des myéloblastesMarqueur de la différentiation des myéloblastes
 Neutralisée par l’Neutralisée par l’αα 1 antitrypsine1 antitrypsine

26. C-ANCAC-ANCA
Fluorescence cytoplasmique granuleuse sur les neutrophiles fixés à l’Alcool

27. MyéloperoxidaseMyéloperoxidase
 Poids moléculaire: 140 kDPoids moléculaire: 140 kD
 Génératrice d’acide hypochlorique à partirGénératrice d’acide hypochlorique à partir
de H2O2 et du chlorede H2O2 et du chlore
 BactériostatiqueBactériostatique
 Inhibiteur naturel: ceruloplasmineInhibiteur naturel: ceruloplasmine

28. P-ANCAP-ANCA
Fluorescence périnucléaire en raison de la redistribution de leur cible
antigénique autour du noyau après fixation à l’alcool

29. Il n’existe pas de corrélation parfaite entreIl n’existe pas de corrélation parfaite entre
spécificité Ag et expression clinique de laspécificité Ag et expression clinique de la
maladiemaladie
⇓⇓
Toutefois: la plupart des patients présentantToutefois: la plupart des patients présentant
une GW ont des AC antiPR3 alors qu’uneune GW ont des AC antiPR3 alors qu’une
proportion plus importante des patientsproportion plus importante des patients
présentant une MPA ou uneprésentant une MPA ou une
GNEC « idiopathique » a des AC antiGNEC « idiopathique » a des AC anti
MPOMPO

30. PR3 circulante dans lesPR3 circulante dans les
vascularites systémiquesvascularites systémiques

31. Expression de mPR3: Risque deExpression de mPR3: Risque de
WegenerWegener
%
% de neutrophiles avec mPR3
Schreiber JASN 2005, 16: 2216-24

33. Relation mPR3 et rechute deRelation mPR3 et rechute de
vascularitevascularite
Expression de PR3 membranaireExpression de PR3 membranaire
FaibleFaible MoyenneMoyenne ForteForte
Rechute= 0Rechute= 0 6262%% 3232%% 3535%%
RechuteRechute ≥≥ 11 3838%% 6868%% 6565%%
Rarok, JASN 2002; 13: 2232

34. Relation mPR3 et rechute deRelation mPR3 et rechute de
vascularitevascularite
Rarok, JASN 2002; 13: 2232

35. Priming des neutrophiles par des cytokines inflammatoires ⇒
translocation
des Ag cibles des ANCA à la surface des cellules
Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

36. Stimulation par les ANCA des PN
Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

37. Production de radicaux libres d’oxygène
et dégranulation d’enzymes protéolytiques
Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

38. Lésions des cellules endothéliales
Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

39. Le niveau d’expression des Ag cibles à la surface des PN pourrait
constituer un facteur de risque de la maladie
Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

40. MaisMais
⇓⇓
La cause de l’apparition des ANCA resteLa cause de l’apparition des ANCA reste
souvent inconnuesouvent inconnue????????

41. Trouble de la balanceTrouble de la balance
protéase/antiprotéaseprotéase/antiprotéase
Hubbard Am J Med 1988; 84 (6A):52

43. Les manifestations rénalesLes manifestations rénales
 GNRP avec une dégradation en quelquesGNRP avec une dégradation en quelques
semaines de la fonction rénale: oligo-semaines de la fonction rénale: oligo-
anurie et dépôt urinaire actifanurie et dépôt urinaire actif
 Hématurie parfois macroscopiqueHématurie parfois macroscopique
 Protéinurie rarement néphrotique.Protéinurie rarement néphrotique.
 L’HTA présente dans 50 % des casL’HTA présente dans 50 % des cas
surtout dans les formes sévères.surtout dans les formes sévères.

44. Glomérulonéphrites avec ANCAGlomérulonéphrites avec ANCA
⇓⇓
GW, MPA, SCSGW, MPA, SCS
⇓⇓
Seules les 2 premières sont associées àSeules les 2 premières sont associées à
des GNRPdes GNRP

45. URGENCEURGENCE
PONCTION BIOPSIE RENALEPONCTION BIOPSIE RENALE
++
TESTS SEROLOGIQUES (ANCATESTS SEROLOGIQUES (ANCA((

46. Ponction biopsie rénalePonction biopsie rénale
 Glomérulonéphrite nécrosante segmentaire etGlomérulonéphrite nécrosante segmentaire et
focalefocale
 Dans les formes actives évoluées: les lésionsDans les formes actives évoluées: les lésions
diffuses (tous les glomérules(.diffuses (tous les glomérules(.
 Il peut s’y ajouter une prolifération extracapillaireIl peut s’y ajouter une prolifération extracapillaire
et la formation de croissants dans la capsule deet la formation de croissants dans la capsule de
BowmanBowman
 Des lésions d’âge différent peuvent êtreDes lésions d’âge différent peuvent être
observées : coexistence de modificationsobservées : coexistence de modifications
inflammatoires récentes et de lésionsinflammatoires récentes et de lésions
chroniques.chroniques.
 IF: pas de dépôts d’Ig et de composants duIF: pas de dépôts d’Ig et de composants du
complément.complément.

47. Les stades de formation duLes stades de formation du
croissantcroissant
• La lésion initiale est la formation de trous dans laLa lésion initiale est la formation de trous dans la
membrane basale des capillaires glomérulaires.membrane basale des capillaires glomérulaires.
Ceux-ci sont secondaires à l’activation et auCeux-ci sont secondaires à l’activation et au
recrutement des leucocytes circulants qui vontrecrutement des leucocytes circulants qui vont
adhérer aux cellules endothéliales des capillairesadhérer aux cellules endothéliales des capillaires
glomérulaires et libérer des protéases capables deglomérulaires et libérer des protéases capables de
dégrader la membrane basale.dégrader la membrane basale.
• Les perforations de la MBG vont permettre leLes perforations de la MBG vont permettre le
passage de molécules solubles (cytokines,passage de molécules solubles (cytokines,
fibrinogène, …( et des cellules circulantes dans lafibrinogène, …( et des cellules circulantes dans la
chambre urinaire, ce qui va induire une proliférationchambre urinaire, ce qui va induire une prolifération
des cellules épithéliales pariétales (cellules bordant lades cellules épithéliales pariétales (cellules bordant la
capsule de Bowman( avec formation de croissantscapsule de Bowman( avec formation de croissants

48. Stade initial de la constitution duStade initial de la constitution du
croissantcroissant

49. Croissant segmentaire florideCroissant segmentaire floride

50. Flocculus détruit par un croissantFlocculus détruit par un croissant
circonférentielcirconférentiel

51. Croissant semi-circonférentielCroissant semi-circonférentiel
FibreuxFibro-cellulaire

52. Manifestations cliniquesManifestations cliniques
(autres que rénales(autres que rénales((

53. Granulomatose de wegenerGranulomatose de wegener
 Parfois en l’absence de granulome, le DgParfois en l’absence de granulome, le Dg
est posé sur certains signes évocateurs:est posé sur certains signes évocateurs:
 Histoire déjà ancienne deHistoire déjà ancienne de
rhinite croûteuse, épistaxis, voire destructionrhinite croûteuse, épistaxis, voire destruction
partielle des cartilages du nez,partielle des cartilages du nez,
otite, sinusite moyenne avec hypoacousie,otite, sinusite moyenne avec hypoacousie,
 laryngite ou trachéite, voire sténoselaryngite ou trachéite, voire sténose
inflammatoire sous-glottique.inflammatoire sous-glottique.

54. GW (signes pulmonairesGW (signes pulmonaires((
 Présents dans 90 % des cas au momentPrésents dans 90 % des cas au moment
du diagnostic avec :du diagnostic avec :
Toux, dyspnée, infiltrats inflammatoiresToux, dyspnée, infiltrats inflammatoires
excavés et parfois pleurésies sur les RXexcavés et parfois pleurésies sur les RX
thoraciques.thoraciques.
Parfois: hémoptysiesParfois: hémoptysies
Tableau dramatique d’hémorragie alvéolaireTableau dramatique d’hémorragie alvéolaire
avec SRDAavec SRDA
Présentations pseudotumorales ORL ou pulmPrésentations pseudotumorales ORL ou pulm
parfois confondues avec des cancers.parfois confondues avec des cancers.

55. Granulomatose de wegenerGranulomatose de wegener

56. Alvéolite hémorragiqueAlvéolite hémorragique

57. GW (autres localisations extra-GW (autres localisations extra-
rénalesrénales((
 OculairesOculaires (conjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique(conjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique
ou pseudo-tumeur rétro-orbitaire(.ou pseudo-tumeur rétro-orbitaire(.
 NeurologiquesNeurologiques: Mononévrite plutôt que vascularite: Mononévrite plutôt que vascularite
cérébralecérébrale
 MusculairesMusculaires: myalgies: myalgies
 ArticulairesArticulaires: arthralgies: arthralgies
 CutanéesCutanées: rash, purpura palpable: rash, purpura palpable
 DigestivesDigestives: ulcères de la cavité buccale, douleur: ulcères de la cavité buccale, douleur
abdominale, saignements digestifsabdominale, saignements digestifs
 Rarement cardiaquesRarement cardiaques: péricardite, myocardite,: péricardite, myocardite,
endocardite,endocardite,
 Exceptionnellement urologiquesExceptionnellement urologiques: prostate, urètre.: prostate, urètre.

58. GW (formes frontièresGW (formes frontières((
 Syndrome de GoodpastureSyndrome de Goodpasture
 Syndrome de Churg et StraussSyndrome de Churg et Strauss
 PolychondritesPolychondrites
 Colites inflammatoiresColites inflammatoires

59. PAM (Circonstances dePAM (Circonstances de
découvertedécouverte((
 AEGAEG
 Signes cutanés: rash, purpura vasculaireSignes cutanés: rash, purpura vasculaire
nécrotique palpable avecnécrotique palpable avec
histologiquement une vascularitehistologiquement une vascularite
leucocytoclasiqueleucocytoclasique
 Oculaires: mais pas de tumeur rétro-Oculaires: mais pas de tumeur rétro-
orbitaireorbitaire
 Parfois neurologiques, douleursParfois neurologiques, douleurs
musculaires et articulaires.musculaires et articulaires.

62. PAMPAM
 L’atteinte rénale peut être au 1L’atteinte rénale peut être au 1erer
plan ouplan ou
même isolée évoluant parfois parmême isolée évoluant parfois par
poussées successives voire sur un modepoussées successives voire sur un mode
chroniquechronique
 D’autres patients: GNRP avec nécessitéD’autres patients: GNRP avec nécessité
de la dialyse en urgence.de la dialyse en urgence.
 Parfois alvéolite hémorragique comme laParfois alvéolite hémorragique comme la
GW ou le Syndrome de goodpastureGW ou le Syndrome de goodpasture

63. Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

64. Vascularites à petits VX avecVascularites à petits VX avec
ANCAANCA(-((-(
 Purpura rhumatoïdePurpura rhumatoïde
 Cryoglobulinémie mixteCryoglobulinémie mixte
 Vascularite leucocytoclasique cutanéeVascularite leucocytoclasique cutanée
isoléeisolée

65. GNRP non vasculariteGNRP non vascularite
 Syndrome de goodpastureSyndrome de goodpasture
 LESLES
 CryoglobulinémieCryoglobulinémie
 Purpura rhumatoidePurpura rhumatoide

66. En cas de forme de GNRPEn cas de forme de GNRP
 Microangiopathie thrombotiqueMicroangiopathie thrombotique :: le contextele contexte
étiologique est souvent différent, l’HTA est fréquente.étiologique est souvent différent, l’HTA est fréquente.
L’existence d’une anémie micriangiopathique etL’existence d’une anémie micriangiopathique et
l’histologie rénale rétablissent le Dg.l’histologie rénale rétablissent le Dg.
 Emboles de cholestérolEmboles de cholestérol : peuvent prendre parfois: peuvent prendre parfois
l’allure d’une vascularite, le terrain et les facteursl’allure d’une vascularite, le terrain et les facteurs
déclenchants aident au Dg.déclenchants aident au Dg.
 Néphrite interstitielle aiguëNéphrite interstitielle aiguë immuno-allergique,immuno-allergique,
bactérienne ou virale.bactérienne ou virale.
 IRAIRA au cours des épisodes d’hématurie de la maladie deau cours des épisodes d’hématurie de la maladie de
Berger.Berger.
 Forme maligneForme maligne de la GNA post-infectieuse.de la GNA post-infectieuse.
 HSFHSF des porteurs du HIV.des porteurs du HIV.

67. Critères pronostiquesCritères pronostiques

68. Impact des ANCAImpact des ANCA
 AC anriPR3:AC anriPR3:
 Plus jeunesPlus jeunes
 IR plus rapidement progressiveIR plus rapidement progressive
 Maladie touchant plus d’organes différentsMaladie touchant plus d’organes différents
 Entrent plus facilement en rémission sous traitementEntrent plus facilement en rémission sous traitement
 Plus plus exposés aux rechutes de la maladiePlus plus exposés aux rechutes de la maladie
 AC antiMPO:AC antiMPO:
 Maladie évoluant sur un mode chronique insidieuxMaladie évoluant sur un mode chronique insidieux
Au total: La maladie n’et pas influencée par la spécificitéAu total: La maladie n’et pas influencée par la spécificité
antigénique des ANCA à distance du diagnostic finalantigénique des ANCA à distance du diagnostic final

69. Au moment du diagnostic: lesAu moment du diagnostic: les
facteurs qui influencent la surviefacteurs qui influencent la survie
rénalerénale
 SexeSexe
 CréatininémieCréatininémie
 ProtéinurieProtéinurie
 Le degré de fibrose artériolaire, de fibrose interstitielle ouLe degré de fibrose artériolaire, de fibrose interstitielle ou
un faible pourcentage de glomérules sains mais pas leun faible pourcentage de glomérules sains mais pas le
pourcentage de croissantspourcentage de croissants
 De Nb patients ayant une IR nécessitant le recours à la dialyseDe Nb patients ayant une IR nécessitant le recours à la dialyse
récupèrent une fonction rénale grâce au traitementrécupèrent une fonction rénale grâce au traitement
 La taux initial des ANCa n’a pas de valeur pronostiqueLa taux initial des ANCa n’a pas de valeur pronostique
 Mais la taux d’AC anti-MPO élevé en rémission estMais la taux d’AC anti-MPO élevé en rémission est
associé à un risque d’IRCTassocié à un risque d’IRCT

72. Les facteurs de risque de décèsLes facteurs de risque de décès
précoceprécoce
 AC anti-PR3AC anti-PR3
 Hémorragie alvéolaireHémorragie alvéolaire
 Un score d’activité plus élevéUn score d’activité plus élevé
 Un granulome documentéUn granulome documenté
histologiquementhistologiquement
 Déficit associé enDéficit associé en αα1 antitrypsine1 antitrypsine

73. Traitement des vascularitesTraitement des vascularites

74. Les ObjectifsLes Objectifs
 Guérir la maladieGuérir la maladie
 Prévenir les rechutesPrévenir les rechutes
 Réduire les séquellesRéduire les séquelles

75. Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique
 Celui de toute insuffisance rénale aiguë etCelui de toute insuffisance rénale aiguë et
des éventuelles localisations extra-rénalesdes éventuelles localisations extra-rénales
d’une maladie de systèmed’une maladie de système

76. Indications desIndications des
immunosuppresseursimmunosuppresseurs
 Dans les vascularites nécrosantes, lesDans les vascularites nécrosantes, les
immunosuppresseurs ne sont utilesimmunosuppresseurs ne sont utiles
que dans les formes sévères.que dans les formes sévères.
 Seule la maladie de Wegener requiertSeule la maladie de Wegener requiert
une association de CS etune association de CS et
d’immunosuppresseur.d’immunosuppresseur.

78. Traitement d’inductionTraitement d’induction

79.  CyP par voie orale: 2 mg/kg/j (max: 200CyP par voie orale: 2 mg/kg/j (max: 200
mg/j) et prednisolone : 1 mg/kg/j (max: 60mg/j) et prednisolone : 1 mg/kg/j (max: 60
mg/j) : traitement d’induction depuis 1970mg/j) : traitement d’induction depuis 1970
 Une méta-analyse de 3 études contrôléesUne méta-analyse de 3 études contrôlées
randomisées : CYP en bolus donne unrandomisées : CYP en bolus donne un
taux semblable de rémissions avec moinstaux semblable de rémissions avec moins
d’effets secondaires mais avec plus ded’effets secondaires mais avec plus de
rechutesrechutes

80. Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener

81. Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener

82. EUVAS groupe (1EUVAS groupe (1))
 Bolus CYP : 15 mg/kg (max: 1,2 g)Bolus CYP : 15 mg/kg (max: 1,2 g)
chaque 2 semaines pour les 3 premierschaque 2 semaines pour les 3 premiers
bolus puis chaque 3 semaines pour les 3-bolus puis chaque 3 semaines pour les 3-
6 autres bolus.6 autres bolus.

83. EUVAS (2EUVAS (2))
 La dose par voie orale est diminué de 25La dose par voie orale est diminué de 25
% après 60 ans et de 50 % après 75 ans.% après 60 ans et de 50 % après 75 ans.
 Association systématique d’un anti-Association systématique d’un anti-
émétique avec la CYP IVémétique avec la CYP IV
 Toxicité urothéliale : cystite hémorragiqueToxicité urothéliale : cystite hémorragique
Hydratation (voie orale ou IV): diluer lesHydratation (voie orale ou IV): diluer les
métabolites dans les urinesmétabolites dans les urines

84. EUVAS (3) : et le MESNAEUVAS (3) : et le MESNA
 CYP IV: Mesna par IV ou Per os (2-CYP IV: Mesna par IV ou Per os (2-
mercaptoethanesulfonate sodium)mercaptoethanesulfonate sodium) ⇒⇒ se lie àse lie à
l’acroléine un métabolite toxique du CYP pour lel’acroléine un métabolite toxique du CYP pour le
rendre non toxiquerendre non toxique
 Retarde la dégradation des 4-Retarde la dégradation des 4-
hydroxymétabolites et réduisant ainsi lahydroxymétabolites et réduisant ainsi la
production d’acroléine toxique au niveau desproduction d’acroléine toxique au niveau des
urinesurines
 Pourrait être bénéfique en cas de CYP per OsPourrait être bénéfique en cas de CYP per Os

85. EUVAS (4)EUVAS (4)
 Surveillance régulière de la NFSSurveillance régulière de la NFS
(leucopénie) pour dégresser les doses si(leucopénie) pour dégresser les doses si
nécessaire.nécessaire.
 Prophylaxie contre le pneumocystisProphylaxie contre le pneumocystis
jiroveci (Pneumocytis carinii) :jiroveci (Pneumocytis carinii) :
Trimethropim/sulphamethoxazole:Trimethropim/sulphamethoxazole:
800/160 mg un jour sur 2800/160 mg un jour sur 2
400/80 mg/j400/80 mg/j
Pentamidine (controverse)Pentamidine (controverse)

86.  Le méthotrexate : 20-25 mg/semaine par voie IVLe méthotrexate : 20-25 mg/semaine par voie IV
ou orale: alternative à la CYP pour lesou orale: alternative à la CYP pour les
vascularites non menaçantes (Détectéesvascularites non menaçantes (Détectées
précocement) : Créatinine plasmatique < 150précocement) : Créatinine plasmatique < 150
µmol/l et PaO2 > 70 mmHgµmol/l et PaO2 > 70 mmHg
 Débuté à la dose de 15 mg/sem avec uneDébuté à la dose de 15 mg/sem avec une ↑↑
progressive à 20-25 mg/sem sur 1-2 mois siprogressive à 20-25 mg/sem sur 1-2 mois si
bien toléré.bien toléré.
 Associer de l’acide folique ou foliniqueAssocier de l’acide folique ou folinique

87. Vascularites ANCA+(NORAM,Vascularites ANCA+(NORAM,
(EUVAS(EUVAS))))
De Groot K, Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2461-9.

88. RECHUTESRECHUTES
De Groot K, Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2461-9.

89.  Pas d’étude clinique examinant le bénéfice desPas d’étude clinique examinant le bénéfice des
glucocorticoïdes (mais utilisé dans toutes lesglucocorticoïdes (mais utilisé dans toutes les
études sur les IS)études sur les IS)
 Début : prednisone ou prednisolone: 1 mg/kg/jDébut : prednisone ou prednisolone: 1 mg/kg/j
pendant 1 mois et non diminué moins de 15pendant 1 mois et non diminué moins de 15
mg/j pendant les 3 premiers mois.mg/j pendant les 3 premiers mois.
 Dégression à 10 mg/j durant l’évolutionDégression à 10 mg/j durant l’évolution
 Si nécessité d’un effet rapide: bolus de MP enSi nécessité d’un effet rapide: bolus de MP en
plus de l’administration orale au cours du .plus de l’administration orale au cours du .

90.  Créatinine > 500 µmol/l : amélioration deCréatinine > 500 µmol/l : amélioration de
la survie rénale en cas de GNRP enla survie rénale en cas de GNRP en
adjonction CYP per os et Cs.adjonction CYP per os et Cs.
 Pas de preuve sur la survie globale.Pas de preuve sur la survie globale.
 Bénéfice non prouvé sur les formes moinsBénéfice non prouvé sur les formes moins
sévères.sévères.
 Effets sur les formes extra-rénales nonEffets sur les formes extra-rénales non
étudiéétudié

91. Traitement de maintenanceTraitement de maintenance

92. Rechutes des vascularitesRechutes des vascularites
systémiquessystémiques

93.  Le CYP : efficace comme traitement deLe CYP : efficace comme traitement de
maintenance mais effets toxiques importants.maintenance mais effets toxiques importants.
 Azathioprine: 2 mg/kg/j meilleure tolérance queAzathioprine: 2 mg/kg/j meilleure tolérance que
le CYP per os avec une efficacité similaire aprèsle CYP per os avec une efficacité similaire après
18 mois sur la prévention des rechutes.18 mois sur la prévention des rechutes.
 Méthotrexate: 20-25 mg/kg/semaine siMéthotrexate: 20-25 mg/kg/semaine si
créatinine < 130 µmol/lcréatinine < 130 µmol/l
 Leflunomide: 20-30 mg/j : meilleure efficacitéLeflunomide: 20-30 mg/j : meilleure efficacité
que le Mtx mais effets secondaires:+++que le Mtx mais effets secondaires:+++

94.  Le traitement de maintenance : doit êtreLe traitement de maintenance : doit être
poursuivi pendant au moins 18 mois (24 moispoursuivi pendant au moins 18 mois (24 mois
d’après la société anglaise de rhumatologie).d’après la société anglaise de rhumatologie).
 Arrêt précoce: risque élevé de rechutesArrêt précoce: risque élevé de rechutes
 Rôle des ANCA pour guider le traitement estRôle des ANCA pour guider le traitement est
controversécontroversé
 L’addition du BactrimL’addition du Bactrim®®
peut diminuer le risquepeut diminuer le risque
des rechutesdes rechutes
 Chez les patients avec une atteinte nasale:Chez les patients avec une atteinte nasale:
mupirocin si portage chronique demupirocin si portage chronique de
staphylococcus aureusstaphylococcus aureus
 Le mycophénolate mofétil : utilisé parfois avecLe mycophénolate mofétil : utilisé parfois avec
succèssuccès

95. Absence de Rémission ouAbsence de Rémission ou
RechutesRechutes

96.  IVIg: rémission non atteinte avec une faibleIVIg: rémission non atteinte avec une faible
activité:activité:
 Dosage pondéral des Ig avant la cure:Dosage pondéral des Ig avant la cure:
 si déficit sélectif en IgA : risque de choc anaphylactique.si déficit sélectif en IgA : risque de choc anaphylactique.
 Aggravation d’une hypergammaglobulinémie amenant à unAggravation d’une hypergammaglobulinémie amenant à un
état d’hyperviscosité.état d’hyperviscosité.
 Options alternatives pour les patients avec uneOptions alternatives pour les patients avec une
atteinte progressive malgré un traitementatteinte progressive malgré un traitement
optimal:optimal:
 MMF, 15-deoxyspergualinMMF, 15-deoxyspergualin
 Agents biologiques: anti-thymocytes globulin,Agents biologiques: anti-thymocytes globulin,
infliximab, rituximabinfliximab, rituximab

97. Plusieurs études en coursPlusieurs études en cours

98. Effets secondaires du CYPEffets secondaires du CYP!!!!!!!!

100.  L’utilisation du CYP est fortement corréléeL’utilisation du CYP est fortement corrélée
au risque de cancer vésical.au risque de cancer vésical.
 Le Mesna diminue le risque mais pasLe Mesna diminue le risque mais pas
toujours.toujours.
 Cancer vésical: quelques mois à quelquesCancer vésical: quelques mois à quelques
années après l’expositionannées après l’exposition
 Tabac: augmente ce risqueTabac: augmente ce risque
 Si hématurie non glomérulaire: avisSi hématurie non glomérulaire: avis
urologique urgent.urologique urgent.

101. CONCLUSIONCONCLUSION