1. THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TIEÅU
ÑÖÔØNG
Giaûng vieân:Ths. CAO THÒ KIM
HOAØNG
Ñoái töôïng giaûng : sv DÖÔÏC

2. MUÏC TIEÂU
1. Kể được tên 2 nhóm thuốc điều trị đái tháo
đường (insulin, điều trị ĐTĐ đường uống)
2. Trình bày được cơ chế của 2 nhóm thuốc
điều trị đái tháo đường
3. Nêu được chỉ định của 2 nhóm thuốc này.
4. Kể được các tai biến của các thuốc điều trị
ĐTĐ
5. Vận dụng được 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

3. I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
A. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA-1997
 ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau (nếu không có tc tăng đường huyết cấp tính, xn
phải được xác định lại lần 2)
1. Đường huyết tương lúc đói (FPG) :≥ 126mg/dl
2. Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl
3. Nghiệm pháp dung nạp glucose : ≥ 200 mg/dl
4. HbA1c ≥ 6,5 % (xn phải được thực hiện bằng phương
pháp sắc ký lỏng cao áp) ADA 2010

4. B. Các khái niệm rối loạn đường huyết theo ADA
1. Đường huyết sau ăn:
 Bình thường đh sau ăn: nghiêm pháp dung nạp glucose
<140mg/dl
 Rối loạn dung nạp glucose (IGT):đo đường huyết
tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 140 mg/dl và
<200mg/dl.
 Để giữ đường huyết sau ăn bình thường ct phải duy trì:
- Tiết insulin thích hợp về lượng lẫn thời điểm
- Độ nhạy thích hợp của tế bào gan và cơ vân với insulin

5. Nồng độ insulin ở người bt và ĐTĐ type 2

6. 2. Đường huyết lúc đói: (FPG)
 Đường huyết lúc đói bình thường : <110 mg/dl
 Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG): ≥110 mg/dl và
< 126mg/dl.
 Để giữ đường huyết lúc đói bình thường cơ thể
phải duy trì:
- Khả năng tiết insulin nền thích hợp
- Độ nhạy thích hợp của tế bào gan với insulin

7. C. Phân loại đái tháo đường :
 ĐTĐ type 1 (do tự miễn hoăc vô căn) : tế bào β
bị hủy, thường đưa đến thiếu Insulin tuyệt đối.
 ĐTĐ type 2 :
- tổn thương bài tiết insulin
- đề kháng insulin
 ĐTĐ trong thai kỳ
 Các type ĐTĐ khác khác (đái tháo đường thứ
phát)

8. Nhaân
Insulin
Glucose
Thuï theå
insulin
Chaát vaän
chuyeån G
(GLUT 4)
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
Con đường tín hiệu insulin ở các TB nhại cảmCon đường tín hiệu insulin ở các TB nhại cảm
với insulinvới insulin
©2004 International Diabetes Center. All rights reserved

9. Nhaân
Insulin
Glucose
Thuï theå
insulin
Chaát vaän
chuyeån G
(GLUT 4)
G
G
G
G
G
G
G
G
GG
G
G
G
đề kháng insulinđề kháng insulin
©2004 International Diabetes Center. All rights reserved

10. TEÂN VÒ TRÍ
AÙI LÖÏC
VÔÙI
GLUCOSE
GLUT 1 Taát caû caùc moâ cao
GLUT 2 Gan, tb β cuûa tuî, thanh maïc ruoät,
thaän
thaáp
GLUT 3 Taát caû caùc moâ cao
GLUT 4 Moâ cô môõ (noäi baøo) Trung bình
GLUT 5 Nieâm maïc ruoät, gan, tinh truøng Trung bình
CHAÁT CHUYEÂN CHÔÛ GLUCOSE ( glucose transport GLUT )

11. Phaân bieät ÑTÑ type 1 vaø type 2
Type 1 Type 2
Tuoåi khôûi beänh ñieån
hình
Yeáu toá laøm xuaát
hieän beänh
Tỷ lệ cùng mắc bệnh trên
Cặp sinh đôi cùng trứng
Caân naëng
Insulin huyeát töông
Nhieãm toan ceton
Thuoác tieåu ñöôøng
uoáng
< 30 tuoåi
Baát thöôøng mieãn
dòch
# 50 %
BT hoaëc gaày
Khoâng coù, ít
Deã bò
Khoâng ñaùp öùng
Caàn, baét buoäc
> 40 tuoåi
↓ tieát vaø ñeà
khaùng I
# 90-100 %
Maäp
Thaáp, bt, cao
Ít coù khaû naêng
Coù ñaùp öùng
Coù khi caàn

12. NOÄI DUNG
Thuoác ñieàu trò tieåu ñöôøng goàm
Insulin
Thuoác ñieàu trò TÑ ñöôøng
uoáng

13. INSULIN
- Do teá baøo β cuûa tuyeán tuî saûn
xuaát
- Laø polypetid goàm 2 chuoåi A vaø B
 A : 21 Aa
 B : 30 Aa

14. G G C C
Chuoãi
A
Chuoãi
B
C G C A
T
C
L
CP
1
CẤU TẠO CỦA INSULIN
6 7 20 21
1
30
NH
2
NH2
S-S
S
S
S
S
NH2
11
197

15. CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH INSULIN CỦA TẾ BÀO β

16. TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN
A. Bàng tiết: tác dụng của insulin lên các tế bào
lân cận
 Tế bào α của tuyến tuỵ làm giảm tiết glucagon
 Tế bào ∂ làm tăng tiết somatostatin → giảm
tiết glucagon

17. B. Nội tiết
 Tế bào gan :
 Giảm phóng thích glucose (ức chế ly giải
glycogen và tân sinh glucose)
 Tăng tồng hợp glycogen
 Giảm sinh thể ceton (ceton, A. actoacetic, A. β
hydroxybutyric)
 Tăng tổng hợp triglycerides và VLDL-c
 Tăng bắt giữ kali.

18. Tế bào cơ vân :
Tăng bắt giữ (tổng hợp glycogen) và sử
dụng glucose
Tăng tổng hợp protein
Giảm ly giải protein
Tăng bắt giữ kali

19.  Mỡ : tăng tổng hợp lipid
 Tăng tổng hợp triglycerid
 Ức chế sự thuỷ phân triglyceride
 Tăng men lipoprotein lipase (men này gắn vào
nội mạc mao mạch) có tác dụng thuỷ phân
triglycerid trong các tiểu phân lipoprotein lưu
thông

20. CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA
INSULIN
α
β
Tyrosin kinase

21.  Chaát vaän chuyeån
Chuyeân chôû glucose vaøo trong teá
baøo
NGOÀI TB
TRONG TB

22. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC
 Haáp thu: thöôøng IV hoaëc SC
- SC:cánh tay, bụng, mông, đùi
- SC da buïng haáp thu nhieàu nhaát.
- SC da ñuøi haáp thu ít nhaát
- Cách dùng khác
- Uống
- Dạng toạ dược
- Dạng khí dung

23. Caùnh tay
Buïng
moâng
ñuøi

24.  Chuyển hóa: Ở gan (50%), thận, cơ, não.
T1/2 là 5-6 phút.
- Khi nhịn đói tuỵ tiết I # 40 μg/mỗi giờ
- Insulin
+ tăng từ phút thứ 8- phút thứ 10 sau khi ăn
+ đạt nồng độ đỉnh ở phút thứ 30 – 45
- glucose huyết sau ăn bình thường sau 90 đến
120 phút.

25. COÂNG DUÏNG INSULIN: ÑT TIEÅU
ÑÖÔØNG
 Type 1
 Ngöôøi lôùn tuoåi gaày.
 Type 2 thaát baïi vôùi thuoác uoáng
 Type 2 coù bieán chöùng
 Type 2 coù söû duïng corticoid
 Ngöôøi coù thai

26. Caùc loaïi Insulin
 Insulin chieát xuaát töø tuyeán tuî heo
 Insulin chieát xuaát töø tuyeán tuî boø
 Hoãn hôïp giöõa Insulin boø vaø Insulin
heo
 Insulin baùn toång hôïp : Duøng
enzymñeå bieán ñoåi insulin lôïn gioáng heät
insulin ngöôøi: Velosulin human
 Toång hôïp baèng phöông phaùp taùi toå
hôïp AND(Human R, Novolin R).

27. A 8 A 10 B 30
Insulin
ngöôøi
Threonine Isoleucine Threonine
Insulin heo Threonine Isoleucine Alanine
Insulin boø Alanine Alanine Alanine

28.  Insulin analog : Taùi toå hôïp AND thay
ñoåi caáu truùc phaân töû insulin ngöôøi ñeå
taïo ra moät phaân töû insulin môùi coù thôøi
gian khởi đầu taùc duïng nhanh, gioáng vôùi
insulin trong cô theå : Insulin lispro, Insulin
aspart, Insulin glargin, Insulin detemir.

30. Insulin Lispro

31. Insulin Glargin

32. Insulin Detemir

35. Caùc cheá phaåm cuûa
Insulin
Khaùc bieät quan troïng cuûa caùc cheá phaåm laø
thôøi gian khôûi ñaàu vaø thôøi gian taùc
duïng
 Loaïi khôûi ñaàu cöïc nhanh vaø taùc duïng
raát ngaén Insulin lispro, Insulin aspart
 Loaïi khôûi ñaàu nhanh vaø taùc duïng ngaén
: Insulin keõm tinh theå, Regular Insulin.
 Loaïi taùc duïng trung bình : NPH Insulin, Lent
Insulin
 Loaïi khôûi ñaàu chaäm vaø taùc duïng daøi:
Ultralent Insulin, Insulin glargin, detemir

37. Chuù yù
 Insulin taùc duïng nhanh(Insulin lispro, aspart, regular)
: IV, IM, SC
 Insulin ( NPH, Lent, Utralent, glargin ): IM, SC
 Lent Insulin daønh cho ngöôøi nhaïy caûm vôùi
Protamin
 Khi troän Lent Insulin vôùi Regular Insulin neân tieâm
ngay sau khi troän seõ traùnh ñöôïc töông taùc.
 Baát cöù 1 söï thay ñoåi naøo (loaïi Insulin, nhaø saûn
xuaát…..) Ñeàu phaûi xem laïi lieàu duøng vaø
ñieàu chænh lieàu cho thích hôïp

38. Caùc cheá phaåm ñöôïc troän
saún
 Regular Insulin vaø NPH : 30/70 hoaëc 50/50
 Lispro Insulin vaø NPH : 25/75
 Insulin aspart vaø Protaminated insulin aspart
30/70
 Insulin lispro vaø Protaminated insulin lispro
25/75

39. Ba cheá ñoä ñieàu trò
 Thöôøng qui 1 – 2 laàn /ngaøy
 Tieâm insulin döôùi da nhieàu laàn MSI
(Multiple Subcutaneous Injections) ≥ 3
laàn/ngaøy
 Truyeàn lieân tuïc döôùi da CSII (Continuous
Subcutaneous Insulin Infusion)

40. Phương tiện sử dụng insulin
 Kim và ống tiêm insulin có chia vạch đơn vị:
thường dùng, đau, khó tự tiêm.
 Bút tiêm Insulin: liều chính xác, thuận lợi khi di
chuyển, đắt tiền.
 Bơm Insulin: dùng để tiêm truyền liên tục
Insulin dưới da (CSII) cho những BN cần kiểm
soát đường huyết chặt chẽ

41. Kim, ống tiêm insulin Bút tiêm insulin

42. Bơm tiêm insulin

43.  Ñôn vò Insulin : ñôn vò quoác teá IU(intenational
unite)
1 IU = 0,04082 mg
24 IU ≈ 1 mg
 Kyù hieäu U : IU/ml
- Loaïi U 100 thöôøng duøng cho ngöôøi lôùn
- Loaïi U 40 duøng cho treû em
- Loaïi U 500 duøng cho bn ñeà khaùng vôùi Insulin
naëng.
 Ñoä tinh khieát
 Proinsulin < 50 ppm : Insulin tieâu chuaån
 Proinsulin < 10 ppm : Insulin tinh khieát

44. CAÁU TRUÙC CUÛA PROINSULIN

45. Bảo quản lọ insulin:
Nhiệt độ:
 nhiệt độ từ 2-8oC (ngăn rau hay cửa tủ lạnh) và trong tối
 ở nhiệt độ phòng (25-30 oC) giữ được 4-6 tuần.
 giữa 2 lần tiêm không cần để trong tủ lạnh.
 Không được thay đổi đột ngột nhiệt độ lọ insulin
 Bảo quản lọ Insulin để thẳng đứng, không được lắc mạnh
lọ, chỉ nên lăn trong lòng bàn tay để làm ấm sau khi lấy ra
khỏi tủ lạnh.
 Không để lọ insulin đông lạnh

46. CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN
 Khi sử dụng lần đầu phải dò liều: 0,25 – 0,5UI/kg/ngày
- Sau đó căn cứ trên kết quả đường để ↑ hoặc ↓ liều
- Một liều đã cho thì nên giữ 2 -3 ngày
- trừ trường hợp đh quá cao hay quá thấp cần can thiệp
ngay để tránh biến chứng hôn mê do ↑ hoặc ↓đh.
 Tiêm Insulin trước các bữa ăn
 Ống tiêm Insulin phải thật phù hợp với loại Insulin
 Vị trí tiêm Insulin phải thay đổi.
 Không cho quá 40UI cho 1 lần tiêm

47. TAI BIEÁN
 Hạ đường huyết (đường huyết < 50mg/dl)
* Xử lý:
+ nhẹ: uống nước đường , sữa, nước trái cây, pho
mai, hoặc trái cây
+ nặng:
 glucose 30 - 50% : 25 – 50 ml IV sau đó tiếp tục duy
trì glucose 5 – 10 % truyền tĩnh mạch duy trì đường
huyết > 100mg/dl hoặc
 IM glucagon . Không dùng ở bênh nhân suy gan
 Không dùng Insulin nhanh cho lần tiêm trước khi ngủ

48. TAI BIEÁN
 Dò öùng
 Khaùng insulin :
 Loaïn döôõng nôi tieâm
+ Phì ñaïi
+ Teo.
 K+ giaûm/ maùu.

49.  Taêng ñöôøng huyeát doäi ngöôïc
( Rebound hyperglycemia)
+ Hieäu öùng Somogyi : lieàu Insulin vaøo
buoåi toái thöøa neân gaây haï ñöôøng huyeát
luùc nguû.
Caàn phaûi giaûm lieàu Insulin buoåi
chieàu toái .
+ Hieän töôïng bình minh ( Dawn phenomenon )
lieàu Insulin vaøo buoåi toái thieáu
Caàn theâm lieàu Insulin luùc toái

50. THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TIEÅU
ÑÖÔØNG UOÁNG
 Kích thích tieát Insulin töø teá baøo tuyeánβ
tuïy
- Nhoùm Sulfonylureas
- Nhoùm khoâng phaûi Sulfonylureas
- Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
 Taêng nhaïy caûm vôùi Insulin ôû moâ söû
duïng
- Nhoùm Biguanid
- Nhoùm Thiazolidinediones
- Benfluorex
 ÖÙc cheá haáp thu glucose töø ruoät non
- Nhoùm öùc cheá men α glucosidase
- Thuốc làm giảm di chuyển thức ăn xuống ruột

51. NHOÙM KÍCH THÍCH TIEÁT
INSULIN
 Nhoùm Sulfonylureas
 Nhoùm khoâng phaûi Sulfonylureas
 Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4
(DPP-4)

52. SULFONYLUREAS
Theá heä 1 : Tolbutamid, Tolazamid,
Acetohexamid, Chlorpropamid
Theá heä 2 : Glyburid, Glipizid,
Gliclazid
Theá heä 3: Glimepirid

53. CAÁU TRUÙC HOÙA HOÏC
R1 SO2 NHCNH R2
O

54. TAÙC DUÏNG
 Taùc duïng taïi tuïy
- Kích thích teá baøo β tuyeán tuî saûn xuaát
insulin (ñoùng keânh K- ATP, môû keânh
calci )
- Giaûm tieát Glucagon
CHÆ COÙ TAÙC DUÏNG KHI TB β COØN
HOAÏT ÑOÄNG
 Taùc duïng ngoaøi tuïy
- Laøm cho caùc moâ nhaïy caûm hôn vôùi
insulin
- Taêng ADH

55. sulfunylureas
GLUT 2

56. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC
 Haáp thu
Toát nhaát uoáng 30 phuùt tröôùc caùc bữa aên.
 Chuyeån hoaù ôû gan
 Thaûi tröø qua nöôùc tieåu
Caùc thuoác ôû theá heä thöù 2 coù hoaït tính
100 laàn maïnh hôn theá heä 1 do gaén vôùi
receptor chaët hôn neân gaây hieäu löïc töông
ñöông ôû lieàu thaáp hôn

57. - Moät soá thuoác coù thôøi gian baùn huûy 3-4
giôø nhöng thôøi gian taùc duïng haï ñöôøng
huyeát keùo daøi ñeán 12 -24 giôø
Do thuoác coøn gaén vaøo thuï theå ôû teá
baøo β
(glibenclamide, glipizide ).
- Vôùi nhöõng bn suy thaän thì neân duøng
tolbutamid, tolazamid vì nhöõng thuoác naøy
chæ chuyeån hoaù ôû gan

58. COÂNG DUÏNG
Ñieàu trò tieåu ñöôøng Type 2 đơn trị
hoặc phoái hôïp vôùi các thuốc TĐ khác
 Ñieàu trò ñaùi thaùo nhaït
* Chú ý: nên khởi đầu liều thấp rồi điều
chỉnh liều đến khi đạt được kết quả mong
muốn

59. TAI BIEÁN
 Dò öùng
 Haï ñöôøng huyeát
 Vaøng da taéc maät
 Giaûm baïch caàu haït
 Deã baét naéng
 Hieäu öùng Antabuse
 Roái loaïn tieâu hoùa
 Giöõ H2O hạ Na+
do taêng ADH

60. KHOÂNG SULFONYLUREAS
D – PHENYLALANIN
 NATEGLINID
 MEGLINID
REPAGLINID

61. Taùc duïng
 Taêng Insulin huyeát nhanh sau böõa aên
 Caùc glinide seõ taùch ra khoûi caùc R ñaëc
hieäu khi glucose huyeát giaûm
 Noàng ñoä Insulin huyeát trôû veà bình
thöôøng nhanh luùc ñoùi
⇒ Chuû yeáu nhaém tôùi kieåm soaùt ñöôøng
huyeát sau khi aên

62. GLUT 2

63. Caùch duøng
 Uoáâng tröôùc böõa aên 15 ñeán 30 phuùt .
 Neáu beänh nhaân coù aên thì duøng thuoác,
neáu khoâng aên thì khoâng duøng thuoác
“ ONE MEAL- ONE DOSE, NO MEAL- NO DOSE”

64. NHÓM ỨC CHẾ DIPEPTIDYL PEPTIDASE- 4
(DPP-4)
* SITAGLIPTIN
* VILDAGLIPTIN
Tác dụng: NHÓM ỨC CHẾ DPP-4
- Tăng tiết insulin phụ thuộc glucose
- Ức chế tiết glucagon
⇒ Giảm đường huyết sau ăn

66. ExanetideExanetide
LixisenatideLixisenatide (biệt dược Lyxumia)(biệt dược Lyxumia)
Thuốc ĐT ĐTĐ mới
đồng vận GLP-1 (glucagon like peptid-1)

67. NHOÙM TAÊNG NHAÏY CAÛM VÔÙI
INSULIN ÔÛ MOÂ
DAÃN XUAÁT BIGUANID
 Phenformin
 Metformin ( Glucophage )

68. 1 Tác dụng
 ↓sản xuất G ở gan (ức chế sự tân tạo G)
 ↑sử dụng G của mô ngoại biên (cơ, mỡ)
 ↓ đề kháng với Insulin
 ↓triglycerid; cholesterol toàn phần
 ↑nhẹ HDL-c.
Thích hợp với người có thể trạng béo phì
⇒ ↓ FPG tương đương sulfonylurea
DAÃN XUAÁT BIGUANID

69. Tác dụng phụ
 Tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, miệng có vị kim
loại thường gặp nhất (uống lúc bụng no, khởi
đầu liều nhỏ rồi tăng dần).
 Nhiễm acid lactic thường gặp ở bệnh nhân
suy gan, suy thận,nghiện rượu, thiếu oxy mô
( suy tim, suy hô hấp )

70.  Chæ ñònh
Tieåu ñöôøng type 2 theå traïng beùo phì
 Choáng chæ ñònh
Ngöôøi coù nguy cô nhieãm toan
 Caùch söû duïng
Duøng thuoác sau böõa aên vôùi lieàu thaáp
taêng daàn

71.  Troglitazon
 Rosiglitazon ( Avandia )
 Pioglitazon ( Actos )
THIAZOLIDINEDION

72. Taùc duïng
Gắn kết vào thụ thể nhân tb PPAR γ
- ↓ taân taïo glucose ôû gan
- ↑vaän chuyeån G qua maøng teá baøo
(GLUT1, GLUT 4)
- ↓ acid beùo töï do
-↑ biệt hoá preadipocyt thành adipocyt
⇒ ↓ FPG

73. Chống chỉ định
 Phụ nữ có thai và cho con bú
 Bệnh nhân suy gan
 Bệnh nhân suy tim độ III, độ IV theo NYHA
( tăng tiền tải do tăng thể tích huyết tương )
 Bệnh nhân có ALT > 2,5 lần trên giới hạn bình
thường

74.  Taùc duïng phuï
 Thieáu maùu
 Phuø
 Taêng men gan(TD men gan mỗi 2 thaùng/laàn)
 Ñau cô, meät moõi
 Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát
 Caùch söû duïng
Uoáng 1 laàn trong ngaøy
(Coù theå cuøng vôùi böõa aên hay ngoaøi böõa aên )

75.  Taùc duïng :
- Taêng nhaïy caûm vôùi insulin ôû moâ ngoaïi bieân
- Giaûm Triglycerides
Chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh
+ Chæ ñònh :
- Thích hôïp cho bn TĐ beùo phì
- Khi beänh nhaân khoâng dung naïp Metformin
+ Choáng chæ ñònh :
- Vieâm tuïy maõn
 Caùch söû duïng :
Uoáng sau böõa aên, chia laøm nhieàu laàn trong
ngaøy
BENFLUOREX : (MEDIATOR)

76. ÖÙC CHEÁ ENZYM α
GLUCOSIDAZA
- ACARBOZ ( Glucobay, Precose )
- MIGLITOL
- VOGLIBOSE (BASEN)
 Taùc duïng
- ÖÙc cheá haáp thu hydrat carbon ôû ruoät
- Thuoác chæ phaùt huy taùc duïng khi böûa aên coù
carbonhydrat phöùc taïp
- Khoâng gaây haï ñöôøng huyeát
⇒ Giaûm ñöôøng huyeát sau khi aên, khoâng coù taùc
duïng haï ñöôøng huyeát luùc ñoùi.

77. GIẢM DUY CHUYỂN THỨC ĂN XUỐNG RUỘT
*PRAMLINTIDE: Đồng dạng tổng hợp của
amylin
 Tác dụng
- làm chậm sự đẩy thức ăn từ dạ dày xuống
ruột non
- giảm nồng độ glucagon huyết tương
- tăng cảm giác no
⇒ giảm đường huyết sau ăn

78. Cơ chế td các thuốc trị ĐTĐ type 2 dạng uống
ỨC CHẾ DPP-4