Paul Lillrank: Valinnanvapaus ja rahoituskanavat. Esitys Valinnanvapaus terveydenhuollossa -seminaarissa 17.5.2016.

1. VALINNANVAPAUS JA
RAHOITUSKANAVAT
Paul Lillrank
Professori
Tuotantotalouden laitos
Aalto yliopisto
Hallituksen puheenjohtaja
Nordic Healthcare Group Oy
17.5.2016
KELA

2. KESTÄVYYSVAJE SELÄTETÄÄN POTILASTASOLLA
Oikea-aikainen palvelu:
• ennaltaehkäisy,
• mutta ei liian varhain eikä turhaan
Oikeatasoinen palvelu
• alin riittävä taso
Vaikuttava hoito
• ei tehdä turhia asioita
Moniongelmaisten palvelujen integraatio
Palvelutuotannon tehokkuus
Vaikuttavuus
Vastuu omasta terveydestä
MINKÄLAINEN JÄRJESTELMÄ KYKENEE TÄHÄN?
OLEMASSA OLEVA DATA
ANALYTIIKKA
MARKKINA-DESIGN
KANNUSTIMET
REGULAATIO
TUTKIMUSTA
UUTTA TIETOA

3. SOTEN SUUNNITTELUPERIAATTEET
Potilas valitsee hoitopaikan.
Järjestäjä ja tuottaja erotetaan toisistaan.
Tuottajat ovat yhtiöitä.
Kaikki tuottajat saavat rahaa samalla tavalla.
Valtio kerää rahat ja jakaa ne maakunnille.
Valtio määrää kaikki asiat (raportointi, laatu), jotka ovat kaikille samoja.
Maakunnallinen järjestäjä ohjaa ja valvoo tuottajia alueellaan.
Toiminnallinen integraatio potilaan tasolla.
Järjestäjä seuraa ensisijaisesti vaikuttavuutta ja luo siihen kannustimet.
VALTIO OTTAA TIUKEMMAN OTTEEN SOTESTA.

4. POTILAS
SOTEN KOLMIKANTA
Miksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (1)
PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Kerää rahat
vakuutuksina tai
veroina.
Antaa palvelu-
lupauksen
Määrää ja valvoo
pätevyyksiä ja
lupauksia
Määrää ja
suorittaa maksut
Palvelujen yhteistuotanto
(Co-creation of health)

5. KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTI
Miksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
POTILAS PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Medikalisaatio
Kestävyysvaje

6. Miksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
POTILAS PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Katteettomia
lupauksia
Tuottajat
kurjistetaan
Alihinnoiteltu
palveluseteli
KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTI

7. KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTI
Miksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
POTILAS PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Julkinen
palvelutuotanto
Tuottajakeskeisyys:
- Resursspuhe
- Kustannusinflaatio
- TehottomuusRönsyileviä erityisratkaisuja:
- Työterveyshuolto
- Pth-päivystys
- Ylivuoto Esh-päivystykseen
- Kela-korvaukset
- Erityismaksuluokat

8. RAHOITTAJA JA TUOTTAJA EROTETAAN
Miten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (1)
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Valinnanvapaus
Kilpailu potilaista
POTILAS
VERONMAKSAJA
Järjestäjä ja
tuottaja
erotetaan
Oikeudet:
Palvelulupaus,
Mitä tulee saada?
Velvollisuudet:
Raportointi, laatu, jne
Mitä tulee tuottaa?
Viranomaistoiminta
ALUEELLINEN JÄRJESTÄJÄ
Velvollisuudet:
Verot ja maksut
Vastuu omasta terveydestä
Oikeudet:
Etabloituminen
Voiton tavoittelu
PARANTAJA
YHTIÖ

9. SOTEN VALTARAKENNE
Miten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
PARANTAJA
YHTIÖ
VALTIO
POTILAS
VERONMAKSAJA
Valtio kerää
kaikki rahat
MAAKUNNAT
JÄRJESTÄJÄ OMISTAJA
Palvelu-
lupaus
Tuottajarekisteri
Yleiset velvoitteet,
laatu, raportointi
Ammatti-
johtajat
Viranomais-
päätökset Palomuuri
Raha seuraa
potilasta

10. Ei saa evätä
listautumista
MISTÄ JA MITEN TUOTTAJALLE MAKSETAAN?
Potilas maksaa
omasta taskusta.
ALIHOITO
SOS-EKON
TERVEYSEROT
Ylikysyntä
KÄYNTIMAKSU
Alitarjonta
Virkatyö
Normiohjaus
Tuotantokiintiöt
KAPITAATIO
Väestövastuu
VALINNANVAPAUS
Listautuminen
Markkinakuri
Lääkäri laskuttaa itse
päättämistään
toimenpiteistä.
YLIHOITO
KUSTANNUS-
POMMI
PAKETTIHINNAT
DRG
Hintasäännöstely
JULKINEN RAHOITUS
Kermankuorinta
Läheteralli
Budjettirajoite
Sanktiot/bonukset

11. Lista
labra
fyssäri kuvantaminen
Kapitaatiomaksu
Tarpeen
arviointi
SOTE-KESKUS
Yksi luukku
JÄRJESTÄJÄ
Maakunnan
viranomaispäätös
ERIKOISSAIRAANHOITO
PERUSTASO
Suorite /
pakettimaksu ESH PÄIVYSTYS
Palveluseteli
Maksusitoumus
Henk.koht budjetti
Järjestäjä
määrää
Käyntimaksu
Kapitaatio?Infra?
Miten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (3)
Tulonsiirrot
Tutkimus ja opetus
Kriisinhallinta
Kokonaan itse
maksetut palvelut,
Henk.koht vakutus
SOTEN RAHALIIKENNE
Lisärahoitus
erityistapauksissa?
(Avo-Esh? korotettu henk.koht
kapitaatio?)
POTILAS VALITSEE
Lähete
POTILAS VALITSEE
Valtio
Laatu /
vaikuttavuus-
bonus
ENSIHOITO
ERVA

12. SOTEN ONGELMAKOHDAT
Miten valtio jakaa rahat maakunnille?
Mistä asioista määrätään valtakunnan tasolla?
Mitkä ovat Järjestäjän tehtävät?
Miten Järjestäjä ohjaa ja valvoo tuottajia?
Mitä Järjestäjän tulee mitata ja seurata?
Miten kapitaatiomaksun suuruus määrätään ja mitä se kattaa?
Saako julkista rahaa täydentää omalla rahalla?

13. MITEN VALTIO JAKAA RAHAT MAAKUNNILLE?
Soten ongelmakohdat (1)
VALTIO
MAAKUNNAT
Rahanjaon on kannustettava maakuntia vaikuttavuuden kehittämiseen.
Maakuntien erot (ikärakenne, sairastavuus, väestön tiheys etc.) on huomioitava.
Benchmarking:
- Baseline: nykyinen parhaan alueen kustannus per capita
- Erot huomioivat korjauskertoimet
 Valtio maksaa vain todistettavasti tehokkaimman mukaan.
Jos tämä ei riitä, maakunnat saavat itse maksaa tehottomuutensa.

14. MISTÄ ASIOISTA MÄÄRÄTÄÄN VALTAKUNNALLISESTI?
Soten ongelmakohdat (2)
VALTIO
MAAKUNNAT
Kaikista asioista, jotka ovat koko valtakunnassa samat.
- Raportointi (vaikuttavuus)
- Tietojärjestelmät – tiedon liikkuvuus
- Potilasturvallisuus
- Pätevyysvaatimukset

15. MITKÄ OVAT JÄRJESTÄJÄN TEHTÄVÄT?
Soten ongelmakohdat (3)
Viranomaistehtävät
Virkavastuulliset päätökset
- Tahdonvastainen hoito
- Etuisuudet
Markkinoiden toimivuus
Rahaliikenne
Toimiluvat
VALTIO
MAAKUNNAT
JÄRJESTÄJÄ OMISTAJA

16. MITEN JÄRJESTÄJÄ VALVOO JA OHJAA TUOTTAJIA?
Soten ongelmakohdat (4)
PARANTAJA
YHTIÖ
MAAKUNNAT
JÄRJESTÄJÄ OMISTAJA
Järjestäjä seuraa tuottajien vaikuttavuutta (terveysvaikutukset / kustannukset)
Järjestäjä myöntää / ottaa pois toimiluvat.
Järjestäjä määrää kapitaatiomaksut ja hinnat valtion määräämillä periaatteilla.
Kannustimet – mahdollisten ylijäämien käyttö

17. MITÄ JÄRJESTÄJÄN TULEE MITATA JA SEURATA?
Soten ongelmakohdat (5)
Vaikutus:
Mitä aikaansaatiin?
Kustannus:
Mitä maksoi
Vaikuttavuus
Potilas
Veronmaksaja
Vaikuttavuus on tärkein mittari
– teknisesti vaikea
Vaikuttavuus lasketaan potilaskohtaisesti.
- tietosuojakysymykset?
Vaikutus määriteltävä potilaalle relevantilla
tavalla
- ikä, sairaushistoria, elämäntilanne, etc.
Vaikutus on tauti/ongelmakohtainen
- äkilliset vs. kehkeytyvät
Kaikki kustannukset huomioitava
Vaikuttavuuteen perustuva johtaminen on ainoa tunnettu uskottava tapa
korjata kustannusinflaatio ja kestävyysvaje.
MEKANISMIT
- Oikea aika
- Oikea taso
- Vaikutukset
- Integraatio
- Tehokkuus

18. MITEN KAPITAATIOMAKSU MÄÄRÄTÄÄN?
MITÄ SEN TULEE KATTAA?
Soten ongelmakohdat (6)
Tarvevakioitu: koko kohdeväestön
keskimääräisen kulutuksen mukaan
- sisältää vanhukset ja kroonikot
- Ei sisälly Esh, viranomaispäätösten
takan olevat etuisuudet,
erityisryhmät
-  perustason palvelutuottaja
verkosto tai hierarkia
Minimaalinen: perusterveen väestön
keskimääräisen kulutuksen mukaan
- Kattaa hoidon tarpeen arvioinnin
ja peruspalvelut
- kalliimpiin palveluihin sovelletaan
muita instrumentteja:
-  mikrotason monikanavaisuus,
useita listoja?
MINKÄLAISTA PALVELULUPAUSTA EDELLYTETÄÄN KAPITAATIOMAKSUN
VASTAANOTTAJALTA / LISTAN PITÄJÄLTÄ?
€
HTA
Lista
Avo-Esh-lista Fysio-lista
HTA
Lista
ESH
HTA
Lista
Fundholder: Pth tilaa ja maksaa
erikoissairaanhoidon
- DRG listahinnat
- Pakettihinnat
-  Pth:lle tulee vakuutusfunktio ja
siihen liittyvät riskit

19. MITEN PERUSTASON TUOTANTO ORGANISOIDAAN?
Soten ongelmakohdat (7)
Järjestäjän ei tule sekaantua tuotannon organisointiin.
Verkosto Hierarkia
Kumppanuuksia
Alihankintaa
Toiminnallinen integraatio
Vertikaalinen ja
horisontaalinen
hallinnollinen
integraatio
HTA HTA HTA
Hoidon tarpeen arviointi (HTA),
Tavallisimmat peruspalvelut (kioski)
Sopimukset: rutiinit, hinnat, tieto
erikoistuneiden kumppaneden kanssa.
Hoidon tarpeen arviointi (HTA),
Kaikki kapitaatiomaksuun kuuluvat palvelut
omassa organisaatiossa.
JÄRJESTÄJÄ JÄRJESTÄJÄ
Viranomaispäätökset
Erityispalvelut
Viranomaispäätökset
Erityispalvelut
Potilas-, tieto- ja
maksuliikenne

20. MITEN PTH – ESH INTEGRAATIO TOTEUTETAAN?
Soten ongelmakohdat (8)
Kapitaatio –rahoitukseen sisältyy kannustinloukku: kapitaatio maksetaan per
potilas riippumatta käytöstä.
Loukku 1: Kermankuorinta  listautumispyyntöä ei saa evätä eikä
palvelutuottaja voi poistaa potilasta listalta
Loukku 2: Vaikeat ja kalliit tapaukset lähetteellä erikoissairaanhoitoon
 Budjettirajoite
 Sakko / bonus lähetteiden määrästä
 Fundholder: Pth maksaa Esh:n (Esh kulut sisältyvät pth-kapitaatioon)
HTA
ERIKOISSAIRAANHOITO
Suorite /
pakettimaksu
ESH PÄIVYSTYSLähete
Hankalat tapaukset muitten
riesaksi ja maksettaviksi

21. SAAKO JULKISTA RAHAA TÄYDENTÄÄ OMALLA
RAHALLA?
Soten ongelmakohdat (8)
Julkisen rahan on katettava laatu (potilasturvallisuus) ja perustuttava
näyttöön, hoitosuosituksiin.
Täydentävä oma raha vaikuttaa palvelutasoon (business class)
Jos ei saa…
- Syntyy jyrkkä kahtiajako julkisesti ja kokonaan yksityisesti rahoitetun
välillä (halpalentoyhtiö vs. private jet)
Jos saa….
- Tuottajille mahdollisuus innovoida palvelutasoja ja valikoimaa
- Sisäiset subventiot
- Tulee lisää rahaa markkinoille
- Keskiluokalle mahdollisuus differentioitua: poliittinen hyväksyttävyys
Kokonaan itse
maksetut palvelut,
Henk.koht vakutus

22. Suunnitelmatalous Kvasimarkkina Markkinatalous
Kiinteät hinnat Markkinahinnat
Monopoli Kilpailu
Markkinoille pääsy evätty Markkinoille pääsy sallittu
Määräykset, pakko Kannustimet
Julkinen omistus Yksityinen omistus
Palvelu osoitetaan Palvelu valitaan
Julkinen rahoitus Yksityinen rahoitus
Rehnberg, C (2016) Förbättrad Välfärd – Jämlik vård och fria vårdval. Svenskt Näringsliv, Stockholm.
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
MIKÄ TÄSTÄ TULEE ?