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INSTITUTO ESPECIALIZADO DE EDUCACIÓN SUPERIOR DE PROFESIONALES
DE LA SALUD DE EL SALVADOR, S.S. IEPROES
Hogar del adulto mayor (Simply Help #3)
TEMA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)
DIAGNOSTICO:
INTEGRANTES:
Escobar Guillen, Amilcar Alfredo
Mena Santos, Kenia del Carmen
CARRERA:
3° TECNOLOGO EN ENFERMERIA CICLO “V”
DOCENTE DE PRÁCTICA:
Tega. Marlene de Najarro
NOMBRE DE LA PRÁCTICA:
Geriatria
Fecha:
2
INDICE
CONTENIDO PAGS
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 3
OBJETIVOS:
-OBJETIVO
GENERAL……………………………………………………………………
4
-OBJETIVOS
ESPECÍFICOS………………………………………………………………
4
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA
INMUNITARIO………………………………………………………………
5 – 10
-LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO…………………………………………………………………
10 - 12
-ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA
NERVIOSO…………………………………………………………………
13
-ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR MIASTENIA
GRAVIS………………………………………………………………………
14 – 18
ANAMNESIS……………………………………………………………… 19 – 26
EXAMEN
FÍSICO………………………………………………………………………
27 - 30
ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS
E INTERPRETACIÓN DE
DATOS………………………………………………………………………
31 - 35
ESQUEMA DE
REFERENCIA………………………………………………………………
36
LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Y PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES……………………………………………………
37
PLANES DE
CUIDADOS…………………………………………………………………
38 - 39
RECOMENDACIONES
GENERALES………………………………………………………………
40
CONCLUSIONES………………………………………………………… 41
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………
3
INTRODUCCIÓN
Es el proceso de atención de enfermería técnica certificada que permite en forma metódica,
sistemática, y racional; planificar el cuidado de enfermería para avanzar en el reto de actuar
en el contexto de las funciones interdependientes e independientes del paciente.
El proceso de atención en enfermería ayuda a conocer en qué medida las decisiones y
juicios son para el bienestar actual y futuro del individuo, la familia y la comunidad a la que
se interviene. La ejecución del presente proceso de atención en enfermería es de un
paciente con diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis.
Este proceso fue estructurado con cada una de las etapas que lo componen las cuales son:
valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación.
El propósito fundamental es proporcionar una atención integral al paciente desde los puntos
de vista físicos y emocionales; asítambién como estudiantes de enfermería comprender de
manera teórica y práctica el estado de evolución del proceso salud enfermedad del paciente
de edad adulto joven
4
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar proceso de atención en enfermería en el usuario con Diagnostico de
Lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Conocer de manera clara y sencilla la patología que presente la paciente.
 Valorar al paciente mediante la aplicación de diferentes métodos y técnicas de
recolección de datos.
 Identificar alteraciones de los patrones funcionales del usuario por medio de
Diagnósticos de enfermería.
 Realizar actividades de enfermería apropiadas para la solución de los diversos
problemas que se encuentren en la usuaria.
 Elaborar planes de cuidado de enfermería para poder brindar atención integral
al usuario.
5
HEMIPLEJIA
Debilidad o parálisis en uno de los dos lados del cuerpo, o parte del mismo, por
efecto de una lesión en el área motora del cerebro.
La hemiplejia es una parálisis, es decir una disminución o pérdida total del
movimiento del cuerpo, que afecta solamente a uno de sus lados. Puede alcanzar de
manera uniforme al conjunto del hemicuerpo, a la cara y sus dos extremidades: en
este caso hablaremos de hemiplejia proporcional, a una o más de estas partes.
Una hemiplejia derecha indica una parálisis que afecta al hemicuerpo derecho y es
el síntoma de una afectación de la parte izquierda del cerebro. En general, el
hemisferio izquierdo del cerebro es el hemisferio dominante. En caso de lesión del
hemisferio dominante, otros signos clínicos pueden estar presentes en relación con
las funciones específicas de esta parte del cerebro. Puede aparecer una afasia, que
consiste en alteraciones del habla, y una apraxia, trastorno que se caracteriza por la
incapacidad de la persona para ejecutar movimientos aprendidos.
MIELOPATIA ESPONDILOTICA
La espondilosis cervical es una degeneración de los huesos del cuello (vértebras) y
de los discos intervertebrales, lo que ejerce presión sobre la médula espinal (la
comprime) en la zona del cuello.
 La artrosis es la causa más frecuente.
 Los primeros síntomas con mayor frecuencia son inestabilidad, marcha
espástica y dolor, y pérdida o reducción de la flexibilidad en el cuello.
 La resonancia magnética nuclear o la tomografía computarizada confirman el
diagnóstico.
 El tratamiento incluye el uso un collarín blando para el cuello, la administración
de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y, algunas veces, cirugía.
La espondilosis cervical suele afectar a personas de mediana edad y mayores. Es la
causa más frecuente de disfunción de la médula espinal en las personas mayores de
55 años.
A medida que las personas envejecen, la artrosis se vuelve más frecuente. Causa
degeneración de las vértebras del cuello. Cuando el hueso de las vértebras intenta
repararse por sí mismo crece demasiado, lo que produce excrecencias anormales de
hueso (espolones) y estrechamiento del conducto raquídeo en el cuello. (El conducto
raquídeo es la vía de paso que discurre por el centro de la columna y contiene la
médula espinal.) Los discos entre las vértebras también se degeneran, disminuyendo
la amortiguación que protege a la médula espinal. Como resultado, la médula espinal
se comprime y ello causa disfunción. Debido a que el tejido está dañado, es más
6
susceptible a las lesiones. Por ejemplo, traumatismos cervicales leves, debido a una
caída o a un latigazo cervical pueden dañar seriamente la médula espinal.
Algunas personas nacen con un conducto raquídeo estrecho. En ellas, la compresión
debida a la espondilosis es más grave.
A menudo, las raíces nerviosas espinales (la parte de los nervios espinales
localizada cerca de la médula espinal, también se comprimen.
Síntomas
Los síntomas pueden deberse a la compresión de la médula espinal, de las raíces
nerviosas espinales, o de ambos.
Si la médula espinal está comprimida, el primer signo suele ser:
 Alteraciones del caminar
El movimiento de las piernas se hace espasmódico (espástico) y la marcha llega a
ser inestable. La sensibilidad por debajo del cuello puede estar disminuida. El cuello
está dolorido y se hace menos flexible. Los reflejos en las piernas por lo general se
intensifican y a veces causan que los músculos se contraigan involuntariamente (lo
que se denomina espasmos). Toser, estornudar y otros movimientos de cuello
empeoran los síntomas. Algunas veces las manos se ven más afectadas que las
piernas y los pies.
Si la compresión es grave, altera la función de la vejiga y del intestino. Si un
traumatismo cervical menor daña severamente la médula espinal, pueden llegar a
paralizarse de forma brusca las cuatro extremidades.
Si las raíces nerviosas espinales están comprimidas, suele doler el cuello. El dolor a
menudo irradia a la cabeza, los hombros o los brazos. Los músculos de uno o ambos
brazos se debilitan o atrofian, haciendo que los brazos estén débiles.
Diabetes mellitus tipo II
Se conoció anteriormente como diabetes sacarina no dependiente de la insulina. Se
caracteriza por hiperglucemia causada por un defecto en la secreción de insulina,
por lo común acompañado de resistencia a esta hormona. De ordinario los enfermos
no necesitan insulina de por vida y pueden controlar la glucemia con dieta y ejercicio
solamente, o en combinación con medicamentos orales o insulina suplementaria, por
lo general, aparece en la edad adulta, aunque está aumentando en niños y
adolescentes está relacionada con la obesidad, la inactividad física y la alimentación
malsana, al igual de lo que sucede con la diabetes de tipo 1, estos enfermos tienen
un riesgo aumentado de padecer complicaciones micro y macrovasculares.
7
Etiología
 Está asociada con la obesidad, la poca actividad física y la alimentación malsana;
además, casi siempre incluye resistencia a la insulina.
 Afecta con mayor frecuencia a las personas que padecen hipertensión arterial,
dislipidemia (colesterol sanguíneo anormal) y obesidad de la parte media del
cuerpo; incluye un componente de «síndrome metabólico».
 Tiene una tendencia a presentarse en familias, pero es un trastorno complejo
causado por mutaciones de varios genes, y también por factores ambientales.
Cuadro clínico
 Los pacientes a veces no presentan manifestaciones clínicas o estas son mínimas
durante varios años antes del diagnóstico.
 Pueden presentar poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso inexplicable.
 También pueden padecer entumecimiento de las extremidades, dolores
(disestesias) de los pies y visión borrosa.
 Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.
 A veces la enfermedad se manifiesta por pérdida de la conciencia o coma; pero
esto es menos frecuente que en la diabetes de tipo 1.
Diagnóstico
Se establece mediante la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una
prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥7 mmol/L
(o 126 mg/dL) o bien ≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 horas después de beber una
solución con 75 g de glucosa. Si no aparecen las manifestaciones clínicas
clásicas, el diagnóstico se puede efectuar cuando hay sendas pruebas
sanguíneas anormales en dos días diferentes. Aunque no siempre se puede
efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada
(HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del
azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones
de tratamiento. Esta prueba se puede usar también para diagnosticar la diabetes
de tipo 2. En algunos pacientes asintomáticos el diagnóstico se establece
mediante el «tamizaje oportunista» de grupos de riesgo elevado; es decir, en una
visita ordinaria al médico, este puede reconocer que el paciente tiene un riesgo
elevado de contraer la diabetes y recomendar que se le haga una prueba de
tamizaje. Por ejemplo, tener 45 años o más de edad, presentar un índice de masa
corporal de >25 kg/m2, pertenecer a determinado grupo étnico o la presencia de
hipertensión arterial pueden llevar a recomendar la prueba de tamizaje; A veces,
es el propio individuo quien solicita la prueba.
Tratamiento
El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de
glucosa a los valores normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o
posponer la aparición de complicaciones.
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Los pacientes son tratados con dieta y ejercicio solos o añadiendo algún
antidiabético oral; con una combinación de medicamentos orales e insulina; o con
insulina únicamente. Glucómetros para la vigilancia de la glucosa sanguínea por el
propio enfermo (con una frecuencia menor que en la diabetes de tipo 1, detección
temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones, a intervalos
recomendados por las directrices nacionales e internacionales:
Examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el
especialista cuando sea necesario; Educación del paciente en materia de vigilancia
para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre,
palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia;
Educación del paciente en materia de alimentación, ejercicio y cuidado de los pies.
Hipertensión arterial (HTA)
Es una enfermedad circulatoria común, y un factor de riesgo para el adulto mayor. La
hipertensión altera la tasa de aterosclerosis, aumenta el trabajo cardiaco y puede
conducir a una insuficiencia cardiaca. Una presión arterial sobre 160/95 mm Hg dobla
el riesgo de muerte en el hombre y aumenta la mortalidad en la mujer. El aumento de
la presión y la retina. La hipertensión no tratada puede llevar a una perdida completa
de la fusión renal y ceguera. El aumento de la presión sistólica causa también
problemas de memoria y perdida de la capacidad para concentrarse, que se debe
tanto a la alta presión arterial, como a los medicamentos empleados para tratarla.
Al lado de los cambios fisiológicos normales, los factores de riesgo para la
hipertensión son: edad, presencia de obesidad, diabetes y hábitos poco saludables.
Los procesos patológicos que contribuyen a la hipertensión son la anemia grave, la
estenosis arterial renal, los cambios hormonales en el sistema renina – angiotesina y
los tumores de la glándula suprarrenal.
Los síntomas y signos de la HTA son muy variados, desde la ausencia total de
síntomas hasta la perdida de memoria, epistaxis, temblores lentos, nauseas y
vómitos, el objetivo del tratamiento siempre en descender gradualmente la presión
arterial. Para evitar sincope y las caídas asociadas, el tratamiento consiste por lo
general, en una reducción del sodio en la dieta, un programa de ejercicio,
medicamentos y abandono del habito de fumar.
Categoría Presión sistólica mmHg Presión diastólica mmHg
Optima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Normal alta (Hipertensión) 130 – 139 85 – 89
Fase 1 (Leve) 140 – 159 90 – 99
Fase 2 (Modera) 160 – 179 100 – 109
Fase 3 (Grave) ≥ 180 ≥ 110
Hipertensión sistólica
aislada
≥ 110 < 90
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Ulceras por de cubito
Las ulceras por decúbito se producen cuando los tejidos esta privado de oxigeno y
nutrientes. Los productos de desecho no se eliminan y las células mueren. Las
causas son muchas, pero la fuente principal es la presión prolongada, especialmente
sobre las prominencias óseas. Las áreas de mayor riesgo de la piel son los codos,
los talones, el sacro, el cóccix, las escapulas, las crestas iliacas, las tuberosidades
mayores, y los maléolos lateral y medial. En superficie, una ulcera por decúbito
puede parecer pequeña y, con mayor frecuencia se van a lesionar los tejidos
subcutáneo y muscular.
Otros factores son la mala nutrición y la mala hidratación. Es necesaria una adecuad
ingesta de proteínas y carbohidratos, además de vitaminas y minerales, en especial
vitamina A y C. La pérdida de peso disminuye el tejido subcutáneo y aumenta la
posibilidad de formación de ulcera por decúbito. Otros estados patológicos como la
diabetes, la alteración del estado mental, la anemia, la enfermedad cardiovascular, la
hipoxia y las incapacidades musculoesqueléticas, colocan a las persona en situación
de riesgos. Los cambios relacionados con l edad, en la dermis y en la epidermis, la
disminución de la percepción sensorial y los problemas crónicos de salud, también
predisponen al adulto mayor a la formación de ulceras por decúbito.
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FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS DE ENFERMERÍA
RESPONSABLE: FECHA:
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NOMBRE DEL PACIENTE: .SEXO : M
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FECHA DE NACIMIENTO EDAD:
ESTADO CIVIL RELIGIÓN: CONDICION
ECONOMICA:
ALTA MEDIANA 
BAJA 
OCUPACIÓN:
ESCOLARIDAD
LEER  ESCRIBIR 
FUENTE DE INGRESO
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO TELEFONO:
FECHA DE INGRESO : SEGURO: SI  NO 
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DIAGNOSTICO MEDICO
ANTECEDENTE MEDICOS (MEDICO, QUIRURGICO, TRAUMATOLOGICO) ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
PRINCIPAL MOTIVO DE LA CONSULTA
HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD
RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS (EXÁMENES
ESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIO etc.)
TRATAMIENTO MEDICO
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HABITO DEL GUSTO
F UMAR  NADA 
ALCOHOL  NADA 
HIGIENE:
BAÑO (ACTUAL 1 veces / día) (ULTIMA FECHA 8/09/17) (HABITUAL 3 veces / día)
LAVADO DE CABELLO ( ACTUAL 4 veces / semana) ( ULTIMA FECHA 8/09/17 ) (HABITUAL 4 veces /
semana )
LAVADO DE DIENTES ( ACTUAL 3 veces / día) ( ULTIMA FECHA 8/09/17)
AMBIENTE:
CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO ( QIEN HACE etc )
AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA
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PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS
OBSERVACIONES
HABITO ALIMENTICIO
( Kcal, CONTENIDO, CANTIDAD DE ALIMENTOS etc )
TIPO DE DIETA / DIETA ESPECIAL
 DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER
 DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN
 CAMBIO EN EL APETITO
 NAUSEAS
 VOMITOS
 CAMBIO RECIENTE EN EL PESO PESO Y TALLA ACTUAL:
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ESTADO CUTÁNEO TEMPERATURA
ESTADO DE LA PIEL:
 ERUPCIÓN  SECA  HIDRATADA  FRÍA
 ABRASIONES  PÁLIDA  CIANÓTICA  EDEMA
 LESIONES
 OTROS ESTADO DE CABELLO Y UÑAS:
ESTADO DE CAVIDAD ORAL ESTADO DE CAVIDAD ORAL
LESIONES  SECA  HIDRATADA
 PRÓTESIS DENTAL ( EN QUE SITIO:ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA:  OTROS:
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APARATO DIGESTIVO:
HABITO INTESTINAL CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACION ( COLOR, CONSISTENCIA, etc. )
 ESTREÑIMIENTO
 DIARREA
HABITO URINARIOCARACTERÍSTICAS DE LA ORINA ( COLOR, DENSIDAD, etc. )
 URGENCIA
 DISURIA
 HEMATURIA USO DE SONDA VESICAL
 INCONTINENCIA  SI ( Número de sondas )  NO
FECHA DE COLOCACIÓN:
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OBSERVACIONES:
FATIGA:
INICIO
FACTORES ASOCIADOS APARATO RESPIRATORIO:
FACTORES AGRAVANTES
FACTORES MITIGANTES
LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA:
 Comer / Beber
 Bañarse solo
 Vestirse / Acicalarse
 Movilidad en la cama
 Traslado
Deambulización
 Otros
 Ninguno
CAPACIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCIO
1=Independiente 2=Dispositivo de ayuda
3=Ayuda de persona 4=Ayuda de persona y material
5= Dependiente / Incapacidad
1 2 3 4 5
Comer/ Beber
Bañarse
Vestirse/Acicalarse
Movilidad en la cama
Traslado
Deambulización
Subir escaleras
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ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS APARATO CARDIOVASCULAR:
ACTIVIDADES DE RECREACIÓN SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
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OBSERVACIONES
HÁBITOS DE SUEÑO
Horario :
 DIFICULTAD CON EL SUEÑO
POR QUE :
 AYUDAS PARA DORMIR
QUE ES :
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NIVEL DE CONCIENCIA Y
ORIENTACIÓN
PERCEPCIÓN SENSORIAL
 DETERIORO VISUAL SISTEMA NEUROLÓGICO:
 DETERIORO AUDITIVO
 DETERIORO DE POSTURA Y
MOVIMIENTO CORPORAL
 DETERIORO DEL GUSTO
 DETERIORO DEL TACTO
 DETERIORO DEL OLFATO
 DETERIORO DEL REFLEJOS
 MALESTAR :
 DOLOR:
INICIO
DURACIÓN
LOCALIZACIÓN
INTENSIDAD
RADIACIÓN
Consciente yorientaentiempo,lugary
persona
- Al examenauditivo:escuchasindificultad
chasquidode losdedos.
- Al examenvisual:nose realizacon lacartilla
de Snellenperose observaalapaciente
usar lenteslacual se le preguntacuánto
posee de graduacióncada uno (lente
derecho:1.5 y lente izquierdo:1.75).
- Se valora captaciónde saborescon: sal,
dulce,limónenlacual la paciente identifica
correctamente cadasabor.
- Olfato:identificaaromasproporcionados
como: alcohol gel,jabónde baño.
- Se observapresenciade reflejorotulianoen
ambosmiembrosinferiores.
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FACTORES ASOCIADOS
FACTORES MITIGANTES
FACTORES AGRAVANTES
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¿COMO SE DESCRIBE ASÍ MISMO? ESTADO EMOCIONAL
“a pesar q tengo las dos enfermedades
autoinmunes,trato de vivir mi vida lo mejor”
HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO O EN
LAS ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR
¿DESDE QUE COMENZÓ LA ENFERMEDAD?
“he disminuido la actividad física, porque me
afecta en la enfermedad”
si porque he aumentado de peso por lo que me siento más gorda
QUE PIENSA DEL PRESENTE Y SU FUTURO EN
RELACIÓN A SU VIDA?
Presente:“en realidad no me impide llevar mi vida”
Futuro: “espero no tener muchas crisis para poder
llevar mi vida”
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COMUNICACIÓN
 COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE ESTADO DE HABLA
 HABLA OTRO IDIOMA :  NORMAL  DISARTRIA  AFASIA :
DIFICULTADES DE HABLA
¿COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA
RELACIÓN CON SU FAMI AMIGOS Y
COMPAÑEROS DE TRABAJO?
“tal vez con los compañeros del trabajo si
porque me canso más rápido”
CUALES SON SUS RESPONSABILIDADES EN
EL HOGAR?
“siempre nos compartimos los gastos y las
responsabilidades del hogar”
QUE PIENSA SU FAMILIA DE SU ENFERMEDAD
Y TRATAMIENTO?
Al mantenercomunicaciónconla
usuariaal momentode laentrevista
se nota muytranquilacon respecto a
su enfermedadymantiene el tonode
voz.
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“solo están dispuestos a ayudar y me alientan para
no dejar de seguir mi tratamiento”
TIENE DIFICULTADES EN EL DESEMPEÑO DE
SU ROL FAMILIAR Y LABORAL?
“solo cuando estoyen crisis porque se me
debilita todo el cuerpo y el habla”
FAMILIOGRAMA
QUIEN ES LA PERSONA QUE LE DA MAS APOYO?
“en realidad es igual mi esposo,mi mamá ymis hermanos”
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MENARQUIA: 12ªAPARATO REPRODUCTOR:
PROBLEMAS MENSTRUALES:
Si “pase dos años sin ver menstruación cuando
empecé con miastenia gravis y me volvió a
venir cuando me pusieron la inmunoglobulina”
ULTIMA FECHA DE MENSTRUACIÓN
16/08/17
ULTIMA TOMA Y RESULTADO DE PAPANICOLAO
Febrero del 2017
EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACIÓN
DE MAMA / TESTÍCULO
CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES
“no ninguno”
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TOMA DE DECISIÓN
 INDEPENDIENTE  ASISTIDA
HA TENIDO SITUACIONES DIFÍCILES ÚLTIMAMENTE?
“solo con respecto a mi enfermedad porque he tenido muchas recaídas en estés último mes”
QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESAS SITUACIONES?
“La primera es fatiga,debilidad y cuando me siento asílo primero que busco es el hospital”
COMO HA ENFRENTADO ESTA SITUACIÓN?
No se pudoobservarenpaciente porqué
no lopermite
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“Primero no me deprimo y busco ayuda”
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ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA?
“yo pienso que siempre es importante buscar de Dios”
COMO PRÁCTICA LA RELIGIÓN?
“Principalmente portándome bien con mi prójimo ytrato de ayudar en lo que puedo y también voy a la iglesia”
SU ESTANCIA HOSPITALARIA PODRÍA INTERFERIR SU PRACTICA RELIGIOSA?
“No, porque para asistir a la iglesia debo de estar bien”
QUE ES IMPORTANTE PARA USTED EN LA VIDA?
“La familia y la vida en si”
CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL:
“nunca he utilizado medicina natural solo del hospital”
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INSTITUTO ESPECIALIZADO DE PROFESIONALES DE LA SALUD DE EL
SALVADOR, IEPROES
EXPLORACION FÍSICA
A. APARIENCIA GENERAL:
Estado nutricional: Obesidad I
Postura:FowlerMarcha: Simétrica
Forma de vestir: bata hospitalariaExpresión facial:___________
Lenguaje: normal Temperatura: 35.5°C
Pulso: 80 X min T/A: 120/90 Respiraciones:20x¹
Peso: 170 libras. Talla 1.65cms
B. CABEZA:
1. Cráneo inspección:
Brillo y cantidad de cabello: Cabello con brillo abundante
Parásitos: no presenta Caspa: no presentaAlopecia: no presenta
Forma de la cabeza: redonda en proporción al resto del cuerpo
Palpación nódulos: no se palpanCicatrices: no se observan
Áreas de sensibilidad: No presenta puntos dolorosos a la palpación
Implantación e integridad de cabello:implantado e integro
2. Cara:
a) Ojos: simétricos Cejas: implantadas y delgadas
Pestañas: abundantesConjuntivas: transparentes
Escleróticas: blanca e integra Córnea: transparentes sin anormalidades
Reflejo corneal: se dilata a la ausencia de luz
Reflejo de acomodación: se contrae a la presencia de luz
Movimientos oculares: no voluntarios
Glándulas lagrimales: normales
Campimetría: no se realiza por falta de equipo
Agudeza visual: O.D.: 1.5 y O.I.: 1.75
Pruebas neurológicas: Fruncir frente, Apuñar los ojos,
Levantar cejas: lo realiza sin dificultad
Tono del globo ocular: normal
b) Oídos inspección:
Otoscopia: conducto auditivo externo: integro, simétrico
Tímpano no se observa
Agudeza auditiva escucha sin dificultadchasquido de los dedos y el sonido del
reloj
c) Nariz y senos paranasales:
Presencia de secreciones no presenta
Presencia de hemorragia no presenta
Obstrucción nasal no se observa
.
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Dolor al tacto no presenta dolor ala palpación.
Presencia de masas no se palpan.
Transluminación del tabique:no se realiza por falta de equipo
Prueba de los olores: siente el olor de alcohol y jabón
Palpar senos frontales y maxilares sin anormalidad a la palpación
d) Boca y faringe:
Dientes: dentadura completa no se observa extracción de piezas dentales
Encías color rosado y no presenta inflamación, ni laceraciones
Labios simétricos, de color rosado, hidratados
Mucosaintegra e hidratada.
Lengua movimientos: realizamovimientos sin anormalidades
Coloración rosada Ulceracionesno se observan
Prueba de sabores:percibe los sabores (sal y dulce de naranja)
Úvula integra y colorrosado
Faringe rosada sin anormalidad Paladar:rosado e integro
Amígdalas no sobresalen los arcos pilares
e) Cuello:
Simetría: simétrico en proporción al cuerpo.
Movimiento: rotación, extensión y flexión
Tiraje supraclavicular se observa y se ausculta
Ganglios linfáticos: no se palpan ganglios inflamados
Tráquea:simétrica y no se palpan masas
Tiroides: no se observa inflamación, ni bocio
Arterias y venas no se observan.
C. TORAX
1) Tórax y pulmones Inspección
Simetría: simétrico.Retracciones: sin dificultad
Tipo de respiración diafragmática
Forma normal, elíptica
Presencia de secreciones no se presenta.
Palpación: Sensibilidad no presenta dolor a la palpación.
Frémitos vocales se valoran
Movimientos respiratorios:normal
Masas No se palpa. Nódulos No se observan.
Percusión: no se realiza
Espacios intercostales:__________________
Auscultación:
Espacios supraclaviculares o intercostales: sin anormalidades
Vesiculares sin anormalidades
Bronquiales sin anormalidades
Bronquiales o tubáricos: sin anormalidades
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2) Corazón:
Aórtica (2o espacio intercostal derecho) _________________________
Pulmonar (2o espacio intercostal izquierdo) _____________________
Tricúspide (5o espacio intercostal izquierdo) _____________________
Mitral (5° espacio intercostal izquierdo línea madia clavicular)
__________________________________________________________
Mamas:
- Inspección:
- Tamaño: normal.
- Simetría: simétricas al cuerpo
- Aspecto de la piel: hidratada, sin lesiones
Color: ______________Retracciones: si
Edema: ______________Dibujo venoso:______________
- Palpación:
Elasticidad: normalMasas:no
D. ABDOMEN (Órganos)
1. Inspección
Red venosa no presenta Forma cóncavo
Simetría simétricaMasas no se presenta
Cicatrices no se observan Estrías presentes
2. Palpación abdomen blando y depresible, sin dolor
3. Percusión no se percute
4. Auscultación se ausculta 2 x min
E. MIEMBROS
1. Superior
Inspección
Simetría, cicatrices, masas, coloración: simétricos ambos miembros
Palpación
Sensibilidad al tacto frio y caliente Tono muscular normal
Pulso radial 72 X min Pulso humeral: 69 X min
Articulaciones movimientos normales
Movimientos ____________________
Reflejo bicipital: si
Tricipital: Si
Prueba de fuerza muscular no presenta debilidad muscular
2. Inferiores
Inspección
Simetrías normal Deformidadesno se observa
Varices: presentes al nivel del muslo Erupciones no presenta
21
Descamaciones no se observa
Palpación
Tono muscular normalPulso femoral no se valora
Poplíteo 72 x minutoPedio 75 x minutoTibial 70 x minuto
F. GENITALES:
- Inspección: (paciente no permite observación)
Distribución del vello púbico: ___________________________________
Parásitos: ___________Masas: __________________________________
Secreciones: _______________________________________________
Palpación (masas, sensibilidad y
Otros):_______________________________________________________
G. NEUROLOGICO
Pruebas de función sensorial.
Algodón - punta de lápiz: responde satisfactoriamente a los estímulos
Estado mental y emocional: tranquila
Función intelectual: paciente consciente
Pruebas de equilibrio: se lo logra mantener en un pie
Marcha de puntilla: lo realiza sin ayuda
Marcha dedos talón:lo realiza con mucha espera
Deslizamiento del talón sobre las piernas desliza fácilmente el talón sobre la
pierna.
22
ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
NOMBRE DEL PACIENTE: I. C. H. de G. DIAGNÓSTICO MÉDICO: LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICO + MIATENIA GRAVIS
SEXO: F EDAD: 30ª SERVICIO: Medicina 2 CAMA: 12 FECHA: 7/09/2017
ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
Patrón 1 percepción de la salud.
P 1S1 Edad 30a
En esta etapa se considera que esta en la mejor edad física, se independiza de su
familia. Establece una profesión en el mejor de los casos crea una relación intima,
con otra persona y decide o ni tener descendencia. De lo anterior en la usuaria se
ve alterado su sistema musculó esquelético limitándola a realizar actividades
diarias debido a las crisis de la ( P1O2).
P1O1 Lupus eritematoso sistémico.
Es una enfermedad sistémica autoinmunitaria que afecta cualquier sistema
corporal. Es el resultado de un trastorno en la regulación inmunitaria que causa
una producción excesiva de anticuerpos, afecta el sistema musculo esquelético con
artralgias y artritis es una característica frecuente de esta enfermedad. Por lo que
se a tratado desde hace 11 años, como se describe en la historia de la presente
enfermedad.
P1O2 Miastenia graves.
Es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizado por grados
variables de debilidad de los músculos esqueléticos de los voluntarios del cuerpo,
los anticuerpos bloquean alteran o destruyen los receptores de acelticolina en la
unión neuromuscular la cual evita la contracción muscular.
P1O3 Hemoglobina
9.4 g/dl.
Es una proteína en los glóbulos rojos que trasporta oxigeno. Los valores normales
de la hemoglobina normales son: 11.5g/dl-14.5g/dl en sangre. Este dato en el
usuario se ve alterado en relación a los valores normales. Con relación en relación
( P1O2)
23
ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
P1O4 Plaquetas
415X10^3/uL.
Son pequeños fragmentos de células sanguíneas, su función es formar coágulos
de sangre que ayudan a sanar las heridas y a prevenir el sangrado. Siendo los
valores normales de recuento de plaquetas es de 150.000-400.000Meq/L. Este
dato en el usuario se ve alterado en relación a los valores normales. Por lo que
existe un riesgo de trombosis.
P1O5 Leucocitos
11.6x10^3mm3
También llamados glóbulos blancos, son células producidas en la medula ósea que
son responsable de la defensas del sistema inmunológico contra las agresiones
externas como las bacterias o virus y están presentes en sangre. Siendo los
valores normales 5-10x10^3mm3 Este dato en el usuario se ve alterado en relación
a los valores normales lo que puede indicar trastorno de debido a (P1O2)
P1O6 Coagulación
TP 12.3 segundo
TTP 31.90 segundos
TT 14.6 segundos
TP= Tiempo de protrombina, es un examen de sangre que mide el tiempo que
tarda el plasma en coagularse.
TTP= Tiempo de tromboplastina Parcial, mide el tiempo que tarda en formarse un
coagulo en una muestra de sangre.
TT= Tiempo de trombina. Evalúa en nivel funcional del fibrinógeno
Siendo los valores normales +/- 2 seg de cn, +/- 10 seg de cn, +/- 2 seg de cn
Encontrándose alterados en el usuario en relación a los valores normales.
P1O7 Glucosa
150.5 mg/dl.
Este análisis de sangre mide la cantidad de glucosa en sangre. La glucosa es una
fuente importante de energía para la mayoría de las células del cuerpo.
Los valores normales de la glucosa son de menos de (- a100). Este dato se ve
alterado debido al (P1O10).
24
ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
P1O8Piridostigmina
60 mg.
Es un agente anticolinesterasion, produce alivio sintomático porque inhibe la
degradación de la acetilcolina y aumenta la concentración relativa de ella misma
disponible en la unión neuromuscular. Es utilizada para disminuir la debilidad
muscular secundaria en el tratamiento de la (P1O2)
P1O9 Ciclosporina
100mg
Es un fármaco inmunosupresores que modulan el sistema inmunológico. Se usa
para dos situaciones ante enfermedades autoinmunes y en casos de pacientes
trasplantados.
La ciclosporina en este caso es por enfermedades autoinmunes donde el propio
sistema inmunológico reconoce proteínas del organismo que pueden producir
daños en lo que lleva relación con (P1O1)(P1O2).
P1O10prednizona
50mg
Es un medicamentó que pertenece al grupo de los corticosteroides que se utiliza a
menudo para tratar el lupus, fármaco antiinflamatorio.
Tiene como reacción adversa hiperglucemia, polifagia,fragilidada ósea, ulceras
gástricas.(P1O1)
P1O11 aza
100mg
Es un fármaco antiplaquetarios y anticoagulantes desempeñan un papel
fundamental en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, ya que la
trombosis coronaria es el proceso que los desencadena.es coadyuvante en la
prevención primaria y secundaria e eventos vasculares mayores se utiliza para
inhibir la agregación de las plaquetas
Patrón 2 nutricionales y metabólico
P2O1 dieta corriente
Es aquella que tiene todos los nutrientes y alimentos variados. Debe ser completa,
adecuada, armónica y debe tener las cantidades adecuadas de los 6 grupos de
alimentos proteínas, hidrato de carbono, grasas, fibras, frutas y verduras. Pero se
pudo observar y lo que manifestó la paciente que a consecuencia de no consumir
fibras. Es por lo tanto importante que el médico sepa indicar una buena
alimentación para los diferentes pacientes y como medida preventiva de una
complicación porque la paciente ni debe consumir alimentos sólidos debido a su
patología.
25
ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
Patrón 3. Eliminación
P3S1 “Paso mucho tiempo acostada los
alimentos que me dan aquí no llevan fibra”
En el paciente por lo que se determina una alteración del intestino. Consistiendo
esto en una excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente
endurecimiento de las heces por lo que hace difícil su expulsión. Lo que indica
este dato es la dificultad para defecar. Debido a la inadecuada alimentación, y
asociado a estancia hospitalaria.
Lo normal de ruidos peristálticos es de 3 a 5 ruidos peristálticos.
Los ruidos frecuentes y excesivamente fuertes o la ausencia de ruidos intestinales
podrían indicar la presencia de una afección subyacente en el sistema digestivo.’
Se auscultan 2 sonidos peristálticos.
Patrón 4. Actividad y ejercicio
P4S1 “Ir al trabajo, luego llego a la casa y realizo
una caminata porque no puedo realizar ejercicio”
Este dato corresponde al grado de actividad que la usuaria puede realizar debido a
la debilidad muscular y al cansancio que ocasiona al realizar ejercicio excesivo, y a
su vez prevenir un accidente que provoque más daño a la enfermedad (p1O2)
Patrón 5 sueño y reposo
P5S1 dificultad con el sueño
El sueño es un estado de alteración de la conciencia, que se repite periódicamente
durante un tiempo determinado cuya función es restaurar la energía y bienestar de
la persona.
Que permite restablecer las funciones del organismo, un estado de reposo en el
que se encuentra la persona según datos obtenidos que el paciente manifiesta "no
es lo mismo el ruido, y esas cosas, lo hacen más difícil dormir " lo cual hace que la
paciente no tenga un óptimo descanso estando en el hospital.
Patrón 6 cognitivo perceptivo
P6O1 paciente usa lentes
La discapacidad visual está relacionada con una deficiencia del sistema de la
visión, que afecta la agudeza visual, campo visual es el que proporciona la visón
de los colores o profundidad para observar objetos pequeños a ciertas distancias
para leer mantiene en el lente derecho 1.50y lente izquierdo 1.75. se observa que
la paciente no puede estar sin sus lentes a ver opacidad se relaciona con ( P1O2)
26
ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
Patrón 7. Autopercepción
P7S1 "he disminuido la actividad física, porque me
afecta más a la enfermedad "
La expresión referida por la usuaria muestra como la enfermedad (P1O1) (P1O2) le
dificulta para la realización de actividades físicas. Por la reacción que sucede
cuando la paciente entra en crisis y muestra.(P4S1)
Patrón 8. Rol y relación
P8S1 "Talvez con los compañeros de trabajo ya
que ahora me canso más rápido”.
Este dato tiene mucha relación con lo expresado por la usuaria en el patrón
autopercepción datos (P7S1)(P4S1) que corresponde al patrón de actividad y
ejercicio, debido a sufrir (P1O1)(P1O2)
P8s2 "solo cuando estoy en crisis porque se me
debilita todo el cuerpo y hasta el habla".
Estos datos corresponden al grado de actividad que la usuaria puede realizar
debido a la debilidad muscular que le sucede al momento de crisis he igual
con(P8S1)
Patrón 9. Sexualidad y reproducción
P9S1 "pase dos años sin ver menstruación,
cuando empecé con la miastenia gravis y me
volvió a venir cuando me pusieron la
inmunoglobulina".
Expresa que cuando presento ese problema en su aparto reproductor donde
empezó con la enfermedad (P1O2) y que al administrar las inmunoglobulinas se
logró que mantenga ya que esto se debe a la disminución de los siguientes
exámenes
(P1O3)(P1O5)(P1O6)
Patrón 10. Afrontamiento y tolerancia al estrés.
P10S1 solo con respecto a mi enfermedad porque
he tenido muchas recaídas en estos últimos
meses
El dato expresado por la paciente es debido a las recaídas que ha sufrido en el
mes de agosto, lo cual lo coloca un poco pensadora, ya que para ella cuando
sucede esto la deja muy decaída pero luego de las (P1O11) siento la mejoría que
este provoca.
27
ESQUEMA DE REFERENCIA DE LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICO + MIASTENIA GRAVIS
Desarrollo
I.C.H. de G.
30ª
Casada
Sexo F
Psicosocial
Inicio de la
etapa adulta
joven
Físico
El estado de salud
emocional está
relacionado con
su capacidad para
realizar las tareas
personales
Emplea una
enorme cantidad
de energía para
alcanzar el éxito y
dominar el entorno
“tal vez con los
compañeros del
trabajo me canso
más rápido”
Durante este periodo se
suele dar mayor
importancia a los interés
labolares y sociales
“Siempre nos
compartimos los
gastos y las
responsabilidades del
hogar”
Interrupción de
los procesos
familiares
Desempeño
ineficaz del rol
“están dispuestos a
ayudarme y me
alientan para seguir
mi tratamiento”
“espero no tener
muchas crisis para
poder llevar mi vida
normal”
El aparato
musculoesqueletico
esta bien
desarrollado y
coordinado
Los adultos sufren
enfermedades
graves con menor
frecuencia que los de
edad avanzada
“Ir al trabajo llego a
la casa y realizo una
caminata porque no
puedo realizar
ejercicio excesivo”
“Por lo general voy al
parque con mi
esposo”
“He disminuido mi
actividad física
porque me afecta
más en la
enfermedad”
Riesgo a la
intolerancia de la
actividad
Paciente con la paciente
enfermedad de miastenia gravis
refractorio de difícil tratamiento,
dada de alta hace días, post
plasmaferesis que consulta con
historia de 1 día de presentar
debilidad progresiva marcada
hasta llegar al punto de
incapacidad a la deglución,habla
arrastras, salivación moderada,
disnea leve,por lo que consulta,
niega fiebre, tos u otros síntomas
Hospitalización
30/08/2017
Se produce
cambios en el
hábito diario
“Me acuesto a las
10:00pm y me
levanto a las
5:30am por lo
habitual”
“Si, no es lo
mismo el ruido y
estas cosas lo
hacen más difícil”
Se observa
somnolienta y
colabora al momento
de la entrevista
Trastorno del
patrón del sueño
“Los alimentos
que me dan aquí
no llevan fibra”
Se auscultan 2
ruidos peristálticos
“Porque paso
mucho tiempo
acostada”
Estreñimiento
Es una enfermedad sistema
autoinmune que afecta
cualquier sistema corporal.
Es el resultado de un trastorno
en la regulación inmunitaria
que causa una producción
excesiva de anticuerpos.
Compromiso
renal
Creatinina
0.59 mg/dl
Prednisona
25mg
Desequilibrio de los
neurotransmisores
Aumento
de peso
Efecto a
corto plazo
Deterioro de la
deambulación
Sistema nervioso
central difuso
Dolor en las
articulaciones e
inflamación
Se observa
dificultad para
movilizarse
Obesidad
Dx corriente
Diagnostico
Lupus eritematoso
sistémico +
miatenia gravis
Efecto
secundario a
largo plazo
Aumento de
la azúcar en
sangre
IMC=
31kg/m2
Glucosa
150.5mg/dl
Riesgo de nivel de
glicemia inestable
“Al momento me siento
bien desde que me
pusieron la plasmaferesis
y esto solo me sucede
cuando me dan las crisis”
Factores de riesgo
-Genética
-Edad
-Sexo
-Fármacos
-LES
Plasmaferesis con
albumina humana
5
/5 20% 14 frascos c/48h
Músculos afectados
- Controlar respiración
-Movimientos oculares
-Habla
-Deglución
Debilidad muscular
*Aumenta durante
los periodos de
actividad y
disminuye después
de los periodos de
descanso
Anticuerpos
bloqueas los
receptores de
acetilcolina
Enfermedad neuromuscular
autoinmune y crónica,
caracterizada de debilidad
de lo musculoesqueletico,
los voluntarios del cuerpo
Deterioro de la
deglución
Piridostigmina
60mg 1 tab c/día
28
LISTA DE DIAGNÓSTICOSDE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTER
NÚMERO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIETES
1
estreñimiento r/c cambios en los hábitos alimentarios, disminución de la motilidad
gastrointestinal e/p disminución en la frecuencia de las deposiciones “ por estar
acostada y aquí en el hospital me dan muchos carbohidratos y casi nunca alimentos
con fibras”
2
Deterioro de la deambulación r/c deterioro neuromuscular. Disminución de la
resistencia, temor a las caídas e/p deterioro de la habilidad para bajar rampas,
deteriorode lahabilidad para caminar la distancia requerida ”pasos cortos y lentos”
3
Deterioro de la deglución r/c deterioro neuromuscular e/p deglución fraccionada “
cuando me dan las crisis de la miastenia gravis no puedo tragar”
4
Obesidad r/c consumo de alimentos sólidos, gasto energético inferior al consumo
energético e/p índice de masa corporal >30 Kg/m2
5
Desempeñoineficazdel rol r/cenfermedadfísica,fatigae/pansiedad“esperoque no
me den muchas crisis”
6
Interrupciónde losprocesofamiliaresr/ccambiode los roles familiares e/p cambios
en tareas asignadas, cambios en la rutina, mas realización ineficaz de las tareas
7
Trastorno del patrón del sueño r/c factores ambientales, ruido, exposición a la luz,
dificultad para conciliar el sueño e/p “no es lo mismo, el ruido y esas cosa, lo hacen
más difícil”
8 Riesgo de nivel de glicemia inestable r/c estado de salud física comprometida
9
Riesgo a la intolerancia a la actividad r/c antecedentes previos a la intolerancia a la
actividad “pues con mis compañeros de trabajo porque hoy me canso mas rápido”
29
PLAN DE CUIDADOS.
NOMBRE DEL PACIENTE: ____I. C. H. de G.______SEXO: ____F_______ EDAD: _______30ª___________
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
PLANIFICACIÓN EJECUCION Y EVALUACIÓN
Diagnóstico de enfermería
Estreñimiento R/C cambios en
los hábitos alimentarios,
disminución de la motilidad
gastrointestinal E/P disminución
en la frecuencia de las
deposiciones “´por estar
acostada y en el hospital me dan
muchos carbohidratos y casi
nunca alimentos con fibra”
Razón de prioridad
Disminución de la frecuencia
normal de defecación,
acompañada de eliminación
dificultosa o incompleta de heces
y/o eliminación de heces
excesivamente duras y secas
Objetivo
Brindar una adecua ingesta de líquidos y fibra
Resultado esperado
Paciente pueda evacuar fácilmente
Plan de observación
Observar que la paciente tenga una buena
ingesta de fibras
Observar que la paciente tenga una ingesta
abundante de líquidos
Plan terapia:
Proporcionarle una dieta rica en fibra
Auscultar los ruidos peristálticos
Observar que tenga una buena deambulación
Plan educativo
 Fomentar el ejercicio (deambulación)
 Enseñar al paciente que tenga una
buena alimentación incorporando los
seis grupos alimenticios
30
PLAN DE CUIDADOS.
NOMBRE DEL PACIENTE:______I.C . H de G._________SEXO: ______F______EDAD: _______30ª_________
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
PLANIFICACIÓN EJECUCION Y EVALUACIÓN
Diagnóstico de Enfermería
Deterioro de la deambulación
R/C deterioro neuromuscular,
disminución de la resistencia,
temor a las caídas E/P deterioro
de la habilidad para bajar
rampas, deterioro de la habilidad
para caminar la distancia
requerido “pasos cortos y lentos”.
Razón de prioridad
Limitación de movimientos
independientes a pie en el
entorno esta es una afección que
tiene la paciente debido a la
enfermedad que causa una
debilidad neuromuscular.
Objetivos
Mantener un estado favorable para la pronta
recuperación
Resultados esperados
Que el paciente logre deambular una hora
al día
Plan de observación
Observar signos vitales cada 2 horas
(frecuencia respiratoria y frecuencia
cardiaca)
Plan terapia
 Interconsulta con fisioterapista
 Vigilar signos vitales
 Proporciona el medicamento que
está indicada
Plan educativo
Educar al paciente sobre realizar ejercicio
con moderación con una frecuencia de 10
minutos
31
RECOMENDACIONES
 La enfermera debe de evaluar la evolución que lleva el paciente verificando
constantemente frecuencia cardiaca presión venosa central y temperatura
corporal.
 Para los médicos es importante valorar el estado de la deglución, con referencia
al paciente presenta problemas de deglución después de las crisis miastemicas
 Cada paciente miasténico es diferente y debe adoptar un programa diario
individual que optimice los buenos momentos y minimice los ratos de debilidad.
Economiza energías, e intentar espaciar sus actividades de manera que no se
fatigue innecesariamente.
 Evitar la exposición al calor y los locales con temperatura elevada, así como los
baños o duchas muy calientes; aumentan la debilidad muscular.
 Evaluar simultáneamente el cuadro clínico y de laboratorio para definir el
pronóstico y gravedad del LES. Considerar como lupus leve o moderado a las
manifestaciones generales, músculo-esqueléticas y/o mucocutáneas, en un
paciente con estabilidad clínica y sin complicaciones terapéuticas; y como lupus
grave, a las que comprometen la función de órganos o suponen compromiso
vital. Esta diferenciación influye en la urgencia de la derivación y en el manejo de
la enfermedad.
32
CONCLUSIÓN
El presente proceso de atención de enfermería realizado en el hospital medico
quirúrgico y oncológico a una paciente del servicio de medicina uno con un diagnóstico
de lupus eritematosos sistémico más miastenia gravis concluimos que:
Él LES es una enfermedad sistémica autoinmunitaria que afecta a cualquier sistema
corporal. La afectación del sistema musculoesquelético, con artralgias y artritis
(sinovitis), es una característica frecuente de presentación del LES. La tumefacción de
articulaciones, dolor a la palpación y dolor con el movimiento son comunes también.
Muchas veces, estas se acompañan de rigidez matutina. El inicio de la enfermedad es
en ocasiones insidioso y en otras es agudo.
Es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados
variables de debilidad de los músculos esqueléticos. (Los voluntarios del cuerpo). La
denominación proviene del latín y el griego, y significa literalmente ´´debilidad muscular
grave´´.
El paciente se encuentra en una etapa de adulto joven en el cual presenta un desarrollo
psicosocial, se le da mayor importancia a los intereses del hogar, labolares y familiares
teniendo un desempeño ineficaz del rol ya que por sus patologías no le permite
desarrollar su rol de forma optima, presenta unaintolerancia a la actividad ya que cada
crisis miastenica que presenta le va ocasionando debilitamiento al sistema
musculoesqueletico tanto a nivel anatómico y fisiológico que no le permite realizar
ejercicios ni actividades con normalidad, también presenta un trastorno nutricional y al
no tratarlo puede ocasionarle la muerte debido que el lupus ataca a todos los sistemas
dando una posibilidad a que desarrolle diabetes e hipertensión.
33
BIBLIOGRAFIA
Médico quirúrgico 12° Ed. Volumen II
Diagnósticos de enfermería NANDA 2015 - 2017

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  • 1. 1 INSTITUTO ESPECIALIZADO DE EDUCACIÓN SUPERIOR DE PROFESIONALES DE LA SALUD DE EL SALVADOR, S.S. IEPROES Hogar del adulto mayor (Simply Help #3) TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE) DIAGNOSTICO: INTEGRANTES: Escobar Guillen, Amilcar Alfredo Mena Santos, Kenia del Carmen CARRERA: 3° TECNOLOGO EN ENFERMERIA CICLO “V” DOCENTE DE PRÁCTICA: Tega. Marlene de Najarro NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Geriatria Fecha:
  • 2. 2 INDICE CONTENIDO PAGS INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 3 OBJETIVOS: -OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………………… 4 -OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………………………… 4 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA INMUNITARIO……………………………………………………………… 5 – 10 -LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO………………………………………………………………… 10 - 12 -ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO………………………………………………………………… 13 -ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR MIASTENIA GRAVIS……………………………………………………………………… 14 – 18 ANAMNESIS……………………………………………………………… 19 – 26 EXAMEN FÍSICO……………………………………………………………………… 27 - 30 ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS……………………………………………………………………… 31 - 35 ESQUEMA DE REFERENCIA……………………………………………………………… 36 LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES…………………………………………………… 37 PLANES DE CUIDADOS………………………………………………………………… 38 - 39 RECOMENDACIONES GENERALES……………………………………………………………… 40 CONCLUSIONES………………………………………………………… 41 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………
  • 3. 3 INTRODUCCIÓN Es el proceso de atención de enfermería técnica certificada que permite en forma metódica, sistemática, y racional; planificar el cuidado de enfermería para avanzar en el reto de actuar en el contexto de las funciones interdependientes e independientes del paciente. El proceso de atención en enfermería ayuda a conocer en qué medida las decisiones y juicios son para el bienestar actual y futuro del individuo, la familia y la comunidad a la que se interviene. La ejecución del presente proceso de atención en enfermería es de un paciente con diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis. Este proceso fue estructurado con cada una de las etapas que lo componen las cuales son: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación. El propósito fundamental es proporcionar una atención integral al paciente desde los puntos de vista físicos y emocionales; asítambién como estudiantes de enfermería comprender de manera teórica y práctica el estado de evolución del proceso salud enfermedad del paciente de edad adulto joven
  • 4. 4 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Desarrollar proceso de atención en enfermería en el usuario con Diagnostico de Lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis. OBJETIVOS ESPECIFICOS  Conocer de manera clara y sencilla la patología que presente la paciente.  Valorar al paciente mediante la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.  Identificar alteraciones de los patrones funcionales del usuario por medio de Diagnósticos de enfermería.  Realizar actividades de enfermería apropiadas para la solución de los diversos problemas que se encuentren en la usuaria.  Elaborar planes de cuidado de enfermería para poder brindar atención integral al usuario.
  • 5. 5 HEMIPLEJIA Debilidad o parálisis en uno de los dos lados del cuerpo, o parte del mismo, por efecto de una lesión en el área motora del cerebro. La hemiplejia es una parálisis, es decir una disminución o pérdida total del movimiento del cuerpo, que afecta solamente a uno de sus lados. Puede alcanzar de manera uniforme al conjunto del hemicuerpo, a la cara y sus dos extremidades: en este caso hablaremos de hemiplejia proporcional, a una o más de estas partes. Una hemiplejia derecha indica una parálisis que afecta al hemicuerpo derecho y es el síntoma de una afectación de la parte izquierda del cerebro. En general, el hemisferio izquierdo del cerebro es el hemisferio dominante. En caso de lesión del hemisferio dominante, otros signos clínicos pueden estar presentes en relación con las funciones específicas de esta parte del cerebro. Puede aparecer una afasia, que consiste en alteraciones del habla, y una apraxia, trastorno que se caracteriza por la incapacidad de la persona para ejecutar movimientos aprendidos. MIELOPATIA ESPONDILOTICA La espondilosis cervical es una degeneración de los huesos del cuello (vértebras) y de los discos intervertebrales, lo que ejerce presión sobre la médula espinal (la comprime) en la zona del cuello.  La artrosis es la causa más frecuente.  Los primeros síntomas con mayor frecuencia son inestabilidad, marcha espástica y dolor, y pérdida o reducción de la flexibilidad en el cuello.  La resonancia magnética nuclear o la tomografía computarizada confirman el diagnóstico.  El tratamiento incluye el uso un collarín blando para el cuello, la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y, algunas veces, cirugía. La espondilosis cervical suele afectar a personas de mediana edad y mayores. Es la causa más frecuente de disfunción de la médula espinal en las personas mayores de 55 años. A medida que las personas envejecen, la artrosis se vuelve más frecuente. Causa degeneración de las vértebras del cuello. Cuando el hueso de las vértebras intenta repararse por sí mismo crece demasiado, lo que produce excrecencias anormales de hueso (espolones) y estrechamiento del conducto raquídeo en el cuello. (El conducto raquídeo es la vía de paso que discurre por el centro de la columna y contiene la médula espinal.) Los discos entre las vértebras también se degeneran, disminuyendo la amortiguación que protege a la médula espinal. Como resultado, la médula espinal se comprime y ello causa disfunción. Debido a que el tejido está dañado, es más
  • 6. 6 susceptible a las lesiones. Por ejemplo, traumatismos cervicales leves, debido a una caída o a un latigazo cervical pueden dañar seriamente la médula espinal. Algunas personas nacen con un conducto raquídeo estrecho. En ellas, la compresión debida a la espondilosis es más grave. A menudo, las raíces nerviosas espinales (la parte de los nervios espinales localizada cerca de la médula espinal, también se comprimen. Síntomas Los síntomas pueden deberse a la compresión de la médula espinal, de las raíces nerviosas espinales, o de ambos. Si la médula espinal está comprimida, el primer signo suele ser:  Alteraciones del caminar El movimiento de las piernas se hace espasmódico (espástico) y la marcha llega a ser inestable. La sensibilidad por debajo del cuello puede estar disminuida. El cuello está dolorido y se hace menos flexible. Los reflejos en las piernas por lo general se intensifican y a veces causan que los músculos se contraigan involuntariamente (lo que se denomina espasmos). Toser, estornudar y otros movimientos de cuello empeoran los síntomas. Algunas veces las manos se ven más afectadas que las piernas y los pies. Si la compresión es grave, altera la función de la vejiga y del intestino. Si un traumatismo cervical menor daña severamente la médula espinal, pueden llegar a paralizarse de forma brusca las cuatro extremidades. Si las raíces nerviosas espinales están comprimidas, suele doler el cuello. El dolor a menudo irradia a la cabeza, los hombros o los brazos. Los músculos de uno o ambos brazos se debilitan o atrofian, haciendo que los brazos estén débiles. Diabetes mellitus tipo II Se conoció anteriormente como diabetes sacarina no dependiente de la insulina. Se caracteriza por hiperglucemia causada por un defecto en la secreción de insulina, por lo común acompañado de resistencia a esta hormona. De ordinario los enfermos no necesitan insulina de por vida y pueden controlar la glucemia con dieta y ejercicio solamente, o en combinación con medicamentos orales o insulina suplementaria, por lo general, aparece en la edad adulta, aunque está aumentando en niños y adolescentes está relacionada con la obesidad, la inactividad física y la alimentación malsana, al igual de lo que sucede con la diabetes de tipo 1, estos enfermos tienen un riesgo aumentado de padecer complicaciones micro y macrovasculares.
  • 7. 7 Etiología  Está asociada con la obesidad, la poca actividad física y la alimentación malsana; además, casi siempre incluye resistencia a la insulina.  Afecta con mayor frecuencia a las personas que padecen hipertensión arterial, dislipidemia (colesterol sanguíneo anormal) y obesidad de la parte media del cuerpo; incluye un componente de «síndrome metabólico».  Tiene una tendencia a presentarse en familias, pero es un trastorno complejo causado por mutaciones de varios genes, y también por factores ambientales. Cuadro clínico  Los pacientes a veces no presentan manifestaciones clínicas o estas son mínimas durante varios años antes del diagnóstico.  Pueden presentar poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso inexplicable.  También pueden padecer entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies y visión borrosa.  Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.  A veces la enfermedad se manifiesta por pérdida de la conciencia o coma; pero esto es menos frecuente que en la diabetes de tipo 1. Diagnóstico Se establece mediante la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥7 mmol/L (o 126 mg/dL) o bien ≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa. Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, el diagnóstico se puede efectuar cuando hay sendas pruebas sanguíneas anormales en dos días diferentes. Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento. Esta prueba se puede usar también para diagnosticar la diabetes de tipo 2. En algunos pacientes asintomáticos el diagnóstico se establece mediante el «tamizaje oportunista» de grupos de riesgo elevado; es decir, en una visita ordinaria al médico, este puede reconocer que el paciente tiene un riesgo elevado de contraer la diabetes y recomendar que se le haga una prueba de tamizaje. Por ejemplo, tener 45 años o más de edad, presentar un índice de masa corporal de >25 kg/m2, pertenecer a determinado grupo étnico o la presencia de hipertensión arterial pueden llevar a recomendar la prueba de tamizaje; A veces, es el propio individuo quien solicita la prueba. Tratamiento El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los valores normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.
  • 8. 8 Los pacientes son tratados con dieta y ejercicio solos o añadiendo algún antidiabético oral; con una combinación de medicamentos orales e insulina; o con insulina únicamente. Glucómetros para la vigilancia de la glucosa sanguínea por el propio enfermo (con una frecuencia menor que en la diabetes de tipo 1, detección temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones, a intervalos recomendados por las directrices nacionales e internacionales: Examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el especialista cuando sea necesario; Educación del paciente en materia de vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia; Educación del paciente en materia de alimentación, ejercicio y cuidado de los pies. Hipertensión arterial (HTA) Es una enfermedad circulatoria común, y un factor de riesgo para el adulto mayor. La hipertensión altera la tasa de aterosclerosis, aumenta el trabajo cardiaco y puede conducir a una insuficiencia cardiaca. Una presión arterial sobre 160/95 mm Hg dobla el riesgo de muerte en el hombre y aumenta la mortalidad en la mujer. El aumento de la presión y la retina. La hipertensión no tratada puede llevar a una perdida completa de la fusión renal y ceguera. El aumento de la presión sistólica causa también problemas de memoria y perdida de la capacidad para concentrarse, que se debe tanto a la alta presión arterial, como a los medicamentos empleados para tratarla. Al lado de los cambios fisiológicos normales, los factores de riesgo para la hipertensión son: edad, presencia de obesidad, diabetes y hábitos poco saludables. Los procesos patológicos que contribuyen a la hipertensión son la anemia grave, la estenosis arterial renal, los cambios hormonales en el sistema renina – angiotesina y los tumores de la glándula suprarrenal. Los síntomas y signos de la HTA son muy variados, desde la ausencia total de síntomas hasta la perdida de memoria, epistaxis, temblores lentos, nauseas y vómitos, el objetivo del tratamiento siempre en descender gradualmente la presión arterial. Para evitar sincope y las caídas asociadas, el tratamiento consiste por lo general, en una reducción del sodio en la dieta, un programa de ejercicio, medicamentos y abandono del habito de fumar. Categoría Presión sistólica mmHg Presión diastólica mmHg Optima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal alta (Hipertensión) 130 – 139 85 – 89 Fase 1 (Leve) 140 – 159 90 – 99 Fase 2 (Modera) 160 – 179 100 – 109 Fase 3 (Grave) ≥ 180 ≥ 110 Hipertensión sistólica aislada ≥ 110 < 90
  • 9. 9 Ulceras por de cubito Las ulceras por decúbito se producen cuando los tejidos esta privado de oxigeno y nutrientes. Los productos de desecho no se eliminan y las células mueren. Las causas son muchas, pero la fuente principal es la presión prolongada, especialmente sobre las prominencias óseas. Las áreas de mayor riesgo de la piel son los codos, los talones, el sacro, el cóccix, las escapulas, las crestas iliacas, las tuberosidades mayores, y los maléolos lateral y medial. En superficie, una ulcera por decúbito puede parecer pequeña y, con mayor frecuencia se van a lesionar los tejidos subcutáneo y muscular. Otros factores son la mala nutrición y la mala hidratación. Es necesaria una adecuad ingesta de proteínas y carbohidratos, además de vitaminas y minerales, en especial vitamina A y C. La pérdida de peso disminuye el tejido subcutáneo y aumenta la posibilidad de formación de ulcera por decúbito. Otros estados patológicos como la diabetes, la alteración del estado mental, la anemia, la enfermedad cardiovascular, la hipoxia y las incapacidades musculoesqueléticas, colocan a las persona en situación de riesgos. Los cambios relacionados con l edad, en la dermis y en la epidermis, la disminución de la percepción sensorial y los problemas crónicos de salud, también predisponen al adulto mayor a la formación de ulceras por decúbito.
  • 10. 10 FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS DE ENFERMERÍA RESPONSABLE: FECHA: P E R F I L D E L P T E NOMBRE DEL PACIENTE: .SEXO : M F FECHA DE NACIMIENTO EDAD: ESTADO CIVIL RELIGIÓN: CONDICION ECONOMICA: ALTA MEDIANA  BAJA  OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD LEER  ESCRIBIR  FUENTE DE INGRESO DIRECCIÓN DEL DOMICILIO TELEFONO: FECHA DE INGRESO : SEGURO: SI  NO  P E R C E P C I Ó N D E L A S A L U D DIAGNOSTICO MEDICO ANTECEDENTE MEDICOS (MEDICO, QUIRURGICO, TRAUMATOLOGICO) ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES PRINCIPAL MOTIVO DE LA CONSULTA HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS (EXÁMENES ESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIO etc.) TRATAMIENTO MEDICO
  • 11. 11 C O N T R O L D E L A S A L U D HABITO DEL GUSTO F UMAR  NADA  ALCOHOL  NADA  HIGIENE: BAÑO (ACTUAL 1 veces / día) (ULTIMA FECHA 8/09/17) (HABITUAL 3 veces / día) LAVADO DE CABELLO ( ACTUAL 4 veces / semana) ( ULTIMA FECHA 8/09/17 ) (HABITUAL 4 veces / semana ) LAVADO DE DIENTES ( ACTUAL 3 veces / día) ( ULTIMA FECHA 8/09/17) AMBIENTE: CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO ( QIEN HACE etc ) AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA N U T R I C I O N A L E S Y PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS OBSERVACIONES HABITO ALIMENTICIO ( Kcal, CONTENIDO, CANTIDAD DE ALIMENTOS etc ) TIPO DE DIETA / DIETA ESPECIAL  DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER  DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN  CAMBIO EN EL APETITO  NAUSEAS  VOMITOS  CAMBIO RECIENTE EN EL PESO PESO Y TALLA ACTUAL:
  • 12. 12 M E T A B O L I C O S ESTADO CUTÁNEO TEMPERATURA ESTADO DE LA PIEL:  ERUPCIÓN  SECA  HIDRATADA  FRÍA  ABRASIONES  PÁLIDA  CIANÓTICA  EDEMA  LESIONES  OTROS ESTADO DE CABELLO Y UÑAS: ESTADO DE CAVIDAD ORAL ESTADO DE CAVIDAD ORAL LESIONES  SECA  HIDRATADA  PRÓTESIS DENTAL ( EN QUE SITIO:ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA:  OTROS: E L I M I N A C I Ó N APARATO DIGESTIVO: HABITO INTESTINAL CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACION ( COLOR, CONSISTENCIA, etc. )  ESTREÑIMIENTO  DIARREA HABITO URINARIOCARACTERÍSTICAS DE LA ORINA ( COLOR, DENSIDAD, etc. )  URGENCIA  DISURIA  HEMATURIA USO DE SONDA VESICAL  INCONTINENCIA  SI ( Número de sondas )  NO FECHA DE COLOCACIÓN: A C T I V I D A D Y E J E R C I C OBSERVACIONES: FATIGA: INICIO FACTORES ASOCIADOS APARATO RESPIRATORIO: FACTORES AGRAVANTES FACTORES MITIGANTES LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA:  Comer / Beber  Bañarse solo  Vestirse / Acicalarse  Movilidad en la cama  Traslado Deambulización  Otros  Ninguno CAPACIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCIO 1=Independiente 2=Dispositivo de ayuda 3=Ayuda de persona 4=Ayuda de persona y material 5= Dependiente / Incapacidad 1 2 3 4 5 Comer/ Beber Bañarse Vestirse/Acicalarse Movilidad en la cama Traslado Deambulización Subir escaleras
  • 13. 13 I O ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS APARATO CARDIOVASCULAR: ACTIVIDADES DE RECREACIÓN SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO S U E Ñ OY R E P O S O OBSERVACIONES HÁBITOS DE SUEÑO Horario :  DIFICULTAD CON EL SUEÑO POR QUE :  AYUDAS PARA DORMIR QUE ES : C O G N I T I V O S P E R S E P T I V O S NIVEL DE CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN PERCEPCIÓN SENSORIAL  DETERIORO VISUAL SISTEMA NEUROLÓGICO:  DETERIORO AUDITIVO  DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL  DETERIORO DEL GUSTO  DETERIORO DEL TACTO  DETERIORO DEL OLFATO  DETERIORO DEL REFLEJOS  MALESTAR :  DOLOR: INICIO DURACIÓN LOCALIZACIÓN INTENSIDAD RADIACIÓN Consciente yorientaentiempo,lugary persona - Al examenauditivo:escuchasindificultad chasquidode losdedos. - Al examenvisual:nose realizacon lacartilla de Snellenperose observaalapaciente usar lenteslacual se le preguntacuánto posee de graduacióncada uno (lente derecho:1.5 y lente izquierdo:1.75). - Se valora captaciónde saborescon: sal, dulce,limónenlacual la paciente identifica correctamente cadasabor. - Olfato:identificaaromasproporcionados como: alcohol gel,jabónde baño. - Se observapresenciade reflejorotulianoen ambosmiembrosinferiores.
  • 14. 14 FACTORES ASOCIADOS FACTORES MITIGANTES FACTORES AGRAVANTES A U T O P E R C E P C I Ó N ¿COMO SE DESCRIBE ASÍ MISMO? ESTADO EMOCIONAL “a pesar q tengo las dos enfermedades autoinmunes,trato de vivir mi vida lo mejor” HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO O EN LAS ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR ¿DESDE QUE COMENZÓ LA ENFERMEDAD? “he disminuido la actividad física, porque me afecta en la enfermedad” si porque he aumentado de peso por lo que me siento más gorda QUE PIENSA DEL PRESENTE Y SU FUTURO EN RELACIÓN A SU VIDA? Presente:“en realidad no me impide llevar mi vida” Futuro: “espero no tener muchas crisis para poder llevar mi vida” R O L Y R E L A C I Ó N COMUNICACIÓN  COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE ESTADO DE HABLA  HABLA OTRO IDIOMA :  NORMAL  DISARTRIA  AFASIA : DIFICULTADES DE HABLA ¿COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA RELACIÓN CON SU FAMI AMIGOS Y COMPAÑEROS DE TRABAJO? “tal vez con los compañeros del trabajo si porque me canso más rápido” CUALES SON SUS RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR? “siempre nos compartimos los gastos y las responsabilidades del hogar” QUE PIENSA SU FAMILIA DE SU ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO? Al mantenercomunicaciónconla usuariaal momentode laentrevista se nota muytranquilacon respecto a su enfermedadymantiene el tonode voz.
  • 15. 15 “solo están dispuestos a ayudar y me alientan para no dejar de seguir mi tratamiento” TIENE DIFICULTADES EN EL DESEMPEÑO DE SU ROL FAMILIAR Y LABORAL? “solo cuando estoyen crisis porque se me debilita todo el cuerpo y el habla” FAMILIOGRAMA QUIEN ES LA PERSONA QUE LE DA MAS APOYO? “en realidad es igual mi esposo,mi mamá ymis hermanos”
  • 16. 16 S E X U A L I D A D Y R E P R O D U C C I Ó N MENARQUIA: 12ªAPARATO REPRODUCTOR: PROBLEMAS MENSTRUALES: Si “pase dos años sin ver menstruación cuando empecé con miastenia gravis y me volvió a venir cuando me pusieron la inmunoglobulina” ULTIMA FECHA DE MENSTRUACIÓN 16/08/17 ULTIMA TOMA Y RESULTADO DE PAPANICOLAO Febrero del 2017 EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACIÓN DE MAMA / TESTÍCULO CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES “no ninguno” A F R O N T A M I E N T O Y T O L E R A N C I A ALE TOMA DE DECISIÓN  INDEPENDIENTE  ASISTIDA HA TENIDO SITUACIONES DIFÍCILES ÚLTIMAMENTE? “solo con respecto a mi enfermedad porque he tenido muchas recaídas en estés último mes” QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESAS SITUACIONES? “La primera es fatiga,debilidad y cuando me siento asílo primero que busco es el hospital” COMO HA ENFRENTADO ESTA SITUACIÓN? No se pudoobservarenpaciente porqué no lopermite
  • 17. 17 S T R E S “Primero no me deprimo y busco ayuda” V A L O R E S Y C R E N C I A S ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA? “yo pienso que siempre es importante buscar de Dios” COMO PRÁCTICA LA RELIGIÓN? “Principalmente portándome bien con mi prójimo ytrato de ayudar en lo que puedo y también voy a la iglesia” SU ESTANCIA HOSPITALARIA PODRÍA INTERFERIR SU PRACTICA RELIGIOSA? “No, porque para asistir a la iglesia debo de estar bien” QUE ES IMPORTANTE PARA USTED EN LA VIDA? “La familia y la vida en si” CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL: “nunca he utilizado medicina natural solo del hospital”
  • 18. 18 INSTITUTO ESPECIALIZADO DE PROFESIONALES DE LA SALUD DE EL SALVADOR, IEPROES EXPLORACION FÍSICA A. APARIENCIA GENERAL: Estado nutricional: Obesidad I Postura:FowlerMarcha: Simétrica Forma de vestir: bata hospitalariaExpresión facial:___________ Lenguaje: normal Temperatura: 35.5°C Pulso: 80 X min T/A: 120/90 Respiraciones:20x¹ Peso: 170 libras. Talla 1.65cms B. CABEZA: 1. Cráneo inspección: Brillo y cantidad de cabello: Cabello con brillo abundante Parásitos: no presenta Caspa: no presentaAlopecia: no presenta Forma de la cabeza: redonda en proporción al resto del cuerpo Palpación nódulos: no se palpanCicatrices: no se observan Áreas de sensibilidad: No presenta puntos dolorosos a la palpación Implantación e integridad de cabello:implantado e integro 2. Cara: a) Ojos: simétricos Cejas: implantadas y delgadas Pestañas: abundantesConjuntivas: transparentes Escleróticas: blanca e integra Córnea: transparentes sin anormalidades Reflejo corneal: se dilata a la ausencia de luz Reflejo de acomodación: se contrae a la presencia de luz Movimientos oculares: no voluntarios Glándulas lagrimales: normales Campimetría: no se realiza por falta de equipo Agudeza visual: O.D.: 1.5 y O.I.: 1.75 Pruebas neurológicas: Fruncir frente, Apuñar los ojos, Levantar cejas: lo realiza sin dificultad Tono del globo ocular: normal b) Oídos inspección: Otoscopia: conducto auditivo externo: integro, simétrico Tímpano no se observa Agudeza auditiva escucha sin dificultadchasquido de los dedos y el sonido del reloj c) Nariz y senos paranasales: Presencia de secreciones no presenta Presencia de hemorragia no presenta Obstrucción nasal no se observa .
  • 19. 19 Dolor al tacto no presenta dolor ala palpación. Presencia de masas no se palpan. Transluminación del tabique:no se realiza por falta de equipo Prueba de los olores: siente el olor de alcohol y jabón Palpar senos frontales y maxilares sin anormalidad a la palpación d) Boca y faringe: Dientes: dentadura completa no se observa extracción de piezas dentales Encías color rosado y no presenta inflamación, ni laceraciones Labios simétricos, de color rosado, hidratados Mucosaintegra e hidratada. Lengua movimientos: realizamovimientos sin anormalidades Coloración rosada Ulceracionesno se observan Prueba de sabores:percibe los sabores (sal y dulce de naranja) Úvula integra y colorrosado Faringe rosada sin anormalidad Paladar:rosado e integro Amígdalas no sobresalen los arcos pilares e) Cuello: Simetría: simétrico en proporción al cuerpo. Movimiento: rotación, extensión y flexión Tiraje supraclavicular se observa y se ausculta Ganglios linfáticos: no se palpan ganglios inflamados Tráquea:simétrica y no se palpan masas Tiroides: no se observa inflamación, ni bocio Arterias y venas no se observan. C. TORAX 1) Tórax y pulmones Inspección Simetría: simétrico.Retracciones: sin dificultad Tipo de respiración diafragmática Forma normal, elíptica Presencia de secreciones no se presenta. Palpación: Sensibilidad no presenta dolor a la palpación. Frémitos vocales se valoran Movimientos respiratorios:normal Masas No se palpa. Nódulos No se observan. Percusión: no se realiza Espacios intercostales:__________________ Auscultación: Espacios supraclaviculares o intercostales: sin anormalidades Vesiculares sin anormalidades Bronquiales sin anormalidades Bronquiales o tubáricos: sin anormalidades
  • 20. 20 2) Corazón: Aórtica (2o espacio intercostal derecho) _________________________ Pulmonar (2o espacio intercostal izquierdo) _____________________ Tricúspide (5o espacio intercostal izquierdo) _____________________ Mitral (5° espacio intercostal izquierdo línea madia clavicular) __________________________________________________________ Mamas: - Inspección: - Tamaño: normal. - Simetría: simétricas al cuerpo - Aspecto de la piel: hidratada, sin lesiones Color: ______________Retracciones: si Edema: ______________Dibujo venoso:______________ - Palpación: Elasticidad: normalMasas:no D. ABDOMEN (Órganos) 1. Inspección Red venosa no presenta Forma cóncavo Simetría simétricaMasas no se presenta Cicatrices no se observan Estrías presentes 2. Palpación abdomen blando y depresible, sin dolor 3. Percusión no se percute 4. Auscultación se ausculta 2 x min E. MIEMBROS 1. Superior Inspección Simetría, cicatrices, masas, coloración: simétricos ambos miembros Palpación Sensibilidad al tacto frio y caliente Tono muscular normal Pulso radial 72 X min Pulso humeral: 69 X min Articulaciones movimientos normales Movimientos ____________________ Reflejo bicipital: si Tricipital: Si Prueba de fuerza muscular no presenta debilidad muscular 2. Inferiores Inspección Simetrías normal Deformidadesno se observa Varices: presentes al nivel del muslo Erupciones no presenta
  • 21. 21 Descamaciones no se observa Palpación Tono muscular normalPulso femoral no se valora Poplíteo 72 x minutoPedio 75 x minutoTibial 70 x minuto F. GENITALES: - Inspección: (paciente no permite observación) Distribución del vello púbico: ___________________________________ Parásitos: ___________Masas: __________________________________ Secreciones: _______________________________________________ Palpación (masas, sensibilidad y Otros):_______________________________________________________ G. NEUROLOGICO Pruebas de función sensorial. Algodón - punta de lápiz: responde satisfactoriamente a los estímulos Estado mental y emocional: tranquila Función intelectual: paciente consciente Pruebas de equilibrio: se lo logra mantener en un pie Marcha de puntilla: lo realiza sin ayuda Marcha dedos talón:lo realiza con mucha espera Deslizamiento del talón sobre las piernas desliza fácilmente el talón sobre la pierna.
  • 22. 22 ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS NOMBRE DEL PACIENTE: I. C. H. de G. DIAGNÓSTICO MÉDICO: LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICO + MIATENIA GRAVIS SEXO: F EDAD: 30ª SERVICIO: Medicina 2 CAMA: 12 FECHA: 7/09/2017 ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Patrón 1 percepción de la salud. P 1S1 Edad 30a En esta etapa se considera que esta en la mejor edad física, se independiza de su familia. Establece una profesión en el mejor de los casos crea una relación intima, con otra persona y decide o ni tener descendencia. De lo anterior en la usuaria se ve alterado su sistema musculó esquelético limitándola a realizar actividades diarias debido a las crisis de la ( P1O2). P1O1 Lupus eritematoso sistémico. Es una enfermedad sistémica autoinmunitaria que afecta cualquier sistema corporal. Es el resultado de un trastorno en la regulación inmunitaria que causa una producción excesiva de anticuerpos, afecta el sistema musculo esquelético con artralgias y artritis es una característica frecuente de esta enfermedad. Por lo que se a tratado desde hace 11 años, como se describe en la historia de la presente enfermedad. P1O2 Miastenia graves. Es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizado por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos de los voluntarios del cuerpo, los anticuerpos bloquean alteran o destruyen los receptores de acelticolina en la unión neuromuscular la cual evita la contracción muscular. P1O3 Hemoglobina 9.4 g/dl. Es una proteína en los glóbulos rojos que trasporta oxigeno. Los valores normales de la hemoglobina normales son: 11.5g/dl-14.5g/dl en sangre. Este dato en el usuario se ve alterado en relación a los valores normales. Con relación en relación ( P1O2)
  • 23. 23 ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS P1O4 Plaquetas 415X10^3/uL. Son pequeños fragmentos de células sanguíneas, su función es formar coágulos de sangre que ayudan a sanar las heridas y a prevenir el sangrado. Siendo los valores normales de recuento de plaquetas es de 150.000-400.000Meq/L. Este dato en el usuario se ve alterado en relación a los valores normales. Por lo que existe un riesgo de trombosis. P1O5 Leucocitos 11.6x10^3mm3 También llamados glóbulos blancos, son células producidas en la medula ósea que son responsable de la defensas del sistema inmunológico contra las agresiones externas como las bacterias o virus y están presentes en sangre. Siendo los valores normales 5-10x10^3mm3 Este dato en el usuario se ve alterado en relación a los valores normales lo que puede indicar trastorno de debido a (P1O2) P1O6 Coagulación TP 12.3 segundo TTP 31.90 segundos TT 14.6 segundos TP= Tiempo de protrombina, es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse. TTP= Tiempo de tromboplastina Parcial, mide el tiempo que tarda en formarse un coagulo en una muestra de sangre. TT= Tiempo de trombina. Evalúa en nivel funcional del fibrinógeno Siendo los valores normales +/- 2 seg de cn, +/- 10 seg de cn, +/- 2 seg de cn Encontrándose alterados en el usuario en relación a los valores normales. P1O7 Glucosa 150.5 mg/dl. Este análisis de sangre mide la cantidad de glucosa en sangre. La glucosa es una fuente importante de energía para la mayoría de las células del cuerpo. Los valores normales de la glucosa son de menos de (- a100). Este dato se ve alterado debido al (P1O10).
  • 24. 24 ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS P1O8Piridostigmina 60 mg. Es un agente anticolinesterasion, produce alivio sintomático porque inhibe la degradación de la acetilcolina y aumenta la concentración relativa de ella misma disponible en la unión neuromuscular. Es utilizada para disminuir la debilidad muscular secundaria en el tratamiento de la (P1O2) P1O9 Ciclosporina 100mg Es un fármaco inmunosupresores que modulan el sistema inmunológico. Se usa para dos situaciones ante enfermedades autoinmunes y en casos de pacientes trasplantados. La ciclosporina en este caso es por enfermedades autoinmunes donde el propio sistema inmunológico reconoce proteínas del organismo que pueden producir daños en lo que lleva relación con (P1O1)(P1O2). P1O10prednizona 50mg Es un medicamentó que pertenece al grupo de los corticosteroides que se utiliza a menudo para tratar el lupus, fármaco antiinflamatorio. Tiene como reacción adversa hiperglucemia, polifagia,fragilidada ósea, ulceras gástricas.(P1O1) P1O11 aza 100mg Es un fármaco antiplaquetarios y anticoagulantes desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, ya que la trombosis coronaria es el proceso que los desencadena.es coadyuvante en la prevención primaria y secundaria e eventos vasculares mayores se utiliza para inhibir la agregación de las plaquetas Patrón 2 nutricionales y metabólico P2O1 dieta corriente Es aquella que tiene todos los nutrientes y alimentos variados. Debe ser completa, adecuada, armónica y debe tener las cantidades adecuadas de los 6 grupos de alimentos proteínas, hidrato de carbono, grasas, fibras, frutas y verduras. Pero se pudo observar y lo que manifestó la paciente que a consecuencia de no consumir fibras. Es por lo tanto importante que el médico sepa indicar una buena alimentación para los diferentes pacientes y como medida preventiva de una complicación porque la paciente ni debe consumir alimentos sólidos debido a su patología.
  • 25. 25 ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Patrón 3. Eliminación P3S1 “Paso mucho tiempo acostada los alimentos que me dan aquí no llevan fibra” En el paciente por lo que se determina una alteración del intestino. Consistiendo esto en una excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente endurecimiento de las heces por lo que hace difícil su expulsión. Lo que indica este dato es la dificultad para defecar. Debido a la inadecuada alimentación, y asociado a estancia hospitalaria. Lo normal de ruidos peristálticos es de 3 a 5 ruidos peristálticos. Los ruidos frecuentes y excesivamente fuertes o la ausencia de ruidos intestinales podrían indicar la presencia de una afección subyacente en el sistema digestivo.’ Se auscultan 2 sonidos peristálticos. Patrón 4. Actividad y ejercicio P4S1 “Ir al trabajo, luego llego a la casa y realizo una caminata porque no puedo realizar ejercicio” Este dato corresponde al grado de actividad que la usuaria puede realizar debido a la debilidad muscular y al cansancio que ocasiona al realizar ejercicio excesivo, y a su vez prevenir un accidente que provoque más daño a la enfermedad (p1O2) Patrón 5 sueño y reposo P5S1 dificultad con el sueño El sueño es un estado de alteración de la conciencia, que se repite periódicamente durante un tiempo determinado cuya función es restaurar la energía y bienestar de la persona. Que permite restablecer las funciones del organismo, un estado de reposo en el que se encuentra la persona según datos obtenidos que el paciente manifiesta "no es lo mismo el ruido, y esas cosas, lo hacen más difícil dormir " lo cual hace que la paciente no tenga un óptimo descanso estando en el hospital. Patrón 6 cognitivo perceptivo P6O1 paciente usa lentes La discapacidad visual está relacionada con una deficiencia del sistema de la visión, que afecta la agudeza visual, campo visual es el que proporciona la visón de los colores o profundidad para observar objetos pequeños a ciertas distancias para leer mantiene en el lente derecho 1.50y lente izquierdo 1.75. se observa que la paciente no puede estar sin sus lentes a ver opacidad se relaciona con ( P1O2)
  • 26. 26 ORDENAMIENTO DE DATOS ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Patrón 7. Autopercepción P7S1 "he disminuido la actividad física, porque me afecta más a la enfermedad " La expresión referida por la usuaria muestra como la enfermedad (P1O1) (P1O2) le dificulta para la realización de actividades físicas. Por la reacción que sucede cuando la paciente entra en crisis y muestra.(P4S1) Patrón 8. Rol y relación P8S1 "Talvez con los compañeros de trabajo ya que ahora me canso más rápido”. Este dato tiene mucha relación con lo expresado por la usuaria en el patrón autopercepción datos (P7S1)(P4S1) que corresponde al patrón de actividad y ejercicio, debido a sufrir (P1O1)(P1O2) P8s2 "solo cuando estoy en crisis porque se me debilita todo el cuerpo y hasta el habla". Estos datos corresponden al grado de actividad que la usuaria puede realizar debido a la debilidad muscular que le sucede al momento de crisis he igual con(P8S1) Patrón 9. Sexualidad y reproducción P9S1 "pase dos años sin ver menstruación, cuando empecé con la miastenia gravis y me volvió a venir cuando me pusieron la inmunoglobulina". Expresa que cuando presento ese problema en su aparto reproductor donde empezó con la enfermedad (P1O2) y que al administrar las inmunoglobulinas se logró que mantenga ya que esto se debe a la disminución de los siguientes exámenes (P1O3)(P1O5)(P1O6) Patrón 10. Afrontamiento y tolerancia al estrés. P10S1 solo con respecto a mi enfermedad porque he tenido muchas recaídas en estos últimos meses El dato expresado por la paciente es debido a las recaídas que ha sufrido en el mes de agosto, lo cual lo coloca un poco pensadora, ya que para ella cuando sucede esto la deja muy decaída pero luego de las (P1O11) siento la mejoría que este provoca.
  • 27. 27 ESQUEMA DE REFERENCIA DE LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICO + MIASTENIA GRAVIS Desarrollo I.C.H. de G. 30ª Casada Sexo F Psicosocial Inicio de la etapa adulta joven Físico El estado de salud emocional está relacionado con su capacidad para realizar las tareas personales Emplea una enorme cantidad de energía para alcanzar el éxito y dominar el entorno “tal vez con los compañeros del trabajo me canso más rápido” Durante este periodo se suele dar mayor importancia a los interés labolares y sociales “Siempre nos compartimos los gastos y las responsabilidades del hogar” Interrupción de los procesos familiares Desempeño ineficaz del rol “están dispuestos a ayudarme y me alientan para seguir mi tratamiento” “espero no tener muchas crisis para poder llevar mi vida normal” El aparato musculoesqueletico esta bien desarrollado y coordinado Los adultos sufren enfermedades graves con menor frecuencia que los de edad avanzada “Ir al trabajo llego a la casa y realizo una caminata porque no puedo realizar ejercicio excesivo” “Por lo general voy al parque con mi esposo” “He disminuido mi actividad física porque me afecta más en la enfermedad” Riesgo a la intolerancia de la actividad Paciente con la paciente enfermedad de miastenia gravis refractorio de difícil tratamiento, dada de alta hace días, post plasmaferesis que consulta con historia de 1 día de presentar debilidad progresiva marcada hasta llegar al punto de incapacidad a la deglución,habla arrastras, salivación moderada, disnea leve,por lo que consulta, niega fiebre, tos u otros síntomas Hospitalización 30/08/2017 Se produce cambios en el hábito diario “Me acuesto a las 10:00pm y me levanto a las 5:30am por lo habitual” “Si, no es lo mismo el ruido y estas cosas lo hacen más difícil” Se observa somnolienta y colabora al momento de la entrevista Trastorno del patrón del sueño “Los alimentos que me dan aquí no llevan fibra” Se auscultan 2 ruidos peristálticos “Porque paso mucho tiempo acostada” Estreñimiento Es una enfermedad sistema autoinmune que afecta cualquier sistema corporal. Es el resultado de un trastorno en la regulación inmunitaria que causa una producción excesiva de anticuerpos. Compromiso renal Creatinina 0.59 mg/dl Prednisona 25mg Desequilibrio de los neurotransmisores Aumento de peso Efecto a corto plazo Deterioro de la deambulación Sistema nervioso central difuso Dolor en las articulaciones e inflamación Se observa dificultad para movilizarse Obesidad Dx corriente Diagnostico Lupus eritematoso sistémico + miatenia gravis Efecto secundario a largo plazo Aumento de la azúcar en sangre IMC= 31kg/m2 Glucosa 150.5mg/dl Riesgo de nivel de glicemia inestable “Al momento me siento bien desde que me pusieron la plasmaferesis y esto solo me sucede cuando me dan las crisis” Factores de riesgo -Genética -Edad -Sexo -Fármacos -LES Plasmaferesis con albumina humana 5 /5 20% 14 frascos c/48h Músculos afectados - Controlar respiración -Movimientos oculares -Habla -Deglución Debilidad muscular *Aumenta durante los periodos de actividad y disminuye después de los periodos de descanso Anticuerpos bloqueas los receptores de acetilcolina Enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica, caracterizada de debilidad de lo musculoesqueletico, los voluntarios del cuerpo Deterioro de la deglución Piridostigmina 60mg 1 tab c/día
  • 28. 28 LISTA DE DIAGNÓSTICOSDE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTER NÚMERO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIETES 1 estreñimiento r/c cambios en los hábitos alimentarios, disminución de la motilidad gastrointestinal e/p disminución en la frecuencia de las deposiciones “ por estar acostada y aquí en el hospital me dan muchos carbohidratos y casi nunca alimentos con fibras” 2 Deterioro de la deambulación r/c deterioro neuromuscular. Disminución de la resistencia, temor a las caídas e/p deterioro de la habilidad para bajar rampas, deteriorode lahabilidad para caminar la distancia requerida ”pasos cortos y lentos” 3 Deterioro de la deglución r/c deterioro neuromuscular e/p deglución fraccionada “ cuando me dan las crisis de la miastenia gravis no puedo tragar” 4 Obesidad r/c consumo de alimentos sólidos, gasto energético inferior al consumo energético e/p índice de masa corporal >30 Kg/m2 5 Desempeñoineficazdel rol r/cenfermedadfísica,fatigae/pansiedad“esperoque no me den muchas crisis” 6 Interrupciónde losprocesofamiliaresr/ccambiode los roles familiares e/p cambios en tareas asignadas, cambios en la rutina, mas realización ineficaz de las tareas 7 Trastorno del patrón del sueño r/c factores ambientales, ruido, exposición a la luz, dificultad para conciliar el sueño e/p “no es lo mismo, el ruido y esas cosa, lo hacen más difícil” 8 Riesgo de nivel de glicemia inestable r/c estado de salud física comprometida 9 Riesgo a la intolerancia a la actividad r/c antecedentes previos a la intolerancia a la actividad “pues con mis compañeros de trabajo porque hoy me canso mas rápido”
  • 29. 29 PLAN DE CUIDADOS. NOMBRE DEL PACIENTE: ____I. C. H. de G.______SEXO: ____F_______ EDAD: _______30ª___________ DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE PLANIFICACIÓN EJECUCION Y EVALUACIÓN Diagnóstico de enfermería Estreñimiento R/C cambios en los hábitos alimentarios, disminución de la motilidad gastrointestinal E/P disminución en la frecuencia de las deposiciones “´por estar acostada y en el hospital me dan muchos carbohidratos y casi nunca alimentos con fibra” Razón de prioridad Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas Objetivo Brindar una adecua ingesta de líquidos y fibra Resultado esperado Paciente pueda evacuar fácilmente Plan de observación Observar que la paciente tenga una buena ingesta de fibras Observar que la paciente tenga una ingesta abundante de líquidos Plan terapia: Proporcionarle una dieta rica en fibra Auscultar los ruidos peristálticos Observar que tenga una buena deambulación Plan educativo  Fomentar el ejercicio (deambulación)  Enseñar al paciente que tenga una buena alimentación incorporando los seis grupos alimenticios
  • 30. 30 PLAN DE CUIDADOS. NOMBRE DEL PACIENTE:______I.C . H de G._________SEXO: ______F______EDAD: _______30ª_________ DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE PLANIFICACIÓN EJECUCION Y EVALUACIÓN Diagnóstico de Enfermería Deterioro de la deambulación R/C deterioro neuromuscular, disminución de la resistencia, temor a las caídas E/P deterioro de la habilidad para bajar rampas, deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerido “pasos cortos y lentos”. Razón de prioridad Limitación de movimientos independientes a pie en el entorno esta es una afección que tiene la paciente debido a la enfermedad que causa una debilidad neuromuscular. Objetivos Mantener un estado favorable para la pronta recuperación Resultados esperados Que el paciente logre deambular una hora al día Plan de observación Observar signos vitales cada 2 horas (frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca) Plan terapia  Interconsulta con fisioterapista  Vigilar signos vitales  Proporciona el medicamento que está indicada Plan educativo Educar al paciente sobre realizar ejercicio con moderación con una frecuencia de 10 minutos
  • 31. 31 RECOMENDACIONES  La enfermera debe de evaluar la evolución que lleva el paciente verificando constantemente frecuencia cardiaca presión venosa central y temperatura corporal.  Para los médicos es importante valorar el estado de la deglución, con referencia al paciente presenta problemas de deglución después de las crisis miastemicas  Cada paciente miasténico es diferente y debe adoptar un programa diario individual que optimice los buenos momentos y minimice los ratos de debilidad. Economiza energías, e intentar espaciar sus actividades de manera que no se fatigue innecesariamente.  Evitar la exposición al calor y los locales con temperatura elevada, así como los baños o duchas muy calientes; aumentan la debilidad muscular.  Evaluar simultáneamente el cuadro clínico y de laboratorio para definir el pronóstico y gravedad del LES. Considerar como lupus leve o moderado a las manifestaciones generales, músculo-esqueléticas y/o mucocutáneas, en un paciente con estabilidad clínica y sin complicaciones terapéuticas; y como lupus grave, a las que comprometen la función de órganos o suponen compromiso vital. Esta diferenciación influye en la urgencia de la derivación y en el manejo de la enfermedad.
  • 32. 32 CONCLUSIÓN El presente proceso de atención de enfermería realizado en el hospital medico quirúrgico y oncológico a una paciente del servicio de medicina uno con un diagnóstico de lupus eritematosos sistémico más miastenia gravis concluimos que: Él LES es una enfermedad sistémica autoinmunitaria que afecta a cualquier sistema corporal. La afectación del sistema musculoesquelético, con artralgias y artritis (sinovitis), es una característica frecuente de presentación del LES. La tumefacción de articulaciones, dolor a la palpación y dolor con el movimiento son comunes también. Muchas veces, estas se acompañan de rigidez matutina. El inicio de la enfermedad es en ocasiones insidioso y en otras es agudo. Es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos. (Los voluntarios del cuerpo). La denominación proviene del latín y el griego, y significa literalmente ´´debilidad muscular grave´´. El paciente se encuentra en una etapa de adulto joven en el cual presenta un desarrollo psicosocial, se le da mayor importancia a los intereses del hogar, labolares y familiares teniendo un desempeño ineficaz del rol ya que por sus patologías no le permite desarrollar su rol de forma optima, presenta unaintolerancia a la actividad ya que cada crisis miastenica que presenta le va ocasionando debilitamiento al sistema musculoesqueletico tanto a nivel anatómico y fisiológico que no le permite realizar ejercicios ni actividades con normalidad, también presenta un trastorno nutricional y al no tratarlo puede ocasionarle la muerte debido que el lupus ataca a todos los sistemas dando una posibilidad a que desarrolle diabetes e hipertensión.
  • 33. 33 BIBLIOGRAFIA Médico quirúrgico 12° Ed. Volumen II Diagnósticos de enfermería NANDA 2015 - 2017