1. Protocolo
de profilaxis
antibiótica en
cirugía
Vall d'Hebron
Hospital General
Comisión de Infeciones
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2. Este protocolo ha sido elaborado por la Comisión de Infecciones, con la
colaboración de otros facultativos del Centro. Han participado:
Dr B Almirante Gragera, Unidad de Patología Infecciosa
Dr JM Arnau de Bolós, Servicio de Farmacología Clínica
Dra M Ballvé Ferrer, Servicio de Anestesia y Reanimación
Sra N Gadea Font, Enfermera Supervisora
Dr R Jodar Masanés, Servicio de Farmacia
Sra E Llobet Simó, Enfermera Epidemióloga
Dr F Mora Ruiz, Servicio de Cirugía General
Dr A Pahissa Berga, Unidad de Patología Infecciosa
Dra M Palomar Martínez, Unidad de Vigilancia Intensiva
Dra AM Planes Reig, Servicio de Microbiología Clínica
Dr J Rosselló Urgell, Servicio de Medicina Preventiva
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3. SUMARIO pág.
Principios básicos de la profilaxis antibiótica en cirugía 4
Cirugía cardiotorácica y vascular 6
Cirugía cardíaca 6
Cirugía torácica 6
Cirugía vascular periférica 6
Amputación de extremidades inferiores 6
Cirugía general 7
Cirugía esofagogastroduodenal 7
Cirugía biliar 7
Cirugía apendicular 8
Cirugía de colon 9
Traumatismo abdominal penetrante 10
Otros procedimientos (mama, hernias, bridas y laparotomía) 10
Cirugía ginecológica y obstétrica 11
Histerectomía vaginal y abdominal 11
Cesárea 11
Cirugía de nariz, boca y faringe 12
Neurocirugía 13
Colocación de derivaciones de líquido cefalorraquídeo 13
Craneotomía 13
Laminectomía y fusión espinal 13
Cirugía urológica 14
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4. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
EN CIRUGÍA
1. El objetivo de la profilaxis antibiótica en cirugía es disminuir la morbididad
y la mortalidad postoperatoria de causa infecciosa y, en consecuencia,
reducir la duración de la hospitalización y su coste. Su eficacia en dife-
rentes tipos de intervenciones ha sido demostrada en ensayos clínicos
controlados.
2. Para que esta profilaxis sea eficaz, se deben asegurar unos niveles su-
ficientes de antibiótico en el lugar y en el momento en que se producirá
la manipulación. Dado que la mayoría de intervenciones quirúrgicas im-
plican una movilización de gérmenes hacia la circulación general, tam-
bién se deben conseguir unos niveles séricos de antibiótico suficientes
con el fin de evitar la infección. Por ello se aconseja administrar una
dosis preoperatoria en el momento de la inducción anestésica y, si la
intervención se prolonga, una segunda dosis durante la intervención
(dosis intraoperatoria).
3. Para muchas técnicas quirúrgicas (por ej., en cirugía gástrica y biliar),
una dosis única de un antibiótico administrada justo antes de la inter-
vención proporciona niveles hísticos adecuados. Sin embargo, en las
intervenciones que implican la manipulación de tejidos más ricos en
flora bacteriana (por ej., apendicular y colorrectal), se recomienda con-
tinuar la profilaxis durante las 24 h siguientes (con 3 dosis posto-
peratorias).
4. En líneas generales, la profilaxis antibiótica está indicada sobre todo en
dos tipos de intervenciones. En primer lugar, las que implican un riesgo
elevado de infección (por ej., sobre un órgano normalmente coloniza-
do por microorganismos). En segundo lugar, la profilaxis está indicada
en las intervenciones que se acompañan de una baja probabilidad de
infección, pero en las que la infección supondría un riesgo impor-
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5. tante para el paciente, bien debido a la propia cirugía (por ej., cirugía
cardíaca) o bien debido a alguna característica especial del paciente
(por ej., inmunosupresión).
5. Una pauta profiláctica eficaz debe incluir un antibiótico activo so-
bre los gérmenes que con mayor frecuencia son causa de infección
en cada localización. Sin embargo, no es necesario que erradique
todos los gérmenes patógenos potenciales, sino que debe reducir
su cantidad por debajo del nivel crítico necesario para producir in-
fección. El espectro antibacteriano, la escasa incidencia de reac-
ciones adversas, el bajo coste y la larga semivida de eliminación de
la cefazolina, la convierten en el antibiótico profiláctico de elección
en la mayoría de intervenciones quirúrgicas, excepto en la cirugía
apendicular y colorrectal, en las que se recomienda la cefoxitina
porque es más activa contra los anaerobios intestinales.
6. El uso incorrecto de los antibióticos en esta indicación puede origi-
nar consecuencias desfavorables, no sólo clínicas, como la apa-
rición de cepas bacterianas resistentes, efectos indeseables o
sobreinfecciones, sino también económicas, como un coste exce-
sivo, por injustificado.
7. Finalmente, se debe realizar profilaxis antibiótica de la endocarditis
infecciosa a todos los pacientes que se someten a cirurgia con al-
guna de las siguientes cardiopatías: prótesis valvulares,
valvulopatías, cardiopatías congénitas, miocardiopatía
hipertrófica obstructiva, prolapso mitral con regurgitación
valvular o bien antecedente de endocarditis infecciosa. En estos
casos se debe administrar la pauta recomendada según los proto-
colos del centro (Unidad de Patología Infecciosa y Servicio de
Cardiología).
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6. CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA Y VASCULAR
CIRUGÍA CARDÍACA (esternotomía media, derivación coronaria y
cirugía valvular)
De elección: cefuroxima (1,5 g por vía i.v.) en el momento de la induc-
ción anestésica y después 750 mg cada 8 h hasta 24 h después de la
intervención. Si ésta dura más de 3 h, se debe administrar una dosis
intraoperatoria adicional de 750 mg, 3 h después del inicio de la interven-
ción.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): vancomicina (1 g por
vía i.v.) en el momento de la inducción anestésica y después 500 mg
cada 6 h hasta 24 h después de la intervención.
CIRUGÍA TORÁCICA (se incluyen la lobectomía y la neumectomía)
Cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción anestésica y
después 1 g cada 6 h hasta 24 h después de la intervención.
CIRUGÍA VASCULAR PERIFÉRICA
De elección: cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica y después 1 g cada 6 h hasta 24 h después de la interven-
ción.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): vancomicina (1 g) más
gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., en el momento de la inducción
anestésica y después las mismas dosis cada 12 h hasta 24 h después de
la intervención.
AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES INFERIORES
Cefoxitina (2 g por vía i.v.) en el momento de la inducción anestésica y
después 2 g cada 6 h hasta 24 h después de la intervención.
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7. CIRUGÍA ESOFAGOGASTRODUODENAL
La profilaxis antibiótica está indicada únicamente en los pacientes de
alto riesgo, es decir, los que presentan alguna de las siguientes caracte-
rísticas: apertura de la mucosa esofágica, úlcera gastroduodenal san-
grante, obstrucción por úlcera duodenal, úlcera gástrica, cáncer
gástrico u obesidad mórbida, así como en los que reciben tratamiento
con fármacos antiulcerosos que reduzcan la secreción ácida gástrica y
los que presentan cualquier otra causa de aclorhidria.
De elección: cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica. Si la intervención dura más de 3 h, se debe administrar una
dosis intraoperatoria adicional de 1 g, 3 h después del inicio de la interven-
ción.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): clindamicina (600 mg)
más gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., en el momento de la induc-
ción anestésica.
CIRUGÍA BILIAR
La profilaxis antibiótica está indicada en las siguientes situaciones: pa-
cientes de más de 60 años, cirugía biliar previa, síntomas agudos y/o
ictericia recientes, y en caso de manipulación instrumental previa de la
vía biliar.
De elección: cefazolina (2 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica. Si la intervención dura más de 3 h, se debe administrar una
dosis intraoperatoria adicional de 2 g, 3 h después del inicio de la interven-
ción.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): gentamicina (80 mg
por vía i.v.) en el momento de la inducción anestésica y después 80 mg
cada 8 h hasta que se completa un total de tres dosis postoperatorias.
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8. CIRUGÍA
CIRUGÍA APENDICULAR
Las pautas de profilaxis antibiótica en la cirugía de la apendicitis aguda se
deben diferenciar según los hallazgos en el acto operatorio:
Apendicitis flemonosa
De elección: cefoxitina (2 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica y después 2 g cada 6 h hasta que se completa un total de tres
dosis postoperatorias.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): metronidazol (500 mg)
más gentamicina (80 mg), ambos por vía i.v., en el momento de la induc-
ción anestésica y después las mismas dosis cada 8 h hasta que se com-
pleta un total de tres dosis postoperatorias.
Apendicitis perforada
Las pautas antibióticas recomendadas son las mismas que para la
apendicitis flemonosa, pero se debe prolongar su administración en 3 a 5
días.
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9. GENERAL
CIRUGÍA DE COLON
Hay dos posibles modalidades alternativas, según la vía de administración
de los antibióticos:
1. Vía oral, indicada en cirugía electiva.
De elección: neomicina más eritromicina base, 1 g de cada antibiótico
administrados por vía oral a las 13, 14 y 23 h del día anterior a la cirugía.
También se puede realizar una limpieza mecánica del colon.
2. Vía parenteral, indicada en cirugía de urgencia y cuando no se puede
utilizar la vía oral.
De elección: cefoxitina (2 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica y después 2 g cada 4 h hasta que se completa un total de tres
dosis postoperatorias. Si la intervención dura más de 3 h, se debe adminis-
trar una dosis intraoperatoria adicional de 2 g, 3 h después del inicio de la
intervención.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): metronidazol (500 mg)
más gentamicina (80 mg), ambos por vía i.v., en el momento de la induc-
ción anestésica y después las mismas dosis cada 8 h hasta que se com-
pleta un total de tres dosis postoperatorias.
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10. TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
La pauta depende de si se comprueba o no perforación intestinal durante
el acto operatorio.
De elección: cefoxitina (2 g por vía i.v.) en el momento de atender al pa-
ciente en el Servicio de Urgencias (antes del acto quirúrgico). En caso de
perforación intestinal se debe continuar el tratamiento con 2 g cada 6 h
durante 2 a 5 días.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): metronidazol (500 mg)
más gentamicina (80 mg), ambos por vía i.v., antes de la intervención. En
caso de perforación intestinal se debe continuar con la misma pauta cada
8 h durante 2 a 5 días.
OTROS PROCEDIMIENTOS
En los siguientes procedimientos de cirugía general la eficacia de la profi-
laxis antibiótica no ha sido completamente demostrada: reparación de her-
nias inguinales, intervención por bridas, laparotomía exploradora y
mastectomía total o parcial.
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11. CIRUGÍA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA
Se ha demostrado la eficacia de la profilaxis antibiótica en las siguientes
intervenciones:
HISTERECTOMÍA VAGINAL O ABDOMINAL
De elección: cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica. Si la intervención dura más de 3 h, se debe administrar una
dosis intraoperatoria adicional de 1 g, 3 h después del inicio de la interven-
ción.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): clindamicina (600 mg)
más gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., en el momento de la induc-
ción anestésica.
CESÁREA
La profilaxis antibiótica está indicada únicamente en las pacientes de
riesgo elevado, es decir, las que presentan alguna de las siguientes ca-
racterísticas: parto activo (cesárea de urgencia), rotura prematura de
membranas, o bien monitorización fetal interna.
De elección: cefazolina (1 g por vía i.v.) tras la ligadura del cordón umbilical.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): clindamicina (600 mg)
más gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., tras la ligadura del cordón
umbilical.
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12. CIRUGÍA DE NARIZ, BOCA Y FARINGE
La profilaxis sólo está indicada en los casos de cirugía mayor de cabe-
za, cuello y cavidad oral que comporten una incisión en la mucosa oral
o faríngea.
De elección: clindamicina (600 mg) más gentamicina (80 mg), ambas por
vía i.v., en el momento de la inducción anestésica y después las mismas
dosis cada 8 h hasta que se completa un total de tres dosis postoperatorias.
Alternativa: cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica y después 1 g cada 8 h hasta que se completa un total de tres
dosis postoperatorias.
En los siguientes procedimientos quirúrgicos la eficacia de la profilaxis
antibiótica no ha sido plenamente demostrada: amigdalectomía y/o
adenoidectomía, intervenciones de fosas nasales o de oído, y cirugía
dental (excepto en los casos de cardiopatías susceptibles de recibir profi-
laxis de la endocarditis infecciosa, como se describen en la pág. 5, aparta-
do 7).
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13. NEUROCIRUGÍA
COLOCACIÓN DE DERIVACIONES DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
De elección: trimetoprim (160 mg) + sulfametoxazol (800 mg), por vía
i.v., en el momento de la inducción anestésica y después las mismas dosis
cada 12 h hasta que se completa un total de tres dosis postoperatorias.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): vancomicina (1 g) más
gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., en el momento de la inducción
anestésica y después las mismas dosis cada 12 h hasta 24 h después de
la intervención.
CRANEOTOMÍA
Vancomicina (1 g) más gentamicina (80 mg), ambas por vía i.v., en el
momento de la inducción anestésica y después las mismas dosis cada
12 h hasta 24 h después de la intervención.
LAMINECTOMÍA Y FUSIÓN ESPINAL
De elección: cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica y después 1 g cada 6 h hasta 24 h después de la intervención.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): trimetoprim (160 mg) +
sulfametoxazol (800 mg), por vía i.v., en el momento de la inducción
anestésica y después las mismas dosis cada 12 h hasta que se completa
un total de tres dosis postoperatorias.
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14. CIRUGÍA UROLÓGICA
RESECCIÓN PROSTÁTICA (transuretral o peritoneal)
La profilaxis está indicada solamente en los pacientes con urocultivo
positivo (bacteriuria asintomática) previo a la cirugía. Se debe adecuar la
pauta según el germen identificado y su sensibilidad antibiótica.
De elección: cefazolina (1 g por vía i.v.) en el momento de la inducción
anestésica y después 1 g cada 8 h hasta que se completa un total de tres
dosis postoperatorias. Si la intervención dura más de 3 h, se debe adminis-
trar una dosis intraoperatoria adicional de 1 g, 3 h después del inicio de la
intervención.
Alternativa (en caso de alergia a los ß-lactámicos): gentamicina (80 mg
por vía i.v.) en el momento de la inducción anestésica y después 80 mg
cada 8 h hasta que se completa un total de tres dosis postoperatorias.
La profilaxis también puede ser útil en otras intervenciones transuretrales,
en caso de perforación traumática de la vía urinaria, si se implanta una
prótesis, en caso de biopsia prostática transrectal y en la cirugía de
litiasis. En las derivaciones urológicas en las que se utilicen asas de
intestino la profilaxis está indicada siempre (no únicamente en los pacien-
tes con urocultivo positivo) y se aconseja realizarla según las pautas reco-
mendadas para la cirugía de colon (véase la pág. 9).
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