1. Тотальное эндопротезирование плечевого сустава
Однополюсное протезирование и тотальное эндопротезирование
проводится с использованием импланта с ножкой, который
крепится внутри канала плечевой кости.
Существует две концепции строения эндопротезов «на ножке»:
анатомические и обратные.
Анатомический тотальный эндопротез состоит из головки
эндопротеза (1), ножки эндопротеза (2), суставной впадины лопатки
(3).
Этот эндопротез по форме, строению и биомеханике повторяет
нормальный плечевой сустав. Происходит замена пораженных
суставных поверхностей на аналогичные искусственные
компоненты. Обязательным условием в пользу анатомического
2. эндопротеза является сохранность элементов вращательной
манжеты, которая стабилизирует сустав, вжимая головку протеза в
гленоидальную впадину лопатки, так как искусственная суставная
поверхность лопатки меньше по размеру сочленяющейся
поверхности головки протеза, что с одной стороны увеличивает
возможный объем движений в суставе, а с другой стороны
повышает риск вывиха головки эндопротеза.
Эндопротезы плечевого сустава выпускаются разными фирмами.
Зарубежные фирмы с мировым именем – это DePuy, Zimmer,
Stryker, Smith & Nephew, Biomet, Aesculap - B. Braun. Почти все эти
компании имеют заводы в разных странах, а штаб квартиры, как
правило, расположены в США. В настоящее время качество
эндопротезов ведущих западных производителей практически не
отличается по соотношению цена-качество. Существуют и
российские эндопротезы плечевого сустава, которые в настоящее
время используются реже.
Техника операции. Операция чаще выполняется под
эндотрахеальным наркозом и реже под проводниковой анестезией
плечевого сплетения. После доступа к плечевому суставу с
максимальным сохранением вращательной манжеты основные
этапы операции включают в себя резекцию (удаление) под
определенным углом головки плечевой кости, замена
гленоидального компонента (суставной впадины лопатки),
постановка ножки протеза в костно-мозговой канал плечевой кости,
установка головки и вправление сустава, тщательное
восстановление вращательной манжеты.
3.
4.
5. Обратный (реверсивный) эндопротез. Предыдущий способ
эндопротезирования плечевого сустава, повторимся, подходит для
случаев, когда мышцы вращательной манжеты плеча сохранены.
При дегенеративных измененияхевращательной манжеты плеча,
истончении или разрыве ее происходит постепенное
прогрессирование артроза плечевого сустава, смещение плечевой
кости краниально (вверх, под акромион) и нарушение стабильности
сустава, что требует постановки обратного (реверсивного)
эндопротеза (англ. - reverse total shoulder arthroplasty - rTSA), у
которого наоборот головка эндопротеза перенесена на
6. гленоидальный компонент, а вогнутая суставная поверхность
лопатки установлена на ножке эндопротеза.
Реверсивный эндопротез плечевого сустава может также
использоваться как ревизионный, при повторной операции по
замене уже имеющегося эндопротеза. При функционировании его
изменяется центр ротации сустава, благодаря чему повышается
стабильность сустава и достигается большее отведение руки вбок
даже при недостаточной функции вращательной манжеты.
Происходит перераспределение векторов тяги, отведение
осуществляет дельтовидная мышца и соударение головки плечевой
кости и акромиального отростка лопатки («импинджмент»
синдром) не происходит или происходит при большем угле
отведения.
Схема патологических изменений при повреждении вращательной
манжеты с развитием вторичного артроза плечевого сустава - А,
после тотального эндопротезирования реверсивным эндопротезом –
В.
Реверсивный эндопротез состоит из полиэтиленового вкладыша (1),
ножки эндопротеза (2), головки протеза - гленосферы (3),
основания гленосферы (4), винтов для крепления гленосферы к
лопатке (5).
9. Анатомический (слева) и реверсивный (в центре) тотальный
эндопротез плечевого сустава (Zimmer). Слева на рисунке
выпуклая головка расположена на ножке, в центре – она
перенесена на суставную впадину лопатки. Справа показан
однополюсный эндопротез плечевого сустава.
Принцип фиксации ножки эндопротеза может быть бесцементным
(так называемая, пресс-фит фиксация, то есть плотное
вколачивание) и цементым (когда компоненты фиксированы к
кости с помощью костного цемента). Тот или иной тип фиксации
зависит от ряда факторов, таких как качество кости, возраст
10. пациента, сопутствующие заболевания, предполагаемая активность
после операции и другие, и решается в каждом случае
индивидуально.
Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава
При обширном повреждении мягких тканей, при выраженных
дефектах костной ткани, при повторном эндопротезировании
плечевого сустава (замена уже имеющегося протеза), при
травматическом разрушении проксимального отдела плечевой
кости могут потребоваться специальные имплантанты из-за
функционального дефицита мышц. К таким, например,
относится Delta XTEND фирмы DePuy.
11. Схема
эндопротеза Delta XTEND
Принципиальным отличием этого эндопротеза является смещение
центра ротации вниз и латерально (кнаружи), что повышает
стабильность сустава и увеличивает объем движений благодаря
сохраненной дельтовидной мышце.
После операции
Первые сутки после операции рука фиксируется косыночной
повязкой или слинг-повязкой.
12. Фиксация оперированной руки слинг-повязкой
Назначаются с профилактической целью антибактериальные
(цефазолин и др.) и обезболивающие препараты. Со вторых суток
постепенно нужно приступать к разработке движений в плечевом
суставе по типу толерантности к боли, то есть движение
выполняется до боли и чуть-чуть через боль, каждые последующий
раз увеличивая амплитуду движений. По мере стихания боли с 3-4
суток пассивные, а затем и активные движения могут
разрабатываться на аппарате Artromot. На 12-14 сутки снимаются
швы.
13. Artromot – аппарат для постепенной пассивной разработки
движений в плечевом суставе после эндопротезирования плечевого
сустава
Эндопротезирование плечевого сустава – это точное хирургическое
вмешательство, позволяющее получить безболезненный,
стабильный плечевой сустав, что дает возможность начать раннюю
пассивную, а затем активную разработку движений в плечевом
суставе. Реабилитация занимает от нескольких недель до
нескольких месяцев. Особенно важно активное сотрудничество
врача и пациента для достижения желаемого результата. Функция
плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная
тяжесть самой травмы или заболевания иногда не позволяет
восстановить функцию сустава полностью. Необходимы
контрольные осмотры врачом. В ходе этих осмотров врач дает
рекомендации по расширению реабилитационной программы или,
наоборот, советует приостановить упражнения.
Возможные осложнения
14. Риск осложнений есть при любой операции. Общие осложнения,
такие как нежелательная реакция на анестезию или развитие
сердечного приступа. Современное развитие анестезиологии
позволяет свести риск таких осложнений к минимуму.
Инфекционные осложнения. Как мы уже отмечали, в течение
двух-трех суток после операции вам будут вводить антибиотики.
Хотя инфекционные осложнения при эндопротезировании
плечевого сустава достаточно редки, это серьезное осложнение,
которое требует может потребовать срочной операции. Риск
инфекционных осложнений можно значительно снизить. Например,
плановое лечение зубов у стоматолога, включая профессиональную
чистку, может повлечь поступление бактерий в кровеносное русло
и инфицирование Вашего имплантата. Прием антибиотика
приблизительно за час до этих манипуляций может сильно
уменьшить или устранить риск инфицирования.
Вывих. После любой операции по замене плечевого сустава есть
риск вывиха ("выскакивания") эндопротеза, особенно в первые
несколько дней и недель после операции. К счастью, это то
осложнение, риск которого Вы можете значительно уменьшить,
если будете соблюдать правила и заниматься реабилитацией,
которая укрепит мышцы плечевого пояса.
В результате падения или травмы может произойти перелом кости
вокруг эндопротеза. Лечение перелома зависти от его характера.
Расшатывание имплантата. После стандартной замены
плечевого сустава вероятность того, что он прослужит Вам более
20 лет, составляет 90-95%. Но эндопротез все еще не вечен. Через
какое-то время могут появиться признаки изнашивания импланта,
его расшатывания, может потребоваться его замена, ревизионное
эндопротезирование
15. Переломы плечевой кости.
Переломы плечевой кости, составляющие 9 – 12% всех переломов,
подразделяются на переломы проксимального конца, диафиза и
дистального конца. Переломы проксимального кольца бывают
внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относятся
переломы головки и анатомической шейки. К внесуставным –
чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков и
переломы хирургической шейки плеча.
Переломы хирургической шейки возникают чаще при падении на
кисть вытянутой руки или локоть. Плечо при этом может
находиться в отведении, приведении или в нейтральном
положении. В зависимости от этого и возникают абдукционные,
аддукционные или вколоченные переломы.
При абдукционных переломах между отломками образуется угол,
открытый кнаружи: центральный отломок отведен и ротирован
кнаружи, перефирический приведен и ротирован кнутри. Если в
момент травмы рука находится в нейтральном положении,
возникает «вколоченный» перелом хирургической шейки плеча.
Клиническое распознавание переломов хирургической шейки плеча
тем труднее, чем меньше смещены отломки. Больные жалуются на
боль, усиливающуюся при движении в плечевом суставе,
невозможность пользоваться рукой. При осмотре обнаруживается
вынужденное положение конечности: плечо приведено к туловищу
(при аддукционных переломах) или отведено (при абдукционных
переломах). В области плечевого сустава отмечаются –
припухлость и кровоизлияние. Ось плеча в верхней части смещена.
При пальпации и надавливании в верхнем конце плеча появляется
боль. Нагрузка по оси плеча также приводит к усилию болей. При
абдукционных переломах на внутренней поверхности верхней
трети плеча часто пальпируется шип перефирического отломка, а
по наружной западение, при аддукционных – наоборот.
Вколоченные переломы клинически распознаются труднее, так как
симптомы их выражены менее ярко.
Переломы хирургической шейки плеча необходимо
дифференцировать от ушиба, растяжения и вывиха в плечевом
16. суставе. Рентгенография в 2 проекциях решает вопрос
окончательно.
Осложнения при переломах хирургической шейки плеча:
1. повреждение подкрыльцового нерва и его ветвей,
иннервирующих дельтовидную мышцу;
2. повреждение плечевой артерии в подмышечной впадине.
Основным требованием при лечении переломов хирургической
шейки плеча является возможное раннее и наиболее полное
сопоставление отломков. При вколоченных переломах без
существенного смещения у взрослых и при переломах и
эпифизиолизах с незначительным смещением у детей
поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой по
Волковичу или подвешивают на клиновидной подушке на 3 – 4
недели.
При невколоченных переломах со смещением отломков репозиция
может быть одномоментной или постепенной. Одномоментная
репозиция производится путем тракции по оси плеча с отведением
последнего кнаружи до 80 – 900
при аддукционных переломах или
приведением к туловищу при абдукционных, т.е. перефирический
отломок устанавливается по оси центрального. Сопоставление
отломков контролируется рентгенограммами в 2 проекциях. После
репозиции накладывается гипсовая шина по Волковичу с ватным
валиком в подмышечную впадину. Срок фиксации 4 – 5 недель.
Трудоспособность восстанавливается через 6 – 8 недель.
Постепенная репозиция осуществляется скелетным вытяжением за
локтевой отросток. Продолжительность вытяжения 4 – 5 недель.
При осложненных переломах и неудавшейся репозиции закрытым
путем показано открытое вправление перелома с фиксацией
отломком спицами, пластинками.
Переломы диафиза плеча.
Переломы диафиза плеча встречаются реже всех других переломов.
К ним относятся: все переломы плечевой кости от хирургической
шейки до ее мыщелков.
17. Чаще диафизарные переломы происходят от непрямой травмы:
падение на кисть вытянутой руки или локоть. В отдельных случаях
наблюдается и прямая травма. смещение костных отломков зависит
от уровня перелома.
При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической
шейки плеча, центральный отломок находится в положении
бокового отведения благодаря тяге надостной мышцы.
Перифирический отломок тягой большой грудной и широкой
мышцы спины смещается к средней плоскости тела человека
(кнутри). При переломах в средней трети, ниже прикрепления
большой грудной и широкой мышцы спины, но выше
прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под
действием указанных приводящих мышц будет находится в
положении приведения, периферический – подтянут кверху и
кнаружи тягой дельтовидной и других длинных мышц плеча.
Отломки образуют угол, открытый кнаружи. При переломе ниже
прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под
действием этой мышцы вновь занимает положение бокового
отведения (кнаружи), а периферический подтянут кверху
(двуглавая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется угол,
открытый кнутри.
Диагностика – деформация, припухлость, ненормальная
подвижность, крепетация, укорочение плеча, боли в области
перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных
движений, вынужденное положение.
Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер перелома и
степень смещения отломков. При переломах плечевой кости могут
повреждаться нервы и сосуды. благодаря тому, что лучевой нерв
близко прилегает к плечевой кости, его повреждение наблюдается
часто. Если возможно активное тыльное сгибание кисти и
основных фаланг пальцев, то лучевой нерв цел.
Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным
или оперативным. Консервативные методы (одномоментные
вправления с последующей фиксацией гипсовой повязкой и
скелетное вытяжение) являются основными при переломах со
смещением костных отломков. Фиксация осуществляется гипсовой
18. лонгетой на срок 1 – 2 месяца (в зависимости от возраста больного).
При репозиции отломков методом скелетного вытяжения спица
проводится через локтевой отросток, плечо устанавливается
вертикально при положении больного на спине.
Продолжительность вытяжения 3 – 4 недели, затем накладывается
съемная гипсовая шина и проводится восстановительное лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца.
Оперативное лечение показано при безуспешности
консервативного лечения и при осложненных переломах. Для
остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве
фиксатора могут применяться проволока, спицы, винты; для
фиксации поперечных и косопоперечных переломов – штифты,
спицы, пластинки и другие фиксаторы. Широкое распространение
получил компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами.
Переломы дистального конца.
Рассмотрены чрезмыщелковые переломы. Они наиболее
характерны для детского возраста и возникают чаще при падении с
высоты. При падении на разогнутую или слегка согнутую руку
возникают разгибательные переломы при которых периферический
отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и
книзу. Угол открыт кпереди.
Клиника: при разгибательных переломах рука находится в
разогнутом положении в локтевом суставе над углом 1200
-1500
.
Наблюдается кажущееся укорочение предлечья. В первые часы
после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава.
Для сгибательных переломов примерно кажущееся удлинение
предплечья, сгибание в локте под правым углом, кажущиеся
удвоение локтевого отростка.
Осложнения: а) повреждения плечевой артерии от ушиба до
полного анатомического перерыва, б) перфорация кожи концом
отломка – открытыеи переломы, б) повреждение нервов – лучевого
(«висячая кисть»), срединного («обезьянья кисть») и локтевого
(«когтистая кисть») с нарушением кожной чувствительности на
19. кисти в зоне иннервации соответствующих енрвов, г) развитие
ишемической контрактуры Фолькмана.
Контрактура Фелькмана является тяжелейшим осложнением в
клинике детской травмы. Основной причиной ее является ишемия
конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их в
циркулярной гипсовой повязке, наложение которой на верхнюю
конечность у детей противопоказано! Ранними симптомами ее
являются: сильные боли, которые не снимаются аналгетиками,
синюшность пальцев, нарушение кожной чувствительности, быстро
нарастающий отек пальцев, похолодание их, исчезновение пульса
на лучевой артерии и исчезновении капиллярного пульса.
Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению
кровообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует,
следует произвести немедленную репозицию перелома. Для
устранения давления необходимо снять мягкую повязку, отогнуть
края гипсовой шины, разогнуть руку в локтевом суставе до тупого
угла. Если пульс на лучевой артерии не восстанавливается,
показано срочное оперативное вмешательство – ревизия плечевой
артерии, обнажение ее, освобождение от сдавления, орошение ее
теплым физраствором, введение в ее просвет папаверина,
новокаина для снятия спазма. Если артерия разорвана –
накладывается сосудистый шов.
Первая помощь при чрезмыщелковых переломах – иммобилизация
шиной Крамера, при том угол в локте во время первичной
иммобилизации изменять нельзя во избежание сдавления
сосудистого пучка.
Лечение: основным видом лечения чрезмыщелковых переломов
плеча является одномоментная ручная репозиция, которая
производится под наркозом. Скелетное вытяжение применяется
при двукратной безуспешной попытке одномоментной репозиции, а
также при многооскольчатых переломах и переломах с
повреждением нервов.
Оперативное лечение – при безуспешном консервативном, при Т и
У – образных переломах.
