Este documento describe varios signos radiológicos clásicos y patrones en imágenes de tórax que pueden verse en casos de infección pulmonar. Describe signos como la consolidación, el árbol en gemación, el patrón en vidrio esmerilado, la cavitación, el signo del nivel hidro-aéreo, y el halo sign, y explica las condiciones médicas que cada uno puede indicar. El documento provee detalles sobre la apariencia y significado clínico de estos hallazgos radiológicos comúnmente
Mapa Mental de estrategias de articulación de las areas curriculares.pdf
Imágenes en infección pulmonar: signos clásicos y patrones
1. Imágenes en infección pulmonar:
Signos clásicos y patrones
Cortesía:
Dr Camilo Aristizábal García
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
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2. Generalidades
• Es la Neumonía una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el
mundo.
• USA:
- La neumonía es la 6ta causa más común de muerte
- La primera causa de mortalidad del grupo las infecciosas.
• A pesar de ello, su importancia es subestimada.
- 80% Terapia ambulatoria / Mortalidad 1%
- 20% Terapia intrahospitalaria / Mortalidad 20%
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3. Generalidades
• En el contexto de una neumonía, las imágenes del tórax
tiene utilidad en:
- Definir la extensión y la localización del proceso neumónico.
- Identificar la presencia de complicaciones: Derrame pleural o abscesos.
- Seguimiento a la respuesta de la terapia.
• TAC tiene su papel en:
- Neumonías complicadas.
- Inmunocomprometidos.
- Inapropiada evolución clínica luego de instaurado el manejo.
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4. Generalidades
• Las anormalidades radiológicas suelen aparecer en las
primeras 12 horas del inicio de los síntomas en una
neumonía bacteriana. Conducta:
- TAC: Alta sospecha clínica con CXR (-)
- Control radiológico a las 48 horas.
* Deshidratación.
* Neutropenia.
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5. Consolidación y signo del bronco-grama
aéreo
• La característica radiológica esencial de la neumonía es la
consolidación, que a la vez es su manifestación más común.
• Proceso ocupante del lumen alveolar que reemplaza el aire por
exudado inflamatorio.
- Incrementa la atenuación pulmonar.
- Oscurece los márgenes de las vías aéreas y los vasos sanguíneos.
- Vidrio esmerilado alrededor: Llenado alveolar parcial por el exudado.
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6. Consolidación y signo del bronco-grama
aéreo
• El compromiso consolidativo inicio sub-pleural y se extiende de
forma centrípeta.
• Oscila desde pequeñas sombras radio-opacas hasta compromiso
lobar total ---˃ Multilobar.
• Sus características varían dependiendo de: El tipo
microorganismo infectante y el estado inmunológico del
paciente.
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7. Consolidación y signo del bronco-grama
aéreo
• De acuerdo a las características radiológicas:
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16. Consolidación y signo del bronco-grama
aéreo
Signo de Bronco-grama aéreo
• Puede observarse en:
- Neumonías (Especialmente bacterianas)
* Siempre, contexto clínico !!!
- Atelectasias no obstructivas (Pérdida del volumen)
- Aspiración
- Neoplasias
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17. Signo de la silueta / Signo de Felson.
• Describe la pérdida de la interface normal: Pulmón – Tejidos
blandos; en el mismo plano anatómico.
• Etiología: Cualquier patología que reemplaza o desplaza el aire
dentro del parénquima pulmonar. Ejemplo: Una consolidación de
la língula o el lóbulo medio.
• Se aplica a la interface entre los pulmones y el corazón /
Mediastino / Pared torácica / Diafragma.
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20. Signo de la silueta
• Puede observarse en:
- Neumonía (Siempre, contexto clínico)
- Atelectasias
- Aspiración
- Derrame pleural
- Neoplasias
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21. Árbol en gemación
• Los bronquiolos terminales son invisible en la TAC, debido a su
pequeño tamaño (< 2 mm) y sus delgadas paredes (< 0.1mm).
• Se hacen visible cuando se llenan de moco, líquido, pus o
células: Patrón en ramificación, con opacidades nodulares, en
forma de V o Y.
• Se forman en el centro del lóbulo pulmonar secundario.
- Respeta el parénquima subpleural y el adyacente a las fisuras interlobares.
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26. Árbol en gemación
• Puede encontrarse en:
- Bronquiolitis infecciosa (No es específico de Micobacterias)
- Aspiración.
- Inflamación no infecciosa de vías aéreas (Ej: Fibrosis quística)
- Panbronquiolitis difusa
- Adenocarcinoma pulmonar
- Lesiones vasculares: Embolización tumoral o de cuerpos extraños.
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28. Árbol en gemación
• Otros signos TAC de bronquiolitis infecciosa:
- Edema de la pared bronquial
- Nódulos centrilobulares
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30. Patrón en vidrio esmerilado
• Hallazgo tomográfico
• Radiointensidad mayor (“opacidad en nebulosa”) con
preservación de los márgenes bronquiales y vasculares.
• Explicado por ocupación alveolar parcial: Sangre, exudado
inflamatorio, células o agua.
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33. Patrón en vidrio esmerilado
• Puede observarse en:
- Infección (Piógenos, P. jirovecii, CMV o Mycoplasma spp).
- Toxicidad medicamentosa pulmonar.
- Hemorragia alveolar.
- Edema pulmonar.
- Neumonía organizada.
- Neumonitis por hipersensibilidad.
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34. Bulging fissure sign / “Signo de la fisura
abombada”
• Representa una consolidación lobar expansiva; el abundante
exudado inflamatorio lleva a distender (“Abombar”) su
delimitación anatómica (Cisura/Fisura).
• Clásicamente asociada con consolidación de lóbulo superior
derecho por Klebsiella pneumoniae.
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38. Bulging fissure sign / “Signo de la fisura
abombada”
• Puede observarse:
- Neumonía (No es específico de K pneumoniae).
- Hemorragia pulmonar.
- Absceso pulmonar.
- Neoplasias.
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39. Feeding Vessel Sign / “Signo del vaso
aferente”
• Es un signo tomográfico que evidencia un vaso pulmonar que se
dirige hacia un nódulo o masa pulmonar de localización distal.
• Puede observarse en:
- Embolias sépticas (Especialmente cuando hay cavitaciones)
- Metástasis.
- Fístulas arterio-venosas.
- Vasculitis pulmonares.
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41. Inhomogeneous Enhancement Sign / “Signo de
capatación heterogénea”
• Indican la presencia de una enfermedad necrotizante.
• Necrosis pulmonar: Áreas geográficas hipodensas, de baja
atenuación pulmonar (Difícil de diferenciar de líquido pleural);
antes del absceso.
- Predice un curso hospitalario prolongado.
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43. Cavitación
• Lucidez anormal dentro de un área de consolidación, con o sin
niveles hidro-aéreos.
• Secundaria a necrosis supurativa o por licuefacción / Infarto
pulmonar.
• Puede observarse en:
- Absceso o infección.
- Malignidad.
- Infarto pulmonar.
- Radioterapia local.
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48. Signo del nivel hidro-aéreo
• Sugiere la presencia de:
- Absceso pulmonar
- Empiema con fístula bronco-pleural
• Absceso pulmonar:
- Más frecuentemente relacionado con neumonía aspirativa o embolia séptica.
- Microorganismos comunes: S. aureus, K. pneumoniae y anaerobios.
- Alta morbi-mortalidad.
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49. Signo del nivel hidro-aéreo
• Diferenciar empiema con fistula bronco-pleural de absceso
pulmonar:
- Absceso pulmonar:
° Esférico. Iguales longitudes en PA vs. Lateral.
° Intersecta la pleura en un ángulo agudo.
° Pared gruesa e irregular.
- Empiema:
° Lenticular. Con disparidad en la longitud PA vs. Lateral.
° Ángulo obtuso.
° Pared delgada y lisa.
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52. Signo del nivel hidro-aéreo
• Puede observarse en:
- Absceso pulmonar.
- Empiema.
- Hemorragia dentro de una cavidad (Ej: Aneurisma de Rasmussen)
- Cáncer pulmonar.
- Metástasis pulmonares.
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54. Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural
• Sugiere la presencia de un derrame exudativo y posible
empiema.
• En la presencia de un derrame pleural exudativo, con loculación
e inflamación: Engrosamiento de la pleura visceral y parietal,
rodeando la colección.
• Puede acompañarse de nivel hidro-aéreo: Fístula bronco-pleural.
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57. Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural
• Puede observarse en:
- Exudado pleural: Paraneumónico o malignidad.
- Empiema (No es específico).
- Hemotórax.
- Secuelas de: Pleuredesis, lobectomía o neumonectomía.
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58. Halo sign / Signo del halo
• Hallazgos tomográfico: Anillo periférico de opacidad en vidrio esmerilado
rodeando un nódulo o masa en el parénquima pulmonar.
• En un paciente neutropénico y febril: Altamente sugestivo de infección por
Aspergillus angio-invasivo.
• Fisiopatología: Zona hemorrágica rodeando parénquima infartado por la
invasión vascular del hongo.
• Hallazgo temprano durante la infección.
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62. Halo sign / Signo del halo
• También puede observarse en:
- Otras infecciones micóticas: Ej: Candida y Mucormicosis.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Herpes simplex virus.
- Citomegalovirus.
- Sarcoma de Kaposi.
- Granulomatosis de Wegener.
- Metástasis hemorrágicas.
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63. Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo inverso
y Signo de pico de pajaro”
• Consolidación periférica rodeando una zona de parénquima en
vidrio esmerilado.
• Puede o no asociarse a bandas o líneas irregulares en la zona de
VE tomando la forma de pico de ave.
• Hallazgos relacionados con infecciones micóticas invasivas Ej:
Aspergilosis angio-invasiva o Mucormicosis.
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65. Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo
inverso y Signo de pico de pajaro”.
• También puede observarse en:
- Neumonía criptogénica organizada.
- Neumonía bacteriana.
- Paracoccidioidomicosis.
- Tuberculosis.
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Wegener.
- Infarto pulmonar.
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66. Air Crescent Sign of Angioinvasive Aspergillus Infection / Aire en
media luna
• Hallazgo tomográfico.
• Colección aérea en semiluna que separa un nódulo o una masa
de la pared que rodea la cavidad asociada.
• Se observa en dos subtipos de infección por Aspergillus: Angio-
invasiva y micetoma.
• Nódulo intracavitario: Pulmón necrótico, retraído separado del
pulmón viable aunque hemorrágico de la periferia.
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68. Air Crescent Sign of Micetoma / “Aire en
media luna”
• En inmuno-competente con secuelas quística o cavitarias, de una TBC o
sarcoidosis previa.
• La bola de hongos o el micetoma: Hifas, moco y detritos celulares. Se
desarrolla dentro de estas cavidades pre-existentes.
• No es específico de Aspergillus.
• También en: Wegener, neoplasia cavitada o coágulo intracavitario.
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70. Finger-in-Glove Sign / “Signo del dedo en
guante”
• Opacidades tubulares y ramificadas que aparentan emergir del
hilio.
• Representan bronquio dilatado secundario a moco impactado.
• Clásicamente asociada con Aspergilosis alérgica bronco-
pulmonar, en pacientes con Asma o FQ.
• También en: Tumores endobronquiales, atresia bronquial, FQ y
bronquiectasias pos-inflamatorias.
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73. Crazy paving
• Signo tomográfico
• Combinación de opacidades en vidrio esmerilado y engrosamientos “lisos” de
los septos interlobulares.
• Inicialmente descrito, como propio de las proteinosis alveolares.
• También presente en:
- Infección (EJ: Pneumocystis jiroveci e Influenza).
- Edema pulmonar.
- Hemorragia pulmonar.
- Proteinosis alveolar
- AdenoCa pulmonar
- Neumonía lipoidea
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78. Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”
• Lesión cavitaria muy delgada que se desarrolla en parénquima
pulmonar previamente afectado por consolidación o granulomas,
que presentaron necrosis caseosa central.
• Con el tiempo puede perder su volumen o romperse a pleural y
generar un neumotórax.
• Clásicamente asociada a infección pulmonar crónica por
Coccidioidomicosis.
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80. Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”
• Como diagnósticos diferenciales:
- Reactivación de TB
- Neumatocele
- Neoplasias
- Infecciones micóticas
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81. Patrón miliar
• Múltiples nódulos pulmonares < 3 mm de tamaño similar de distribución aleatoria en
ambos pulmones.
• Implica infección por diseminación hematógena, clásicamente asociada con TBC.
• También puede observarse en:
- Histoplasmosis.
- Coccidioidomicosis.
- Candidiasis.
- Virus (CMV, Herpes, Varicela)
- Enfermedad metastásica.
- Sarcoidosis (Raro).
- Inyección IV de cuerpos o materiales extraños.
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86. Sospecha etiológica
• Consolidación de todo o la mayoría de un lóbulo usualmente el
origen es bacteriano y el microorganismo usual es el neumococo.
• Consolidación con cavitación.
- Etiología bacteriana o micótica.
- Bacteria: S. aureus, BGN (Especialmente Klebsiella, Proteus y
PAE), anaerobios y TBC.
- Neumatocele: S. aureus y P. jirovecii
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87. Sospecha etiológica
Gangrena pulmonar
• Forma de cavitación rara.
• Secundario a la deposición de parénquima pulmonar necrótico desprendido
dentro de la caverna.
• Producido por la trombosis de los vasos pulmonares que pasan a través de la
consolidación.
• Bacterias más frecuentemente asociadas: S. aureus y K pneumoniae.
- También en: PAE, TBC y Aspergilosis.
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89. Sospecha etiológica
• Al igual que el neumococo, los atípicos (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o
Legionella pneumophila); pueden producir consolidación.
• De igual forma, el neumococo también puede dar un patrón
intersticial.
• De los BGN, es la Klebsiella pneumoniae la única relacionada con
NAC; el resto su contexto es principalmente nosocomial
(Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Escherichia
coli).
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90. Sospecha etiológica
• NAC: El S. aureus que sobreinfecta una infección por virus de la
Influenza, es principalmente MSSA.
• En inmunocomprometidos siempre considerar TBC o P. Jirovecii.
Pueden asumir cualquier apariencia radiológica, especialmente
en inmunocomprometidos.
• Neumonía esférica: Usualmente: Neumococo, L pneumophila,
infecciones micóticas o S. aureus.
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91. Sospecha etiológica
• El compromiso parcheado de lóbulos superiores altamente
sugestivo de: TBC o infección micótica (Blastomicosis,
Criptococosis y Coccidioidomicosis).
• Grandes derrames paraneumónicos más frecuentemente se
asocian a: Anaerobios, BGN, S. aureus o S. pyogenes.
- Empiema vs. paraneumónico no complicado.
° Rx iguales
° Aparición tardía, loculado o de gran tamaño.
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102. Sospecha etiológica: Bacilos gram negativos
• Los más importantes son:
- Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens, Escherichia
coli y Proteus mirabilis).
- Pseudomonas aeruginosa.
- Acinetobacter.
- Haemophilus influenzae.
- L. pneumophila.
• Generalmente sus patrones radiográficos son inespecíficos.
• Cavitación común.
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103. Sospecha etiológica: Pseudomonas
aeruginosa.
• Patrón de bronconeumonía con compromiso lobular, segmentario
o lobar.
• No hay distribución zonal característica.
• Cavitación ˂ 20%.
• Árbol en gemación o nodulación centrilobullar, 50%.
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104. Sospecha etiológica: Klebsiella pneumoniae.
• Apariencia radiográfica similar al neumococo: Enfermedad
confinada a un lóbulo.
• Puede ocurrir compromiso multilobar y bilateral.
• Cavitación, 30-50%; distinción vs. Neumococo.
- Múltiples y alcanzan gran tamaño.
• Derrame pleural y empiema, raros.
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106. Sospecha etiológica: Legionella pneumophila.
• Inicialmente presenta consolidaciones parcheadas de distribución
periférica.
• Luego se expandre rápidamente produciendo un compromiso
multilobar y bilateral (50%), con predilección por lóbulos
inferiores.
• Puede asumir una consolidación esférica y progresar a una lobar.
• Cavitación y empiema: Raro. Derrame pleural: Escaso. 10%
masivos.
• Manifestaciones inusuales: Adenopatías hilaires y neumotórax.
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109. Sospecha etiológica: Bordetella pertussis.
• Neumonía por Bordetella pertussis, ocurre 4 veces más en
mayores de 30 años que en menores.
• El hallazgos característico es el de una consolidación
peribronquial extensa en uno o más lóbulos.
- Consolidación máxima en el mediastino “Shaggy heart sign”.
- Distribución relacionada con las bronquiectasias pos-pertussis.
• Con tendencia a comprometer más el pulmón derecho en
particular su lóbulo medio e inferior.
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111. Sospecha etiológica: Anaerobios
• Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus.
• 50%, aerobio + anaerobio.
• Predominio por lobulos inferiores y pulmón derecho / Compromiso multilobar
común.
• Apariencia radiológica:
- Consolidación (40%) (+/-, Empiema).
- Absceso pulmonar (+/-, Empiema).
• Si se demuestra un derrame pleural con un infección anaerobia, con certeza es
un empiema.
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119. Conclusión
• Una imagen NO vale más que mil palabras (Interrogatorio y
clínica).
• En un paciente inmunocompetente la radiografía de tórax es
suficiente si no hay sospecha de complicación supurativa.
• La radiografía no establece el diagnóstico microbiológico, pero
ayuda.
• La imagen no hace el diagnóstico, lo hace el contexto clínico.
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120. Bibliografía recomendada
• Hansell, DM. Et al. Imaging of diseases of the chest.
Chapter 5. Elsevier, 2010.
• Waite, S. Et al. Radiol Clin N Am 44 (2006) 295–315
• Walker, CM. Et al. AJR 2014; 202:479–492
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Hinweis der Redaktion
Although widely used, these terms have limited value because the same organism may produce several patterns and because patterns often overlap in an individual patient.
Bronconeumonía es un proceso infeccioso que se centra inicialmente en el epitelio de las pequeñas vías aéreas definidas en Histopatología por inflamación bronquial aguda con ulceración epitelial y formación de exudado fibrinopurulento endoluminal y peribronquial. Estas lesiones bronquiolares se combinan con focos peribronquiolares de inflamación en distribución parcheada.
Los microorganismos más frecuentemente asociados: S aureus, H influenzae, P aeruginosa, anaerobios y Aspergillus.
Because the airways are not primarily affected, there is little or no volume loss and visible air bronchograms are common.
Associated patchy subsegmental or discoid atelectasis is common
In normal lung, air-filled bronchi
are not apparent on chest radiographs because
they
are
surrounded
by
aerated
lung
parenchyma.
One can differentiate atelectasis from pneumonia by look- ing for direct and indirect signs of volume loss, including bronchovascular crowding, fissural displacement, mediastinal shift, and diaphragmatic elevation.
The small airways or terminal bronchioles are invisible on CT images because of theirsmall size (< 2 mm) and thin walls (< 0.1mm). They may become indirectly visible onCT images when filled with mucus, pus, fluid,or cells, forming impactions that resembleabudding tree with branching nodular V-andY-shaped opacitiesthatarereferredtoasthetree-in-bud sign
trilobular nodules are evenly spaced and do not come into contact with adjacent pleuralsurfaces. Perilymphatic nodules are distributedalong peribronchovascular structures, thesubpleurallung, and along interlobular septa.Random nodulesforming themiliary pattern are distributed uniformly throughout the lungs, and those in the periphery may come Into contact with a pleural surface
Centrilobular nodules are evenly spaced and do not come into contact with adjacent pleuralsurfaces. Perilymphatic nodules are distributedalong peribronchovascular structures, thesubpleurallung, and along interlobular septa.Random nodulesforming themiliary patternare distributed uniformly throughout thelungs,and those in the periphery may comeintocontact with a pleural surface
Suppurative necrosis usually occurs withinfection by Staphylococcus aureus, gramnegativebacteria, or anaerobes. Caseous necrosisis a characteristic histologic feature ofmycobacterialinfection, but cavitation is acommonpathologic and imaging feature ofangioinvasivefungal infections, such as aspergillosis and mucormycosis.
In angioinvasive Aspergillus infection, the sign is caused by parenchymal cavitation, typically occurs 2 weeks after detection Of The Initial Radiographic abnormality, And Coincides with the return of neutrophil function
Differential diagnostic considerations for the crazy-paving sign can be categorized according to the typical time course of the suspected diseases (Fig. 18). Diseases char- acterized by an acute time course include pulmonary edema, pulmonary hemorrhage, and infection. Those with a more chronic course include pulmonary alveolar proteinosis, Pulmonary adenocarcinoma, And Lipoid Pneumonia [52, 55].
In Pneumocystis pneumonia, the histologic features that produce the crazy-paving pattern are alveolar Exudates containing the infective organisms And cellular infiltration or edema in the alveolar walls and interlobular septa [52, 53]. Ancillary clinical or radiographic features suggestive of Pneumocystis pneumonia include A history of immunosuppression, imaging Findings of pulmonary cysts, and the occurrence of secondary spontaneous pneumothorax
A large solitary abscess in a patient without underlying lung disease is usually due to anaerobic bacteria.
Some reports have emphasized that the more usual pattern is patchy or peribronchial consolidation (Fig. 5.14), patterns that occurred in 57 (61%) of 94 patients described by Ort et al. and in 28 (70%) of 40 patients in Kantor’s series. 45 However, lobar consolidation Is Overall The Most Frequent (67% In The Series Of Levy Et al.). A widespread, small nodular and linear pattern resembling inter- stitial disease is seen in 13–22% of patients; 9,45 others do not emphasize this pattern, presumably regarding it as one of the bronchopneumonic varieties.
It may complicate viral infections or may follow streptococcal upper respiratory tract infections. On chest radiographs, S. pyogenes pneumonia appears as lower lobepredominant, confluent, or patchy consolidation.
Cavitation is distinctly unusual (Fig. 5.15), 42 and when it occurs may be caused by an accompanying anaerobic infection.
Septicemic staphylococcal infection, in contrast with infection following aspiration, causes multiple spherical (round) consolidations (bloodborne septic emboli), which may cavitate
Typically the plain chest radiograph (Fig. 5.16) shows patchy segmental consolidation, or a more nodular bronchopneumonic pattern, often with loss of volume. On CT a tree-in-bud pattern and centrilobular nodules may be present. 8 The consolidation may spread rapidly and become confluent, resembling lobar pneumonia