Resumen de las guías de hipertensión arterial. Guías europeas 2013. Presentación y resumen en diapositivas.

1. Santiago Giraldo Ramírez
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

4. Epidemiología

5. Relación entre la presión arterial y
desenlaces cardiovasculares
• PA tomada en el consultorio está asociada al
desarrollo de las siguientes condiciones:
– ACV
– Falla cardiaca
– Enfermedad arterial periférica
– Falla renal terminal

6. Definición y clasificación

7. Prevalencia de HTA
• Prevalencia global es cercana al 30 – 45%
• Aumenta progresivamente con la edad
• Prevalencia variable

8. HTA y riesgo cardiovascular
• Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular
• Concepto está basado en que solo una proporción
baja de la población tiene elevación en PA aislada, la
mayoría exhiben otros factores de riesgo CV
• Dichos factores pueden potenciarse entre sí
aumentando en riesgo CV
• En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de
manejar

11. OJO. ÉsteOJO. Éste
score descore de
riesgo sóloriesgo sólo
aplica enaplica en
poblaciónpoblación
europeaeuropea

13. Evaluación diagnóstica

14. Medición de la presión arterial

15. Medición de PA fuera del consultorio
• Principios generales:
– Dos métodos
• Monitoreo ambulatorio de presión arterial
• Medición en casa de PA
– Reproducibilidad en la medición de PA fuera del
consultorio es buena
– PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que
los niveles tomados ambulatoriamente
– La diferencia aumenta a medida que la PA tomada
en el consultorio aumenta

17. Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial(MAPA)
• MAPA se realiza con el paciente portando un
dispositivo en el brazo no dominante las 24 h del día
• Provee información sobre la variación en la PA durante
las actividades diarias, la noche y el sueño
• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min(durante el
día) y cada 30 min(durante la noche)
• Al menos el 70% de las mediciones deben ser
satisfactorias

18. MAPA
• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones
• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”
• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10%
respecto a los valores del día (índice noche/día 0.9)
como la definición de ‘dippers’
• Se han agregado catergorías(índice noche/día):
– Ausencia de dipping: >1.0
– Dipping leve : 0.9 - ≤1.0
– Dipping: 0.8 - ≤0.9
– Dipping extremo: ≤0.8

19. MAPA
• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las
mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que
las tomadas en el consultorio respecto:
– HVI
– Aumento en grosor media carotídea
– Otros marcadores de daño de órgano blanco
• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor
caída en la PA nocturna
• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV

20. Monitorización de PA en casa
• Automonitoreo
• No se recomiendan dispositivos para la
muñeca(excepto obesos)
• Mediciones 3 – 7 veces/semana

21. J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

22. J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

23. J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

24. Hipertensión de bata blanca
• Prevalencia global 13% (9 – 16%)
• Factores asociados:
– Edad
– Género femenino
– No fumadores
• Prevalencia relacionada con el grado de HTA
– 55% en Hipertensión grado 1
– 10% en Hipertensión grado 3
• Metanálisis
– Riesgo CV no difiere de normotensos luego de ajustar por
edad, género y covariables

25. Hipertensión enmascarada
• Prevalencia 13% (10 – 17%)
• Factores asociados:
– Edad joven, hombres, fumadores, consumo de
OH, obesidad, estrés laboral, IRC
– PA en rango normal alto en el consultorio
• Metanálisis:
– Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población
normotensa

31. Búsqueda de daño de órgano
asintomático
• Evidencia apoya el papel fundamental del daño
de órgano asintomático para estimar el riesgo
cardiovascular
• Marcadores de daño de órgano
– Microalbuminuria
– Aumento en la velocidad de pulso femoral – carotídea
– HVI
– Placas carotídea
• Predicen mortalidad CV independiente de
estratificación por el SCORE

32. Búsqueda de daño de órgano
asintomático
• EKG
– Sokolow Lyon > 3,5 mV
– RaVL > 1,1 mV
– Holter si sospecha de arritmias
• Tamaño de la aurícula izquierda:
– ≥ 34 ml/min
• Ecocardiografía
– Masa del VI
– Grosor relativo del VI
– Presiones de llenado

34. Búsqueda de daño de órgano
asintomático
• Arteria carótidas
– IMT > 0.9 mm
• Velocidad de onda de pulso
– Carotídea o femoral > 12 m/s
• Índice tobillo brazo < 0.9
• Enfermedad renal
– TFGe < 30 ml/min
– Microalbuminuria(> 30 mg/24h)
• Cerebro
– Hiperintensidades en sustancia blanca
– Infartos silentes(lacunares)

40. Enfoque sobre el tratamiento

41. Beneficios de tratar HTA
• Regresión de daño de órgano(HVI, excreción
de proteínas)
• Reducción en desenlaces fatales y no fatales
• Aunque mútiples guías recomiendan
tratamiento de HTA grado 1 independiente de
la edad, los RCT mostrando su beneficio se
relizaron en pacientes con PAS ≥160 mmHg

42. Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

43. Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

44. Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

45. Cuando iniciar tratamiento
**(266) MRC mild: PAD > 90, PAS < 200
**(267) AUSTRALIAN mild: PAD > 95, PAS < 200
**

47. Metas de presión arterial

48. J Hypertens 2009;27:923–934.
The shadings of the rectangles indicate:
•success (light grey)
•partial success (striped)
•lack of success (deep grey)

49. J Hypertens 2009;27:923–934.
The shadings of the rectangles indicate:
•success (light grey)
•partial success (striped)
•lack of success (deep grey)

50. J Hypertens 2009;27:923–934.

51. J Hypertens 2009;27:923–934.
TD=Total deaths

52. • RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5%
• Intervención: PAS < 120 vs < 140
• Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal,
mortalidad cardiovascular
• Seguimiento durante 4,7 años
N Engl J Med 2010;362:1575-85.

53. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

54. N Engl J Med 2010;362:1575-85

55. Estrategias de tratamiento

57. Selección del antihipertensivo
• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:
– El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su capacidad
en bajar las cifras tensionales per se, independiente del medicamento
empleado
• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados
agentes sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos
de selección de los estudios
• Las guías actuales re-confirman:
– Los diuréticos(tiazidas, clortalidona, indapamida), betabloqueadores,
calcioantagonistas, IECAS y ARA II, son útiles para inicio y
mantenimiento de la terapia antihipertensiva

58. Betabloqueadores
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad
total y eventos cardiovasculares(vs CCA)
• Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al desarrollo de
enfermedad coronaria(vs IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con
diuréticos facilitan aparición de DM de novo
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo
de exacerbaciones y mortalidad en EPOC

59. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

60. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

61. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

62. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

63. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

64. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

65. Diuréticos
• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en
otros estudios
– Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para
disminuir PA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a
estudos sin comparación head-to-head
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de
un diurético en particular
• Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha
evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)

66. • RCT doble ciego
• Población: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares
• Intervención:
– Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ
• Desenlace compuesto:
– Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones
por angina, RCCP luego de paro, revascularización coronaria
N Engl J Med 2008;359:2417-28

67. N Engl J Med 2008;359:2417-28

68. N Engl J Med 2008;359:2417-28

69. • Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
• Análisis retrospectivo de una corte
poblacional
• Estudio de prevención primaria que involucró
12 866 hombres, 35 - 57 años, inició en 1973.
Hypertension. 2011;57:689-694.)

70. Hypertension. 2011;57:689-694.)

71. MRFIT
• Conclusiones
– Análisis retrospectivo
– No comparación head to head
– Se usaron dosis más altas de clortalidona vs HCTZ

72. Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 – 432

73. Calcioantagonistas(CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad
para prevención de ACV
• Aun está por responder si son inferiores en la
prevención de falla cardiaca(vs
IECA/BB/Diuréticos)
• Mayor eficacia en disminuir progresión de
ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI

74. • Metanálisis
• RCT sobre antihipertensivos que evaluaran
desenlaces de enfermedad coronaria y ACV
• Medline 1966 – 2007
• 147 RCT
BMJ 2009;338:b1665

76. BMJ 2009;338:b1665

77. IECAS/ARA II
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran
inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca
y mortalidad por todas las causas
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces
en IRC

78. • RCT doble ciego
• Población: HTA con enfermedad vascular o con DM
• Intervención: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartán
vs Ramipril + Telmisartán
• Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por
falla cardiaca
N Engl J Med 2008;358:1547-59

79. N Engl J Med 2008;358:1547-59

80. N Engl J Med 2008;358:1547-59

89. Poblaciones especiales

92. • Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)
• RCT, 3845 pacientes
• Población: Pacientes > 80 años + PAS > 160 mmHg
• Intervención: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo,
buscando meta de PAS 150/80
• Desenlace: ACV fatal y no fatal
N Engl J Med 2008;358:1887-98.

93. N Engl J Med 2008;358:1887-98

94. N Engl J Med 2008;358:1887-98