Farmacologische Behandeling Van Dyslipidemie
•Als PPT, PDF herunterladen•
1 gefällt mir•914 views
behandeling van dyslipidemie bij atypische antipsychotica
![agenda ,[object Object],[object Object],[object Object],J.Hulst 2008 GGZ Drenthe](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Ähnlich wie Farmacologische Behandeling Van Dyslipidemie
Ähnlich wie Farmacologische Behandeling Van Dyslipidemie (20)
Farmacologische Behandeling Van Dyslipidemie
- 1. Cardiovasculair risicomanagement bij antipsychotica gebruik Julian Hulst Nurse practitioner somatiek in de GGZ i.o. November 2008 J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 4. J.Hulst 2008 GGZ Drenthe An Inconvenient Truth By Wim van Oven
- 15. Verdeling van antipsychotica J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 16. Lipiden op baseline J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Lipidenspectrum Totaal (n=53) Mannen ( n=40) Vrouwen ( n=13) Ref.waarden Totaal cholesterol In mmol/l 6,9 7,0 6,6 3,0-6,4 Triglyceride gem. In mmol/l 3,8 4,3 2,3 0,6-2,2 HDL gem. In mmol/l 1,04 0,99 1,2 0,9-1,5 LDL gem. In mmol/l 4,7 4,8 4,5 <3,6 Ratio Ch/HDL gem. 7,1 7,4 6 <7 LDL≥2,5 Of Tg>4,5 100% Streefwaarde 2,5 mmol/l LDL≥3,8 Of Tg >4,5 92% HDL<1,29 vrouwen <1,03 mannen 60% 62,5% 54% Grenswaarden Metabool syndroom Triglyceride≥1.7 87% 95% 61,5% NCEP Triglyceride>4,5 23% 27,5 % 7,7%
- 17. Andere risicofactoren J.Hulst 2008 GGZ Drenthe 40% 83% 80%?? 100% 70% 27% homocysteïne>15 42% Lp(a)>0,3
- 18. J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 19. SCORE risicofunctie J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 20. Berekend risico volgens SCORE J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Sterfterisico <10jr, Patiënten zonder diabetes of hart- en vaatziekten Totaal (n=45) Mannen (n=35) Vrouwen (n=10) SCORE gem. 3% 3,5% 1,5% Leeftijd gesteld op 60 jaar gem. 7,9 % 8,9% 4,2 % Groep < 40 jaar 1% (n= 12) 1,1% (N=9) 0,4% N=3 Groep 40 t/m 55 jr. 2,8% (n=25) 3,0% (N=22) 0,7% (n=3) Groep >55 7% (n=8) 9,6% (N=4) 3,0% (N=4)
- 21. UKPDS risk engine voor 8 patienten met diabetes mellitus J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 22. 10 jaars sterfterisico patiënten met Diabetes Mellitus J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Totaal, n=8 Mannen n=5 Vrouwen n=3 10 jr. mortaliteit hart- en vaatziekten gemiddeld 12,6% 16,4% 6,2% Met leeftijd gesteld op 60 22,8% 31,2% 8,8%
- 23. Verandering van het vetspectrum na >3 mnd behandeling . in gemiddelden J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Baseline T1, 3>mnd Vuistregel Streefwaarde Verandering In mmol/l Verandering in % Tot. Cholesterol mmol/l 6,9 4,0 <5 -2,9 -42% Triglyceride mmol/l 3,8 1,9 <2 -1,9 -50% HDL mmol/l 1,0 1,1 >1 0,1 10% LDL mmol/l 4,7 2,1 <3 cbo<2,5 -2,6 -55% Ratio 7,1 3,9 <4 -3,2 -45%
- 24. J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 25. J.Hulst 2008 GGZ Drenthe
- 26. Dyslipidemie en streefwaarden vóór en na statine J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Baseline n=53 T1>3mnd n=52 Tot. chol.<5 mmol/l 1,9% 1 96,1% 50 triglyceride<1,7 mmol/l 3,2% 7 54% 28 triglyceride>4,5 mmol/l 22,6% 12 0,0% 0 HDL (F>1,29 mmol/l ) 46 % 6/13 42,0% 5/12 HDL (M>1,03 mmol/l ) 46% 15/40 60,0% 24/40 LDL<2,5 Mmol/l (22,6%) 12 82,7% 41 LDL>3 of tg>4,5 100% 53 3,8% 2 daling LDL tot<2,5 of >1,0 mmol 100% 52
- 27. verandering in het berekende cardiovasculair risico kans op sterfte aan hart- en vaatziekte binnen tien jaar J.Hulst 2008 GGZ Drenthe BL BL,60jr T1 T1,60jr SCORE+UKPDS n=53 4,5% 10,1% 2,3% 5,1% SCORE n=45 3,0% 7,9% 1,7% 4,3% UKPDS n=8 12,6% 22,8% 5,6% 9,8%
- 28. Afname van de kans op sterfte RRR= Relatieve risicoreductie ARR= absolute risicoreductie NNT= Number needed to treat J.Hulst 2008 GGZ Drenthe Afname risico in % T1 RRR ARR NNT ± T1, 60jr ARR 60jr. NNT± 60jr. SCORE+UKPDS n=53 48,9 % 2,2 % 44 49,5 % 5% 20 SCORE n=45 43,3 % 1,3 % 75 45,6 % 3,5% 30 UKPDS n=8 55,6 % 7 % 14 57 % 13% 8
- 32. Insuline resistentie kern van metabole aandoeningen Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94. atherosclerose centrale obesitas dyslipidemie hypertensie type 2 diabetes verstoorde fibrinolyse hyperinsulinemie microalbuminurie INSULINE RESISTENTIE
- 33. Herfsthypothese Paleontologie leert ons dat de gemeenschappelijke voorouder van de zoogdieren een soort buidelrat was, hoogstwaarschijnlijk een winterslaper.
- 34. Biologie van winterslaap wordt o.a. gekarakteriseerd door adipositas, hyperinsulinemie en insulineresistentie, en daarom in verband gebracht met het metabool syndroom.
- 35. Evolutietheorie leert ons dat we van zoogdieren afstammen.
- 37. Belangrijke bijwerkingen van antipsychotica zijn: honger, viscerale vetstapeling en metabole veranderingen richting insulineresistentie. Verder slaperigheid en initiatiefverlies, anticholinerge effecten als obstipatie en retentie, veranderingen in hartritme en temperatuurregulatie en orthostatische hypotensie.
- 38. Deze verschijnselen worden ook gevonden bij bijvoorbeeld beren en eekhoorns in de winter
- 39. Mijn hypothese is dat antipsychotica het lichaam doen vermoeden dat het herfst is
- 40. Ook cola verstoort het dag/nacht ritme en het energiemetabolisme.
- 43. A nima S ana I n C orpore S ano
- 45. Effect van de aanwezigheid van meerdere risicofactoren op de kans op een MI. VJC Amsterdam 11 april 2008 Yusuf Lancet 2004
- 46. Metabool Syndroom bij clozapine-therapie van schizofrenie: case-control study VJC Amsterdam 11 april 2008 Lamberti Am J Psychiatry 2006
Hinweis der Redaktion
- Welkom Voor mijn opleiding tot verpleegkundig specialist heb ik een onderzoek gedaan naar de effeciviteit van de behandeling van verhoogd cholesterol met medicatie op de poli metabole stoornissen binnen het diseasemanagement schizofrenie. Dit onderwerp heb ik gekozen omdat ik zelf wil werken binnen deze poli en me dus verder wilde verdiepen in cardiovasculair risicomanagement bij antipsychoticagebruik.
- Opzet, resultaten, conclusies Ook tussendoor mogen vragen ter verheldering gesteld worden.
- Naast een erfelijke component en vaak ongezonde leefstijl (70% rookt), wijzen steeds meer onderzoeken op de effecten van de nieuwe generatie a-typische antipsychotica. Metabool syndroom 33% algemene bevolking 10%. Door vooruitgang in preventie en behandeling In de afgelopen twintig jaar, is de sterfte aan hart- en vaatziekten in de algemene bevolking sterk gedaald, maar onder patiënten met schizofrenie sterk toegenomen. Poli is gestart april 2004, als vervolg op screening en detectie. Er was nog geen evaluatie van de effectiviteit van behandeling. Eén van de belangrijkste interventies op de poli is behandeling met statines. Leefstijl is ook belangrijk maar moeiljk meetbaar te maken, en is vaak niet de best beinvloedbare risicoactor.
- We kennen De man achter de poli, die niet elke farmaceut graag hoort spreken. Maandag heb je misschien de presentatie van al Gore gezien, en er is een samenhang tussen klimaat en metabool syndroom. Met welvaart neemt het MS en vervuiling exponentieel toe, zaken waar we zelf verantwoordelijk voor zijn, en in het geval van schizofrenie ook de hulpverlener en de farmaceut. Illustratie is de kaft van een boek over diabetes, en symboliseert het topje van de ijsberg, van een mondiaal probleem.
- Er is een Belgisch onderzoek, dat redelijk goede resultaten behaalde met vooral rosuvastatine, in een groep met 46 patiënten. Dit is echter in een wat andere setting dan het Noord Drentse Disease management model.
- En uiteraard aan het verbeteren en uitbreiden van de poli, Met als uiteindelijk doel betere gezondheid en langer leven voor gebruikers van psychofarmaca.
- van patiënten met dyslipidemie en schizofrenie wordt slechts 12% behandeld, tegen 33% in de algemene populatie. Van die 33% haalt overigens maar 20% de streefwaarden.
- Vetspectrum bestaat hier uit cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden
- Dit betekende dus zoeken in medische brieven, formulieren, en de gegevens kwantificeren in tabellen Verder labuitslagen opsporen en rekenwerk om risico te schatten Dit viel niet mee, van een aantal polibezoekers weet ik niet of ze behandeld zijn met medicatie.
- Deze mensen hadden een verhoogd cardiovasculair risico, met o.a. Een dyslipidemie zoals een hoog cholesterol of een hypertriglyceridemie. Ze zijn zowel ambulant als klinisch, uit Assen en omstreken.
- 2 mensen gebruikten al vóór 2004 statines en zijn geexcludeerd uit het onderzoek. Illustratie: 85% te zwaar, meer dan de helft veel te zwaar (bmi 30-45)
- Gemiddeld BMI was 30, 83% had overgewicht (BMI>25), 45% ernstig (BMI>30), waarbij de vrouwen relatief meer overgewicht hadden (63%). Gemiddelde bloeddruk was 131 / 85 mm Hg. Risicofactoren: man zijn, roken, overgewicht.
- Het gebruik van Clozapine in het Diseasemanagement als geheel was in die periode 25% Dus sterk oververtegenwoordigd bij deze groep. 23 op clozapine, 11 olanzapine, 6 risperidon, 3 risperidon depot, 2 quetiapine, 2 aripiprazol (switch van risperidon en clozapine), 3 klassiek, 1 klassiek depot, 2 geen AP (1 olanzapine gestaakt).
- Hier is te zien dat hypertriglyceridemie voornamelijk bij mannen voorkwam (27,5%). Streefwaarde LDL 2,5 Alle patiënten kwamen boven de streef- en behandelwaarde van het LDL uit, bijna allen ten minste met 50% (LDL>3,8). Bij een triglyceride boven 4,5 is het LDL niet meer betrouwbaar te berekenen, een hoog triglyceride geeft echter minstens de zelfde risicoverhoging als een hoge LDL. 87% heeft een verhoogd triglyceride, het HDL was bij 60% te laag.
- Risicofactoren die meewogen in de keuze voor lipidenverlaging waren verder: overgewicht, abdominale adipositas,verhoogd lipoproteïne (a), homocysteïne en bloedglucose. Daarnaast etniciteit en familieanamnese. Hierbij viel op dat een verhoogd homocysteïne bij 27% van de mannen voorkomt. Dit verdubbelt het risico. Het lipoproteïne (a) was bij 42% verhoogd, een onafhankelijke risicofactor die in combinatie met het verhoogde LDL het cardiovasculair risico vervijfvoudigt . Insulineresistentie volgens de ATP-III criteria was bij ongeveer 30% van de patiënten aanwezig, volgens de nieuwere criteria van de ADA zou dit 57% zijn. Bij acht patiënten werd de diagnose diabetes mellitus vastgesteld. Van wie dit bekend is bij de mannen, had de helft een positieve familieanamnese (één of meer eerstegraads familieleden met hart- en vaatziekten of DM2 begonnen voor het 60 e jaar) bij de vrouwen was dit zelfs 78%.
- Hier zien we dat factoren samen het risico doen toenemen, soms meer dan de som. Het aantal risicofactoren is dus belangrijk! Hypertensie boven 140 heeft 40% boven 130= 64% Glucoseintolerantie volgens de ADA norm 5,6 mmol/l = 57% Dyslipidemie was 100%
- Een schatting van het sterfterisico voor de komende 10 jaar aan hart- en vaatziekten werd gedaan aan de hand van de SCORE tabel (fig.5). Patiënten met diabetes werden uitgesloten. Daar waar waarden buiten de tabel vielen, werd de dichtstbijzijnde waarde binnen de tabel gebruikt. Daarnaast is ook een berekening gedaan met de leeftijd gesteld op 60 jaar. Een risico van 0 werd genoteerd als 0,1%.
- Het gemiddelde sterfterisico aan hart- en vaatziekten volgens de SCORE functie zou geschat worden op 3% (patiënten met DM excluderend). Er is een uitsplitsing naar leeftijdsgroep, waaruit naar voren komt dat alleen de groep boven 55 jaar op een risico boven de 5% uitkomt. Wel hebben de jongere leeftijdsgroepen een vergelijkbaar risico van rond de 8% als hun leeftijd op 60 gesteld wordt voor schatting. Ook is duidelijk te zien dat vrouwen een veel lager berekend risico hebben dan mannen. (tabel 4)
- UKPDS risk engine, Basis: 53.000 patientjaren diabetes, gratis download Opgeteld: fatal stroke+fatal CHD
- 3 vrouwen en 5 mannen, gemiddelde leeftijd 51 jr. (sd 8,2) met een nuchtere glucose boven 6,9 mmol/l Samengevat: De groep had dus een opeenstapeling van risicofactoren en vetspectrumstoornissen, met een hoog cardiovasculair risico. Dit bleek voor de mensen zonder diabetes en onder de 55 alleen niet uit berekening met de SCORE functie.
- Van 52 patiënten is een meting van de lipiden na ten minste drie maanden behandeling. Eén werd dus niet in de tweede meting meegenomen. Duidelijk zichtbaar is de daling in het LDL en triglyceride.
- Een grafische weergave van de verandering in lipiden laat duidelijk een daling zien van de verschillende fracties en ratio naast een lichte stijging van het HDL.
- Hetzelfde in procenten
- Bij 43 patiënten daalde het LDL gemiddeld van 4,6 naar 1,9 mmol/l. 9 patiënten zaten nog boven de grens van 2,5 mmol/l, zij hadden een gemiddelde daling van 2,3 mmol/l (van 5,1 naar 2,8 mmol/l) en zaten dus ruimschoots boven de 1,0 mmol/l. (zie tabel 7) We kunnen dus spreken van een maximale risicomodificatie wat de lipiden betreft. Voor de triglyceriden is 54% tot onder de grens van 1.7 mmol/l gedaald.
- géén van de patiënten zonder diabetes onder de 60 jaar een 10-jaars risico heeft van sterfte door hart- en vaatziekten boven de 5%. Het gemiddelde risico was in deze groep 2,2%. Bij een risico van 5 tot 10 % wordt medicamenteuze behandeling slechts overwogen bij additionele risicofactoren. Bij een risico boven de 10% wordt medicamenteuze behandeling meestal nodig geacht. De beschreven patiënten zouden dus buiten degenen met diabetes of boven de 60 jaar, niet in aanmerking komen voor behandeling met een statine als alleen naar deze risicofunctie wordt gekeken.
- Voor de hele groep is de relatieve risicoreductie rond de 49%. De absolute risicoreductie is 2,2%. (zie tabel 9) Als de leeftijd gesteld is op 60 (en het risico dus hoger) zien we dat de effectiviteit gelijk blijft, maar de absolute risicoreductie toeneemt, waardoor het aantal mensen dat behandeld moet worden om één extra overlijden te voorkómen afneemt (NNT) Duidelijk is dat de patiënten met diabetes, berekend met de UKPDS functie, een veel grotere absolute risicoreductie hebben.
- Dit vergt wel intensieve begeleiding! Denk bij stoppen met roken om de stijging van clozapinespiegel (cyp1A2)! Denk bij Aziaten om grotere gevoeligheid voor diabetes en bijwerkingen statines!
- Boeddha aan de clozapine? Moeten we kiezen tussen lang of gelukkig?
- Insulineresistentie vormt de kern van een cluster van metabole afwijkingen dat ook wel wordt aangeduid als het insulineresistentiesyndroom of syndroom-X. Dit cluster bestaat behalve uit verhoogde bloedglucose- en insulinespiegels, uit verhoogde spiegels van vrije vetzuren en triglyceriden en een verlaagde HDLc-spiegel. Vaak is tevens sprake van hypertensie en centrale adipositas. Daarnaast zijn uitingen van vaatschade: microalbuminurie en verstoorde stollingsfactoren (fibrinolyse) een gevolg van insulineresistentie en is atherosclerose een risico op termijn. Dit cluster van veranderingen, samenhangend met insulineresistentie, vormt een syndroom dat een belangrijke rol speelt in de etiologie en bij het beloop van diabetes mellitus type 2, hypertensie en hart- en vaatziekten. In epidemiologisch en pathofysiologisch opzicht kan type 2 diabetes dus ook niet meer beschouwd worden als een ziekte met uitsluitend verhoogde bloedglucose. Dit heeft implicaties voor de behandeling en controle. ( Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42(2):67-84).
- Toen de dino uitstierf, bleef hij over en heeft zich tot vele soorten geevolueerd, waaronder de mens. Net als zijn voorouders kent de mens een circadiaans ritme, gestuurd door licht via neurotransmitters als melatonine en dopamine
- Het cicardiaans ritme dat bepaald wordt door licht en donker, beïnvloed het lichaam via een schommeling in melatonine en dopamine. (‘snachts melatonine, overdag dopamine) Deze neurotransmitters hebben een interactie waarbij ze elkaar onderdrukken: ze antagoneren elkaar.
- Bij schizofrenie is het cicardiaans ritme verstoord, of dit ook door de neuroleptica komt is onduidelijk, maar de schommeling in melatonine verdwijnt vaak, er ontstaan stoornissen in het dag-nacht ritme.
- In ratten is aangetoond dat viscerale gewichtstoename door olanzapine tegengegaan kan worden met melatonine (en we weten nu waarom we op raten lijken) Daarnaast vermindert melatonine tardieve dyskinesie bij schizofrenie.
- Het helpt alleen niet tegen vliegende rendieren. Cola bevat 34 gr suiker per blikje, en caffeïne , want anders valt hij in slaap met die clozapine. Hij ontwikkelt dus een metabool syndroom Wat gebeurt er als santa stopt met de cola? Let op: stoppen met cafeïne kan de Clozapine spiegel halveren!
- Mogelijk heeft melatonine of lichttherapie in de toekomst een rol in de behandeling van bijwerkingen van antipsychotica
- ASICS: een gezonde geest in een gezond lichaam
- Dan Cohen