Charla impartida durante el Curso de la Casa del Corazón "Actualización de diabetes para cardiólogos"

1. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Tratamiento hipoglucemiante
durante el ingreso hospitalario
Dr. Juan Quiles

2. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Tratamiento hipoglucemiante
durante el ingreso hospitalario
Dr. Juan Quiles

3. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
CASO CLÍNICO
¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?
• DM tipo 2 con mal control metabólico, tratado con metformina + insulina!
• Exfumador desde hace un año (70 a/p), Dislipemia
• Enfermedad vascular periférica!
♦ Disnea progresiva + Edemas en MMII + Antecedentes de infección respiratoria.!
♦ Manejo en Urgencias: Nebulizaciones + Urbason iv + Seguril iv!
♦ Ingreso en cardiología con diagnóstico de insuficiencia cardiaca!
♦ Analítica: Glu: 156 mg/dl; proBNP: 5788 pg/ml, Cr: 0,98 mg/dl

4. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
CASO CLÍNICO
¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?
♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico.
Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.

5. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
CASO CLÍNICO
¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?
♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico.
Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.
¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA
DURANTE EL INGRESO?

6. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Admisión
Primeras
24 horas
Continuar
manejo
Detección
Planificar tratamiento
Monitorización
Educación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia?
¿Qué seguimiento?
¿Educación?

7. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Admisión
Primeras
24 horas
Continuar
manejo
Detección
Planificar tratamiento
Monitorización
Educación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia?
¿Qué seguimiento?
¿Educación?
Selección Pauta de Tratamiento:
- Determinar:
• Características DM
• Situación clínica
• Glucemia capilar
• Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2
con hiperglucemia severa
!
- Solicitar HbA1c

8. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Admisión
Primeras
24 horas
Continuar
manejo
Detección
Planificar tratamiento
Monitorización
Educación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia?
¿Qué seguimiento?
¿Educación?
Selección Pauta de Tratamiento:
- Determinar:
• Características DM
• Situación clínica
• Glucemia capilar
• Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2
con hiperglucemia severa
!
- Solicitar HbA1c
-Paciente crítico!
-Hiperglucemia severa!
-Nutrición según situación!
-Infusión iv de insulina
Paciente no
crítico!

9. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA
DURANTE EL INGRESO?
Selección Pauta de Tratamiento:
- Determinar:
• Características DM
• Situación clínica
• Glucemia capilar
• Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con
hiperglucemia severa
!
- Solicitar HbA1c

10. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA
DURANTE EL INGRESO?
♦ DM tipo 2
• Mal control previo (HbA1c
8.9%)
• Tratamiento previo con:
– Metformina
– Insulina
• T. Evolución (?)
Selección Pauta de Tratamiento:
- Determinar:
• Características DM
• Situación clínica
• Glucemia capilar
• Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con
hiperglucemia severa
!
- Solicitar HbA1c

11. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA
DURANTE EL INGRESO?
♦ DM tipo 2
• Mal control previo (HbA1c
8.9%)
• Tratamiento previo con:
– Metformina
– Insulina
• T. Evolución (?)
♦ Situación clínica
• Glucosa 153 mg/dl
• Situación de estrés:
• Neumonía?
• SCA. IC
• Metilprednisolona 80 mg
• Drogas vasoactivas (?)
• Riesgo de hipoperfusión
Selección Pauta de Tratamiento:
- Determinar:
• Características DM
• Situación clínica
• Glucemia capilar
• Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con
hiperglucemia severa
!
- Solicitar HbA1c

12. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
¿Objetivos de control?
Hipoglucemia Hiperglucemia
En alguna parte
del medio
< 40 70 100 140 180 >200
En ausencia de evidencia clara, sentido común

13. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Normoglucemia:
↓ mortalidad en ingresados
Bruno
A,
et
al.
Diabetes
Care.
2008;
31:
2209-­‐2210
IC
95%

14. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94
PCR, proteína C-reactiva; IL-6, interleucina 6; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular
INFLAMACIÓN
HIPOGLUCEMIA
PCR
IL6
VEGF
RESPUESTA
SIMPATICOADRENAL
ANOMALÍAS DE LA
COAGULACIÓN DE LA
SANGRE
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
Anomalías del ritmo
Variabilidad de la frecuencia cardiaca
! Carga de trabajo del corazón
Vasodilatación
Alteraciones hemodinámicas
Adrenalina
Consumo de oxígeno
! Contractilidad
Factor VII
Activación de
neutrófilos
Activación de
plaquetas
Hipoglucemia

15. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Hipoglucemia nocturna y arritmia
cardiaca
a. Bradicardia
sinusal
FC=
31
lpm
con
glucemia
<40
mg/dl
b. Extrasistolia
ventricular
multifocal
precedida
de
alargamiento
de
QT
con
glucemia
entre
52-­‐58
mg/dl
c. Onda
P
variable
con
glucemia
41
mg/dl
Gill
GV,
et
al.
Diabetologia.
2009;
52:
42-­‐45

16. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Reto intrahospitalario
♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia
140
180
Umpierrez
GE,
et
al.
JCEM
2012;
97:
16-­‐38
Qaseem
A,
et
al.
Am
J
Medical
Quality
2013;
DOI:
10.1177/1062860613489339

17. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Reto intrahospitalario
♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia
140
180
Umpierrez
GE,
et
al.
JCEM
2012;
97:
16-­‐38
Qaseem
A,
et
al.
Am
J
Medical
Quality
2013;
DOI:
10.1177/1062860613489339
Escalas de insulina…

18. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Reto intrahospitalario
♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia
140
180
Umpierrez
GE,
et
al.
JCEM
2012;
97:
16-­‐38
Qaseem
A,
et
al.
Am
J
Medical
Quality
2013;
DOI:
10.1177/1062860613489339
♦ Evidencias escasas, pero no apoyan su utilización!
♦ Condiciona en proporciones inaceptables !
• Hiperglucemia!
• Hipoglucemia!
♦ Pero… se utiliza en el 75 % de los pacientes!
Escalas de insulina…

19. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Insulinoterapia

20. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Insulinoterapia

21. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Insulinoterapia

22. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Insulinoterapia

23. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Insulinoterapia

24. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Insulinoterapia

25. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Insulinoterapia
80
60
40
20
Insulinemia
NPH
• Hipoinsulinización Post-P
• Hiperinsulinización Pre-P y
nocturna
• Variabilidad absorción
Dos dosis de insulina:
- Pauta no flexible
- Difícil estandarización

26. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
80
60
40
20
Insulinemia
Aspart / Lispro
Detemir / Glargina
Insulinoterapia
Insulina Basal + Bolos:
- Imita la secreción fisiológica de insulina
- Fácil estandarización

27. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Insulinoterapia s.c. en paciente
ingresado
Necesidades insulínicas diarias
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69
Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91

28. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Insulinoterapia s.c. en paciente
ingresado
+
Necesidades insulínicas diarias
Comida Corrección
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69
Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
!
Basal + Prandial=

29. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Insulinoterapia s.c. en paciente
ingresado
+
Necesidades insulínicas diarias
Comida Corrección
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69
Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
!
Basal + Prandial=
Ayunas Corrección+!
Basal
=

30. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Insulinoterapia s.c. en paciente
ingresado
+
Necesidades insulínicas diarias
Comida Corrección
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69
Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
!
Basal + Prandial
PROGRAMADA
=
Ayunas Corrección+!
Basal
=
Escala( (

31. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014

32. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO

33. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal

34. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal

35. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por
dosis total de insulina
o por peso

36. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por
dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA

37. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por
dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
Ajuste límite superior

38. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por
dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
Ajuste límite superior
Recomendación
con corticoides

39. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO
HERRAMIENTA DE
PRESCRIPCIÓN
VADEMECUM
Ajuste dosis basal
Prescripción por
dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
Ajuste límite superior
Recomendación
con corticoides

40. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
RECORDATORIO
BÁSICO

41. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Come / No come
PRESCRIPCIÓN EN HOJA DE
TRATAMIENTO
ESCENARIOS
DM -1
DM -2
Hiperglucemia

42. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014

43. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
✓ Dieta : Nº Cal/d para Diabetes!
✓ Insulina Detemir / Glargina: 26 UI s.c. a las 23 horas!
(NPH: 16 UI antes de desayuno y 10 UI antes de cena)!
✓ Insulina Aspart / Lispro: 5 UI s.c. antes de De-Co-Ce !
✓ Control de glucemia capilar antes de De-Co-Ce!
✓ Pauta 2 de corrección con insulina Aspart / Lispro s.c. !
antes de De-Co-Ce !
!
Ejemplo !

44. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Tratamiento al alta
♦ Basado en:
• Tratamiento y grado de control (HbA1c)
previos:
– HbA1c <7.5%: tratamiento previo
– HbA1c >7.5%:
– Ajuste del tratamiento previo
– Añadir siguiente medida terapéutica
!
• Situación clínica
– Persistencia causa hiperglucemiante
– ¿Pauta puente?
– Existencia de contraindicaciones

45. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Selección del tratamiento al alta
Contraindicación tratamiento previo
NO SI
HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %

46. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Selección del tratamiento al alta
Contraindicación tratamiento previo
NO SI
HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %
Tratamiento
previo
• Aumentar dosis
tratamiento previo
• Añadir otro fármaco
• Cambiar tratamiento

47. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Selección del tratamiento al alta
Contraindicación tratamiento previo
NO SI
HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %
Tratamiento
previo
• Aumentar dosis
tratamiento previo
• Añadir otro fármaco
• Cambiar tratamiento
Sustituir
tratamiento
previo
• Sustituir
tratamiento previo
+
• Añadir otro
fármaco

48. Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014